Ендофтальміт - симптоми та лікування

Ендофтальміт - це важке запалення всередині очного яблука, спричинене проникненням бактерій, грибків, паразитів чи іншою причиною. Супроводжується запаленням склоподібного тіла та/або внутрішньоочної рідини. Може призвести до втрати зору і очей. Вимагає негайного лікування та регулярного спостереження.

Запалення склоподібного тіла

Ендофтальміт зустрічається рідко. Його частота залежить від причини захворювання. Наприклад, після видалення катаракти ендофтальміт розвивається приблизно в 0,1% випадків, а після проникаючої травми ока – у 3-10% випадків. Хворіють на них як чоловіки, так і жінки.

Запалення буває інфекційним та неінфекційним (стерильним). Перша форма набагато небезпечніша, вимагає проведення операції. Друга форма менш грізна. Вона виникає набагато рідше. Її можна усунути медикаментозно.

Інфекційний ендофтальміт може бути екзогенним та ендогенним. При екзогенному ендофтальміті інфекція проникає в око із зовнішнього середовища, при ендогенному – поширюється всередині організму через кров чи лімфу. Імовірність розвитку хвороби залежить від стану імунітету, ступеня агресивності патогену та інших факторів.

Ендогенний ендофтальміт може виникнути на фоні ослабленого імунітету після стоматологічного лікування, загальнохірургічної операції або внутрішньовенних ін'єкцій. Цьому сприяє:

  • тривалий прийом імуносупресорів та глюкокортикостероїдів;
  • цукровий діабет;
  • хронічна ниркова недостатність;
  • СНІД;
  • осередки запалення та хронічної інфекції: ендокардит, синусит , тонзиліт , абсцеси та ін.

До причин екзогенного ендофтальміту відносять:

Найбільш частими збудниками інфекційного ендофтальміту є бактерії, зокрема стрептококова та стафілококова інфекція, які проникають в око після операції з видалення катаракти. Рідше розвиток хвороби провокують гриби роду Candida або найпростіші. Як правило, це відбувається на тлі ослабленого імунітету.

Причини неінфекційного ендофтальміту поки що невідомі. Найчастіше він розвивається після ін'єкцій у склоподібне тіло. Передбачається, що він виникає як реакція імунітету на компоненти препарату, що вводиться у порожнину ока. До цього може призводити до простроченості препарату або порушення умов його зберігання.

Симптоми ендофтальміту

Прояви ендофтальміту різноманітні. Захворювання може розвиватися як гостро з раптовим інтенсивним очним болем і швидко прогресуючою втратою зору, так і у формі хронічного уповільненого процесу. При цьому поступово погіршується зір, почервоніє кон'юнктива, мутніє рогівка, утворюється гіпопіон - скупчення гною в передній камері ока.

Скупчення гною та почервоніння ока при ендофтальміті

Найбільш поширеними симптомами ендофтальміту є: зниження гостроти зору та біль у оці. Ступінь та варіації їх проявів та поєднань залежать від причини захворювання, гостроти перебігу та часу надання медичної допомоги. Важливо відзначити, що 25% людей можуть не відчувати біль.

Післяопераційний ендофтальміт може бути раннім та пізнім. Ранній виникає через кілька тижнів після операції, пізній - через кілька місяців або років.

Ранні симптоми можуть включати:

  • різке зниження гостроти зору за враженого ока;
  • очний біль, що посилився після операції;
  • почервоніння очей різної інтенсивності;
  • набряк або припухлість повік.

Пізні симптоми м'якіші і менш виражені. Вони можуть включати:

  • затуманений зір;
  • підвищену чутливість до яскравого світла або світлобоязнь;
  • слабкий тупий біль в очах.

Посттравматичний ендофтальміт , як правило, проявляється яскраво. До його симптомів відносяться:

  • різке зниження зору за враженого ока;
  • очний біль, що посилюється з кожним днем;
  • почервоніння очей;
  • набряк повік.

Гематогенний ендофтальміт викликаний поширенням інфекції через кровотік та її осіданням у вічі. Симптоми можуть розвиватися поступово і досить незначними. До них відносяться:

  • легке зниження зору протягом кількох тижнів;
  • поява "поплавків" - темних, напівпрозорих плаваючих фігур у полі зору.

