Енцефаліт кліщовий - симптоми та лікування

Кліщовий енцефаліт - це гостре і хронічне природно-осередкове інфекційне захворювання, що викликається вірусом кліщового енцефаліту, який призводить до гострого лихоманкового стану, ураження різних відділів нервової системи у вигляді млявих парезів і паралічів. Як правило, є трансмісивним, тобто передається комахами.

Основні ознаки ознаки кліщового енцефаліту: слабкість, тяжкість у голові, головний біль, підвищення температури тіла до 38-39 °C, біль у м'язах і суглобах, нудота, блювання та порушення координації.

Короткий зміст статті - у відео:

Етіологія

Вірус кліщового енцефаліту вперше виділено 1937 року Л. Зільбером.

Група - арбовіруси

Сімейство - тогавіруси

Рід - Flavivirus (група В)

Вид - вірус кліщового енцефаліту, який ділиться на шість генотипів (найбільш значні далекосхідний, урало-сибірський і західний).

Кліщовий енцефаліт є РНК-вірусом, який локалізується в нервовій тканині. Він має сферичну форму 40-50 нм у діаметрі. Містить нуклеокапсид, оточений зовнішньою ліпопротеїдною оболонкою із вбудованими в нього шипиками глікопротеїду (спроможні склеювати еритроцити).

Будова вірусу кліщового енцефаліту

При знижених температурах добре зберігається, стійкий до висушування (при низьких температурах), у молоці (у т. ч. у холодильнику) зберігається до двох тижнів, в маслі та сметані – до двох місяців, при кімнатній температурі інактивується протягом 10 днів, при кип'ятінні гине за дві хвилини, при температурі 60 ° C втрачає властивості через 20 хвилин. Побутові дезінфектанти та ультрафіолет також призводять його до швидкої загибелі. Антибіотики впливу не надають.

Епідеміологія

Природно-осередкове захворювання. Ареал поширення охоплює Сибір, Далекий Схід, Урал, Європейську частину Росії, і навіть Європу.

Епідеміологія кліщового енцефаліту

Основні резервуари інфекції – іксодові кліщі Ixodes persulcatus (тайгові кліщі) та Ixodes ricinus (собачі кліщі), іноді інші представники іксодових кліщів.

Другий резервуар вірусу в природі - теплокровні ссавці (зайці, білки, бурундуки, миші, лисиці, вовки, кози та інші) і птиці (дрозд, снігир, терерів та інші).

Самки кліщів здатні передавати придбані збудники вірусу потомству, що забезпечує постійний рівень заразності даних членистоногих та циркуляцію збудника.

В одному кліщі може міститися до 10 вірусних частинок, а потрапляння всього 1:1000000 частки в організм людини може призвести до розвитку захворювання. Чим більше кліщ, тим більше в ньому концентрація вірусу.

Основне коло циркуляції вірусу: кліщі - прогодувальники (тварини та птиці) - кліщі. При зараженні людини цикл переривається, оскільки після потрапляння вірусу в організм людини він припиняє своє поширення (біологічний глухий кут).

Способи розповсюдження вірусу

Для захворювання характерна осінньо-літньо-весняна сезонність у середній смузі, обумовлена ​​піками активності кліщів залежно від природно-кліматичних умов. Іноді реєструються випадки активізації кліщів та захворювань у зимовий час при відлигах.

Місця проживання кліщів - листяні та змішані листяно-хвойні ліси з вираженим чагарниковим та трав'яним покривом, а також стежками тварин, які є прогодувальниками кліщів.

Шляхи зараження

Зараження відбувається при нападі кліщів на людей у ​​заміській зоні, полях, лісах, дачних ділянках під час відпочинку, збирання грибів. Часто випадки зараження реєструються і в самих містах: у паркових зонах, області газонів. Можливе механічне перенесення кліщів на одязі, речах, продуктах та їх переповзання на людей, що не бувають на природі.

