Дизентерія - симптоми та лікування

Шигельози, або дизентерія – це група гострих/хронічних захворювань, що викликаються бактеріями роду Шигелла, які вражають шлунково-кишковий тракт (переважно дистальний відділ товстої кишки). Маніфестні форми (клінічна картина) дизентерії: синдром загальної інфекційної інтоксикації, синдром ураження шлунково-кишкового тракту (дистальний коліт), синдром зневоднення. За відсутності адекватного лікування призводить до серйозних ускладнень та хронізації.

Шигельозі

Збудник дизентерії

Царство - бактерії

сімейство - кишкові бактерії (Enterobacteriaceae)

рід - Шигелла (Shigella)

види - 4 основних:

  • Dysenteriae (сіроварі – шигелла Григор'єва-Шига, Штутцера-Шмітца, Ларджа-Сакса);
  • Flexneri (Флекснер);
  • Boydii (Боудії);
  • Sonnei (Зонне).

Є факультативно-анаєробними (здатні існувати як за наявності, так і за відсутності кислорода), грамнегативними, нерухливими паличками. Добре рости на звичайних живильних середовищах.

Бактерії Шигелла

Мають О-антиген (серологічна специфічність) та К-антиген (оболонкова структура). Клітинна стінка частично складається з ендотоксину (ліпополісахариду), що вивільняється при загибелі мікроорганізму. Бактерії виду Shigella Dysenteriae серовара Григор'єва-Шига продукують високоактивний цитотоксин, що порушує синтез білка рибосомами клітин кишечного епітелію. Цитотоксин у сукупності з ентеротоксином (що посилює секрецію рідини та солей у просвіт кишки) та нейротоксин (надає нейротоксичну дію на сплетіння Ауербаха) утворює екзотоксин – токсин, що виділяється в процесі життєдіяльності шигел (цитотоксин + ентероток). Також у цієї групи мікроорганізмів відбувається виділення гемолізинів - речовин, що руйнують ендотелій капілярів і спричиняє ішемію в тканинах кишечника).

Фактори патогенності шигелів (механізм пристосування бактерій):

  • адгезія (прикріплення до слизової оболочки кишечнику);
  • інвазія (проникнення в епітеліальні клітини слизової оболочки товстого кишечника);
  • токсиноутворення;
  • внутрішньоклітинне розмноження.

Тінкторіальні властивості (особливості мікроорганізмів при фарбуванні) швидко змінюють чутливість до антибактеріальних препаратів. Характерна висока виживаність у зовнішньому середовищі (у воді, грунті та їжі при кімнатній температурі зберігаються до 14 днів, у каналізаційних стоках – до 30 днів, за сприятливих умов можуть бути життєздатними до 4 місяців). Здатні до розмноження у харчових продуктах. При дії УФО (ультрафіолетового опромінення) гинути за 10 хвилин, в 1% фенолі – за 30 хвилин, при кип'ятінні – миттєво.

Цікава особливість: чим вища ферментативна активність збудника дизентерії, тим нижча вірулентність (мінімальна доза збудника, здатна заразити людину) і навпаки.

Епідеміологія

Антропоноз (поширене поширення).

Джерело інфекції - людина (хворий, носій та особи з субклінічною формою захворювання).

Мінімальна інфікуюча доза для бактерій Григор'єва-Шига – 10 мікробних тіл у 1 грамі речовини, для Флекснера – 10 бактерій, для Зонне – від 10.

Тривалий час у РФ переважали випадки зараження, викликані шигеллою Флекснера 2а, проте за годину через широке розвиток туризму тривалого переважання будь-якої форми немає.

Механізм передачі - фекально-оральний (харчовий, водний, контактно-побутовий), з них переважно:

  • Григор'єва-Шига (контактно-побутовий шлях);
  • Зонне (з молоком та молочними продуктами);
  • Флекснер (водний шлях);
  • Дизентерія (харчовий шлях).

Причини розвитку дизентерії

Найбільшу опасность становлять працівники харчування та водопостачання. Хворі заразні від початку хвороби (кінця інкубаційного періоду) та до трьох тижнів хвороби.

Імунітет нетривалий і моноспецифічний (виробляється лише один серотип, який викликав захворювання).

Симптоми дизентерії

Інкубаційний період – від 1 до 7 днів.

