Ендометрит - симптоми та лікування

Ендометрит - це запалення внутрішнього шару матки (ендометрію), що призводить до зміни його функцій. Виникає внаслідок зараження цієї області мікробами, вірусами та грибковими інфекціями.

Ендометрит – одне з найпоширеніших гінекологічних захворювань. За даними зарубіжних джерел, поширеність ендометриту становить 20% у популяції, вітчизняні автори вказують до 60-70%, найчастіше хворіють на жінки репродуктивного віку. Стабільне зростання захворюваності відзначається останні 20-30 років. Часто зустрічається у поєднанні з раннім початком статевого життя, відсутністю контрацепції, абортами, наявністю хронічних запальних захворювань нижнього відділу репродуктивного тракту.

Ендометрит та норма

Ендометрит часто є причиною безпліддя, звичного невиношування (два і більше викидня в анамнезі), порушення менструального циклу, ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду, невдалих спроб ЕКО, гіперпластичних захворювань ендометрію та сексуальних проблем.

У жіночому репродуктивному тракті є різні мікроорганізми, серед яких переважають Lactobacillus spp. Ендометрит найчастіше асоційований з надмірним розмноженням бактерій Enterobacter, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma, Mycoplasma.

Ендометрит викликають також вірусні інфекційні агенти: вірус герпесу , цитомегаловірус , вірус папіломи людини, ентеровіруси та аденовіруси.

Можливий ендометрит специфічної етіології: гонорейний, туберкульозний, актиномікотичний (грибкова інфекція) і неспецифічний.

Ризик розвитку ендометриту збільшують:

  • маніпуляції в порожнині матки - аборти, вишкрібання, метросальпінгографія (контрастне рентгенологічне дослідження порожнини матки та прохідності фалопієвих труб), введення внутрішньоматкового контрацептиву, інсемінація (введення сперми), ЕКЗ;
  • захворювання сечовидільної системи;
  • операції у органах малого таза;
  • післяпологові гнійно-запальні ускладнення;
  • інші гінекологічні захворювання (хронічний сальпінгоофорит, цервіцит, гіперплазія ендометрію, поліп ендометрію);
  • часта зміна статевих партнерів;
  • незахищені статеві зв'язки;
  • попередні переривання вагітності;
  • кесарів розтин до 28 тижнів гестації;
  • тривалий безводний період під час пологів;
  • ручне відділення плаценти;
  • інвазивні дослідження для пренатальної діагностики;
  • тривале носіння внутрішньоматкового контрацептиву.

Симптоми ендометриту

Запалення може протікати у гострій та хронічній формі. Найчастіше симптоми ендометриту з'являються четвертий день після інфікування. При гострій формі ендометриту відзначаються загальні симптоми запалення, такі як слабкість, швидка стомлюваність, підвищення температури тіла, зміни у загальному аналізі крові (зсув лейкоцитарної формули вліво та підвищення ШОЕ).

До локальних симптомів гострого ендометриту можна віднести:

  • періодичні помірні або гострі болі, що тягнуть внизу живота, іноді віддають вниз спини і в пах;
  • рідкі гнійні виділення зі статевих шляхів з неприємним запахом (можливо з домішкою крові);
  • диспареунія (біль при статевому акті).

За відсутності правильного та своєчасного лікування ендометриту протягом 10 днів можливий перехід у хронічний запальний процес. При цьому тримається підвищена температура, з'являються нові симптоми:

  • порушення менструального циклу, що мажуть кров'янисті виділення в середині циклу;
  • звичне невиношування вагітності;
  • серозно-гнійні виділення із статевих шляхів;
  • ниючі болі внизу живота;
  • біль під час сексу.

Перебіг гострого післяпологового ендометриту більш тяжкий, проявляється в наступних симптомах:

  • підвищення температури тіла до 38-39 °C ;
  • озноб, пітливість, тахікардія ;
  • помірні болі, що тягнуть, внизу живота;
  • лохії (післяпологові кров'яні виділення з домішкою слизу), каламутні або гнійні з неприємним запахом;
  • матка болюча та збільшена.

Лохії

Патогенез ендометриту

На початковому етапі запалення інфекційний агент (бактерії, віруси чи грибки) впроваджується у слизову оболонку матки. Починається вироблення медіаторів запалення, що призводить до порушення мікроциркуляції крові у його осередку. Міграція лейкоцитів у зону пошкодження, активація нейтрафілів і макрофагів веде до активного вироблення цитокінів та перекису водню, запуску перекисного окиснення ліпідів з пошкодженням мембран клітин. У цей час на тлі підвищеного вироблення цитокінів та факторів зростання відбувається деградація матриксу клітин. Порушення мікроциркуляції крові призводить до розвитку локальної ішемії та гіпоксії тканини, які потім активують процеси склерозування. При тривалій стимуляції імунної системи відбувається її виснаження та поява аутоімунних реакцій.

