Дивертикулярна хвороба кишки (дивертикулез) - симптоми та лікування

Дивертикул - це грижоподібне випинання, яке може утворитися в стінці будь-якого порожнього органу травлення, починаючи з стравоходу і закінчуючи тонким і товстим кишечником. У цій статті мова піде про дивертикули товстої кишки, оскільки вони частіше призводять пацієнтів до хірурга та колопроктолога.

Дивертикули товстої кишки

Дивертикули товстої кишки бувають як одиничними, і множинними.

Стан, при якому в товстій кишці є безліч незапалені дивертикулів, називають дивертикулезом. Зазвичай пацієнтів із цим порушенням нічого не турбує. Вони дізнаються про своє захворювання лише після колоноскопії, проведеної з приводу іншої хвороби. Іноді дивертикулез супроводжується болем та здуттям живота, зміною випорожнень та іншими симптомами. 

Коли дивертикули починають запалюватися, мова вже йде про дивертикулярну хворобу кишки. Вона розвивається у 20% людей із дивертикулезом. У 75% з них виникає гострий дивертикуліт, який супроводжується болем у лівій нижній частині живота, запором та підвищенням температури, а у 25% розвиваються ускладнення, такі як перфорація дивертикула, абсцес черевної порожнини, перитоніт, стеноз кишки, внутрішні та зовнішні нориці або кровотеча. з дивертикулу.

Раніше основною причиною появи дивертикулів товстої кишки вважався дефіцит рослинної клітковини, тому що регулярна нестача овочів та фруктів у раціоні призводить до розвитку запору та підвищує тиск у просвіті кишки. Але завдяки дослідженням стало відомо, що реальними причинами утворення дивертикулів є порушення в генах, які кодують розвиток нервово-м'язової та сполучної тканини. Ці генетичні зміни порушують будову та скорочувальну активність стінки кишечника. Фактично утворюються "слабкі" місця, у яких з'являються дивертикули. А дефіцит клітковини одна із головних чинників ризику розвитку дивертикулеза.

До інших факторів ризику відносять куріння та зловживання алкоголем. Уникаючи цих факторів, вживаючи не менше 25-30 г овочів та фруктів на добу, ми знижуємо ризик захворіти на дивертикулярну хворобу.

Дивертикулез можуть діагностувати у будь-якому віці:

  • частка пацієнтів молодших 40 років становить 5%;
  • 40-50 років - 5-10%;
  • 50-60 років - 14%;
  • 60-80 років - 30%;
  • старше 80 років - 60-65%.

Як показує статистика, частіше дивертикули виявляють у людей похилого віку. Але це не означає, що хвороба виникає з віком. Просто людям похилого віку частіше проводять екстрені операції з приводу перитоніту, призначають УЗД черевної порожнини або колоноскопію, наприклад при розвитку запору. Не виключено, що у цих людей дивертикули могли з'явитися ще в молодості.

Симптоми дивертикулярної хвороби кишки

Дивертикулез товстої кишки часто протікає безсимптомно. Випинання у стінці, як правило, виявляють випадково під час обстеження черевної порожнини з приводу інших захворювань.

Іноді розвивається клінічно виражений дивертикулез. Для нього характерно безліч симптомів, наприклад, здуття, тимчасовий біль у лівій нижній частині живота, періодичні запори та проноси.

Біль у нижній лівій частині живота

Класична тріада симптомів дивертикулярної хвороби включає схожі прояви:

  • біль у лівій нижній частині живота;
  • лихоманку - 37,5-39 ° С;
  • запор.

Але далеко не завжди хвороба поводиться саме так. Все залежить від розташування запалених дивертикулів по відношенню до інших внутрішніх органів. Наприклад, при запаленні дивертикулів поблизу сечового міхура пацієнта турбуватиме біль у нижніх відділах живота, часте хворобливе сечовипускання та почуття неповного випорожнення сечового міхура.

Іноді утворюється додаткова подовжена петля товстої кишки із запаленими дивертикулами. При нетиповому розташуванні така петля може симулювати біль, характерний для інших захворювань, наприклад:

Всі перелічені симптоми відносяться до легкого перебігу дивертикулярної хвороби. Прояви гострішої форми пов'язані з ускладненнями: у пацієнта виникає сильний, гострий біль у животі, нудота, блювання, запор, здуття та гарячка – вище 38,0 °С. При розвитку товстокишкової кровотечі у стільці утворюється незмінена кров. Поява цих симптомів свідчить необхідність термінового хірургічного лікування.

