Епіглоттит - симптоми та лікування

Гострий епіглоттит - це запалення верхніх дихальних шляхів із залученням надгортанника та навколишніх тканин гортаноглотки. Захворювання небезпечне для життя, супроводжується утрудненим диханням та можливими ускладненнями: септичним шоком, навкологлотковою флегмоною, медіастинітом, рідше менінгітом та перикардитом.

Назва захворювання утворено від латинського позначення надгортанника - epiglottis. Синоніми епіглотиту в англомовній літературі: supraglottis - супраглоттіт і supraglottis laringitis - верхньоглоточний ларингіт.

Будова та розташування гортані

Надгортанник - це еластичний хрящ гортані, що знаходиться на перехресті дихальних та харчових шляхів. Його слизова оболонка щільно зрощена з хрящовою тканиною. Тому на початку захворювання виникає запалення слизової оболонки надгортанника на кшталт набряку, та був у процес залучається хрящ - розвивається хондроперихондрит. Об'єм надгортанника збільшується, і створюється механічна перешкода для проходження струменя повітря у легені. Надалі можуть розвиватися септичні ускладнення, що призводить до тяжких наслідків захворювання.

Причини епіглоттиту:

  • неінфекційні фактори - травматичні (тверда їжа, риб'яча кістка і т. д.), термічні та хімічні ушкодження, деякі захворювання кровоносної та лімфатичної систем (серповидно-клітинна анемія, агаммаглобулінемія, лімфогранулематоз);
  • інфекційні фактори (бактеріальна інфекція, рідше – вірусна та вкрай рідко – грибкова).

З бактеріальних збудників при захворюванні найчастіше виявляють: гемофільну паличку типу b (Hib), бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА), золотистий стафілокок, пневмокок, менінгокок, ентеробактер.

У пацієнтів із ослабленим імунітетом викликати гострий епіглоттит можуть різні бактеріальні, вірусні та грибкові організми. Найважче протікає захворювання, спричинене гемофільною інфекцією.

Епіглотіт не має сезонності. Їм хворіють діти та дорослі. Чоловіки хворіють у 1,5-2 рази частіше, ніж жінки. У дітей захворювання протікає гостріше і тяжче. Частота гострого епіглоттиту у дорослих становить 1-3 випадки на 100 000 осіб.

Захворюваність серед дітей останніми роками знизилася. Це пов'язано із запровадженням планової вакцинації від гемофільної палички типу b, яка розпочалася у 1980-х роках. Захворюваність серед дітей віком до 5 років в Англії та Уельсі після початку вакцинації від HIB-інфекції зменшилася з 35,5 до 0,06 випадків на 100 000 дітей.

У міру зниження частки гемофільної інфекції, як причини розвитку епіглоттиту, зросла кількість випадків захворювання, спричинених БГСА, пневмококом та іншими мікроорганізмами.

Чинники ризику епіглоттиту у дорослих:

  • хронічні захворювання верхніх та нижніх дихальних шляхів - назофарингіт, тонзилофарингіт, трахеобронхіт , хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) ;
  • серповидно-клітинна анемія;
  • агаммаглобулінемія (генетично обумовлений імунодефіцит);
  • лімфогранулематоз (онкологічне захворювання лімфатичної системи);
  • цукровий діабет ;
  • гастроезофагеальний рефлюкс;
  • ослаблений імунітет;
  • стан після хіміотерапії;
  • видалення селезінки.

Чинники ризику у дітей:

  • недостатня або надмірна вага;
  • рахіт;
  • неврологічна патологія раннього віку, перинатальна енцефалопатія ;
  • відсутність імунізації до HIB;
  • імунодефіцитні стани;
  • вік від 6 місяців до 4-5 років;
  • профілактичні щеплення, що збігаються за часом з розвитком захворювання;
  • несприятливі алергічні фону.

Симптоми епіглотиту

Основні симптоми захворювання:

  • висока температура тіла (до 38-39 ° С);
  • біль при ковтанні (одинофагія);
  • порушення акту ковтання, біль за грудиною, відчуття печіння при ковтанні (дисфагія);
  • чутливість або помірна болючість при обмацуванні передньо-бічної поверхні шиї;
  • підвищене слиновиділення та слинотеча;
  • зміна голосу більш приглушений (дисфонія).

Для дітей характерно:

  • більш виражена інтоксикація;
  • швидке наростання задишки, шумне дихання із утрудненим вдихом, від перших симптомів хвороби до наростання обструкції (задишки) може пройти лише 3-5 годин;
  • дитина часто налякана і стурбована своїм станом;
  • іноді є рідкісний, сухий кашель.

