Ектропіон - симптоми та лікування

Ектропіон шийки матки - патологічний стан шийки, при якому спостерігається виворот слизової оболонки шийного до анала в порожнину піхви.

Виворот слизової оболонки шийного каналу в порожнину піхви

Ектропіон відносять до ускладнених форм ектопії шийки матки , яка характеризується порушенням взаємовідносин тканинних структур щодо один одного. Ектопія шийки матки - це усунення меж циліндричного епітелію з цервікального каналу на вагінальну (видиму) частину шийки матки. Циліндричний епітелій так називається формою клітин, які при мікроскопічному дослідженні виглядають як циліндри, розташовані в один ряд. Циліндричний епітелій вистилає цервікальний (шийковий) канал, а піхвова частина шийки матки покрита іншим типом епітелію - багатошаровим плоским. Він складається із плоских клітин, розташованих у кілька шарів. Багатошаровий плоский епітелій не схильний до утворення лусочок, що зроговівають, як, наприклад, епітелій шкіри.

Стик циліндричного та багатошарового плоского епітелію

Ці типи мають різну будову і, відповідно, виглядають по-різному. В ідеалі їх стик припадає на зовнішню межу шийного каналу і не видно при гінекологічному огляді. У разі ектопії при огляді в дзеркалах на видимій частині шийки матки спостерігається червоно-жовтогаряча або яскраво-рожева пляма, переважно з чіткими межами. Можна сказати, що ектропіон є крайнім ступенем виразності ектопії.

Шийка матки в нормі та при ектопії

Ектопію шийки матки виявляють у 49% пацієнток із гінекологічною патологією. Уроджену форму ектопії, включаючи вроджений ектропіон, спостерігають у 11,3% жінок. Максимальну частоту (більше 50%) виявленої ектопії становлять дівчата віком до 25 років.

Причини

Природжений ектропіон має дисгормональне походження. Він виникає через надлишок естрогенів і є функціональним, це означає, що за даної патології структура тканин шийки матки не порушується. Ектропіон називають вродженим, якщо він виявляється у дівчаток або молодих жінок, які не народжували та не переносили внутрішньоматкові втручання. У дорослому віці при гормональних порушеннях може сформуватися лише ектопія шийки матки, але не ектропіон.

Набутий (посттравматичний) ектропіон виникає як ускладнення після травми шийки матки. Чинники, що призводять до травматизації:

  • Пологи великим плодом чи неправильне передлежання плода. При проходженні через родові шляхи відбувається травма шийки матки через анатомічну невідповідність розтягнутого цервікального каналу та вихідної великої частини плода.
  • Стрімкі чи передчасні пологи. Шийка матки ще не "готова" до пологів і недостатньо розкрита.
  • Застосування під час пологів акушерських щипців для порятунку дитини.
  • Аборти, лікувальні чи діагностичні внутрішньоматкові втручання.

Симптоми ектропіону

Специфічної симптоматики даної патології немає. Часто ектропіон може мати ніяких симптомів і виявлятися лише за профілактичному огляді.

Вроджений ектропіон може поєднуватися з порушенням менструальної функції, тому що є взаємозв'язок із дисгормональними процесами. До супутніх порушень може відноситися раннє чи пізніше менархе (перша менструація), ювенільні маткові кровотечі, нерегулярні менструації та ін.

Можуть турбувати контактні кров'янисті виділення - циліндричний епітелій анатомічно ранимий і травмується при статевих контактах. У поодиноких випадках епітелій цервікального каналу може реагувати кров'яними виділеннями на кисле середовище піхви: в нормі середовище піхви кисле (у середньому рН 4,2-4,4), а середовище шийного каналу лужне. Болі у своїй, зазвичай, немає, якщо немає супутнього вираженого запалення чи інших гінекологічних захворювань, які можуть викликати її самостійно.

Якщо ектропіон супроводжується запальними змінами шийки матки (хронічними екзо- та ендоцервіцитами), пацієнтка пред'являє скарги на рясні виділення (білі, жовті, зелені, можуть бути із запахом або без), диспареунію (болючість при статевому акті), свербіж, у поодиноких випадках - на невиражені болі внизу живота чи попереку.