Механізми передачі:

  • Трансмісивний - при укусі і кровососанні кліщів (причому самки насичуються кров'ю до кількох днів і можуть збільшуватися в розмірах до 120 разів, а самці зазвичай п'ють кров всього кілька годин і часто непомітні), а також при виявленні кліща, що повзає, який вже напився крові і залишає прогодувальника. Зараження може статися з перших хвилин присмоктування кліща, хоча зі збільшенням тривалості годівлі ця можливість зростає. Також можливе зараження при роздавлюванні та втиранні останків кліща – контамінація.
  • Фекально-оральний - аліментарний шлях через вживання некип'яченого свіжого молока, наприклад, інфікованих кіз та корів, а також сметани та олії.
  • Рідкісні шляхи - при переливанні крові, пересадці органів, грудному вигодовуванні, повітряно-краплинно при аварії в лабораторії, трансплацентарно (внутрішньоутробно) та іншими способами.

Дії при укусі кліща

При виявленні кліща, що присмоктався, не слід відривати кліща, знищувати його або роздавлювати. Необхідно негайно звернутися до травматологічного відділення (якщо це можливо в короткі терміни), де кліща витягнуть і відправлять на дослідження – це допоможе оцінити ризики та прийняти рішення щодо необхідності профілактичного лікування та спостереження.

Якщо немає можливості своєчасно відвідати травматологічне відділення, слід самостійно видалити кліща за допомогою спеціального пристрою або звичайним пінцетом з гострим кінцем.

Інструмент для видалення кліща

При видаленні кліща пінцетом необхідно захопити паразита якомога ближче до голови та повільно рівномірно потягнути вгору. Не можна смикати або перекручувати кліща, оскільки це може призвести до відриву частин його рота. Після вилучення слід перевірити чи кліщ - якщо частини комахи залишилася в шкірі, то потрібно постаратися акуратно витягти їх пінцетом або голкою. Якщо це не вдається, потрібно залишити їх у спокої, обробити місце укусу і руки антисептиком (спиртом або водою з милом) і звернутися в травматологічне відділення, де фахівці вилучать залишки кліща.

Кліща слід залишити живим, помістивши в баночку, пляшку, пакет або інші ємності, з яких він не зможе вибратися - це потрібно для аналізу.

Не слід використовувати народні методи вилучення - змащування кліща олією, лаком, вазеліном, припікання.

Також паралельно необхідно звернутися до лікаря-інфекціоніста для спостереження, обстеження та отримання рекомендацій щодо профілактичної терапії. Це потрібно зробити, не чекаючи на результати дослідження кліща. Лікаря-інфекціоніста слід відвідати також у тому випадку, якщо протягом одного місяця з'являються характерні для кліщової інфекції симптоми.

Симптоми кліщового енцефаліту

Клінічна картина захворювання може відрізнятися залежно від серотипу вірусу: як правило, важче протікає Далекосхідний та Сибірський варіанти; Протягом хвороби в Європейській частині РФ та Європі відзначається більш м'яким та сприятливим перебігом.

Інкубаційний період - від 1 до 35 днів (в середньому 2-3 тижні), чіткої залежності тяжкості хвороби та терміну інкубації немає.

Схематично перебіг хвороби в гострому періоді можна поділити на шість стадій:

  • зараження;
  • Інкубаційний період;
  • продромальний період (поява провісників захворювання);
  • гарячковий період;
  • рання реконвалесценція (одужання);
  • відновлювальний період.

Перші ознаки кліщового енцефаліту

Найчастіше захворювання протікає у прихованій або легкій формі, що виявляється невеликим підвищенням температури тіла, слабким головним болем без чіткої локалізації, загальним нездужанням та порушеннями сну (до 90% всіх випадків).

Іноді у випадках більш вираженого перебігу хвороба починається виражених з продромальних явищ у вигляді пізнання, слабкості, тяжкості в голові, дифузного головного болю слабкої інтенсивності протягом 1-2 днів.

