Еклампсія - симптоми та лікування

Еклампсія – напад судом або серія судомних нападів під час вагітності та у перші дні після пологів, в основі якого лежить розлад загального кровообігу. Еклампсія виникає на тлі прееклампсії  та характеризується поліорганною недостатністю (порушенням функцій кількох органів).

В даний час еклампсія у вагітних за умов стаціонару розвивається рідко. Це з тим, що сучасні методи терапії дозволяють попередити розвиток судомної стадії. Однак пацієнтки можуть вступити до лікарні вже із нападом еклампсії. У цьому випадку еклампсія часто стає причиною материнської смертності внаслідок поліорганної недостатності та набряку мозку.

Частота народження еклампсії - від 1:1700 до 1:2000 пологів.

Причини еклампсії

Еклампсія – це мультифакторне захворювання, пусковим механізмом у розвитку якого є ендотеліальна дисфункція. При цій патології ендотеліальні клітини, що вистилають судини зсередини, виділяють речовини, що призводять до спазму судин та утворення тромбів. В результаті підвищується судинний тонус і порушується кровопостачання у всіх органах, і що найнебезпечніше - у головному мозку, що в результаті призводить до судом.

Групи ризику розвитку еклампсії:

Як правило, еклампсії передує прееклампсія – ускладнення вагітності з глибоким розладом функцій усіх систем організму. Однак у 30% випадків еклампсія виникає без прееклампсії. Згідно з останніми дослідженнями, генетична схильність до гіпертонії - це основний фактор ризику прееклампсії.

Для прееклампсії характерна артеріальна гіпертензія терміном після 20 тижнів вагітності та присутність білка в сечі.

Помірна прееклампсія – підвищення артеріального тиску (АТ) від 140/90 до 160/110, а також понад 0,3 г білка у сечі за добу.

Тяжка прееклампсія - АТ вище 160/110, більше 5 г білка в сечі за добу.

Ознаки прееклампсії

Додаткові критерії важкої прееклампсії:

  • раптова поява чи наростання масивних набряків;
  • головний біль;
  • зорові розлади у вигляді "миготіння мушок" перед очима;
  • біль у верхній половині живота;
  • нудота та блювання;
  • зменшення кількості сечі.

Тяжка прееклампсія супроводжується змінами в біохімічному аналізі крові:

  • зменшується кількість тромбоцитів;
  • підвищується рівень печінкових ферментів АлАт, АсАт та креатиніну.

Симптоми еклампсії

Еклампсія проявляється судомним нападом, який може бути поодиноким, або відбувається серія судомних нападів, що йдуть один за одним через короткі інтервали часу. Серію судомних нападів називають еклампсичним статусом.

Припадок триває 1-2 хвилини.

Передсудомний період

Під час передсудомного (вступного) періоду відзначаються дрібні посмикування м'язів обличчя, погляд стає нерухомим, зіниці розширюються, а потім йдуть під верхню повіку, і стає видно білок. Кути рота опускаються. Швидкі посмикування м'язів особи, у тому числі повік, поширюються зверху вниз - з обличчя на верхні кінцівки. Кисті рук стискаються у кулаки. Дихання збережене. Передсудомний період триває 30 секунд.

Період тонічних судом

Потім настає період тонічних судом, під час якого тетанічно скорочуються м'язи всього тіла. Тетанічне м'язове скорочення – це безперервна напруга м'яза без розслаблення між послідовними одиночними скороченнями. Слідом за посмикуванням верхніх кінцівок, голова пацієнтки відкидається назад. Весь тулуб напружується, хребет згинається, щелепи стискаються, дихання припиняється, шкіра обличчя синіє. Період триває 30 секунд.

Судоми при еклампсії

Період клонічних судом

Далі слідує період клонічних судом - пацієнтка, яка нерухомо лежала до цього, починає битися в безперервних судомах. Судоми поширюються тілом зверху вниз. В результаті пацієнтка ніби підстрибує на ліжку, різко рухаючи руками та ногами. Все тіло трясе бурхливими судомами, що захоплюють м'язи обличчя, рук, ніг, тулуба. Пацієнтка не дихає, пульс не відчутний. Поступово судоми стихають, з'являється хрипке дихання, з рота витікає піна, забарвлена ​​кров'ю внаслідок прикусу язика. Тривалість клонічних судом становить від 30 секунд до 1,5 хвилин, іноді довше.