"Поплавки" перед очима

Патогенез ендофтальміту

Око людини складається з трьох камер: передньої, задньої та вітреальної. Через передню та задню камери циркулює внутрішньоочна рідина, яка живить рогівку та кришталик та підтримує внутрішньоочний тиск. Вітреальна камера заповнена склоподібним тілом. Воно являє собою драглистий прозорий гель, що складається на 98% з гіалуронової кислоти та води.

Камери ока

Джерелом патогенів при екзогенному ендофтальміті стають бактерії, що знаходяться на поверхні ока або у навколишньому середовищі. При ендогенному ендофтальміті інфекція проникає або з тимчасового вогнища (наприклад, через центральний венозний катетер або антиглаукомний дренаж в оці) або з постійного вогнища (абсцес печінки та ін.).

Запальний процес, як правило, починається у передній та задній камерах ока. Через деякий час до нього залучається склоподібне тіло.

Через свою низьку дренажну здатність і щільність у склоподібному тілі швидко накопичується запальна рідина - ексудат. Разом із бактеріями він заповнює всю вітреальну камеру. У результаті формується гнійний випіт на кшталт абсцесу, та був - фіброзний згусток. Фіброзна тканина розростається, утворюючи спайки між склоподібним тілом та сітківкою.

Залучення сітківки до запального процесу призводить до руйнування її нейрорецепторів. Цьому сприяють медіатори запалення, такі як гістамін, серотонін, гідроперекис, простагландини, а також продукти життєдіяльності бактерій. І чим глибше сітківка втягується у процес запалення, тим менша ймовірність, що зір вдасться відновити.

Розвиток ендофтальміту після імплантації штучної рогівки або кришталика може бути пов'язаний з біоплівками – зчепленими між собою бактеріями. Їхнє утворення залежить від матеріалу штучної рогівки або кришталика.

Згідно з дослідженням, біоплівки стафілококу утворюються на штучному кришталику із силікону, поліметилметакрилату (ПММА), гідрофільного та гідрофобного акрилу. Найбільше бактерій було виявлено на силіконовому імплантаті, найменше – на штучному кришталику із гідрофільного акрилу.

Проте роль біоплівок у розвитку післяопераційного ендофтальміту досі залишається незрозумілою. Передбачається, що вони зустрічаються на штучних кришталиках у неінфікованих очах.

Класифікація та стадії розвитку ендофтальміту

Через виникнення ендофтальміт поділяють на:

  • гострий післяопераційний - розвивається протягом двох тижнів після операції з проникненням у порожнину ока;
  • хронічний післяопераційний - розвивається повільно з періодами загострення і ремісії, що чергуються, відрізняється слабко вираженою, але наростаючою симптоматикою;
  • посттравматичний – розвивається при попаданні бактерій після проникаючої травми ока;
  • ендогенний – розвивається на фоні зниженого імунітету або імунодефіциту при поширенні патогенної флори з хронічних осередків інфекції через кров або лімфу (наприклад, при абсцесі печінки, уреаплазмозі або цукровому діабеті).

У клінічній практиці для післяопераційних та ендогенних ендофтальмітів застосовується класифікація, запропонована російським офтальмологом А. М. Южаковим у 1983 році. Відповідно до цієї класифікації, виділяють чотири типи ендофтальміту:

  • осередковий - що призводить до розвитку абсцесу склоподібного тіла та обмеженого запалення;
  • дифузний - що виходить за межі склоподібного тіла;
  • змішаний - що переходить на сусідні тканини і структури (сітківку, кришталик і райдужку), що викликає їх запалення та порушення функцій;
  • панофтальміт - гнійне запалення, що зачіпає всі структури очного яблука та навколоочну клітковину.

Панофтальміт є останньою стадією захворювання. Як правило, протікає бурхливо, агресивно. Супроводжується вираженим болем, гнійним розплавленням рогівки, склери та інших оболонок ока. При запаленні окологлазной клітковини очне яблуко набрякає, в орбіті йому стає тісно, ​​порушується рухливість, у результаті очей зміщується вперед, т. е. " випинається " (розвивається экзофтальм). Може спричинити загибель ока.