При погіршенні загального стану через розвиток запального процесу виникають:

  • акроціаноз (синюшне забарвлення кінчика носа, губ, вушних раковин);
  • шумне дихання;
  • пітливість та блідість шкірних покривів;
  • вимушена поза: напівсидячи, з витягнутою вперед шиєю, пацієнт "вистачає повітря ротом";
  • голос стає тихішим;
  • складно проковтнути навіть слину.

Акроціаноз

Патогенез епіглоттиту

Пошкодження слизової оболонки верхніх дихальних шляхів призводить до того, що бактерії, що колонізують носоглотку, поширюються та інфікують глибокі шари прилеглих тканин. Поширенню процесу сприяють численні лімфатичні шляхи, що сполучаються між собою, в гортаноглотковому просторі.

Набряк на слизову оболонку надгортанника може переходити із запаленої язичної мигдалики і з нижніх полюсів глоткових мигдаликів.

Анатомічні утворення, що прилягають до надгортанника, як правило, також залучаються до запального процесу. Через збільшення проникності судин рідина з судинного русла потрапляє у підслизовий простір. Просвіт гортаноглотки звужується. Заліза в гортані також посилено виробляють слиз. Больовий синдром і перекриття просвіту стравоходу збільшеним надгортанником не дозволяють проковтнути слину в повному обсязі, з'являється слинотеча. У міру збільшення розмірів надгортанника зменшується простір для проходження повітря у легені, наростає звуження просвіту гортані.

Бактеріальні збудники виділяють у судинне русло токсини, під впливом яких порушуються проникність легеневих капілярів та цілісність альвеолярного епітелію. Внаслідок цього частина рідини переміщається з судинного русла в альвеолярний простір легенів. Обмін газів ще більше погіршується і призводить до недостатнього постачання киснем всіх систем та органів. В результаті можливий сепсис і поліорганна недостатність - неможливість внутрішніх органів виконувати значущі для організму функції.

У дітей через вузькість дихальних шляхів та швидку реактивність організму у відповідь на присутність збудника поширені гострі стенози (порушення дихання).

Класифікація та стадії розвитку епіглотиту

У Росії застосовують класифікацію епіглоттиту, засновану на фазах запалення, що змінюють один одного:

  • Набрякла форма - початкова відповідь організму на присутність інфекційного агента. Він характеризується підвищенням температури (від 37,1 до 38, 0 ° С і вище), болями у горлі при ковтанні, середньо-тяжким станом. Надгортанник збільшується у розмірах рахунок набряку слизової оболонки.
  • Інфільтративна – проміжна форма розвитку каскаду запальних реакцій. Температура тіла підвищена, болі в ковтку посилюються, наростає слинотеча та відчуття нестачі повітря. При огляді надгортанник збільшений, у його тканинах спостерігається скупчення крові та лімфи (інфільтрація).
  • Абсцедуюча - формування гнійного запалення надгортанника, виражений розвиток інтоксикаційного синдрому, що призводить до змін вже на віддалі від первинного вогнища. Відзначається значне нездужання і лихоманка, слизова оболонка порожнини рота суха, язик обкладений сірим нальотом, виражена слинотеча, дихання шумне, можлива вимушена поза з шиєю, висунутою вперед, що полегшує дихання. При огляді крізь напружену і почервонілу слизову оболонку надгортанника просвічує гнійний секрет.

Форми епіглоттиту

Ускладнення епіглоттиту

Основні ускладнення епіглоттиту:

  • Смерть від ядухи (асфіксія) - збільшений надгортанник механічно перекриває доступ кисню до легень. Зустрічається у 1-3,3% випадків.
  • Церебральна гіпоксія. Через порушення дихання зменшується концентрація кисню в крові та знижується його надходження у мозок. Це призводить до неминучих і часом незворотних змін у тканинах головного мозку.
  • Пневмонія – ураження легеневої тканини. Причиною пневмонії можуть стати збудники, які викликають епіглоттит, наприклад, гемофільна паличка.
  • Менінгіт – запалення оболонок головного та спинного мозку, частіше гемофільної природи.
  • Пневмоторакс - розрив стінки кінцевих відділів легень (альвеол) з надходженням повітря в плевральну порожнину (простір назовні від легень). Це повітря "тисне" на легке, і дихання стає ще більш утрудненим.

Пневмотораксу.

