Дисплазія шийки матки - симптоми та лікування

Дисплазія шийки матки, або цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (ЦИН), або Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) - це патологічний процес, при якому в товщі клітин, що покривають шийку матки, з'являються клітини з різним ступенем атипії (неправильної будови, розміру, форми).

Причини дисплазії шийки матки

Папіломавірусна інфекція (ВПЛ) – основна причина дисплазії та раку шийки матки. До хвороби призводить тривале персистування саме ВПЛ високого ризику канцерогену. У жінок із ризиком розвитку цервікальної неоплазії поширеність онкогенних типів ВПЛ надзвичайно велика. ВПЛ стає причиною CIN 2-3 та раку шийки матки у 91,8% та 94,5% випадків відповідно. 

До факторів ризику дисплазії шийки матки належить тривалий прийом контрацептивів та куріння. Виявлено зв'язок між пасивним курінням серед некурців та підвищеним ризиком виникнення CIN 1.

Інші фактори ризику – ранній початок статевого життя, велика кількість та часта зміна статевих партнерів, вживання алкоголю, супутні статеві інфекції, багато вагітностей та пологів. Ризик цервікальної CIN 2 особливо високий у жінок, які до цього мали досвід пересадки органів, у них виявлено ВІЛ-інфекцію або приймають імунодепресанти.

дисплазія шийки матки

Симптоми дисплазії шийки матки

Дисплазія шийки матки, як правило, має безсимптомний перебіг, тому пацієнтки не пред'являють жодних специфічних скарг.

Патогенез дисплазії шийки матки

Критичний фактор розвитку цервікальної інтраепітеліальної неоплазії – інфікування вірусом папіломи людини. У багатьох випадках цервікальна інтраепітеліальна неоплазія легко відбиває тимчасову реакцію організму на папіломавірусну інфекцію і без лікування зникає протягом півроку-року спостереження. При цервікальній інтраепітеліальній неоплазії помірному та тяжкому ступені висока ймовірність вбудовування вірусу папіломи людини в клітинний геном. Інфіковані клітини починають продукувати вірусні білки E6 та Е7, які продовжують життя клітини, зберігаючи її здатність до необмеженого поділу. мутації клітин, що неминуче формуються на цьому фоні, ведуть до формування передрака (дисплазії) і раку шийки матки, піхви і вульви.

дисплазія шийки матки

Онкогенні білки ВПЛ (Е6, Е7) взаємодіють з регуляторними білками клітин шийки матки, що призводить до підвищення активності онкомаркера p16INK4A, що свідчить про неконтрольоване розмноження клітин шийки матки. Таким чином, надекспресія p16INK4A, яка визначається в матеріалі шийки матки, який отримують при біопсії, є біомаркером інтеграції вірусу папіломи людини високого ризику в геном та трансформації епітеліальних клітин під дією вірусу, що робить цю інформацію корисною при оцінці прогнозу розвитку передракових та злоякісних з інфікуванням генітального тракту вірусом папіломи людини

Класифікація та стадії розвитку дисплазії шийки матки

Для постановки цитологічного діагнозу (за результатами цитологічного дослідження зіскрібків шийки матки та цервікального каналу з фарбуванням по Папаніколау (Рар-тест) або рідинної цитології) використовується класифікація Бетесда (The Bethesda System, 2014), заснована на терміні SILе. інтраепітеліальне ураження.

Виділяють три види результатів зіскрібків з поверхні шийки матки (екзоцервіксу):

  • нормальні мазки, без змін клітин шийки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
  • «незрозумілі» мазки без певного значення, за якими не можна визначити характер ураження, однак вони при цьому не є нормою (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) або, що гірше, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, виявлення атипових клітин плоского епітелію, що не виключає SIL високого ступеня);
  • передраки низького (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) та високого (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ступеня.

Класифікація Папаніколау

  • 1-й клас – нормальна цитологічна картина (негативний результат);
  • 2-й клас - зміна морфології клітин, яка обумовлена ​​запаленням у піхву та (або) шийці матки;
  • 3-й клас - поодинокі клітини з аномалією ядер та цитоплазми (підозра на злоякісне новоутворення);
  • 4-й клас - окремі клітини з явними ознаками зловживання;
  • 5-й клас - багато типово ракових клітин (злоякісне новоутворення).

Існують також гістологічні класифікації з оцінки матеріалу, отриманого при біопсії.

За класифікацією RM Richart (1968) залежно від глибини ураження поверхневого клітинного шару виділяють три ступені дисплазії шийки матки:

  • ЦИН 1 (дисплазія слабкого ступеня) - ознаки папіломавірусної інфекції (койлоцитоз та дискератоз). Поразка до 1/3 товщини клітинного пласта;
  • ЦИН 2 (дисплазія середнього ступеня) - уражена 1/2 товщини клітинного шару;
  • ЦИН 3 (дисплазія тяжкого ступеня) - ураження понад 2/3 клітинного шару.  

патогенез дисплазії шийки матки

У наведеній нижче таблиці дано співвідношення класифікацій передракових уражень шийки матки.