При поширенні запалення виникає інфільтрат - скупчення щільних набряклих тканин навколо кишки із запаленим дивертикулом. На тлі такого скупчення може розвинутись гостра кишкова непрохідність . У цьому випадку пацієнт скаржиться на затримку випорожнень і газів, нудоту, блювоту та підвищення температури. Такий перебіг хвороби іноді розцінюється як ознака пухлини товстої кишки , і лише після операції вдається діагностувати, що скупчення тканин є інфільтратом, а чи не колоректальним раком .

Патогенез дивертикулярної хвороби кишки

В основі розвитку дивертикулів лежить схильність до порушення будови сполучної, м'язової та нервової тканини. Ці генетичні порушення призводять до утворення "слабких" місць у стінці кишки.

Крім "генетично" слабких місць є ще й інші, фізіологічно "слабкі" місця. Вони знаходяться в тій частині стінки, де проходять судини, що живлять кишку.

Будова стінки кишки з дивертикулами

Коли в раціоні мало рослинної клітковини, у кишечнику порушується пасаж калових мас та виникають запори. Тиск у просвіті кишки підвищується та видавлює слабкі ділянки стінки назовні у вигляді дивертикулів.

У дивертикулів, що утворилися, немає м'язового шару, вони не можуть скорочуватися. Тому калові маси, що потрапили, і залишки їжі затримуються всередині дивертикула.

Згодом калові маси твердіють і перетворюються на каловий камінь - копроліт, або фекаліт. Цей камінь тисне на стінку дивертикула, цим порушуючи її кровопостачання. У результаті розвивається запалення - гострий дивертикуліт.

Запалення дивертикулу

Розвиток запалення іноді пов'язані з особливостями кишкової флори. Нерідко у пацієнтів із дивертикулярною хворобою спостерігається зростання протеолітичних бактерій.

При запаленні, що триває, в стінці дивертикула виникає мікроперфорація. Через цей отвір бактерії поширюються і вражають тканини, що оточують кишку, - розвивається так званий гострий навколокишковий інфільтрат. При цьому інші органи (тонка кишка, придатки матки, сечовий міхур) фактично "приклеюються" до інфільтрату, утворюючи щільну масу, що важко розділити.

При серйозному пошкодженні стінки дивертикулу розвивається макроперфорація. Вона сприяє утворенню більш важких ускладнень - абсцесу та перитоніту.

Абсцес черевної порожнини

Кишкова кровотеча при дивертикулезі викликають калові камені, що накопичилися. Копроліти здавлюють стінку дивертикула, запускаючи процес її руйнування та пошкоджуючи дрібні судини, розташовані поруч.

Класифікація та стадії розвитку дивертикулярної хвороби кишки

Існує безліч класифікацій дивертикулярної хвороби. Основна та найбільш зрозуміла - клінічна класифікація. Вона поділяє патологію на три форми:

  • безсимптомний дивертикулез – наявність безсимптомних дивертикулів;
  • клінічно виражений дивертикулез - поява симптомів дивертикулезу, таких як запор, пронос, здуття та біль у лівій нижній частині живота, ознак запалення або кровотечі відсутні;
  • дивертикулярна хвороба – запалення стінки дивертикулів з розвитком ускладнень.

Ускладнення дивертикулярної хвороби поділяють на гострі та хронічні. До гострих ускладнень відносять:

  • гострий дивертикуліт;
  • гострий навколокишковий інфільтрат;
  • перфоративний дивертикуліт з розвитком абсцесу, гнійного чи калового перитоніту;
  • гостра товстокишкова кровотеча.

До хронічних ускладнень відносять:

  • хронічний дивертикуліт;
  • стеноз кишки;
  • нориці товстої кишки;
  • рецидивна кровотеча з дивертикулів.

Дивертикулярна хвороба не має точної стадійності. Людина може жити з дивертикулами багато років і не підозрювати про них, як раптом у неї виникає перфорація дивертикула з перитонітом, яка потребує екстреної операції.

Зазвичай, в основі розвитку ускладнень лежить дисбаланс мікрофлори. Але іноді дивертикулярна хвороба розвивається при попаданні стороннього тіла у просвіт дивертикула, наприклад рибної кістки. Потрапляючи в дивертикул, кістка перфорує стінку та призводить до розвитку запалення.

Ускладнення дивертикулярної хвороби кишки

До ускладнень дивертикулярної хвороби товстої кишки відносять:

  • гострий, хронічний та перфоративний дивертикуліт;
  • навколокишковий інфільтрат;
  • абсцес;
  • перитоніт;
  • стеноз кишки;
  • нориці.