Дозвіл судомного нападу

Пацієнтка робить шумний вдих із хропінням, що переходить у глибоке рідкісне дихання. З рота виділяється пофарбована кров'ю піна. Обличчя рожевіє, з'являється пульс, зіниці поступово звужуються. Потім повертається свідомість, але про те, що сталося, жінка нічого не пам'ятає.

Тривала втрата свідомості після судомного нападу називається "еклампсичною комою". Її тривалість свідчить про тяжку еклампсію. Еклампсична кома може тривати понад 4-6 годин.

Під час нападу еклампсії відбувається спазм дихальної мускулатури, западання язика, порушується дихання. Посилюється виділення слини та бронхіального секрету, що закриває дихальний просвіт. Кашльовий рефлекс під час нападу відсутній. Починається гіпоксія - нестача кисню. З огляду на те, що напад еклампсії виникає на тлі підвищеного тиску, посилюється навантаження на серце. Цим пояснюється порушення ритму серця та зміни на ЕКГ. Порушується кровообіг і розвивається набряк легенів, що призводить до ще більшої серцевої недостатності.

Зростання артеріального тиску та порушення кровообігу провокує підвищення внутрішньочерепного тиску та, як наслідок, почастішання нападів. Якщо порочне коло не розірвати, відбувається крововилив у мозок, зупинка дихання, зупинка серця і смерть пацієнтки.

Атипова течія еклампсії

При атиповій течії, або "безсудової еклампсії", пацієнтка раптово втрачає свідомість без нападу судом. Для атипової форми характерна наступна клінічна картина: спочатку виникає сильний головний біль, темніє в очах, починають смикатися м'язи обличчя. Несподівано може наступити повна сліпота, і пацієнтка впадає у коматозний стан при високому артеріальному тиску. Дуже часто така форма еклампсії пов'язана із крововиливом у мозок.

В основі еклампсії лежить порушення функції центральної нервової системи, тому її збудливість різко підвищується і такі подразники, як шум, світло, біль можуть викликати новий напад судом.

Перед початком еклампсії посилюється біль голови, виникає занепокоєння, зростає артеріальний тиск і погіршується сон.

Слід пам'ятати, що еклампсія може виникнути у другій половині вагітності, а й у перші дні після пологів. Тому динамічне спостереження важливе як під час вагітності, так і після пологів (від 48 годин до 4 тижнів після пологів).

Патогенез еклампсії

Ключовою ланкою патогенезу еклампсії є ендотеліальна дисфункція. Ендотелій - це пласт клітин, що вистилає внутрішню поверхню кровоносних та лімфатичних судин. Він забезпечує цілісність судинної стінки та вибіркову проникність для різних субстанцій. Також ендотелій виробляє безліч біологічно активних речовин та впливає на всі системи організму.

Ендотелій

Відповідно до теорії плацентарної ішемії, під час інвазії трофобласта (зовнішнього шару клітин ембріона людини), відбувається неповне "вростання" трофобласту. Порушення відбивається на будові артерій матки і призводить до недостатнього кровопостачання плаценти, що формується.

Гіпоксія, що розвивається, призводить до пошкодження ендотелію судин спочатку локально, потім генералізовано. При цьому ендотелій починає виділяти багато біологічно активних речовин. Підвищується проникність судинної стінки, збільшується чутливість до судинозвужувальних речовин, активуються механізми тромбоутворення.

На тлі спазму судин виникає нестача кисню та порушуються функції всіх органів. Відзначається підвищення загального судинного опору судин, артеріальна гіпертензія, порушення проникності судин, гіповолемія – зменшення обсягу циркулюючої крові, централізація кровообігу за рахунок звуження периферичних судин, зниження серцевого викиду.

Еклампсія, звуження судин

Також підвищується в'язкість крові, схильність до тромбоутворення та пригнічення фібринолізу – розчинення кров'яних згустків. Зменшується кількість тромбоцитів, оскільки вони задіяні утворенні тромбів. В результаті розвивається ДВС-синдром - утворення тромбів у поєднанні з незгортання крові, що призводить до масивних крововиливів.