Патогенез ектропіону

Патогенез вродженого ектропіону, як було зазначено раніше, починається зі зміни гормонального фону. В умовах переважання естрогенів (гіперестрогенії) в організмі жінки відбувається метаплазія ( перетворення) багатошарового плоского епітелію шийки матки в циліндричний. При цьому межа (стик) епітеліїв зміщується на вагінальну (видиму) частину шийки матки. Потрібно враховувати, що гіперестрогенія може бути абсолютною або відносною. Абсолютна гіперестрогенія виявляється у підвищеному рівні естрогенів у крові. При відносній – нормальний рівень естрогенів супроводжується зниженням інших статевих гормонів.

Патогенез посттравматичного екропіону. При травмах стінок шийки матки, коли пошкоджується одне з груп м'язів, у шийці матки змінюється якісний склад тканин та його структура. Слизова оболонка цервікального каналу, покрита циліндричним епітелієм, вивертається та виходить назовні. Потім на периферичних ділянках відбувається заміщення (метаплазія) циліндричного епітелію на багатошаровий плоский неороговіючий. При цьому можлива залізисто-кістозна дегенерація та гіпертрофія шийки.

Залізисто-кістозна дегенерація передбачає формування на вагінальній частині шийки матки наботових кіст. При метаплазії багатошаровий плоский епітелій хіба що “наповзає” на циліндричний і закриває собою вихідні відділи наботових (шийкових) залоз. Внаслідок цього порушується відтік секрету залози, вона перетягується і утворюється тонкостінне порожнинне утворення заповнене рідиною - наботова кіста. Це ретенційні освіти, тобто функціональні, вони абсолютно доброякісні і не підлягають злоякісній трансформації.

Наботові кісти

Всі ці процеси відбуваються на тлі порушеної мікроциркуляції, іннервації (зв'язку з центральною нервовою системою) та розвитку стромального склерозу шийки матки (розростання сполучної тканини).

При ектропіоні циліндричний епітелій із властивого йому лужного середовища потрапляє до кислого. Середовище піхви порушує роботу цервікальних залоз і знижує захисні властивості шийки матки, важливі для процесу репродукції та запобігання інфекціям. Також вплив кислого середовища сприяє подразненню циліндричного епітелію та появі ранових поверхонь (істинних ерозій ), аж до атрофії епітеліальних клітин.

Мікроорганізми, що знаходяться у піхві (піхвова мікрофлора), можуть проникнути на слизову оболонку цервікального каналу. Кисла середовище піхви несприятлива для патогенних мікроорганізмів, а всередині каналу кислотність менша, тому, опинившись там, бактерії починають активно розмножуватися.

При зниженні захисних властивостей шийки матки та проникненні неспецифічних (стафілококи, стрептококи та ін.) або специфічних (хламідії, гонококи та ін.) мікроорганізмів можливий розвиток гострого або хронічного цервіциту (запалення шийки матки). Саме тому ектропіон шийки матки часто поєднується із хронічним цервіцитом.

Класифікація та стадії розвитку ектропіону

У Міжнародній класифікації захворювань (МКБ 10) ерозія та ектропіон шийки матки мають код N86.

Відповідно до Міжнародної федерації патології шийки матки та кольпоскопії (Ріо-Де-Жанейро, 2011), ерозія шийки матки та ектропіон шийки матки відносяться до неспецифічних змін шийки матки.

У класифікації, складеної професором О.В. Коханевич, всі захворювання шийки матки поділені на три великі групи:

  • Доброякісні фонові процеси - це захворювання, при яких зберігається правильне поділ, диференціювання, дозрівання, старіння та відторгнення епітеліальних клітин.
  • Передракові стани – патології шийки матки, які за певних умов можуть перетворитися на рак шийки матки.
  • Рак шийки матки.

Рак шийки матки

Ектропіон відноситься до групи доброякісних фонових процесів. Він буває вродженим та посттравматичним

Ускладнення ектропіону

Серед ускладнень ектропіону виділяють такі захворювання:

  • Цервіцит – це запалення тканин шийки матки. Може виникнути через проникнення патогенної мікрофлори з піхви у цервікальний канал. Перебіг захворювання буває гострим та хронічним.
  • Запальні захворювання органів малого тазу : ендометрит (запалення внутрішнього шару матки), аднексит (запалення яєчників та фалопієвих труб).