Розвиток захворювання

Потім захворювання маніфестує різким підвищенням температури тіла до 38-39°C, різкого ознобу, пітливості, виражених головних болів розпираючого характеру, що нерідко супроводжуються нудотою, блюванням та порушенням координації. Хворий загальмований, апатичний, мляво реагує на зовнішні подразники. Його обличчя, шия та груди гіперемовані. Можлива поява болів у різних ділянках тіла, м'язах та суглобах, іноді виникають фасцикулярні посмикування. Надалі наростає слабкість, підвищення пітливості, коливання (лабільність) артеріального тиску, парестезії (оніміння) окремих ділянок тіла без порушення рухових функцій. З'являються симптоми ураження мозкових оболонок, таких як ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга та Брудзинського.

При аліментарному зараженні (через їжу) можливі болі в животі, діарея, поява щільного білого нальоту мовою, а також двохвильова гарячкова реакція:

  • нетривала перша хвиля лихоманки протягом 2-3 днів;
  • другий підйом температури після тижневої "перерви" (як правило, більш важкий і тривалий).

При сприятливому перебігу зазначені ознаки поступово регресують, іноді залишаючи після себе резидуальні (залишкові) явища по-різному і тривалості.

В окремих випадках симптоматика наростає і проявляється у вигляді вираженого токсикозу, появи осередкової симптоматики, парезів, порушення свідомості, дихання та діяльності серцево-судинної системи. Прогноз у таких випадках серйозний.

При хронічному перебігу хвороби можливий широкий поліморфізм клінічних проявів, проте найчастіше спостерігаються такі ознаки:

  • шкірівніковська епілепсія - гіперкінези (мимовільні активні скорочення м'язів) у гострій стадії хвороби, локальні клонічні судоми в мишках обличчя, пальців рук та плечового пояса, тремтіння, порушення координації, генералізовані судомні напади, зниження інтелекту, психічні порушення;
  • поліомієлітичні ознаки - виникають через кілька місяців (рідше років) після перенесеної гострої форми, з'являються наростаючою слабкістю та атрофією м'язів плечового пояса з подальшим розбіжністю вгору і вниз (мляві паралічі);
  • бічний аміотрофічний склероз - мляві атрофічні паралічі верхніх кінцівок, підвищення сухожильних та періостальних рефлексів, порушення розмови, прийняття їжі та води.

Патогенез кліщового енцефаліту

Вхідні ворота – пошкоджена кліщем шкіра, слизові оболонки кишечника, шлунка, рідко кон'юнктива ока (при розмазуванні кліща та не помитих руках).

Вірусемія – попадання вірусу в кров та його поширення в організмі – проходить два етапи.

Гематогенним шляхом вірус потрапляє в головний мозок, де активно розмножується, принагідно, повільніше просуваючись по лімфатичних шляхах, сенсибілізує (підвищує чутливість) сегментарні ділянки тканин - часто в цих місцях виявляються більш значні неврологічні зміни.

Після фази розмноження в нервовій тканині вірус знову потрапляє в кров і спричиняє повторну сенсибілізацію вже попередньо сенсибілізованих тканин. Це веде до специфічної алергічної реакції, альтерації (функціонального пошкодження) нервових клітин та порушення мікроциркуляції. У різних відділах нервової системи утворюються вогнища мікронекрозу, що підтримуються генералізованим запальним процесом у нервовій тканині (з переважним залученням центральних відділів), що визначає виразність симптомів захворювання.

Механізм проникнення вірусу в нервову систему

Завдяки цитопатичній дії вірусу кліщового енцефаліту (дегенеративної зміни) відбувається депресія вироблення та зниження вмісту циркулюючих Т-лімфоцитів, а також запізніла реакція проліферації В-лімфоцитів (іноді тільки до трьох місяців), тобто розвиток мозку. Імунна відповідь, що розвивається, дезактивує вірусні частинки спочатку в міжклітинному просторі, потім при приєднанні системи комплементу руйнує інфіковані клітини.