Початок захворювання гострий (розвиток основних синдромів спостерігається у першу добу захворювання), характерна лихоманка постійного типу.

Синдромі:

  • загальної інфекційної інтоксикації – насамперед;
  • ураження шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) - коліт ;
  • дегідратаційний – зневоднення організму.

Характеристика синдромів ураження ШКТ

синдромскаргистілець об'єктивно
гастритболі (спазм) у верхніх відділах
живота, печія відрижка, тошнота,
блювання (приносити полегшення)
стілець в нормі, 1 раз на добу
і не рідше 1 разу на 2 доби,
max 200-500 г, оформлений
у вигляді ковбаски, коричневого
кольору, звичайного запаху,
без патологічних домішок
ентеритдискомфорт і бурчання
у навколопупковій ділянці,
здуття живота, метеоризм,
діарея
висока частота стільця рідкої
консистенції, підвищеного
об'єму з тенденцією
до збільшення, жовто-зеленого
кольору, пінистий, смердючий
із залишками неперетравленої їжі
, слизом.
колітгострі переймоподібні болі
у правій та лівій здухвинних
областях у вигляді нападів
(впливає положення тіла,
їда, пальпація)
помірно підвищена частота,
невеликого та прогресивно
зменшуваного об'єму,
кашкоподібного, коричневого
кольору, звичайного або смердючого
запаху зі слизом, кров'ю,
гноєм та клітковиною
 

Починається захворювання з поступової появи мерзлякуватості кінцівок, дискомфорту в ділянці почок, підвищення температури тіла до 39 °C і вище, ознобу, вираженої слабкості, відчуття розбитості. Знижується апетит, з'являється адинамія, біль голови, запаморочення. Іноді приєднується нудота та блювання. У роті стає сухо, може з'являтися гикавка, різь в очах через сухість кон'юнктив.

Болі в животі мають розлитий характер, спочатку тупі, постійні, потім переходять у гострі переймоподібні в нижніх відділах живота, що посилюються перед актом дефекації. Наприкінці першої доби приєднуються тенезми - судомні скорочення м'язів сигмовидної та прямої кишки у момент дефекації і продовжуються після кількості 10-15 разів. Відбувається почастішання частоти випорожнень до 10 разів і більше (через кілька годин після початку захворювання), що супроводжується почуттям незавершеності акта дефекації.

Об'єктивно: шкіра суха, бліда, риси обличчя загострені, очі запалі. Живіт втягнений. Лімфовузли не уражаються.

Симптоми дизентерії

З боку серцево-судинної системи: при легкому захворюванні – брадикардія (рідкісний ритм серця), зниження артеріального тиску. При середньотяжких та важких формах – тахікардія, пульс малого наповнення, приглушення тонів серця, іноді збільшення розмірів серця, акцент І тону на легеневій артерії.

З боку дихальної системи: при важких формах тахіпне (прискорене поверхневе дихання понад 20 за хвилину).

З боку шлунково-кишкового тракту: при пальпації спостерігається спазм і болючість товстої кишки (в основному сигмовидної), кашкоподібний стілець з кров'ю, слизом (іноді вид м'ясних поміїв), спочатку нормального об'єму, потім його зменшення до «ректального плювка» (маленький купочок слизу з прожив). При дуже важкій формі - зяяння заднього проходу через парез сфінктерів, бурчання, шум плескоту, можливе здуття живота.

З боку сечовивідної системи: часті позиви на сечовипускання (рефлекторний характер).

При фарингоскопії: сухість слизової оболочки ротоглотки, язик сухий, покритий бурим нальотом.

Критерії ступеня тяжкості:

  • легкий перебіг (без зневоднення);
  • середньотяжкий перебіг (зневоднення I ступеня, стілець до 20 разів);
  • тяжкий перебіг (зневоднення II-III ступеня, частий стілець).