Ендометрит

  • Лейкоплакія  та підвищений ризик структурних змін клітин ( дисплазії шийки матки ). Лейкоплакія - це зміна клітин слизової шийки матки, що проявляється потовщенням слизової оболонки і появою на ній ороговіли бляшок сіро-білого кольору. Тривалий вплив кислого середовища піхви на циліндричний епітелій може спровокувати перебудову клітин та запустити процес їх зміни. Головна небезпека полягає в неконтрольованому розвитку атипових (видозмінених) клітин. Це може створити додаткові ризики для розвитку раку шийки матки. Перебіг цієї патології, як правило, безсимптомний.
  • Зміна структури шийки матки, її секреції, особливо якщо був хронічний цервіцит, може стати причиною безпліддя, тому що всі ці фактори заважають сперматозоїдам пересуватися у потрібному напрямку. Хоча сам собою ектропіон у сенсі не перешкоджає зачаттю.
  • Наявність розриву шийки матки сама собою веде до укорочення шийки і порушує її "замикаючу" функцію, так необхідну під час вагітності. Формується істміко-цервікальна недостатність при якому шийка не здатна протистояти наростаючому внутрішньоматковому тиску і утримувати плід, що збільшується, до терміну пологів. Істміко-цервікальна недостатність є однією з причин передчасних пологів.

Істміко-цервікальна недостатність

Діагностика ектропіону

Перший етап діагностики – збір анамнезу. Значні анамнестичні дані – вказівка ​​на тяжкі пологи, переривання вагітності на пізніх термінах, маніпуляції на шийці матки.

При огляді на гінекологічному кріслі можна побачити великі зони нерівномірного забарвлення яскраво-рожевого або червоного кольору з досить точними межами. Розташовані такі ділянки на передній та задній губах шийки матки. Також привертають увагу старі розриви шийки матки - у місцях старих травм присутні рубцеві зміни. Найчастіше ектропіон розвивається на тлі двосторонніх розривів (наприклад, на трьох та дев'яти годинах умовного циферблату).

Ектропіон

Специфічних симптомів доброякісної патології шийки матки немає. Однак білі, контактні кров'янисті або рідкі виділення можуть бути симптомами як доброякісних, так і злоякісних захворювань шийки матки. Тому при виявленні будь-яких змін на шийці, у тому числі ектропіону, показано обстеження, що включають кольпоскопію, розширену кольпоскопію та інші методи.

Кольпоскопія - це безконтактне та безболісне дослідження. При кольпоскопії на тлі багатошарового плоского епітелію піхвової частини шийки матки видно ділянку циліндричного епітелію з характерною складчастістю слизової оболонки цервікального каналу.

Кольпоскопія

При вродженому ектропіоні циліндричний епітелій розташовується рівномірно як "ялинових гілок", а при посттравматичному - хаотично. Іноді по периферії циліндричного епітелію виявляють зону трансформації з відкритими та закритими протоками залоз та наботовими кістами.

Розширена кольпоскопія - це візуальний огляд шийки матки приладом з оптичним збільшенням та проведенням тестів з реагентами (3% розчином оцтової кислоти та слабким розчином Люголя). Разом з яскравим освітленням це дозволяє виявити навіть дрібні ділянки патологічних тканин.

Проба з оцтовою кислотою дозволяє запідозрити клітинні зміни та виявити приховані патологічні ділянки. Під впливом оцтової кислоти виникає спазм нормальних судин (розташованих під епітелієм), а клітини незрілого та аномального епітелію за рахунок тимчасової денатурації (порушення структури) білків цитоплазми біліють та набухають. Необхідно контролювати швидкість появи реакції на оцтову кислоту, тривалість прояву вогнищ непрозорого білого кольору (ацетобілих ділянок) на поверхні шийки матки, щільність цих вогнищ та їхню яскравість. Це допомагає оцінити рівень тяжкості поразки.

Проба із розчином Люголя (проба Шіллера). У нормі клітини епітелію насичені глікогеном – вуглеводом, який є живильним субстратом для зростання корисних лактобактерій. При нанесенні на слизову оболонку шийки матки розчину Люголя поверхню епітелію за рахунок присутності глікогену забарвлюється в темно-коричневий колір. Якщо в клітинах епітелію відбуваються патологічні зміни, вміст глікогену знижується, тому забарвлення уражених ділянок буде блідішим або взагалі відсутнім.