Гострий дивертикуліт товстої кишки – це запалення у самому дивертикулі. Може супроводжуватися болем у лівій нижній частині живота, лихоманкою та запором. Частіше розвивається в лівій половині товстої кишки: прямої, сигмовидної, низхідної та поперечної ободової кишки.

Відділи лівої частини товстої кишки

Гострий навколокишковий інфільтрат - це скупчення запалених тканин в області перфорації, схоже на пухлину. Утворюється під час поширення запалення межі дивертикула на прилеглі тканини. За клінічною картиною схожий на гострий дивертикуліт. Згодом переростає в хронічний інфільтрат.

Перфоративний дивертикуліт - це руйнування дивертикула з формуванням отвору його стінці. Виникає на фоні запалення. Через отвір мікрофлора, що утворився, та інший вміст з просвіту кишки проникають в навколишні тканини, що призводить до формування абсцесу або перитоніту.

Абсцес - це скупчення гною в обмеженій порожнині. Супроводжується тими самими симптомами, що й гострий дивертикуліт. Відрізняється інтенсивнішим болем у животі, температура завжди вище 38°С.

Перитоніт - це поширення кишкового або гнійного вмісту в черевній порожнині. Приводить до запалення тканин, що покривають черевну порожнину зсередини. Супроводжується гострим болем у животі, різкою загальною слабкістю, лихоманкою, нудотою та блюванням.

Перитоніт

Хронічний дивертикуліт – це запалення дивертикулів, яке зберігається тривалий час або виникає після успішного лікування гострої фази хвороби.

За течією хронічний дивертикуліт, як та інші ускладнення, можна поділити на три форми:

  • Безперервний - дивертикуліт, симптоми якого зберігаються протягом 6-ти тижнів, незважаючи на лікування, або виникають протягом 6-ти тижнів після успішної терапії.
  • Рецидивуючий – повернення симптомів дивертикуліту більше ніж через 6 тижнів після успішного лікування.
  • Латентний - безсимптомний перебіг запального процесу. При цьому пацієнт не скаржиться, але у нього може залишитися інфільтрат, на тлі якого просвіт кишки продовжує звужуватися. Через це поступово частішають епізоди запору, і в результаті виникає гостра кишкова непрохідність. Тоді пацієнту потрібна термінова госпіталізація.

Стеноз кишки - це звуження просвіту кишки або рахунок здавлення інфільтратом, або через зміни її стінки і натомість запалення. При такому ускладненні запори виникають все частіше, калові маси зменшуються в діаметрі і стають тонкими, як мотузки.

Свищі – це неприродні ходи між просвітом дивертикулу та шкірою. Через них назовні виходить гній чи кал.

Свищі можуть виникати між просвітом дивертикула та іншими внутрішніми органами, наприклад, тонкою кишкою, сечовим міхуром і жіночими статевими органами. Свищ у сечовому міхурі буде проявлятися різями при сечовипусканні, каламутною сечею, що неприємно пахне, з домішкою калу і гною. При норищах з жіночими статевими органами калові або гнійні маси виділятимуться з піхви.

Кишково-сечопухирна нориця

Діагностика дивертикулярної хвороби кишки

Діагностика дивертикулярної хвороби буває екстреною та плановою.

Екстрена діагностика проводиться у разі розвитку гострих ускладнень. Її мета - виявити дивертикули, які стали джерелом "катастрофи" в животі, і вирішити питання необхідності екстреної операції.

Основні методи екстреної діагностики - КТ та УЗД органів черевної порожнини.

КТ черевної порожнини та малого тазу – оптимальний метод діагностики. За рахунок своєї високої чутливості може виявити будь-яку форму перебігу дивертикулярної хвороби. За даними КТ виявляють як самі дивертикули, так і руйнування їх стінок, кишкову непрохідність, абсцеси черевної порожнини та перитоніт.

УЗД черевної порожнини – менш чутливий та специфічний метод. Його ефективність залежить від досвіду лікаря, який проводить дослідження. Перевага методики - у її мобільності та доступності.

Щоб виключити ознаки перфорації дивертикула, окрім УЗД проводиться оглядова рентгенографія черевної порожнини. На перфорацію вказуватиме кишкова непрохідність та наявність вільного газу в животі.

За даними КТ і УЗД лікарі визначають подальшу тактику лікування: чи потрібна пацієнту екстрена операція, чи може він лікуватися консервативно у відділенні або необхідно дренувати абсцес, що утворився.

Колоноскопію в гостру фазу хвороби не проводять, тому що при нагнітанні повітря під час процедури є ризик перфорації дивертикулу з розвитком перитоніту. Колоноскопію виконують тільки після усунення гострого періоду для виключення колоректального раку.

