Ендометріоз - симптоми та лікування

Ендометріоз – хронічне захворювання жіночої репродуктивної системи, що характеризується проростанням тканини слизової оболонки порожнини матки – ендометрію – за її межі. Ендометріоз проявляється хронічним больовим синдромом та безпліддям.

Найчастіше ендометріоїдна тканина, структурно дещо відрізняється від тканини звичайного ендометрію, розташовується на очеревині малого таза, яєчниках, маткових трубах та зв'язках матки. Може спостерігатися поразка суміжних органів: товстої кишки, сечового міхура, сечоводів. Також ендометріоїдні вогнища виявляються на шийці матки, піхву та зовнішніх статевих органах. Ендометріоз може проникати за межі репродуктивної системи жінки – у легені, нирки, камеру ока, а також виявлятися у післяопераційних рубцях на передній черевній стінці та пупці. Окремо виділяють ендометріоз матки – аденоміоз. При цьому ендометріоїдна тканина "проростає" в м'яз матки, сприяючи утворенню в ній "ходів", "осередків" та "вузлів".

Можливі осередки ендометріозу

Причини ендометріозу

Причини розвитку ендометріозу досі невідомі. Якщо вірити першій із трьох існуючих теорій, тканина ендометрію під час менструації через маткові труби потрапляє в черевну порожнину і там імплантується на очеревині, що покриває внутрішні органи. 

Друга теорія передбачає перетворення епітелію на ендометріоїдну тканину, третя передбачає, що частинки ендометрію можуть потрапляти в різні органи та тканини через кровоносну або лімфатичну системи.

Є дані про роль спадковості у розвитку ендометріозу, це захворювання найчастіше зустрічається у жінок, родичі яких також страждали від ендометріозу.

Фактори ризику

  • Невелика кількість пологів, пізні перші пологи;
  • Ранній початок менструацій;
  • Короткий період між менструаціями; довгий період менструацій;
  • Низька вага;
  • Зловживання алкоголем;
  • Аномалії матки, що ускладнюють відтік менструальної крові.

Ендометріоз розвивається лише під час репродуктивного періоду та не зустрічається у літніх жінок.

Описані лише поодинокі випадки захворювання на початок місячних і після менопаузи. При вагітності та в лактаційний період прояви ендометріозу тимчасово припиняються.

Ендометріоз зустрічається у 5-6% жінок у загальній популяції і у більш ніж 50% жінок, які страждають на безпліддя.

Ендометріоз та міома матки

Ендометріоз та міома матки – часті гінекологічні захворювання у жінок. Обидва захворювання незалежно один від одного знижують фертильність. Існують гіпотези, що ендометріоз і міома можуть виникати під впливом тих самих гормональних факторів, і тому часто зустрічаються разом.

Симптоми ендометріозу

Найчастішим симптомом ендометріозу є біль, причому у 70% випадків він пов'язаний із менструацією. Менструальний цикл у своїй не порушується.

Зовнішній генітальний ендометріоз та його симптоми

До нього відносяться:

  • ендометріоз яєчників;
  • ендометріоз шийки матки та ретроцервікальний (позадишковий) ендометріоз;
  • ендометріоз маткових труб;
  • ендометріоз піхви, промежини та піхвової частини шийки матки.

У 25% випадків перебіг захворювання проходить безсимптомно. Зазвичай спостерігаються болі ниючого, смикаючого, ріжучого характеру, які локалізуються внизу живота, нижніх відділах спини, крижах, що іррадіюють у ногу, пряму кишку. Найчастіше вони спостерігаються до і під час менструації, але можуть продовжуватися протягом усього циклу. Основні скарги пацієнток - хворобливі відчуття під час статевого життя, при сечовипусканні та дефекації. Крім того, проявом ендометріозу можуть бути кров'янисті виділеннями, що мажуть, за кілька днів до менструації і після неї. Аденоміоз характеризується дуже болючими та багатими менструаціями.

Екстрагенітальний ендометріоз

Екстрагенітальні форми ендометріозу можуть проявлятися по-різному: наприклад, вогнища в легенях можуть викликати кровохаркання, в камері ока – криваві сльози, нирці або сечовому міхурі – кров у сечі. Наявність ендометріозу в шкірі проявляється утворенням інфільтратів або пухирців синюшного кольору, які часто є локальною хворобливістю. Всі прояви екстрагенітального ендометріозу, як правило, спостерігаються під час менструації, а решта часу можуть бути безсимптомними.

Крім описаних вище проявів, є й інші симптоми: підвищена стомлюваність, запори, діарея, здуття живота та нудота, особливо під час менструації.

