Екстрасистолія - ​​симптоми та лікування

Екстрасистолією (лат. "extra" - поза, зовні + грец. "systole" - скорочення, стиснення) називають позачергове скорочення серця, передчасне по відношенню до основного його ритму.

Ця патологія може бути як функціонального, і органічного походження. Найчастіше екстрасистоли носять функціональний характер, тобто виникають без серйозного структурного ураження серця.

Желудочковая экстрасистолия

Фактори, що провокують функціональні екстрасистоли:

  • стресові ситуації;
  • надмірні фізичні навантаження;
  • куріння , вживання алкоголю та наркотичних речовин;
  • зловживання міцною кавою та чаєм.

Екстрасистоли органічного походження можуть виникати на тлі наступних станів:

Екстрасистоли зустрічаються у 65-70% здорових людей, а за тривалого моніторування ЕКГ - практично у всіх.

Екстрасистолія належить до найнешкідливіших аритмій, і сама по собі не впливає на тривалість життя, а часто не впливає і на самопочуття. Однак її невинність відносна: хоча сама по собі екстрасистолія нічим не загрожує, але за наявності органічного захворювання шлуночкова екстрасистолія може призвести до серйозних ускладнень, насамперед – до фатальних аритмій.

Саме з цієї причини шлуночкова екстрасистолія більш небезпечна ніж передсердна або атріовентрикулярна екстрасистолія.

Симптоми екстрасистолії

Симптоми при екстрасистолії можуть бути відсутніми, особливо якщо вона виникає на тлі органічного захворювання серця. Часті симптоми, якими проявляється екстрасистолія:

  • поштовхи та сильні серцеві удари;
  • відчуття завмирання у грудях;
  • перебої у роботі серця.

Функціональні екстрасистоли можуть виникати на фоні неврозів або порушення роботи вегетативної нервової системи. При цьому є:

  • блідість шкірних покровів чи гіперемія (почервоніння) особи;
  • припливи спеки;
  • тривога;
  • підвищена пітливість;
  • почуття нестачі повітря, страх, порушення сну, тремтіння в тілі.

Патогенез екстрасистолії

Серце - порожнистий м'язовий орган, у людини і теплокровних тварин має чотирикамерну будову. Серце здатне самостійно скорочуватись через певні проміжки часу. Ця функція називається автоматизмом і можлива завдяки виникненню електричних імпульсів у самому серці, точніше у його провідній системі.

Провідна система серця - це комплекс спеціальних клітин, що забезпечують виникнення та розповсюдження електричного імпульсу по міокарду. Завдяки цьому стає можливим послідовне, координоване скорочення міокарда.  Провідна система серця представлена ​​синусним вузлом, атріовентрикулярним вузлом (між передсердями та шлуночками), пучком Гіса з лівою та правою ніжкою, волокнами Пуркіньє.

Проводящая система сердца

Один із механізмів розвитку екстрасистолії – повторний вхід хвилі електричного збудження.

При розвитку в окремих ділянках міокарда патологічних процесів електричні властивості цих ділянок міокарда та провідної системи серця можуть суттєво відрізнятись один від одного. До таких патологічних процесів відносяться ішемія, дистрофія, некроз, кардіосклероз та значні метаболічні порушення. Виникає різна швидкість проведення електричного імпульсу та розвиваються односпрямовані блокади проведення та ділянки уповільненого поширення електричних імпульсів.

Порушення цієї ділянки може повторно поширюватися на відділи серця, що лежать поруч, ще до того, як до них знову підійде черговий імпульс з синоатріального вузла. Виникає повторний вхід хвилі збудження в ті відділи серця, які щойно вийшли зі стану рефрактерності ("нечутливості"), внаслідок чого настає передчасне позачергове збудження серця - екстрасистола.

Інший механізм розвитку екстрасистол – патологічний автоматизм, коли електричні імпульси зароджуються не там, де це передбачено нормальним перебігом процесу.

Класифікація та стадії розвитку екстрасистолії

Класифікація екстрасистол з локалізації:

  • синусові - виходять із області біля синусового вузла, розташованого в стінці лівого передсердя;
  • передсердні - джерелом є міокард правого чи лівого передсердь;
  • вузлові - виникають у вузлі провідної системи, що розташовується між передсердями та шлуночками;
  • шлуночкові - з'являються у міокарді правого чи лівого шлуночків;

Класифікація екстрасистол за етіологічним фактором:

  • функціональні;
  • органічні;

Класифікація за кількістю вогнищ екстрасистолічних імпульсів:

  • Монотопні мономорфні екстрасистоли – з одного джерела виникнення, на ЕКГ мають однакову форму.
  • Монотопні поліморфні екстрасистоли - з одного джерела виникнення, але мають різну форму, швидкість проведення та шляхи поширення імпульсу у шлуночках.
  • Політопні екстрасистоли - виходять з кількох вогнищ, різні екстрасистолічні комплекси, які відрізняються один від одного формою.