Спазм судин також призводить до зниження мозкового кровотоку. Підвищується збудливість центральної нервової системи і з'являються судоми. У важких випадках розвиваються субарахноїдальні крововиливи (крововиливи в порожнину між мозковими оболонками), геморагічний та ішемічний інсульт.

При мозковій формі еклампсії домінуючі ушкодження у вигляді набряку, крововиливу та некрозу відбуваються в головному мозку, при печінковій та нирковій формі переважають ушкодження печінки та нирок відповідно.

Класифікація та стадії розвитку еклампсії

Класифікація, прийнята в 2005 році на Всеросійському науково-освітньому форумі "Мати і дитя", заснована на вираженості тих чи інших патогенетичних та клінічних симптомів.

Виділяють:

  • Судомну форму еклампсії, яка поділяється на:
  • ниркову еклампсію – провідним симптомом є ураження нирок та відсутність сечі;
  • печінкову (гепатопатію) - ураження печінки;
  • мозкову (енцефалопатію) - ураження центральної нервової системи.
  • Безсудомну (еклампсичну кому).

Ускладнення еклампсії

Еклампсія - це загрозливий для життя жінки і плоду стан. Ускладненням еклампсії може стати мозкова кома, що виникла внаслідок крововиливу у мозок.

Крововилив у мозок може стати причиною паралічу дихального центру та зупинки дихання, зупинки серця, шоку, серцевої недостатності, що призводить до набряку легенів. Все це може закінчитися смертю.

Якщо смерть настала не відразу після нападу, а через кілька днів, то причиною її є, як правило:

  • печінкова кома - ураження тканини печінки масивними крововиливами та осередками некрозу;
  • гостра ниркова недостатність – некроз, тобто загибель кіркової речовини нирок та ниркових канальців на тлі різкого порушення кровообігу;
  • ДВС-синдром - епізоди кровотеч і тромбозів, що змінюють один одного, що призводять до ураження всіх тканин і органів.

Після перенесеної еклампсії пацієнтці можуть загрожувати ускладнення з боку центральної нервової системи:

  • параліч;
  • психоз;
  • епілепсія;
  • головний біль;
  • порушення пам'яті.

А також патології з боку інших органів та систем – відшарування сітківки ока та сліпота.

З боку плода найгрізніші ускладнення при еклампсії - це відшарування плаценти та антенатальна загибель.

Діагностика еклампсії

При зборі анамнезу лікарю важливо звернути увагу на такі скарги:

  • головний біль;
  • "миготіння мушок" перед очима;
  • біль у верхній половині живота;
  • набряки, що швидко збільшуються;
  • утруднене носове дихання.

Під час огляду – на набряки на тілі жінки.

Артеріальний тиск при еклампсії підвищено:

  • систолічний АТ - 160 мм рт. ст і вище;
  • діастолічний АТ - 110 мм рт. ст. і вище.

Підвищений тиск при еклампсії поєднується з лабораторними показниками:

  • протеїнурією - поява білка в сечі 3 г на добу та вище;
  • олігурією - мала кількість сечі, обсяг за добу менше 400 мл;
  • тромбоцитопенією - зниження тромбоцитів менше 100 * 10;
  • гіпокоагуляцією - відхилення в показниках згортання крові;
  • високим рівнем печінкових ферментів у біохімічному аналізі крові;
  • збільшенням рівня білірубіну у біохімічному аналізі крові;
  • збільшенням рівня креатиніну понад 90 мкмол/л.

З боку плода – затримка внутрішньоутробного розвитку, відшарування плаценти, гіпоксія, внутрішньоутробна загибель. Дані стани діагностуються за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), ультразвукової доплерографії (УЗДГ) та кардіотокографії плода (КТГ).

Кардіотокографія плода (КТГ)

Диференційна діагностика

Еклампсію слід відрізняти від епілепсії, інсульту, внутрішньочерепної аневризми та крововиливу в мозок, пухлини головного мозку та абсцесів, інфекцій, гострих інтоксикацій.

За даними розтину хворих, які загинули від еклампсії, найчастіше ушкоджується печінка. У ній відзначаються осередки крововиливів та некрозу (загибель клітин внаслідок різкого порушення кровопостачання через судинний спазм та перекриття просвіту тромбом). Тромбоз і крововилив призводять і до пошкодження нирок - порушується виділення сечі, аж до повної її відсутності.