Колоноскопія: дивертикули товстої кишки

Планова діагностика проводиться у три етапи:

  • Для початку виконують КТ або УЗД органів черевної порожнини.
  • За відсутності ознак перфорації дивертикулу виконується колоноскопія.
  • За наявності свищів проводиться фістулографія - рентгенівський знімок із введенням контрастної речовини у свищевий хід. Це дозволяє побачити, куди безпосередньо веде свищевий хід, з якими органами він пов'язаний.

При товстокишковому кровотечі колоноскопія виконується в екстреному порядку. Вона дозволяє знайти гирло кровоточивого дивертикула. Але діагностувати такий тип кровотечі складно, тому що вся слизова оболонка товстої кишки нижче кровоточивого дивертикула вкрита кров'ю. Це ускладнює візуалізацію.

Якщо встановити джерело кровотечі не вдається, проводиться додаткове обстеження: КТ-ангіографія або сцинтиграфія з міченими еритроцитами.

Лікування дивертикулярної хвороби кишки

Лікувати дивертикуліт потрібно при розвитку клінічних чи лабораторних симптомів, що вказують на запалення дивертикулу.

Більшість форм дивертикулярної хвороби піддаються консервативному лікуванню. Воно передбачає:

  • прийом антибіотиків широкого спектра дії;
  • призначення препаратів 5-аміносаліцилової кислоти, що знижують активність запалення у кишечнику;
  • дотримання дієти: виключення рослинної клітковини в гострому періоді та збільшення її обсягу під час ремісії;
  • прийом препаратів із рослинними волокнами.

Пацієнти з гострим дивертикулітом легкої течії, без гарячки та ознак запалення в клінічному аналізі крові можуть лікуватися в амбулаторних умовах.

Пацієнти з гострим дивертикулітом середньотяжкої та тяжкої течії, а також з іншими ускладненнями госпіталізуються в обов'язковому порядку.

Якщо виявлено абсцес менше 3 см у діаметрі , консервативне лікування проводиться в умовах стаціонару: пацієнту внутрішньовенно вводять антибіотики широкого спектру. Щоб стежити за зміною розміру абсцесу, періодично виконують УЗД черевної порожнини. Якщо абсцес збільшився, проводиться дренування. Воно також показано, якщо абсцес спочатку був більшим за 3 см.

Дренування передбачає видалення гною із порожнини абсцесу за допомогою спеціальної трубки. Процедура проводиться під контролем УЗД або КТ. Після дренування порожнину абсцесу промивають розчинами антисептиків через встановлений дренаж.

Дренування абсцесу черевної порожнини

Якщо дренувати абсцес через катетер не виходить, проводиться операція: або через кілька проколів у черевній стінці, або через відкритий доступ до черевної порожнини.

При розвитку перитоніту показано екстрену операцію. У ході втручання видаляють уражену частину товстої кишки і формують стому - виводять просвіт товстої кишки на передню черевну стінку.

Стома

При перитоніті в черевну порожнину проникає багато патогенної мікрофлори з ураженої кишки. Якщо відмовитися від стоми і просто поєднати здорові кінці кишки, то з'єднання запалиться і виявиться неспроможним.

Через кілька місяців після усунення запалення, як правило, проводять відновлювальну операцію: утомлення видаляють, а частини товстої кишки з'єднують.

У разі товстокишкової кровотечі, причиною якої стали дивертикули, госпіталізація є обов'язковою. Пацієнту показано інтенсивну терапію препаратами, які зупиняють кровотечу. При неефективності консервативного лікування кровотечу зупиняють або під час колоноскопії, або екстреної операції, під час якої видаляють ділянку ураженої кишки.

Прогноз. Профілактика

Через відсутність великих рандомізованих досліджень поки що важко сказати, яка ймовірність рецидиву гострого дивертикуліту після первинної атаки. З цієї причини немає чітких показань до проведення операції після нападів гострого чи рецидивуючого дивертикуліту.

Основні заходи профілактики повторної появи дивертикуліту:

  • дотримуватися високошлакової дієти, яка повинна включати не менше 25 г рослинної клітковини на день;
  • контролювати якість та частоту дефекації;
  • не допускати розвитку запорів: пити 2-3 літри води на день, їсти продукти з рослинною клітковиною, приймати проносні на рослинній основі.

Програми скринінгу населення щодо дивертикулезу поки що не розроблені. Медикаментозної профілактики хвороби немає. Іноді лікарі призначають рифаксимін та месалазин, але ефективність цих препаратів як способу профілактики дивертикулезу поки що не доведена.