Стадія захворювання не впливає на вираженість болючого синдрому. Так, може бути дуже інтенсивний біль при мінімальній поширеності ендометріозу і навпаки - при множинні ураження не бути ніяких симптомів.

Патогенез ендометріозу

Вогнища ендометріозу являють собою невеликі утворення різного кольору: чорні, темно-сині, червоні, білі, жовті та безбарвні, що складаються з тканини, яка схожа на тканину нормальної слизової оболонки матки і у якої також є реакція на коливання гормонів під час менструального циклу вигляді "мініатюрних менструацій". В результаті в місці розташування ендометріоїдних вогнищ виникає запалення з подальшим формуванням рубцевої тканини. Ще одним проявом такого запалення є спайки, що виникають у черевній порожнині, що порушують розташування внутрішніх органів, стягуючи їх між собою. Окремо виділяються "інфільтративні форми" ендометріозу, при яких спостерігається проростання ендометріоїдної тканини в сусідні органи (товсту кишку, сечовий міхур, сечоводи, заднє склепіння піхви - ретроцервікальний ендометріоз).

При аденоміозі (ендометріозі матки) тканина ендометрію проростає в м'язовий шар матки, що підлягає, утворюючи в тканині ходи, вогнища і вузли. М'язова тканина гіпертрофується, а сама матка при цьому може збільшуватись у розмірі.

Проявом ендометріозу яєчника є утворення "ендометріоїдних" кіст - округлих утворень, вистелених зсередини ендометріоїдної тканини. Мініатюрні менструації, що відбуваються в ній, призводять до того, що в кісті накопичуються менструальні виділення, які і зумовлюють її зростання. Сконцентровані менструальні виділення нагадують шоколад, тому такі кісти ще називають "шоколадними". Розмір ендометріоїдних кіст може досягати 10 см і більше, але, як правило, вони діагностуються при менших розмірах. 

Класифікація та стадії розвитку ендометріозу

Існують такі форми ендометріозу:

  • Зовнішній генітальний ендометріоз (ендометріодні осередки розташовуються на очеревині малого таза: трубах, яєчниках, зв'язках матки);
  • Ендометріоїдна кіста яєчника (різновид зовнішнього генітального ендометріозу);
  • Ретроцервікальний ендометріоз (різновид зовнішнього генітального ендометріозу) інфільтративний варіант, при якому ендометріоїдна тканина розташовується за маткою і може проростати в заднє склепіння піхви та кишку;
  • Аденоміоз – ендометріоз матки;
  • Екстрагенітальний ендометріоз - це дуже рідкісна форма ендометріозу, при якій осередки ендометріозу виявляються в легенях, нирках, камері ока, післяопераційних рубцях, пупці, на шкірі промежини.
  • Малі форми ендометріозу - до них відносяться поодинокі осередки на тазовій очеревині та на яєчниках без формування ендометріом та спайок.

Для зовнішнього генітального ендометріозу розроблена хірургічна класифікація за ступенем поширеності патологічного процесу в малому тазі та вираженості спайкового процесу. Виділяють 4 стадії від мінімального ураження до вкрай вираженого.

Аденоміоз матки також поділяють на три стадії: 1 стадія – проростання однієї третини стінки матки, 2-а – половина стінки; Третя - повне проростання стінки матки аж до серозної оболонки.

Ускладнення ендометріозу

Ендометріоз та безпліддя

Найчастіше і суттєве ускладнення ендометріозу - безпліддя, яке зустрічається в середньому у 50% пацієнток із цим захворюванням. До безпліддя можуть призводити два фактори. По-перше, в результаті утворення спайок можливе пошкодження маткових труб, що порушує їхню прохідність. Другим механізмом, що перешкоджає зачаттю, можуть бути порушення в імунній системі черевної порожнини, що призводить до пошкодження сперматозоїдів та яйцеклітини. Ці механізми остаточно не вивчені.

Чи можна завагітніти при ендометріозі

Чи впливає аденоміоз на настання вагітності, до кінця невідомо. Репродуктологи зазначають, що наявність аденоміозу може знижувати шанси на настання вагітності у циклах ЕКЗ.

Половина пацієнток з ендометріозом, незважаючи на наявність цього захворювання, спокійно вагітніють без будь-якого лікування.

Поразка інших органів

Інфільтративні форми ендометріозу можуть ушкоджувати кишечник та сечоводи, призводячи до порушення функції цих органів. Можлива стриктура (звуження) сечоводу з порушенням відтоку сечі з нирки з подальшим розвитком гідронефрозу.