Панофтальміт

В окрему групу через виникнення можна віднести ще три рідкісні види ендофтальміту: постін'єкційний, bleb-споріднений і кератит-споріднений.

Постінь'єкційний ендофтальміт пов'язаний з інтравітреальними ін'єкціями, тобто введенням препаратів безпосередньо в склоподібне тіло. Якщо в 2004 році кількість таких ін'єкцій, за даними Medicare, досягала 83000, то в 2012 році їх кількість збільшилася до 2,4 млн.

Найчастіше в склоподібне тіло вводять анти-VEGF препарати, які уповільнюють зростання нових судин у сітківці. Вони показані при тяжкій міопії , діабетичній ретинопатії, макулодистрофії та ін.

Ризик розвитку ендофтальміту при одній ін'єкції антиVEGF становить близько 0,05%. Але оскільки за деяких захворювань препарат вводять повторно з регулярними інтервалами (зазвичай щомісяця), ризик є накопичувальним.

Інші види препаратів, такі як кортикостероїди при запальних захворюваннях очей, також використовують із зростаючою частотою. Однак у цьому випадку ознаки ендофтальміту можуть імітувати стерильне запалення: при використанні кортикостероїдів неінфекційний ендофтальміт виникає частіше, ніж при введенні анти-VEGF.

Bleb-споріднений ендофтальміт зазвичай розвивається гостро після операції з приводу глаукоми. Відрізняється утворенням у склері такого дефекту, як bleb - фільтруючого згустку, покритого тонкою кон'юнктивою. Вона є єдиним бар'єром, який відокремлює внутрішньоочну рідину від зовнішнього світу у місці утворення bleb (своєрідної "подушки"). Це несе постійний ризик розвитку ендофтальміту.

Bleb-споріднений ендофтальміт

Кератит-споріднений ендофтальміт пов'язаний з рогівковою інфекцією, тобто кератитом. До ендофтальміту він прогресує рідко. Зазвичай це відбувається при поширенні інфекції через рогівку у водне середовище ока.

Значним чинником ризику такого прогресування є грибковий кератит - кератомикоз. Більше половини випадків такого розвитку ендофтальміту викликають плісняві грибки. На відміну від бактерій вони призводять до утворення інфільтрату рогівки з нечіткими краями.

Кератит-споріднений ендофтальміт

Ускладнення ендофтальміту

Ендофтальміт сам собою є важким ускладненням. Тим не менш, без адекватного та своєчасного лікування він може призвести до глаукоми, повної безповоротної сліпоти та гнійного розплавлення ока, що часто закінчується видаленням очного яблука та встановленням протезу.

Гнійне розплавлення ока

Крім іншого, може розвинутись симпатична офтальмія. Це запалення внутрішніх оболонок здорового ока після травми чи хірургічного втручання на парному оці. Причини симпатичної офтальмії остаточно не вивчені. Вважається, що це відбувається через порушення роботи імунної системи: вона змушує своїх агентів агресивно реагувати як на уражені оболонки хворого ока, так і здорові тканини парного. Паралельно до симптомів ендофтальміту в цьому випадку приєднуються зниження зору та плаваючі помутніння у здоровому оці.

Для лікування симпатичної офтальмії застосовують стероїди та імуносупресори. У крайніх випадках доводиться вдаватися до видалення ока.

Діагностика ендофтальміту

Діагноз виставляється на підставі ретельно зібраного анамнезу та детального офтальмологічного обстеження. Для уточнення та підтвердження діагнозу застосовується ультразвукове дослідження ока, забарвлення за Грамом, а також дослідження біологічного матеріалу, взятого зі склоподібного тіла.

При зборі анамнезу обов'язково потрібно уточнити час виникнення першої симптоматики, чи була у пацієнта травма ока, чи проводилася офтальмологічна операція або велика кількість інструментальних обстежень (біомікроскопія, офтальмоскопія, УЗД ока в А- та В-режимі). Також необхідно визначити гостроту зору та встановити, чи залучені в процес запалення глибоколежачі тканини.

Виконувати лабораторні дослідження крові, сечі та калових мас при ендофтальміті не обов'язково, тому що вони не мають діагностичної цінності, але іноді вони потрібні для виявлення прихованих осередків інфекції (наприклад, абсцесу печінки).