Клінічні прояви зневоднення (по Покровському)

ступінь
зневоднення
втрата рідини
(% до маси тіла)
симптоми
I1-3суха слизових оболонок,
невелика лабільність пульсу
II4-6жага виражена, різка слабкість, блідість
і сухість шкіри, нестійкий акроціаноз (синюшне
окраслення шкіри), захриплість голосу, судоми
у литкових м'язах, зниження тургору шкіри
(опір до механічних впливів),
тахікардія, помірна артеріальна гіпотонія
III7-10цианоз, сухость кожи и слизистых оболочек,
заострившееся лицо, запавшие глаза,
выраженное снижение тургора кожи, «руки прачки»,
афония (утрата звучности речи, способность
говорить лишь шёпотом), судороги, тахикардия,
артериальная гипотензия, олиго/анурия (частичное
или полное припинення надходження сечі)
IV> 10симптоматика, що швидко розвивається,
характерна для попередніх форм, зниження
систолічного АТ нижче 60 мм рт ст, гіпотермія,
загальний ціаноз, темні кола навколо очей,
запалий живіт, загальні тонічні судоми,
гіповолемічний шок
 

Форми захворювання

Стертий перебіг: скарг немає або вони мінімальні. Спазм і болючість сигмовидної кишки помірні, при ректороманоскопії - катаральний проктосигмоїдит (запалення прямої та ободової кишки).

Субклінічна форма: відсутність клінічних проявів, виділення шигелів при посіві калу на живильні середовища, позитивні серологічні реакції.

Затяжний перебіг: клінічні прояви, виділення шигел більше двох тижнів при легкому захворюванні, трьох тижнів при середньотяжкому та чотири тижні при важкому (причини – імунодефіцит, неадекватна етіотропна терапія).

Хронічна рецидивна: період загострення змінює період клінічного благополуччя, який переривається черговим загостренням. Стан хворого щодо задовільний, стілець до п'яти разів на день. Може тривати до трьох місяців.

Хронічна безперервна: ремісії (покращень) немає, неухильне прогресування патологічного процесу та погіршення стану. Синдром загальної інфекційної інтоксикації помірковано виражений.

Бактеріоносійство:

  • реконвалесцентне (виділення шигел у осіб, які перенесли гострий шигельоз на строк до трьох місяців за відсутності клінічних симптомів хвороби та нормальних даних ректороманоскопії);
  • транзиторне (одноразове виділення шигел у практично здорової людини, яка не хворіла на шигельоз і не мала дисфункції кишечника протягом останніх трьох місяців).

Патогенез дизентерії

Вхідні ворота - ротова порожнина, у яких починається вплив факторів неспецифічного імунітету на збудника (лізоцим, макрофаги, IgA). Далі шигелі потрапляють у шлунок, де відбувається їх контакт із соляною кислотою, після чого мікроорганізми частично гинуть, вивільняючи ендотоксин. Вцілілі бактерії просуваються в тонкий кишечник, виробляючи неяскраво виражений процес через відсутність їх спорідненості до ентероцитів, і виявляється патогенна по відношенню до шигелла дія лімфоцитів. Після збудник досягає дистальних відділів товстого кишечника, де відбувається активне розмноження бактерій та їхня часткова загибель, що супроводжується значним утворенням ендотоксину (гострий інфекційний токсикоз). Утворені імунні комплекси (включаючи ліпополісахарид) фіксуються в капілярах слизової оболочки товстого кишечника, де порушують мікроциркуляцію, викликають підвищення проникності судинної стінки, агрегацію тромбоцитів (ДВС-синдром) з одночасним токсичним ураженням ЦНС (центральної нервної системи) та серцево-судинної систем. Шигелі проникають усередину колоноцитів, де розмножуються і викликають фатальні деструктивні процеси.

Проникнення шигелів у клітину

Слід розуміти, що провідним вражаючим фактором є виражена токсична дія шигел - токсині, діючи на нервні вузли кишечника, порушують крово- та лімфообіг, викликають больовий синдром та почастішання випорожнень. Спазм різних сегментів кишечника є нерівномірним, що веде до переповнення верхніх відділів і запустіння нижніх, що також провокує болючі відчуття по ходу кишечника, зменшення кількості калових мас і тенезми. Порушується синтез білка в кишковій стінці, що веде до некрозу епітелію та утворення дефектів слизової оболонки (язв).

Внаслідок захворювання шигелли піддаються впливу спочатку макрофагів міжклітинного простору, далі відбувається активація природних кілерів, синтез інтерферонів та збільшення кількості лімфоцитів, формуються різні класи специфічних антитіл, які грають вирішальну роль елімінації збудника. При імунодефіциті повної елімінації шигел не настає, і формується хронічний перебіг захворювання або бакносительство.