  • Абсцес надгортанника - обмежене гнійне запалення надгортанного хряща.
  • Вторинні запальні реакції прилеглих тканин: паратонзиліт (запалення околоминдаликовой клітковини), парафарингіт (запалення навкологлоточного простору), медіастеніт (запалення в середостінні).
  • Сепсис - ушкодження власних тканин та органів при відповіді організму на інфекцію.

Діагностика епіглотиту

При зборі анамнезу слід виключити травмуючі фактори та уточнити, через який час після появи перших ознак захворювання пацієнт звернувся до лікаря.

Ступінь звуження дихальних шляхів можна визначити за такими проявами:

  • вимушена поза (сидячи, нахилившись вперед на прямих руках, шия витягнута, рот відкритий, підборіддя та язик виступають);
  • виразність задишки;
  • шумне дихання;
  • слинотеча;
  • хворий збуджений та неспокійний;
  • дорослі пацієнти відчувають біль при обмацуванні передньої поверхні шиї на рівні під'язикової кістки.

Під'язикова кістка

Візуальний огляд ротоглотки дозволяє побачити запалений, опухлий, червоний надгортанник та підтвердити діагноз. Але огляд слід проводити дуже акуратно, щоб не призвести до повного перекриття дихальних шляхів.

За наявності ознак стенозу (порушення дихання) проведення інструментальних діагностичних процедур слід відкласти до відновлення прохідності дихальних шляхів та досягнення достатньої оксигенації – ступеня насичення (сатурації) крові киснем. Оксигенацію контролюють методом пульсоксиметрії, показник сатурації має бути не меншим за 92 %.

Коли дихальні функції відновлено, виконують:

  • Рентген бокової поверхні шиї або комп'ютерну томографію шиї.
  • Ендоскопічну фіброларингоскопію - огляд гортаноглотки за допомогою оптики. На випадок погіршення стану дослідження проводиться в кабінетах з обладнанням для екстреної інтубації, конікотомії або трахеотомії (маніпуляцій щодо створення сполучення для проходження повітря в трахею шляхом проколу або розрізу передньої поверхні шиї).
  • Ларингоскопія (огляд гортані). Дітям ларингоскопію за необхідності проводять під наркозом.
  • УЗД дозволить оцінити зміни надгортанника та регіонарних лімфатичних вузлів шиї.
  • Лабораторні дослідження – клінічний та біохімічний аналізи крові, кислотно-лужний стан крові, культуральний посів крові для виділення збудника, мазки з носоглотки на флору.

Фіброларингоскопія

Диференціальна діагностика:

  • круп (плавніший початок, сезонність, пов'язана з холодною порою року, гавкаючий кашель, відсутність слинотечі та дисфагії);
  • аспірація - попадання в дихальні шляхи стороннього тіла;
  • бактеріальний трахеїт;
  • стороннє тіло гортані;
  • заглотковий, рідше боковоглоточний та паратонзилярний абсцеси;
  • алергічний набряк Квінке;
  • травма шиї та гортані з крововиливами;
  • виражене запалення в ротоглотці при інфекційному мононуклеозі , дифтерії , ангіні Людвіга.

Лікування епіглоттиту

Пацієнти з ознаками дихальної недостатності повинні бути під цілодобовим контролем медперсоналу у відділенні інтенсивної терапії.

Основне завдання лікування – підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів. Одночасно із забезпеченням вентиляційної функції пацієнт внутрішньовенно отримує антибактеріальні препарати. Найчастіше при постійному медичному спостереженні можна уникнути штучної вентиляції легких (ШВЛ).

Як антибактеріальну терапію застосовують:

  • цефалоспорини 3-го покоління;
  • карбапенеми;
  • можлива комбінація із захищеними пеніцилінами - такі препарати складаються з антибіотика та речовин-інгібіторів, які блокують мікробний фермент, що руйнує антибіотик.

При тяжких формах септичних ускладнень призначають внутрішньовенне введення імуноглобулінів.

Дітям молодшого віку часто проводять профілактичну назотрахеальну інтубацію - постановка дихальної трубки трахею через носовий хід. Інтубація потрібна для підтримки дихання до стабілізації стану та відновлення дихальної функції.

У дітей старше 12 років і дорослих при необхідності проводиться оротрахеальна інтубація - трубка вводиться в трахею через ротову порожнину, гортань і між голосовими зв'язками. Процедуру проводять до відновлення сатурації до 92% і від.