Класифікація екстрасистол за кількістю:

  • Поодинокі екстрасистоли - екстрасистолічні серцеві цикли рідкісні та виникають нерегулярно.
  • Алоритмії - вид аритмії, при якому відбувається чергування основного ритму та екстрасистол з певною послідовністю. Виділяють такі типи:
  • бігемінія - екстрасистола слідує після кожного нормального скорочення;
  • тригемінія - після двох основних комплексів;
  • квадригемінія - після трьох нормальних комплексів;
  • пентагемінія - екстрасистоли регулярно повторюються через чотири серцеві цикли.
  • Парні – дві екстрасистоли поспіль.
  • Групові - більше двох, але менше п'яти (часто такі епізоди називають "пробіжками", якщо частота серцевих скорочень в епізоді відповідає тахікардії - 100 і більше скорочень за хвилину).

Класифікація шлуночкових екстрасистол за Лауном-Вольфом-Райяном за ступенем їх негативного впливу на прогноз:

  • 0 - відсутність шлуночкових екстрасистол;
  • I - до 30 екстрасистол за годину моніторування;
  • II - понад 30 екстрасистол за годину моніторування;
  • III – поліморфні екстрасистоли;
  • IVa - парні мономорфні екстрасистоли;
  • IVb - парні поліморфні екстрасистоли;
  • V - пробіжки шлуночкової тахікардії (три і більше комплексів поспіль).

У міжнародній класифікації хвороб затверджено наступне кодування екстрасистолії:

  • I49.1 - Передчасна деполяризація передсердь ;
  • I49.2 - Передчасна деполяризація, що виходить з АВ-сполуки ;
  • I49.3 - Передчасна деполяризація шлуночків ;
  • I49.4 - Інша та неуточнена передчасна деполяризація.

Ускладнення екстрасистолії

Надшлуночкова екстрасистолія не пов'язана з підвищеним ризиком раптової смерті, однак у поодиноких випадках вона може стати причиною суправентрикулярної тахікардії – різновиду аритмії, що призводить до різкого та тривалого збільшення частоти серцевих скорочень. Крім того, у хворих з пароксизмами фібриляції передсердь саме передсердні екстрасистоли можуть "запускати" ці пароксизми фібриляції - хвилі хаотичного повторного збудження в передсердях, небезпечні ризиком серцевої недостатності [10].

Нормальный ритм и мерцательная аритмия

Є окремі публікації, де було показано, що шлуночкові екстрасистоли можуть свідчити підвищення ризику смерті у майбутньому. Ці випадки торкалися екстрасистолії, що виникають при фізичних навантаженнях, особливо на етапі відновлення [11].

На скорочувальній функції шлуночків дуже часті шлуночкові екстрасистоли можуть впливати негативно, проте це можливо в основному при дуже великій кількості екстрасистол - десятки тисяч. При значному структурному ураженні серця шлуночкові екстрасистоли можуть опосередковано вказувати на підвищений ризик раптової серцевої смерті.

Діагностика екстрасистолії

Запідозрити екстрасистолію можна за наявності скарг пацієнта на перебої у роботі серця. Екстрасистоли розпізнаються при пальпації пульсу, а також при вислуховуванні серця фонендоскопом, проте визначити джерело екстрасистолії (суправентрикулярна або шлуночкова) таким шляхом неможливо. Основний метод діагностики екстрасистолії - це електрокардіографія та добове моніторування ЕКГ, тобто запис електричних потенціалів серця з поверхні тіла [2].

Электрокардиография (ЭКГ) [17]

Таким чином, діагностика екстрасистолії включає:

  • Збір анамнезу. Лікар уточнює обставини, за яких з'являється аритмія - на тлі емоційних або фізичних навантажень, у спокої, під час сну, після рясного прийому їжі; тривалість і частоту епізодів, прийом медикаментів, наявність захворювань, зокрема перенесених раніше, шкідливих звичок.
  • Физикальное обследование - измеряется артериальный пульс и давление, проводится аускультация ("выслушивание"), пальпация ("ощупывание"), перкуссия ("простукивание") сердца и сосудов.
  • Инструментальные исследования - стандартная электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ за сутки и более при необходимости, эхокардиография (УЗИ сердца), ЭКГ с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест).

Велоэргометрия регистрирует ЭКГ и показатели артериального давления на фоне физической нагрузки и после её завершения. Во время диагностики пациент вращает педали специального тренажёра (велоэргометра) с возрастающей скоростью, либо идет по ленте движущейся дорожки (тредмил). Нагрузка при этом возрастает постепенно.

С помощью двух последних методов выявляют экстрасистолы, возникающие именно при физических нагрузках.