Виявлення аномальних кольпоскопічних ознак є показанням до проведення прицільної біопсії цих ділянок зі своїми наступним гістологічним дослідженням.

Слід зазначити, що кольпоскопія є суб'єктивним методом дослідження, оскільки ступінь фарбування візуально оцінює лікар. Якщо поразки частково приховані в шийному каналі, то під час огляду їх буде видно. Крім того, є кольпоскопічні труднощі у диференціальному діагнозі дисплазії шийки матки з незрілою метаплазією.

Мазок на онкоцитологію береться з шийки матки та зі змінених атипових ділянок, якщо вони були виявлені при кольпоскопії. Доцільніше проводити обстеження методом рідинної цитології, що дозволяє підвищити інформативність та чутливість дослідження. У цьому випадку розміщення матеріалу з шийки матки проводиться не на склі, як при традиційному цитологічному дослідженні, а в транспортній рідині, що запобігає втраті частини матеріалу.

Мазок на онкоцитологію

Крім того, клітини в такому мазку розташовуються в один ряд і добре проглядаються. Лікар-лаборант має можливість "очистити" мазок від сторонніх домішок (слизу, крові, продуктів розпаду ) та отримати якісний матеріал, що складається тільки з "потрібних" клітин.

При вродженому ектропіоні шийки матки може досліджуватись гормональний статус пацієнтки. Аналіз рівня гормонів у крові, зазвичай, здається на 3-5 день менструального циклу. Досліджується рівень естрадіолу, фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) та інших гормонів (на розсуд лікаря).

ВПЛ тестування рекомендовано як доповнення до онкоцитології, тому що доведено, що вірус папіломи людини здатний запускати процеси атипічної трансформації клітин.

Бактеріологічні методи, ПЛР, мазок на флору. Якщо є ознаки запалення, проводиться мікроскопічне дослідження мазка з піхви та цервікального каналу, що дозволяє підтвердити наявність запалення та оцінити його виразність. Для уточнення виду мікроорганізмів застосовується ПЛР дослідження та бактеріологічний посів вмісту цервікального каналу.

Гістологічне дослідження виконують при виявленні атипової кольпоскопічної картини. При гістологічному дослідженні ектропіону, не ускладненого атипією клітин, виявляється циліндричний епітелій, а також виявляються тяжі грубоволокнистої сполучної тканини та пучки м'язових волокон.

Лікування ектропіону

Метою лікування є:

  • Ліквідація супутнього запалення. Для цього застосовуються різні протизапальні препарати, за показаннями проводиться антибактеріальна терапія.
  • Корекція біоцинозу піхви. Призначаються свічки або вагінальні креми, що мають у складі лактобактерії, пробіотики та аскорбінову чи молочну кислоту.
  • Відновлення анатомії та архітектоніки (тканинних взаємин) шийки матки.

Неускладнений ектропіон шийки матки не потребує лікування. Основне лікування ускладненого ектропіону – хірургічне.

Медикаментозне лікування у цій ситуації є лише допоміжним. Застосовуються такі види консервативного лікування, як антибактеріальна, протизапальна терапія. При необхідності призначаються противірусні препарати, гормональна терапія за показаннями, а також препарати, що зміцнюють імунітет.

До вибору тактики хірургічного лікування підходять індивідуально. Враховується вік пацієнтки, репродуктивні плани, наявність або відсутність супутньої патології та дані лабораторних та інструментальних досліджень.

Наприклад, якщо у зрілої жінки, яка вже не планує вагітність, виявлено ектропіон, ускладнений хронічним цервіцитом або диспластичними змінами клітин шийки матки, проводять ексцизію/конізацію шийки матки, тобто видалення змінених тканин. Обсяг втручання залежить від поширеності процесу.

Якщо така ж ситуація зустрічається у молодої жінки, яка планує вагітність, - виконується щадне втручання в мінімально можливому обсязі. Це необхідно, щоб зберегти шийку матки та знизити ризик істміко-цервікальної недостатності під час вагітності.