Додатково, крім УЗД ока, призначаються інструментальні обстеження:

  • Біомікроскопія – огляд ока за допомогою мікроскопа або щілинної лампи. Дозволяє виявити ознаки запалення: змішану ін'єкцію очного яблука, клітинні відкладення на задній поверхні рогівки, гній у передній камері, почервоніння та набряк тканин, утворення спайок між краєм райдужної оболонки та кришталиком.
  • Діафаноскопія в світлі - просвічування тканин ока. За наявності абсцесу в склоподібному тілі зіниці рефлекс (відсвіт від очного дна) буде жовтувато-сірим. При самостійному регресі ендофтальміту дома абсцесу утворюється сполучна тканина, тому рефлекс у разі буде молочно-белым.
  • Тонометрія – вимірювання внутрішньоочного тиску. Виконується за допомогою спеціального тонометру. При ендофтальміті тиск зазвичай знижений.
  • Периметрія – визначення поля зору. Зазвичай воно звужене або зовсім відсутнє.
  • Пряма та зворотна офтальмоскопія - огляд очного дна з використанням офтальмоскопа або фундус-лінзи. Також дозволяє виявити гній та клітинні відкладення у передній камері ока.
  • Електроретинографія – реєстрація активності світлочутливих клітин у відповідь на світлове подразнення. З її допомогою можна оцінити функціональний стан сітківки. При осередковому ендофтальміті показники можуть бути в межах норми або близькими до неї, при дифузній або змішаній формі хвороби значно знижені, а іноді повністю відсутні.

Тонометрія та електроретинографія

У разі підозри на кератит-споріднений ендофтальміт та кератомікоз підтвердити діагноз можна за допомогою оптичної когерентної томографії (ОКТ). Вона дозволяє виявити листоподібні виступи, що тягнуться від задньої частини рогівки у водне середовище, або товстий комковатий матеріал у водному середовищі.

Оптична когерентна томографія

Диференціальна діагностика ендофтальміту

Для переходу інфекції в задню камеру ока та накопичення там медіаторів запалення потрібно не менше двох днів. Якщо запальний процес в оці розвинувся на 1-2-й день після операції, слід припускати ексудативно-запальну реакцію ока (ЕВР). За кордоном її називають токсичним синдромом переднього сегмента, або TASS-синдром. Це захворювання відрізняється від ендофтальміту неінфекційним характером запалення та вимагає, як правило, медикаментозного лікування.

У дітей наслідки ендофтальміту необхідно диференціювати з ретинобластомою – злоякісною пухлиною сітківки. Вона відрізняється окресленими межами на В-скануванні, обмежує очне яблуко в русі, викликаючи косоокість. Для неї характерна біла непрозора область на зіниці (лейкокорію), яка виникає при відображенні світла від поверхні пухлини.

Світіння зіниці при ретинобластомі

Лікування ендофтальміту

Відразу після встановлення діагнозу призначають місцеві та системні антибактеріальні препарати, а також гормональну протизапальну терапію. У випадках, що загрожують зору, проводиться операція з видалення склоподібного тіла - вітректомія. Пацієнтам з неінфекційним ендофтальмітом показано терапію стероїдами.

Антибіотики вводяться безпосередньо у склоподібне тіло (інтравітреально). Справа в тому, що око захищене гематоофтальмічним бар'єром - своєрідною перешкодою між місцевими кровоносними судинами та внутрішніми тканинами ока. Вона не тільки перешкоджає проникненню бактерій чи токсинів, а й лікарських речовин. Така особливість будови судинної оболонки ока не дозволяє накопичити достатню концентрацію препарату безпосередньо в осередку запалення при введенні антибіотиків через вену або внутрішньом'язово.

Введення антибіотиків у порожнину ока

Лікування кератит-родинного ендофтальміту включає внутрішньопорожнинні та/або інтравітреальні антибіотики, топічні антибактеріальні препарати. При кератомікозному ендофтальміті показані допоміжні системні протигрибкові антибіотики. При необхідності виконується вітректомія.

Оптимальний метод лікування післяопераційного ендофтальміту в Росії на сьогоднішній день - видалення склоподібного тіла із введенням антибактеріальних препаратів у порожнину ока. Можливі ускладнення вітректомії: кровотеча, гемофтальм (частковий крововилив у порожнину ока), катаракта (помутніння кришталика), глаукома (підвищення внутрішньоочного тиску) та відшарування сітківки.