Велоэргометрия и тредмил-тест

Также для уточнения диагноза могут потребоваться лабораторные исследования:

  • клинический анализ крови для выявления анемии;
  • биохимический анализ крови для обнаружения почечной или печёночной недостаточности, повышенного уровня глюкозы;
  • электролитный состав крови для определения повышенного или пониженного уровня калия;
  • скрининг функции щитовидной железы с исследованием гормонального статуса - тиреотоксикоз и гипотиреоз могут приводить нарушениям ритма сердца;
  • исследование репродуктивной системы - нарушение менструального цикла, а также наступление перименопаузы и менопаузы, особенно обусловленное патологическими гормональными изменениями, может опосредованно приводить к нарушению баланса в вегетативной системе и провоцировать возникновение нарушений ритма сердца;
  • исследование надпочечников - эти органы принимают непосредственное участие в регуляции электролитного баланса, нарушение их функции может приводить к изменению концентраций электролитов в крови (калия, натрия, хлора, кальций, фосфора), электролитному дисбалансу в миокарде и к появлению экстрасистол.

Лечение экстрасистолии

Лечение экстрасистолии может быть медикаментозным, либо хирургическим (радиочастотная аблация). Кроме того, врач пытается выявить причины экстрасистолии и воздействовать на них (этиотропное лечение). Далеко не всегда экстрасистолия вообще требует лечения.

Этиотропное лечение

Поиск причин и воздействие на них составляет основу данного подхода, который, однако, не всегда возможно реализовать. При экстрасистолии вегетативного происхождения показана консультация невролога или психотерапевта. Часто применяемые в таких ситуациях успокоительные растительные сборы (пустырник, валериана, мелисса, настойка пиона) не имеют серьёзной доказательной базы.

Психотропные препараты применяются либо тогда, когда есть отчётливая связь между психоэмоциональными нарушениями и экстрасистолией, либо (чаще), когда экстрасистолия усугубляет фоновую тревожность или депрессию. Это могут быть как транквилизаторы, так и антидепрессанты.

Если есть основания думать, что экстрасистолия вызвана приёмом лекарственных средств, например диуретиков, противоаритмических препаратов, бета-адреностимуляторов или антидепрессантов, то возможна их пробная отмена.

В случаях, когда экстрасистолия протекает бессимптомно или малосимптомно, её лечение обычно не требуется [3]. В том случае, если пациент субъективно плохо переносит экстрасистолию, а самих экстрасистол достаточно много (тысячи), возможна лекарственная терапия. Препарат выбирают в зависимости от вида экстрасистолии и частоты сокращений сердца. Экстрасистолия обычно хорошо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами. В клинической практике применяют классификацию антиаритмических препаратов по E. Vaughan- Williams:

1. Класс I. Мембраностабилизирующие препараты, блокаторы натриевых каналов. Подразделяются на классы Ia, Ib и Ic.

5. Класс II. Бета-блокаторы Пропранолол, Метопролол, Атенолол, Бисопролол. Устраняют влияние симпатической нервной системы на миокард.

6. Класс III. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия, блокаторы калиевых каналов (Амиодарон, Соталол, Дронедарон.

7. Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов Верапамил, Дилтиазем.

Прочие средства, не вошедшие в классификацию, но применяющиеся для лечения аритмий (препараты калия, Аденозин, сульфат магния, сердечные гликозиды).

Если экстрасистолы на фоне достаточно длительной терапии или их число многократно уменьшается, может быть предпринята пробная отмена лекарственного препарата. В части случаев экстрасистолия после этого не возобновляется.

Для назначения антиаритмического средства и подбора его дозировки проводится суточное ЭКГ-мониторирование. В дальнейшем, что оценить эффективность лечения и исключить развитие побочных эффектов, необходим контроль за количеством экстрасистол в ходе выполнения повторного суточного мониторирования ЭКГ [6].

Хирургическое лечение

В случае неэффективности медикаментозой терапии и при наличии большого количества экстрасистол (десятки тысяч за сутки), возможно выполнение радиочастотной катетерной абляции (РЧА). В ходе вмешательства выявляется локализация очага аритмии и его последующее устранение с помощью строго локального радиочастотного воздействия на определенный участок миокарда. РЧА была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения многих аритмий, заменив многие оперативные вмешательства на открытом сердце и став альтернативой лекарственной терапии [8].

Радиочастотная катетерная абляция (РЧА)

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от наличия органического поражения сердца и от степени нарушения функции желудочков. Риск аритмической смерти значительно увеличен, если частая желудочковая экстрасистолия регистрируется у больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно при низкой сократимости сердца [16].

При серьёзном органическом поражении миокарда (например, при низкой сократимости левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда) существует риск развития тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма, способных привести к смерти. Это желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При отсутствии органического поражения сердца экстрасистолия существенно прогноз не отягощает.

Профилактика заключается в предотвращение тех заболеваний сердца, на фоне которых экстрасистолия часто развивается, а также тех воздействий, о которых известно их проаритмогенное влияние:

Также для профилактики следует:

  • исключить медикаментозную, пищевую и химическую интоксикации;
  • отказаться от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе;
  • нормализовать режим труда и отдыха, отрегулировать режим сна, питание, заниматься умеренной физической активностью, постараться минимизировать воздействие стрессов.

Лекарственные препараты следует принимать под строгим контролем врача. Своевременная диагностика и лечение заболеваний сердца и других органов - залог успешной профилактики. При появлении симптомов экстрасистолии следует обязательно обратиться к врачу.