Оротрахеальна інтубація

Якщо від початку захворювання до розгорнутої картини пройшло близько 24 годин, а також при цілодобовому спостереженні та звуженні надглоткових шляхів менш ніж на 50%, можливе ведення пацієнта без інтубації.

Серед дітей, які спочатку обходилися без інтубації, до 10-20% пацієнтів зрештою може знадобитися встановлення "штучних дихальних шляхів". Частка дорослих з епіглотитом без інтубації становить 70-96%.

Вихідні легені від штучної вентиляції від 3 до 8 %. Інтубація зазвичай триває 2-3 дні. У міру зниження температури, зменшення набряку в гортаноглотці та відновлення оксигенації крові проводять екстубацію (припинення ШВЛ).

Якщо ендотратрахеальна інтубація безуспішна, проводять трахеотомію з наступною ШВЛ. Вона потрібна менш ніж у 5% випадків.

Трахеотомія

При абсцедуючій формі гострого епіглоттиту проводиться розтин абсцесу надгортанника під місцевою анестезією (у дорослих). Якщо операція проведена на початку захворювання, це часто покращує дихання та дозволяє утриматися від інтубації. З початком септичних проявів розтин абсцесу проводиться вже після попередньої інтубації. У ранньому дитячому віці розтин абсцесу здійснюється завжди після попередньої інтубації.

Також при лікуванні епіглоттиту застосовують інгаляційну терапію за допомогою небулайзера з глюкокортикостероїдами, бронхолітиками та муколітиками.

У міру стабілізації стану пацієнт переводиться з палати інтенсивної терапії до профільного відділення для продовження лікування.

Інгаляція небулайзером

Прогноз. Профілактика

Без лікування висока ймовірність смертельних наслідків від асфіксії або поліорганної недостатності на тлі септичного стану. При своєчасному лікуванні прогноз сприятливіший. Смертність серед дітей становить менше 1%, серед дорослих – до 3,3%.

Специфічна профілактика епіглотиту полягає у вакцинації від гемофільної інфекції типу В. У Росії введення вакцини від гемофільної інфекції типу В занесено до Національного календаря щеплень лише з 2011 року. Вакцинація проводиться менш тривалий період, ніж у Європі та Америці, та охоплює не всіх дітей. Тому в Росії частота захворювань серед дітей поки що переважає над дорослими. Але випадків епіглоттиту стає набагато менше, і перебіг хвороби має більш легкий характер.

Вакцина проти гемофільної інфекції типу B

Існують різні торгові марки вакцин:

Кон'югована вакцина – це препарат, у складі якого до полісахаридної складової, отриманої із збудників інфекції, додають білковий носій. У такій комбінації дія вакцини посилюється.

Комбіновані вакцини захищають одразу від кількох інфекцій. Наприклад вакцина Інфанрікс-Гекса, стане мірою профілактики дифтерії, правця, кашлюку, гепатиту В, поліомієліту та захворювань, спричинених гемофільною інфекцією типу B.

Курс первинної імунізації залежить від того, у якому віці розпочато вакцинацію. Наприклад, імунізація вакциною Акт-ХІБ складається з трьох доз, що вводяться в три, чотири з половиною і шість місяців життя. Ревакцинацію проводять за 18 місяців.

На початку вакцинації віком від 6 до 12 місяців роблять дві ін'єкції з інтервалом в один місяць. Ревакцинацію проводять одноразово у віці 18 місяців.

На початку імунізації у віці від року до п'яти років вакцину вводять одноразово.

Зі зменшенням кількості хворих на епіглоттит гемофільної етіології зросла частка інших інфекційних агентів, що викликають цю патологію. Так, побільшало випадків пневмококового епіглоттиту.

У Національному щепленому календарі Росії вакцинацію від пневмококової інфекції затверджено в 2014 році. Використовуються різноманітні препарати. Наприклад:

  • Кон'югована вакцина Превенар. Схема з кратністю вакцинації та ревакцинації у дітей залежить від віку, в якому проведено первинне введення вакцини (початок з двох місяців і далі). Препарат застосовують також і для дорослих.
  • Полісахаридна вакцина Пневмо 23 і Пневмовакс 23 - застосовуються у дітей з дворічного віку. Імунітет після введення вакцини зберігається до 5 років, за показаннями можлива ревакцинація. Застосовують у дорослих групи ризику.

Заходи неспецифічної профілактики:

  • дотримання режиму праці та відпочинку;
  • загартовування організму;
  • регулярні фізичні навантаження;
  • повноцінне та збалансоване харчування;
  • відмова від шкідливих звичок ( куріння та вживання алкоголю).