У деяких випадках вірус запускає механізми ухилення від імунної відповіді (особливості окремих штамів вірусу, антигенний дрейф, індивідуальні особливості імунологічної реактивності людини та інше), що зумовлює можливість її тривалого перебування в організмі та формування хронічних форм.

Після перенесеної інфекції з одужанням залишається стійкий (можливо довічний) імунітет.

Класифікація та стадії розвитку кліщового енцефаліту

Захворювання класифікують за клінічними формами, тривалістю, ступенем тяжкості.

Форми кліщового енцефаліту

Виділяють гострий та хронічний кліщовий енцефаліт. Гострий енцефаліт поділяється на інапарантну, гарячкову, менінгеальну, менінгоенцефалітичну, поліоенцефалітичну, поліоенцефаломієлічну, поліомієлітичну та двохвильову форми.

Інапарантна (прихована) форма - виявлення специфічних маркерів інфекції у крові за відсутності чи мінімальної вираженості клінічних проявів.

Гарячкова форма - раптове підвищення температури тіла до 38-39 ° C, нудота, іноді блювання, підвищений тонус потиличних м'язів без змін складу ліквору (менінгізм), загальна слабкість, пітливість тривалістю близько тижня. Як правило, закінчується сприятливо, після можливої ​​середньої тривалості астеновегетативний синдром.

Менінгеальна форма (найчастіша маніфестна форма) - виникнення всіх проявів гарячкової форми з додаванням патологічних симптомів подразнення мозкових оболонок, вираженого токсикозу. Іноді при приєднанні минущої розсіяної неврологічної симптоматики відбувається зміна сухожильних рефлексів, анізорефлексія (неоднаковість рефлексів), асиметрія обличчя та інше. Зміни ліквору характеризуються підвищенням внутрішньочерепного тиску до 300 мм вод. ст., виявляється лімфоцитарний плеоцитоз до 300-900 клітин на 1 мкл, підвищується рівень білка до 0,6 г/л, вміст цукру не змінюється. Загалом тривалість хвороби – близько 20 днів, частіше протікає сприятливо, можливі залишкові явища у вигляді внутрішньочерепної гіпертензії, головного болю, субфебрилітету до 2-3 місяців.

Менінгоенцефалітична (вогнищева та дифузна) форма - важка, життєзагрозлива форма захворювання. При дифузному ураженні першому плані виходять токсичні і загальномозкові симптоми, розвиток судом, порушення свідомості різної виразності, іноді до коми. При осередковому ураженні і натомість загальномозкової і токсичної симптоматики розвиваються рухові порушення - центральні парези (зазвичай, повністю оборотні).

Поліоенцефалітична форма - порушення ковтання, пиття, мови, різні порушення зору, іноді посмикування язика, при спробі пити вода виливається через ніс, можливий парез м'якого піднебіння. Характерними проявами є порушення дихання центрального типу, судинний колапс та параліч серця, що веде до летального результату. При сприятливому перебігу характерний тривалий (іноді більше року) астенічний синдром.

Поліоенцефаломієлічна форма - вкрай важкий перебіг, характеризується ураженням черепних нервів, паралічем серця та дихання з летальністю до 30%. В інших випадках - висока ймовірність паралічів та переходу захворювання в хронічну форму

Поліомієлітична форма - мляві паралічами м'язів шиї, плечового пояса та верхніх кінцівок, періодичні порушення чутливості цих областей, атонія. Дуже показовий т.з. синдром "свислої голови", коли хворий не може утримати голову у вертикальному положенні. Іноді внаслідок ураження діафрагми страждає на дихання, що досить небезпечно. Перебіг даної форми тривалий, відновлення функції уражених відділів який завжди відбувається у обсязі.

Двохвильова течія із зазначенням форми другої хвилі - перша хвиля лихоманки протягом тижня з комплексом загальномозкових та інтоксикаційних порушень, потім період уявного благополуччя тривалістю 1-2 тижні, і настання другої хвилі підвищення температури тіла, що супроводжується розвитком менінгеальної та осередкової симптоматики, як правило, без тяжких наслідків.