Хірургічне лікування проводиться за допомогою малоінвазивних деструктивних методів: радіохвильової хірургії, лазерної вапоризації, кріодеструкції або діатермокоагуляції. Суть цих методик зводиться до видалення/деструкції пошкодженої ділянки, відновлення структури та правильного анатомічного розміщення слизової оболонки шийки матки.

При вродженому ектропіоні зазвичай проводиться кріодеструкція, лазерна вапоризація або радіохвильова аблація циліндричного епітелію. Ці методики мають на увазі не висічення тканини, а її деструкцію (руйнування). Принципових відмінностей між методами немає. Вони дозволені до використання і дають схожі результати, різниця лише в типах на тканину з метою її руйнування (холод, лазер або радіохвиля). Вибір методу, зазвичай, залежить від технічного оснащення гінекологічного відділення/клініки, де проводитиметься процедура.

Застосування деструктивних методик доцільно призначати при помірно вираженій деформації, коли можна повністю усунути патологію цим методом і не потрібно гістологічного дослідження.

При набутому ектропіоні показано проведення ексцизії або конізації шийки матки радіохвильовим, лазерним або електрохірургічним методом з обов'язковим гістологічним дослідженням.

Ексцизія шийки матки - висічення ураженої тканини за допомогою спеціальної петлі. Ексцизія дає мінімальну травматизацію здорових тканин, уражена ділянка видаляється одним блоком.

Ексцизія шийки матки

Конізація - видалення змінених тканин у межах конуса, вершина якого повернена до внутрішнього позіхання. Відрізняється від ексцизії глибшим висіченням тканин. Конізацію проводять за наявності вираженого ектропіону, дисплазії та інших передракових процесів. За допомогою цього методу видаляють уражену ділянку шийки матки та частину цервікального каналу.

Лікування радіохвильовим методом є пріоритетним, тому є кілька причин:

  • мінімально травмуються тканини у зоні оперативного втручання;
  • це найменш болісний метод як під час операції, і у період відновлення;
  • коагуляція судин дозволяє проводити переріз практично безкровно;
  • ранова поверхня відносно швидко гоїться, формується тонкий рубець;
  • радіохвилі мають антибактеріальний ефект, що дозволяє значно зменшити ризик ускладнень у післяопераційному періоді (інфекційних та неінфекційних).

Після проведення такої операції пацієнтка не втрачає працездатність, за необхідності може бути виданий лікарняний листок на 1-2 дні. Як правило, повне загоєння відбувається через 4-6 тижнів.

Конізація шийки матки

Жінкам, які мають виражені розриви шийки матки та планують вагітність, проводяться реконструктивні операції з метою відновлення анатомії та функцій шийки матки. Ці операції складніші технічно, але вони дають можливість мінімізувати ускладнення майбутньої вагітності.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при ектропіоні сприятливий, проте у разі безсимптомного перебігу патології шийки матки необхідно щороку проходити профілактичні огляди.

Як профілактика розвитку ектропіону рекомендується своєчасна та адекватна контрацепція для попередження абортів та раціональне ведення пологів:

  • проведення передпологової підготовки шийки матки, коли це необхідно;
  • оцінка факторів ризику передчасних/стрімких/затяжних пологів/аномалій родової діяльності та їх корекція за можливості;
  • адекватне ушивання післяпологових розривів шийки матки.

Для підвищення ефективності лікування необхідно дотримуватись деяких правил протягом місяця після проведення хірургічного лікування:

  • обмежити фізичні навантаження;
  • обмежити статеві контакти до повного загоєння ранової поверхні (4-6 тижнів);
  • не приймати ванну, не відвідувати сауну та басейн протягом місяця після операції;
  • не використовувати гігієнічні тампони.

Надалі обов'язкові регулярні прийоми у гінеколога, під час яких лікар перевірятиме стан слизової оболонки шийки матки.

Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 2015 р. N 36ан, проведення цитологічного дослідження мазка шийки матки необхідне всім жінкам віком від 21 року до 69 років. Це дослідження рекомендується доповнювати ВПЛ тестуванням у віці 30-69 років не рідше 1 разу на 5 років.

Згідно зі світовими рекомендаціями, при виявленні відхилень у результатах мазків, ВПЛ-тестування необхідно всім.