Ускладненням аденоміозу є залізодефіцитна анемія, яка розвивається внаслідок рясних менструальних крововтрат.

Чи може ендометріоз перерости в рак

Вогнища ендометріозу у ракові пухлини не перероджуються.

Діагностика ендометріозу

Запідозрити наявність ендометріозу можна вже за скаргами пацієнтки, тобто на підставі розпитування про характер та локалізація болю та їх зв'язок із менструальним циклом. Під час огляду на кріслі можна виявити точки локальної хворобливості: при ретроцервікальному ендометріозі в задньому зводі піхви пальпуються хворобливі "шипи" - характерна ознака цієї форми ендометріозу. За наявності аденоміозу матка може бути збільшена у розмірі, мати характерну кулясту форму. Великі ендометріоїдні кісти виявлять себе збільшенням придатків матки.

Патоморфологія

При огляді шийки та зовнішніх статевих органів можна виявити характерні "темно-сині очі", що вказують на присутність ендометріоїдних вогнищ.

Ультразвукове дослідження

УЗД - первинний метод діагностики ендометріозу, який дозволяє виявити аденоміоз та ендометріоїдні кісти яєчника. УЗД-діагностика цих захворювань, як правило, не викликає труднощів, тому що існують специфічні ехографічні ознаки. Зовнішній генітальний ендометріоз при УЗД виявити неможливо, крім інфільтративних форм (ретроцервікальний ендометріоз), а також шкірних локалізацій.

МРТ

Можливості МРТ потрібні не так часто, в основному для підтвердження наявності аденоміозу матки та виявити інфільтративні форми ендометріозу.

Лабораторна діагностика ендометріозу

Специфічних маркерів для діагностики ендометріозу немає. Відомо, що онкомаркер СА125 може бути підвищений при ендометріозі, особливо при аденоміозі, але цей маркер не специфічний, його підвищення можливе і при множині інших патологічних станів, тому не користуються для діагностики ендометріозу.

Діагностична лапароскопія при ендометріозі

Як правило, ендометріоз діагностують за допомогою лапароскопії. Введення в черевну порожнину спеціальної камери дозволяє під збільшенням побачити осередки ендометріозу та оцінити його поширеність. Для підтвердження діагнозу з вогнищ беруть біопсію, оскільки візуального підтвердження не завжди досить.

Гістероскопія

Гістероскопія (огляд порожнини матки з використанням мініатюрної камери) дозволяє виявити наявність у стінках "ендометріоїдних ходів", що підтверджують наявність аденоміозу, але цей метод в цілому не дуже інформативний і необхідний, тому що наявність аденоміозу легко виявляється при УЗД, крім того, гістероскопія не дозволяє оцінити рівень поширеності патологічного процесу, а УЗД - дозволяє.

Роль психологічного фактора у діагностиці

Жінки, які страждають на ендометріоз, схильні до хвилювань, налаштовані песимістично і зосереджені на хворобливих переживаннях. Вони вимогливі, дратівливі і часто незадоволені лікуванням, що може призводити до труднощів при спілкуванні з лікарем.

Лікування ендометріозу

Цілком вилікувати ендометріоз сьогодні неможливо. Це захворювання самостійно припиняється після настання менопаузи. Під час репродуктивного періоду можна ліквідувати симптоми, прибрати прояви захворювання (осередки, кісти, інфільтративну тканину), але досягти повного лікування поки неможливо.

Основні завдання лікування ендометріозу:

  • Позбавлення пацієнтки від больового синдрому
  • Усунення проявів захворювання, якщо вони впливають на роботу внутрішніх органів (яєчників, кишечника, сечового міхура, маткових труб)
  • Вирішення проблеми безпліддя, якщо передбачається, що його причиною є ендометріоз
  • Припинення сильних хворобливих менструацій (при аденоміозі)
  • Забезпечення профілактики прогресування захворювання, рецидивів захворювання після проведеного лікування

Лікування зовнішнього генітального ендометріозу

Консервативне лікування ендометріозу. Больовий синдром можна усунути навіть простим призначенням контрацептивів у пролонгованому режимі, тобто без перерв на менструацію.

Якщо прийому контрацептивів виявляється недостатньо, можливе проведення курсу гормонотерапії препаратами, що утворюють в організмі жінки штучну менопаузу (агоністи ГнРГ - золадекс, диферелін, бусерелін), тривалість такого курсу зазвичай становить не більше 6 місяців. Після закінчення цього курсу призначається препарат, що містить спеціальний модифікований гормон – гестаген (Візанна), який приймається у безперервному режимі, забезпечуючи відсутність рецидиву захворювання. На жаль, але препарат доводиться приймати або до планової вагітності, або до менопаузи, тому що без такої підтримуючої терапії прояви ендометріозу досить швидко повертаються.