Класифікація та стадії розвитку дизентерії

За клінічною формою:

  • типова;
  • стерта;
  • субклінічна;
  • бактерионосійство (реконвалесцентне та транзиторне).

За тривалістю захворювання та типу:

а) гостра (колітичний та гастроколітичний) – до трьох місяців:

  • циклічна;
  • затяжна;

б) хронічна (більше трьох місяців):

  • рецидивна;
  • безперервна.

За ступенем тяжкості виділяють: легку, середньотяжку, важку та дуже важку форми.

Легка форма дизентерії

Для легкої форми характерно підвищення температури тіла до 38 ° С протягом не більше 2-3 діб, помірне нездужання, дискомфорт та неяскраво виражені болі лівої здухвинної ділянки, легка болючість та спазмування сигмовидної кишки при пальпації. Кал оформлений або напівоформлений не більше 10 разів на добу тривалістю до 3-4 днів, звичайно без домішок крові та слизу. Запальні зміни слизової оболонки прямої та сигмовидної кишки зазвичай катаральні (руйнування та слущування верхнього шару слизового оболонки епідермісу) з одиничними виразковими елементами. Зневоднення у дорослих, як правило, немає у дітей, може бути 1 ступеня.

Середньоважка форма

Підвищення температури тіла до 39 ° С, виражена інтоксикація до 4-5 діб. Протягом 2-3 годин приєднується діарея: частота випорожнень до 20 разів на добу тривалістю до 5 днів, кал невеликих обсягів з явними домішками крові та слизу. Кількість калу поступово зменшується, аж до виділення одного слизу. Періодичні спазмові болі в животі, тенезми (ріжучі, тягнуть, пекучі болі в області прямої кишки). При пальпації сильний спазм та різка болючість сигмовидної кишки. Відзначається блідість, тахікардія , знижується артеріальний тиск. Слизова оболонка кишечника з ознаками катарально-виразкового запалення, місцями геморагічного характеру. У дорослих можливе зневоднення 1-2 ступеня, у дітей до 2-3 ступеня.

Тяжка форма

Різке підвищення температури тіла до 40 ° С і вище, дуже виражена інтоксикація до 10 днів - приголомшливе озноб, різка слабкість, нудота і запаморочення. Характерні розлиті болі в животі з посиленням у лівій здухвинній ділянці, болючі тенезми. Діарея більше 20 разів на добу, кал кров'яно-темний, велика кількість слизу (так звані "м'ясні помої"). Сильна тахікардія, падіння артеріального тиску, глухість тонів серця. Слизова оболонка кишечника є виразково-некротичною поверхнею з плівками фібрину. Виражене зневоднення 2-3 ступеня, у дітей до 3-4 ступеня.

Вкрай важка форма

Рідко зустрічається форма хвороби. Для неї характерне раптове підвищення температури тіла до 41 ° С і вище, вкрай виражена інтоксикація - приголомшливий озноб, м'язова слабкість, можливе пригнічення свідомості. Стілець частий, швидко набуває вигляду "м'ясних помиїв". Розлиті сильні болі у животі. Тотальне ураження товстого кишечника виразково-некротичного характеру, можливе торкання кінцевих відділів тонкого кишечника. Часто від початку розвиваються ускладнення: інфекційно-токсичний шок і енцефалопатія. Виражене зневоднення 3-4 ступеня. Прогноз несприятливий.

Ускладнення дизентерії

  • інфекційно-токсичний шок (часто виникає на 2-3 тижні від початку захворювання);
  • інфекційно-токсична енцефалопатія;
  • перфорація товстого кишківника (перитоніт);

Перитоніт

  • пневмонія (через вторинний імунодефіцит);
  • тромбоз мезентеріальних судин;
  • висхідна урогенітальна інфекція;
  • поліартрити та неврити.