У 95% випадків ендометрит є первинним - патогенні мікроорганізми потрапляють у порожнину матки висхідним шляхом, при статевому контакті або гінекологічних маніпуляціях. У 5% випадку ендометрит носить вторинний характер: інфекція потрапляє в ендометрій гематогенним шляхом або ж лімфогенним або низхідним шляхом (з верхніх відділів репродуктивного тракту).

За тривалості запального процесу більше 2 місяців можна розцінювати його як хронічний процес. Розвиваються зміни у структурі та функції тканини, відбувається порушення проліферації (розподілу клітин) та фізіологічної циклічної трансформації ендометрію. У зв'язку з цим можливим є порушення нормальної імплантації ембріона при вагітності.

Існує аутоімунна теорія патогенезу хронічного ендометриту. Вона свідчить, що з тривалому впливі інфекційного агента на імунну систему відбувається вторинне ушкодження эндометрия. При цьому порушується процес апоптозу (запрограмована загибель клітини).

Класифікація та стадії розвитку ендометриту

Ендометрит можна розділити на гостру та хронічну форму.

Гострий ендометрит виникає при абортах, діагностичних маніпуляціях, вишкрібанні, розвивається швидко, запалення супроводжується гострими або ниючими болями та підвищенням температури. Найчастіший шлях інфекції при ньому - висхідний. Поширення інфекції з піхви у верхні відділи репродуктивного тракту  відбувається при неспроможності бар'єру шийки матки. Запалення може локалізуватись в ендометрії, а також переходити на міометрій. При несвоєчасному та неповноцінному лікуванні можливий розвиток пельвіоперитоніту (запалення оболонки очеревини в ділянці малого тазу).

Окремо виділяється гострий післяпологовий ендометрит – починається на 2-4 добу після пологів, йому може передувати хоріоамніоніт (інфікування оболонок плода та рідини).

Будова матки

При хронічному ендометриті симптоматика згладжується. Характерні періодичні загострення та рецидиви після переохолодження та запалення іншої локалізації урогенітального тракту.

За клінічними проявами ендометрит поділяється на клінічно виражену та субклінічну форму.

За характером запального процесу ендометрит можна поділити на:

  • Катаральну форму (ураження поверхневих шарів слизової оболонки матки та виділення слизового ексудату).
  • Катарально-гнійну форму.
  • Гнійну форму.
  • Некротичну форму.
  • Гангренозну форму.

За морфологічними ознаками:

  • Атрофічний ендометрит - спостерігається атрофія залоз ендометрію, фіброз строми, інфільтрація лімфоїдними елементами;
  • Кістозний ендометрит - здавлення проток залоз фіброзною тканиною, утворення кістозних елементів в ендометрії;
  • Гіпертрофічний ендометрит – характеризується гіпертрофією залоз ендометрію внаслідок хронічного запалення.

Ускладнення ендометриту

Ускладнення ендометриту можуть бути досить серйозними.

Метротромбофлебіт (тромбоз тазових вен) розвивається через 2-3 тижні від початку захворювання на ендометрит. Пацієнтки відзначають загальні симптоми запалення, що зберігається підвищену температуру тіла, тягнуть або гострі болі внизу живота, виділення зі статевих шляхів.

Параметрит – запалення навколоматкової клітковини. Після впровадження інфекційного збудника параметрів можливе утворення дифузного запального інфільтрату. За відсутності лікування відбувається нагноєння та перехід у хронічний перебіг. При переході на всю клітковину розвивається пельвіоцелюліт (запалення клітковини малого таза).

Параметрит

Пельвіоперитоніт – запалення виходить за межі матки, у процес залучаються листки очеревини. Пацієнтки відзначають різке підвищення температури, симптоми інтоксикації, нудоту, блювання, інтенсивні болі внизу живота (основна локалізація нижче за пупок), симптом подразнення очеревини ( різке посилення болю в животі при швидкому натисканні та знятті руки).

Сальпінгоофорит - запальний процес у маткових трубах та яєчнику. Найчастіші ускладнення при несвоєчасному лікуванні: піовар (гнійне запалення яєчника) та туюоовар (формування єдиного гнійного конгломерату із запаленого яєчника та маткової труби). Всі перераховані вище ускладнення вимагають оперативного лікування.

Сальпінгоофоріт

Іншими ускладненнями можуть бути безпліддя, порушення менструального циклу, викидні, позаматкова вагітність, спайковий процес у малому тазі.