Лікування еклампсії

Перша допомога при розвитку судом:

  • Хвору укладають на рівну поверхню, її голову відводять убік.
  • Утримуючи жінку, швидко звільняють дихальні шляхи, обережно відкриваючи рота з використанням шпателя або ложки, витягують вперед язик. Якщо це можливо, аспірують вміст ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів. Аспірацією називають процедуру, в яких використовується вакуум для забору біологічного матеріалу або рідини за допомогою спеціального пристрою аспіратора.
  • При збереженні та швидкому відновленні самостійного дихання після судомного нападу дають кисень. При тривалій відсутності дихання негайно починають допоміжну вентиляцію (за допомогою мішка Амбу, маски дихального апарату) або переводять хвору на штучну вентиляцію легень (ШВЛ).
  • При зупинці серцевої діяльності паралельно із штучною вентеліцією легень проводять закритий масаж серця та здійснюють усі прийоми серцево-судинної реанімації.
  • Для припинення судом внутрішньовенно вводять протисудомні та седативні препарати.

Мішок Амбу та ШВЛ

Еклампсія є показанням до екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Лікування та відновлення після нападу еклампсії здійснюється у відділенні інтенсивної терапії. Усі маніпуляції проводяться під наркозом і натомість штучної вентиляції легких. У цьому необхідно постійно контролювати функції життєво важливих органів.

Також проводять комплексне лікування із застосуванням:

  • магнезіальної терапії - що має протисудомну, гіпотензивну, протинабрякову дію;
  • інфузійної терапії - для того, щоб заповнити обсяг циркулюючої крові та налагодити кровообіг у життєво важливих органах;
  • гіпотензивної терапії – з метою зниження артеріального тиску;
  • дезагрегантної терапії - спрямованої на запобігання утворенню тромбів у судинному руслі;
  • антиоксидантної терапії - відновне лікування, спрямоване на ослаблення дії ушкоджуючих речовин;
  • діуретичної терапії - надає протинабрякову дію.

ШВЛ припиняють лише при стабільному покращенні стану пацієнтки та відновленні самостійного дихання.

Прогноз. Профілактика

Еклампсія не приходить раптово, вона починається поступово і може бути відвернена досвідченим клініцистом. Якщо вагітна знаходиться в групі ризику розвитку еклампсії, це ще не дає повного прогнозу, але має насторожити лікаря.

У такому разі необхідно звернути особливо пильную увагу на клінічні критерії:

  • швидке збільшення маси тіла, що не відповідає терміну вагітності;
  • підвищений артеріальний тиск;
  • поява білка у сечі;
  • суб'єктивні симптоми - головний біль, "миготіння мушок" перед очима, набряки;
  • зміни у біохімічних аналізах крові у вигляді зниження білка, підвищення печінкових проб, білірубіну, азотистих сполук;
  • зниження кількості тромбоцитів;
  • порушення в системі згортання крові.

Наведених даних достатньо для переведення вагітної групи "норма" в групу "патологічного стану".

Заходи профілактики

  • Знижувати вагу.
  • Відмовитись від шкідливих звичок.
  • Спати не менше 8 годин уночі та відпочивати 1-2 години вдень. Деякі автори відзначають, що дозований постільний режим сприяє покращенню матково-плацентарного кровотоку та зниженню периферичного судинного опору. Метод полягає у перебування вагітних у положенні на лівому боці з 10 до 13 і з 14 до 17 години, тобто часу, що відповідає підвищеним пікам артеріального тиску.
  • Гуляти на свіжому повітрі.
  • Усунути джерело негативних емоцій.
  • Раціонально харчуватися з достатньою кількістю білка (до 120 г на добу), вуглеводів (до 350 г на добу) та жирів (до 80 г на добу) та загальною енергетичною цінністю до 2800 ккал.
  • Профілактично приймати фолати та вітаміни, що містяться у нутрієнтних комплексах, таких як Фемібіон, Вітажиналь, Берламін-Модуляр та інші.
  • Одержувати щонайменше 1 р кальцію щодня.

Раціональне харчування при вагітності

Усім вагітним із групи ризику розвитку прееклампсії, починаючи з 12 тижнів вагітності, необхідний профілактичний прийом аспірину. Препарат покращує кровообіг в артеріях матки. Дозування слід уточнити у лікаря.