Система
Папаніколау
Описова
система ВООЗ
CINТермінологічна
чеська
система
Bethesda
(TSB)
Клас 1
(норма)
Відсутність
злоякісних
клітин
Відсутність
неопластичних
змін
Норма
Клас 2 (метаплазія
епітелію,
запальний тип)
Атипія, пов'язана
із запаленням
Реактивні
зміни
клітин
ASC: ASC – US,
ASC – H
Клас 3
("дискаріоз")
Слабка дисплазіяCIN 1
койлоцитоз
LSIL
Помірна дисплазіяCIN 2HSIL
Тяжка дисплазіяCIN 3
Клас 4
(клітини,
підозрілі
рак
або карцинома
in situ
Карцинома in situ
Клас 5
(рак)
Інвазивна карциномаКарциномаКарцинома

Ускладнення дисплазії шийки матки

Наслідки дисплазії шийки матки

Основне та найнебезпечніше ускладнення цервікальної інтраепітеліальної неоплазії полягає у розвитку раку шийки матки, будь-який випадок розвитку якого – результат втрачених можливостей діагностики та лікування дисплазії шийки матки.

рак шийки матки

Проводилися тривалі, систематичні дослідження ризику раку шийки матки у жінок із діагнозом цервікальної інтраепітеліальної неоплазії 3 ступеня (CIN3) порівняно з жінками, які мали нормальні цитологічні результати. Згідно з отриманими даними, довгостроковий відносний ризик розвитку раку шийки матки залежить від різних гістологічних типів CIN3 і найвищий він для аденокарциноми in situ. Навіть через 25 і більше років після конізації (хірургічного висічення патологічних тканин шийки матки) ризик злоякісного переродження клітин був значним.

Діагностика дисплазії шийки матки

Для ранньої діагностики передракових уражень шийки матки у багатьох країнах світу існує система цервікального скринінгу.

Методи діагностики дисплазії шийки матки

У Росії система цервікального скринінгу включає послідовність дій:

  • Цитологічне дослідження: РАР-тест;
  • ВПЛ-тестування: у США та країнах Євросоюзу ВПЛ-тест застосовується для первинного скринінгу раку шийки матки (РШМ). У Росії його використання варіативно: при первинному скринінгу у поєднанні з РАР-тестом, як самостійний тест, при веденні пацієнток з неясними результатами РАР-тесту (ASCUS) і для спостереження паценток після лікування HSIL;
  • Кольпоскопія: показаннями до дослідження є позитивні результати тесту РАР (клас 2-5). Метод заснований на огляді шийки матки за допомогою оптичних систем, що збільшують, і проведення діагностичних проб з розчинами оцтової кислоти і йоду (Люголя). За допомогою кольпоскопії визначають локалізацію ураження, його розмір, вибирають ділянку для проведення біопсії, визначають тактику лікування.

При кольпоскопії має бути ретельно оцінена зона трансформації (перехідна зона стику двох видів покривного епітелію шийки матки).

дисплазія шийки матки

Піхвова частина шийки матки (екзоцервікс) покрита багатошаровим плоским епітелієм. У каналі шийки матки (цервікальному каналі, ендоцервіксі) – циліндричний епітелій. Місце переходу циліндричного епітелію цервікального каналу в багатошаровий плоский епітелій поверхні шийки матки зветься зони трансформації. Ця область має велике клінічне значення, оскільки саме у ній виникає понад 80% випадків дисплазії та раку шийки матки.

  • Зона трансформації 1 типу - перехідна зона видно повністю. Це найоптимальніший і прогностично «сприятливий» варіант кольпоскопічного укладання.
  • Зона трансформації 2 типу - перехідна зона частково прихована у каналі шийки матки. Адекватно оцінити таку картину складно, оскільки найзміненіші ділянки можуть бути не видно і пропущені.
  • Зона трансформації 3 типу - перехідна зона знаходиться глибоко в каналі шийки матки і оцінити її кольпоскопічно неможливо. Кольпоскопія у разі вважається неинформативной, оскільки глибина залягання патологічного вогнища залишається невідомої.
  • Біопсія: прицільна або розширена біопсія (конізація) завжди повинна виконуватись під контролем кольпоскопії. Вибір методу біопсії залежить від типу ураження, віку пацієнтки та зони трансформації. Важливою інформацією, яку дає біопсія, є можливість імуногістохімічного визначення маркера ранньої діагностики дисплазії з високим ступенем ризику зловживання: p16INK4a.

Лікування дисплазії шийки матки

Динамічному спостереженню підлягають молоді пацієнтки (до 35 років) з LSIL (ВПЛ, ЦИН 1, ЦИН 2, якщо при біопсії не виявлено білок р16, що є ознакою проникнення ВПЛ високого ризику в геном та трансформації пухлинних клітин під дією вірусу). Спостерігати можна пацієнток лише з 1 та 2 кольпоскопічним типом зони трансформації.

Контрольні огляди, цитологічне та ВПЛ-тестування показані через 6 та 12 місяців після первинного виявлення патології.