Хірургічне лікування ендометріозу.  При неефективності медикаментозного лікування проводять лапароскопічну деструкцію вогнищ ендометріозу, після якої призначається описана вище схема лікування, оскільки тільки хірургічного усунення ендометріозу недостатньо – у захворювання підвищений ризик рецидиву.

Хірургічне лікування ендометріозу слід ставити на перше місце, якщо пацієнтка спочатку поводиться з проблемою безпліддя. Лапароскопія дозволяє не тільки підтвердити діагноз, але й видалити вогнища, розділити спайки та по можливості відновити прохідність маткових труб (якщо буде виявлено їхнє пошкодження).

Лікування ендометріозу народними методами може негативно вплинути на здоров'я жінки через відмову від терапії з доведеною ефективністю.

Лікування ендометріоїдних кіст яєчника

Ендометріоїдні кісти яєчника видаляють лише лапароскопічним доступом, медикаментозне лікування щодо цієї форми захворювання є неефективним. Видалення підлягають в повному обсязі кісти, лише кісти, розмір яких понад 3-4 див. Кісти меншого розміру впливають працювати яєчника, які зростання можна стримувати прийомом контрацептивів чи препаратом Візанна. Наявність таких кіст не впливає на можливість вагітності та виношування, вони не ростуть під час вагітності.

Важливо пам'ятати, що хірургічне видалення ендометріоїдних кіст є найчастішою причиною зниження оваріального резерву яєчників, простіше кажучи, часу їхньої роботи. Це пов'язано з неминучим ушкодженням здорової частини яєчника під час видалення кісти. Тому видалення маленьких, безпечних кіст завдає більше шкоди жінці, ніж користі. Непоодинокі випадки, коли після видалення ендометріоїдних кіст жінка стикається з передчасним припиненням роботи яєчників, особливо це трагічно, якщо пацієнтка має плани на вагітність.

Після видалення ендометріоїдних кіст також призначається протирецидивне лікування – препарат Візанна або гормональні контрацептиви у безперервному режимі.

Лікування інфільтративних форм ендометріозу

Видаляються лише хірургічним шляхом, нерідко із залученням хірургів інших спеціальностей (абдомінальних хірургів, урологів), особливо якщо має місце проростання ендометріоїдної тканини до суміжних органів. Як і у всіх випадках хірургічного лікування ендометріозу, після операції призначається медикаментозна терапія (Візанна, КОК) до менопаузи.

Лікування аденоміозу

Хірургічне лікування аденоміозу практично не застосовується, тому що з матки дуже важко вирізати змінену тканину, яка не має чітких меж з незміненим м'язом.

Медикаментозне лікування аденоміозу полягає у створенні штучної менопаузи препаратами групи ГнРГ (Золадекс, Бусерелін, Диферелін тощо) протягом 6 місяців і далі, введення внутрішньоматкової гормон-містить спіралі "Мірена", яка встановлюється на п'ять з половиною років або призначення препарату Візанна - тривалий час, аж до менопаузи. Основним завданням такого лікування є припинення рясних та болючих менструацій, вилікувати аденоміоз у такий спосіб неможливо.

Досить ефективним методом лікування аденоміозу є емболізація маткових артерій. Суть методики полягає в наступному: за допомогою пункції стегнової артерії в судинне русло вводять спеціальний катетер, який під контролем рентгена проводиться спочатку ліву, потім праву маточну артерії. При встановленні катетера в матковій артерії по ньому вводять завись із спеціальних кульок, які забивають просвіт патологічно розрослих судин. В результаті ендометріоїдна тканина гине, матка зменшується у розмірі до нормальної величини, припиняються рясні та болючі менструації. Ефективність емболізації маткових артерій при лікуванні аденоміозу сягає 82%. Після проведення ЕМА, на відміну від інших методів лікування, надалі не потрібно приймати жодних додаткових препаратів.

Прогноз. Профілактика

Ендометріоз, на жаль, невиліковне захворювання, яке припиняється лише після настання менопаузи. У частини пацієнтів ендометріоз протікає безсимптомно, наприклад його просто виявляють під час лапароскопії або під час УЗД. У разі прогноз сприятливий. В інших випадках лікування в основному симптоматичне та тривале, основне завдання – довести пацієнтку до менопаузи.

Специфічної профілактики ендометріозу немає, проте відомо, що тривалий прийом гормональних контрацептивів може знизити ймовірність розвитку цього захворювання.