Вітректомія

Незважаючи на різноманітність антибактеріальних препаратів та їх можливих комбінацій, немає універсального поєднання, яке перекриває весь спектр можливих збудників захворювання.

При виборі антибіотика необхідно враховувати широту спектра його дії. Тому доза повинна бути достатньою для придушення росту мікроорганізмів та безпечною для пацієнта.

Прогноз. Профілактика

Результат ендофтальміту залежить від багатьох факторів і насамперед від часу надання медичної допомоги. Тільки своєчасне адекватне лікування допоможе запобігти важким ускладненням і зберегти пацієнтові зір. Однак вдається це не завжди: навіть при своєчасному зверненні до офтальмолога відновити гостроту зору, яка була до захворювання, виходить у 57% випадків. Остаточна гострота зору вище 0,05 досягається в 17-54% випадків. Чим вище гострота зору була при госпіталізації, тим ефективнішим буде лікування.

На користь гарного прогнозу свідчить хороший імунний фон пацієнта, відсутність шкідливих звичок та стресів, збалансоване харчування, встановлений режим сну, а також регулярні планові відвідування вузьких фахівців, які допоможуть виявити приховані вогнища інфекції.

Погіршити результат лікування може робота на шкідливому виробництві (в умовах гарячого цеху, рентгенівського та УФ-випромінювання), хронічні захворювання ( гіпертонія , інфекції, що передаються статевим шляхом, ларингіт, абсцес печінки, цукровий діабет), ігнорування рекомендацій лікаря і самолі.

Специфічної доведеної ефективної профілактики ендофтальміту поки що не існує. Проте є низка заходів, що дозволяють знизити ризик розвитку хвороби. До них можна віднести використання повідон-йоду та місцевих антибіотиків. Їх призначає лікар під час операцій на очах.

Антибіотики, що вводяться в порожнину ока, все частіше застосовують як профілактику при видаленні катаракти. За даними Європейського товариства катарактальних та рефракційних хірургів, ризик післяопераційного ендофтальміту після внутрішньокамерної профілактики цефуроксимом наприкінці операції вп'ятеро менший, ніж у контрольній групі пацієнтів. Однак результати дослідження були поставлені під сумнів у США, оскільки частота ендофтальмітів у контрольній групі була приблизно в 3 рази вищою, ніж у більшості американських центрів.

Крім іншого, профілактичним використанням цефуроксиму були викликані рідкісні випадки анафілактичного шоку, а профілактичне введення ванкоміцину спричинило рідкісне, але серйозне ускладнення - геморагічний оклюзійний ретинальний васкуліт. Перші ознаки цього захворювання виникли у пацієнтів протягом першого місяця після неускладненої операції з приводу катаракти із внутрішньокамерним введенням препарату. Воно супроводжувалося безболісним зниженням зору з помірними запальними змінами з боку переднього відрізка ока та вітреальної порожнини.

Однак при хірургічному лікуванні проникаючої травми ока та 48-годинному введенні профілактичних системних антибіотиків широкого спектра дії (ванкоміцину та цефтазидиму ) частота розвитку посттравматичного ендофтальміту була дуже низькою.

Для зниження ризику постін'єкційного ендофтальміту багато медустанов використовують маски або дотримуються суворої політики мовчання під час ін'єкцій.

Щоб запобігти виникненню bleb-пов'язаного ендофтальміту, пацієнти з фільтруючими згустками (bleb) повинні бути негайно проліковані від блебіту, інакше інфекція з фільтраційної подушки пошириться на склоподібне тіло. Також рекомендується вакцинація від пневмокока.

Ендогенний бактеріальний ендофтальміт зазвичай не можна передбачати або запобігти. Винятком є ​​кандидозний ендофтальміт: його можна запобігти шляхом скринінгу та фундоскопії (дослідження очного дна). Скринінг рекомендується пацієнтам, у крові яких виявлені грибки Candida, але лише за наявності факторів ризику (недавньої операції на черевній порожнині, тривалому перебуванні у лікарні або внутрішньовенному харчуванні).

Фундоскопія