Діагностика дизентерії

До методів лабораторної діагностики належать:

  • загальноклінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, еритроцитоз, підвищення ШОЕ);
  • загальноклінічний аналіз сечі (протеїнурія, еритроцитурія, підвищення щільності);
  • біохімічний аналіз крові (підвищення протромбінового індексу, фібриногену, АЛТ, амілази);
  • копрограма (слиз, кров, лейкоцити та ін.);
  • серологічна діагностика (РНГА – реакція непрямої гемаглютинації – з комплексними дизентерійними та сальмонеллезними антигенами – діагностичні титри не менше 1:200/1:400 з явищами наростання в динаміці);
  • бактеріологічний метод (бактеріологічний посів калу на дизентерійну групу – відповідь через 4-5 діб);
  • ПЛР-діагностика калових мас, що дає швидку відповідь про наявність або відсутність шигел без типування;
  • ректороманоскопія (при легкому ступені тяжкості в осіб декретованого контингенту);
  • електрокардіографія.

У разі розвитку ускладнень використовуються відповідні методи досліджень відповідно до ситуації.

У разі захворювання на дизентерію працівників сфери громадського харчування, освіти, охорони здоров'я та обслуговування (декретовані групи) всі перераховані методи досліджень обов'язкові.

Лікування дизентерії

Лікування легких та середньотяжких форм захворювання може здійснюватися амбулаторно, важких форм, а також осіб декретованого контингенту – стаціонарно в інфекційному відділенні.

Дієта та режим

Режим - напівліжковий (залежно від ступеня тяжкості), палатний.

Показана дієта № 4 за Певзнером, з мінімумом клітковини, вуглеводів, виключенням жирного, смаженого, гострого, газировок, питво.

Рясне вживання води

Госпіталізація

Показання для госпіталізації:

  • групи ризику (немовлята, дорослі старше 50 років, з обтяженою соматичною патологією та ін.);
  • важкі та деякі варіанти середньотяжких форм (при загрозі обтяження);
  • у разі розвитку ускладнень хвороби;
  • із затяжним та хронічним перебігом дизентерії в періоди загострення;
  • декретований контингент (особи, які працюють їжею, водою, у дитячих колективах);
  • при неможливості забезпечити лікування та догляд вдома;
  • при загрозі поширення інфекції за місцем проживання хворого

Критерії виписки хворих

  • нормалізація клінічної картини (зникнення основних симптомів);
  • нормалізація загальнолабораторних даних (крові та сечі);
  • одноразове негативне дослідження калу методом бактеріального посіву не раніше двох днів після закінчення антибіотикотерапії (крім декретованих контингентів – для них потрібні два негативні дослідження).

Медикаментозне лікування

Медикаментозна терапія починається з антибіотикотерапії за будь-якого ступеня тяжкості та характеру захворювання (вона має в більшості випадків характер ex juvantibus, тобто лікування проводиться до отримання результатів аналізів). Препаратами вибору першої лінії є антибіотики фторхінолонового та цефалоспоринового ряду, які зазвичай призначаються терміном до 5-7 днів. Лікування має проводитися під контролем лікаря, не допускається скорочення або самовільна зміна його складу (щоб уникнути розвитку антибіотикостійкості).

Патогенетично показано рясне питво сольових розчинів (розчин Філіпса, регідрон, гастроліт та ін.), при блюванні – парентеральне введення спеціальних розчинів (Трисоль, Ацесоль та ін.).

Для усунення спазму та болючості призначаються спазмолітики, при геморагічному синдромі – гепарин та ін.

У перші дні показаний прийом ентеросорбентів (далі вони втрачають лікувальну функцію і можуть завдати шкоди).

При значних втратах рідини певний сенс мають препарати, що затримують підвищене її виділення у просвіт кишечника (але не зупиняють моторику).

З метою нормалізації мікрофлори кишечника показаний прийом про- та пребіотичних засобів, ферментів підшлункової залози.

Виписка хворих здійснюється при нормалізації клінічної картини, загальнолабораторних даних (крові та сечі) та одноразовому негативному дослідженні калу методом бак. посіву не раніше двох днів після закінчення антибіотикотерапії (крім декретованих контингентів).

Диспансерне спостереження проводиться протягом трьох місяців з бак. посівом наприкінці кожного місяця та закінчення терміну спостереження.

Прогноз. Профілактика

Основа профілактики - дотримання санітарно-гігієнічних норм та правил з вироблення, обробки (термічна обробка) та вживання продуктів харчування, обстеження осіб декретованого контингенту (при виявленні у них захворювання - відмова у допуску до об'єктів громадського харчування до трьох місяців).