Хронічний кліщовий енцефаліт

  • гіперкінетична форма – епілепсія Кожевнікова, міоклонус-епілепсія, гіперкінетичний синдром.
  • аміотрофічна форма - поліомієлітичний та енцефалополіомієлітичний синдром, а також синдром розсіяного енцефаломієліту та бічного аміотрофічного склерозу.
  • рідко зустрічаються синдроми.

По течії

  • гостра форма - 1-2 місяці;
  • гостра затяжна (прогредієнтна) – до 6 місяців;
  • хронічна - більше 6 місяців,

Ступені тяжкості кліщового енцефаліту

  • легка - із збереженням працездатності;
  • середньотяжка - інвалідність ІІІ групи з частковим збереженням працездатності;
  • важка - інвалідність І та ІІ груп, часто відсутність працездатності.

Хронічний кліщовий енцефаліт обумовлений тривалим знаходженням в організмі вірусу кліщового енцефаліту. Найчастіше він розвивається у дитячому та молодому віці. Виділяють чотири форми:

  • ініціальну – продовження гострого процесу;
  • ранню - протягом першого року;
  • пізню - після року від гострої форми;
  • спонтанну – без гострого періоду.

Ускладнення кліщового енцефаліту

Кліщовий енцефаліт сам собою є серйозним захворюванням, яке іноді призводить до смерті людини. Однак на тлі його протікання можливі додаткові ускладнення, які значно погіршують прогноз:

  • набряк-набухання головного мозку з розвитком коми, порушення функції дихання та кровообігу (висока ймовірність летального результату);
  • крововилив у мозок (часто призводить до миттєвої смерті);
  • висхідний параліч Ландрі - розвиток млявих паралічів з подальшим ураженням бульбарних центрів, що веде до смерті;
  • неспецифічні інфекційно-токсичні та запально-бактеріальні ускладнення (міокардит, отит, пневмонія , сепсис).

Діагностика кліщового енцефаліту

Лабораторна діагностика

  • клінічний аналіз крові - нормопенія (нормальний вміст лейкоцитів) або помірний лейкоцитоз, лімфо-і моноцитоз;
  • імуноферментний аналіз крові та ліквору - виявлення специфічних IgM в гострій, підгострій або хронічній стадії, ізольоване виявлення IgG як показник перенесеного процесу з одужанням, комбінації IgM та IgG;
  • полімеразна ланцюгова реакція крові та ліквору - виявлення нуклеїнових кислот вірусу кліщового енцефаліту як показник активно протікає інфекції;
  • спинномозкова пункція:
  • цитологічні показники - підрахунок кількості та якості клітин (лімфоцитарний або змішаний цитоз від 10 до 1000 клітин у мкл);
  • біохімічні дослідження ліквору - рівні загального білка, глюкози та хлоридів;

МРТ головного мозку - осередки гліозу та нейродегенерації.МРТ головного мозку

Електроенцефалографія - метод дослідження електричної активності мозку шляхом розміщення електродів у певних зонах на поверхні голови.

Диференційна діагностика

  • енцефаліти та менінгіти іншої інфекційної етіології (менінгококовий, герпетичний, паротитний, листеріозний, коровий і т. д.);
  • пухлини головного мозку;
  • абсцес головного мозку;
  • кліщовий бореліоз;
  • деменція ;
  • травматичні ушкодження центральної нервової системи

Лікування кліщового енцефаліту

При розвитку захворювання специфічного високоефективного етіотропного лікування немає.

В гострому періоді показаний спокій зі строгим постільним режимом, дезінтоксикаційна терапія, раціональне харчування, застосування вітамінів, засобів поліпшення мозкового кровообігу, гормонотерапія. При необхідності пацієнта можуть перевести до палати інтенсивної терапії, призначити застосування спазмолітичних та розслаблюючих препаратів.