Хірургічне лікування дисплазії

При виявленні HSIL (ЦИН 2 з виявленням білка р16 при біопсії, ЦИН 3) неминуче хірургічне лікування як абляції («припікання») або ексцизії (видалення) пошкодженої тканини. Для абляції використовують електро-/радіо-, кріо- та лазерні впливи. Ексцизія можлива електро-/радіохвильова або ножова.

Ексцизія при дисплазії шийки матки

Важливо, що при виявленні кольпоскопії 3 типу зони трансформації на тлі позитивного РАР-тесту гінеколог зобов'язаний провести вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і/або широку ексцизійну біопсію (конізацію шийки матки) для виключення пухлинного процесу, що потенційно розташовується поза зоною коль. Важливим є спостереження після операції через 6 та 12 місяців з виконанням цитологічного зішкріба та ВПЛ-тесту.

Слід зазначити, що процедура хірургічного висічення патологічних тканин на шийці матки збільшує ризик передчасних пологів. А сама по собі цервікальна інтраепітеліальна неоплазія першого ступеня на перебігу вагітності та пологів ніяк не відбивається і часто небезпеки не становить.

Середній вік жінок, коли може знадобитися хірургічна корекція цервікальної внутрішньоепітеліальної неоплазії – близько 30 років. Хірургічне лікування нерідко асоціюється з несприятливим перебігом наступної вагітності. Частота і тяжкість несприятливих ускладнень зростають зі збільшенням глибини тканин, що висікаються.

конізація при дисплазії шийки матки

Реабілітація після хірургічного лікування

Протягом місяця після операції слід утриматися від спринцювання, статевих контактів і не користуватися тампонами. На 2-3 тижні виключають важкі фізичні навантаження та теплові процедури. Незначні сукровичні виділення, що іноді посилюються до менструальноподібних, протягом 10-20 днів після операції - це нормальне явище.

При реабілітації після хірургічного лікування шийки матки ефективні препарати, що містять антисептик та стимулятор регенерації епітелію.

Після лікування можливий рецидив, тому необхідно довічне спостереження: цитологічний мазок через 6 та 12 місяців після операції, потім щорічно протягом 10 років, далі раз на 3 роки.

Планувати вагітність після операції на шийці матки можна не раніше ніж через 3-6 місяців. Ці терміни залежатимуть від глибини ексцизії чи конізації та довжини шийки матки.

Лікування дисплазії при вагітності

Найчастіше лікування має бути відкладено на післяпологовий період. При вагітності на фоні дисплазії шийки матки кожні три місяці проводиться кольпоскопічний та цитологічний контроль. При виявленні раку шийки матки пацієнтку консультує онкогінеколог. Лікар підбирає тактику лікування, може знадобитися перервати вагітність за онкологічними показаннями.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному виявленні та лікуванні дисплазії шийки матки прогноз сприятливий. Основним фактором розвитку та прогресування дисплазії шийки матки є тривале інфікування канцерогенними типами ВПЛ. Для попередження зараження ВПЛ існують профілактичні вакцини «Церварікс» (захист від 16, 18 типів ВПЛ), «Гардасил» (профілактика інфікування 6, 11, 16, 18 типами вірусу), у грудні 2014 року медикаментів схвалило використання вакцини Гардасил9, що захищає від інфікування 9 типами ВПЛ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однак на російському ринку цей продукт ще не доступний. "Церварікс" зареєстрована для вакцинації жінок віком від 10 до 25 років; «Гардасил» показана до застосування дітям та підліткам віком від 9 до 15 років та жінкам від 16 до 45 років.

Додатковими факторами ризику прогресування ПВІ з формуванням передракової патології є:

  • куріння;
  • тривале використання гормональних контрацептивів;
  • багаторазові травматичні пологи;
  • ВІЛ інфекція.
  • У пацієнток з ЦИН часто виявляють вірус простого герпесу 2 типу, цитомегаловірусну інфекцію, хламідійну урогенітальну інфекцію, бактеріальний вагіноз, асоційований з різким зниженням або відсутністю вагінальної лактофлори, підвищеним зростанням у піхву Gardnerella vaginalis hominis.

Усунення та профілактика цих факторів здатні знизити ймовірність розвитку передракової патології шийки матки.

Рак шийки матки вражає переважно жінок репродуктивного віку. Скринінг є важливою стратегією вторинної профілактики. Тривалий процес канцерогенної трансформації від появи в організмі вірусу папіломи людини (ВПЛ) до інвазивного раку дає широкі можливості для виявлення захворювання на стадії, коли лікування є високоефективним. Підходящими скринінговими тестами у світі визнано цитологічне дослідження, візуальний огляд після застосування оцтової кислоти та тести на виявлення ВПЛ. Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує проводити скринінг жінок щонайменше один раз у житті віком від 30 до 49 років.

Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 03.02.2015. N36ан "Про затвердження порядку проведення диспансеризації певних груп дорослого населення", огляд зі взяттям мазка (зіскоба) з поверхні шийки матки та цервікального каналу на цитологічне дослідження проводиться 1 раз на 3 роки для жінок віком від 21 року до 69 років включно.