У деяких випадках виникає септичний шок - загрозливе для життя ускладнення, в умовах якого критично порушується кровопостачання тканин і клітинний метаболізм. Головні симптоми сепсису - високі показники температури тіла, симптоми інтоксикації, зниження тиску та тахікардія, зміни в загальних аналізах крові, рясна потовиділення, сплутаність свідомості.

Діагностика ендометриту

Діагностика хронічного ендометриту має бути заснована на комплексному підході аналізу скарг пацієнтки, анамнезу, симптомів, результатів ехографічних досліджень, лабораторної діагностики, даних морфологічного дослідження ендометрію та імунного статусу.

Хронічний ендометрит діагностують насамперед за допомогою морфологічного дослідження. Гістологічний матеріал отримують при вишкрібанні стінок порожнини матки під контролем гістероскопа або пайпель-біопсії. Пайпель-біопсія – це отримання гістологічного матеріалу за допомогою тонких канюль при аспірації (видаленні) ендометрію. Цей метод має велику діагностичну цінність в амбулаторних умовах.

Пайпель-біопсія

Критеріями хронічного ендометриту є наявність осередкових або дифузних лімфоїдних інфільтратів, склероз стінок спіральних артерій, фіброз строми та наявність плазматичних клітин. При цьому до абсолютних ознак хронічного ендометриту належать плазматичні клітини.

Мікробіологічні посіви використовуються виявлення збудника запального процесу.

Імуногістохімічне дослідження при ендометриті полягає у дослідженні біоптату слизової оболонки матки з метою визначення мембранного білка, який є маркером плазматичних клітин. Інформативність гістологічного дослідження при цьому зростає до 85-90%, можна встановити імунний характер пошкодження ендометрію.

При ехографії (УЗД) хронічний ендометрит визначають за:

  • змін у структурі ендометрію;
  • ділянкам підвищеної ехогенності різної форми та величини в зоні М-Ехо;
  • наявності зниженої ехогенності в ендометрії;
  • наявності рідини у порожнині матки;
  • присутності дрібних кальцинатів 1-3 мм в ендометрії;
  • дільницям фіброзу в ендометрії різного ступеня;
  • наявності внутрішньоматкових синехій.

Внутрішньоматкові синехії

При гістероскопії визначаються такі ознаки хронічного ендометриту: гіперемія слизової оболонки матки, нерівномірна товщина ендометрію, поліпоподібні утворення, крововиливи, осередкова гіперплазія ендометрію.

Гістероскопія

Лікування ендометриту

Лікування ендометриту на першому етапі полягає в усуненні бактеріального або грибкового збудника, а для ендометриту вірусної етіології – зниження вірусного навантаження. Для цього проводять комплексне лікування, що включає антибактеріальну терапію, анаеробні засоби, протизапальні та противірусні лікарські засоби.

Другий етап полягає у відновленні рецептивності ендометрію та його функціональності. Успішне відновлення рецепторного апарату ендометрію має відбуватися без зниження проліферації (розмноження, розростання) клітин. Усуваються наслідки ішемії, склеротичні процеси, відновлюється відтік крові. Тривалість та обсяги терапії залежать від тяжкості запального процесу та супутньої гінекологічної патології. Після проведення основних етапів лікування необхідний курс реабілітації (фізіотерапевтичне лікування).

Контрольні критерії ефективності терапії хронічного ендометриту:

  • доплерометричне дослідження судин матки з ЦДК у 2 фазу менструального циклу;
  • визначення ангіогенних факторів;
  • клінічне вдосконалення.

Рекомендації з діагностики та лікування ефективні лише у половини хворих, а частота рецидивів залишається на рівні 25%.

Прогноз. Профілактика

За своєчасного та повноцінного лікування прогноз сприятливий. Пацієнтки відзначають поліпшення стану протягом двох діб. При запізнілому лікуванні ендометриту можливий розвиток септичного шоку.

Для профілактики ендометриту рекомендується:

  • Дотримуватись правил особистої гігієни: використовувати спеціальні засоби інтимної гігієни з рН до 4,5; особиста гігієна двічі на добу, додатково до та після статевого акту; виключити використання губок та мочалок при гігієнічних процедурах, не використовувати прокладки з віддушками, не носити нижню білизну із синтетичних матеріалів.
  • Використовувати бар'єрну контрацепцію.
  • Профілактична антибіотикотерапія після внутрішньоматкових маніпуляцій (аборт, викидень, роздільне діагностичне вишкрібання, гістероскопія, кесарів розтин).
  • Динамічне чи диспансерне спостереження лікаря акушера-гинеколога, зокрема раннього виявлення запальних захворювань органів малого таза, особливо нижнього відділу.