Симптоматична та патогенетична терапія

Як заходи симптоматичної та патогенетичної терапії в гострому періоді застосовують:

  • внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів при інтоксикації;
  • нестероїдні протизапальні засоби при підвищенні температури тіла та для профілактики судомного синдрому;
  • антигістамінні засоби (протиалергічні);
  • антиагреганти та засоби покращення мікроциркуляції.

Іноді на практиці використовуються засоби імунотерапії, специфічні імуноглобуліни, гамма-глобуліни - їх застосування певною мірою може знизити вираженість проявів кліщового енцефаліту і тяжкість віддалених наслідків, проте кардинально на результат захворювання ці препарати не можуть вплинути.

Відновне лікування

У підгострий та віддалений період для прискорення одужання та відновлення порушених функцій застосовуються (переважно у країнах СНД та РФ):

  • антиоксидантні засоби;
  • нейропротективні засоби;
  • вітамінотерапія.

У хронічну фазу хвороби можливе застосування імуностимулюючої та вітамінної терапії, антигіпоксантів та адаптагенів.

За перехворілими незалежно від тяжкості захворювання встановлюється диспансерне спостереження терміном до трьох років із періодичним оглядом невролога та обстеженнями (за показаннями).

Прогноз. Профілактика

При инапарантних, легких формах захворювання прогноз, зазвичай, сприятливий. При розвитку більш серйозних форм хвороби не виключено формування досить тривалих, іноді довічних залишкових явищ, що супроводжуються астено-невротичними проявами, головними болями різної інтенсивності, зниженням розумової та фізичної працездатності. За важких форм прогноз несприятливий.

Вакцинація проти кліщового енцефаліту є найбільш ефективним профілактичним заходом, що дозволяє запобігти розвитку захворювання. Проводиться із застосуванням будь-якої зареєстрованої вакцини від кліщового енцефаліту. Як правило, виконується спочатку восени, потім навесні, потім наступної навесні через рік, після чого показана наступна ревакцинація раз на три роки (можливе визначення рівня захисних антитіл та корекція графіка). Така схема дає практично гарантований захист розвитку хвороби при зараженні. Є екстрені схеми вакцинації, проте їх ефективність нижча за основні.

При укусі інфікованим кліщем невакцинованої людини в Росії вдаються до введення імуноглобуліну, проте його ефективність та безпека стоять під сумнівом.

Екстрена вакцинація

Екстрена вакцинація проводиться, якщо людина в минулому не хворіла на кліщовий енцефаліт і не була вакцинована. Призначається особам, які планують виїзд у місцевість, ендемічний за кліщовим енцефалітом (туристам, геологам, студентам та ін.) за 1-2 місяці до виїзду. Вакцину зазвичай роблять двічі з інтервалом в 1-2 місяці. Після укусу кліща введення вакцини не рекомендується.

Екстрена профілактика специфічним імуноглобуліном проти кліщового енцефаліту проводитися тільки в СНД та РФ до укусу кліща (передекспозиційна профілактика) та протягом 96 годин після укусу. Захисна дія розвивається протягом доби і триває до одного місяця, після чого потрібне повторне вакцинування.

Подібна профілактика має безліч протипоказань, наприклад, можливий розвиток шокового стану. Крім того, вона не гарантує 100% захисту. Під час першого триместру вагітності введення імуноглобуліну протипоказане, у 2-3 триместрі вагітності його застосування можливе за життєвими показаннями після консиліуму та поінформованої згоди вагітної про можливі ризики.

Заходи неспецифічної профілактики аналогічні профілактиці кліщового бореліозу:

  • під час відвідування лісопаркової зони варто одягати захисний щільний одяг, а також використовувати репеленти, що відлякують кліщів;
  • періодично оглядати шкірні покриви та одяг (раз на дві години);
  • проводити централізовану обробку лісових та паркових угідь засобами боротьби з кліщами.

При виявленні кліща, що присмоктався, потрібно негайно звернутися в травматологічне відділення для його видалення кліща і відправки на дослідження. Також паралельно необхідно звернутися до лікаря-інфекціоніста для спостереження, обстеження та отримання рекомендацій щодо профілактичної терапії.