Дисліпідемія - симптоми та лікування

Дисліпідемія (ДЛ) - патологічний синдром, пов'язаний із порушенням обміну ліпідів та ліпопротеїдів, тобто. зміною співвідношення їх концентрації у крові. Він є одним із головних факторів ризику атеросклерозу залежних захворювань.

Развитие атеросклероза в связи с нарушением обмена липидов

Ліпіди та ліпопротеїди - одні з джерел енергії, необхідної організму людини. Вони є жироподібні органічні сполуки. Ліпіди входять до складу ліпопротеїдів.

Причини, що призводять до розвитку дисліпідемії, можна розділити на незмінні (ендогенні) та змінювані (екзогенні).

До перших відноситься вік, стать, гормональний фон і спадкова схильність.

Група факторів ризику ДЛ, що змінюються, більш численна. До основних причин належать:

  • нераціональне харчування (надлишкове споживання калорій, насичених жирів, простих вуглеводів);
  • куріння тютюну;
  • надмірна вага (вісцеральне ожиріння);

Висцеральное ожирение

  • цукровий діабет;
  • зловживання алкоголем;
  • підвищений артеріальний тиск;
  • тривалий стрес;
  • малорухливий спосіб життя;
  • систематичне фізичне перенапруження;
  • хронічне субклінічне запалення.

Також причинами ДЛ можуть бути різні захворювання, патологічні синдроми та прийом деяких медикаментів.

Від зовнішніх факторів більше залежить вміст у крові таких жирових субстанцій, як хіломікрони та тригліцериди. До 80% холестерину ліпопротеїнів низької щільності синтезується в організмі, головним чином, у печінці та меншою мірою залежить від зовнішніх факторів. Сімейно-генетичні форми ДЛ повністю залежать від спадкових факторів.

Симптоми дисліпідемії

Оскільки ДЛ є лабораторним синдромом, її прояви пов'язані з атеросклерозом артерій тих органів прокуратури та тканин, що вони кровоснабжают:

  • ішемія головного мозку;
  • ішемічна хвороба серця;
  • облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок тощо.

Ішемічна хвороба серця – найбільш поширене та грізне атеросклероз – залежне захворювання. Від нього гине більше людей, ніж від усіх видів раку. Найчастіше це захворювання проявляється у вигляді стенокардії чи інфаркту міокарда.

Стенокардію раніше називали "грудною жабою", що точно характеризує симптоми захворювання - давлячі або стискаючі відчуття за грудиною на висоті фізичного або емоційного навантаження, що продовжуються кілька хвилин і припиняються після переривання навантаження або прийому нітрогліцерину.

Інфаркт міокарда пов'язаний з розривом атеросклеротичної бляшки у серцевій артерії та формуванням тромбу на бляшці. Це призводить до швидкого перекриття артерії, гострої ішемії, пошкодження та некрозу міокарда.

Від хронічної та гострої ішемії може страждати головний мозок, що проявляється запамороченням, втратою свідомості, випаданням мовної та рухової функції. Це не що інше, як мозковий інсульт чи передінсультний стан – транзиторна ішемічна атака. При облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок відбувається зниження кровопостачання ніг. Слід зазначити, що тривалий час атеросклероз залишається безсимптомним, клінічні прояви починаються при звуженні артерії на 60-75%.

Сімейно-генетичні дисліпідемії можуть проявлятися стигматами, такими як ксантоми шкіри та ксантелазми повік.

Ксантелазмы век

Значне підвищення концентрації тригліцеридів крові (більше 8 ммоль/л) може призводити до гострого панкреатиту, який супроводжується сильним болем у верхньому відділі живота, нудотою, блюванням, прискореним серцебиттям та загальною слабкістю.

Патогенез дисліпідемії

Основними ліпідами плазми є:

  • холестерин (ХС) - попередник жовчних кислот, статевих гормонів та вітаміну Д;
  • фосфоліпіди (ФЛ) - основні структурні компоненти всіх клітинних мембран та зовнішнього шару ліпопротеїнових частинок;
  • Тригліцериди (ТГ) - ліпіди, що утворюються з жирних кислот і гліцерину, які надходять в організм з їжею, потім транспортуються в жирові депо або включаються до складу ліпопротеїнів.

Жирні кислоти (ЖК) плазми крові - джерело енергії та структурний елемент ТГ та ФЛ. Вони бувають насиченими та ненасиченими. Насичені РК входять до складу тваринних жирів. Ненасичені РК складають рослинні жири і діляться на моно-і поліненасичені жирні кислоти. Мононенасичені РК у великій кількості містяться в оливковій олії, а поліненасичені - у риб'ячому жирі та інших рослинних оліях. Вважається, що всі ці жири необхідні людині, їхня збалансована кількість повинна становити до 30% добового калоража їжі та розподілятися приблизно на три рівні частини між моно-, поліненасиченими та насиченими РК.

З'єднання жирів з білками називають ліпопротеїни або ліпопротеїди.

Основні ліпопротеїди кровіРозмірАтерогенність
(внесок у рівень холестерину плазми)
Хіломікрони500 нМНезначний
Ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛОНП)40 нМ13%
Ліпопротеїни низької щільності (ЛНП)10-20 нМ70%
Ліпопротеїни проміжної щільності (ЛПП)8-10 нМНезначний
Ліпопротеїни високої щільності (ЛВП)7 нМ17%
  

Основные липопротеиды крови

Хіломікрони - найбільші ліпопротеїнові частинки, тісно пов'язані з жирною їжею. Вони, як і ліпопротеїни проміжної щільності, не мають значного впливу на атеросклероз.

Ліпопротеїни високої щільності сприяють зворотному перенесенню холестерину з судинної стінки в печінку. Останнім часом клінічне значення цих ліпопротеїнів знизилося, оскільки з'явилися дані про те, що найважливішим фактором є не їхня концентрація в крові, а функціональність.

Ліпопротеїни низької щільності мають особливу атерогенність. Вони, перебуваючи в крові в підвищеній кількості і будучи в модифікованому (окисленому) стані, проникають під ушкоджений ендотелій артерій м'язового та еластичного типу, формуючи атеросклеротичні бляшки та сприяючи їхній деструкції. Саме ЛНП є метою гіполіпідемічної та антиатеросклеротичної терапії.

"Плохой" холестерин низкой плотности и "хороший" холестерин высокой плотности

Крім іншого, виділяють ліпопротеїн (а) - Лп (а). Це атерогенна ліпопротеїнова частка з діаметром 26 нМ. За структурою вона схожа на ЛНП, але відрізняється наявністю у своєму складі унікального апобелка - апо(а). Цей білок має 98% схожість з молекулою плазміногену, що забезпечує участь частки у процесах атеротромбозу. Концентрація Лп(а) у крові має прямий зв'язок із тяжкістю атеросклерозу та розглядається як незалежний біохімічний маркер його розвитку.

Отличие липопротеина низкой плотности от липопротеина(а)

Існує також ліпопротеїн асоційована фосфоліпаза 2 типу, що грає істотну роль в обміні ліпідів та ліпопротеїдів.

Під впливом різних ендогенних та екзогенних факторів відбувається зміна співвідношення концентрації в крові перелічених ліпідів та ліпопротеїдів, що і призводить до ДЛ.

Класифікація та стадії розвитку дисліпідемії

Розрізняють сімейно-генетичні, вторинні та змішані дисліпідемії.

Сімейно-генетична ДЛ буває:

  • гомозиготний - зустрічається досить рідко (1 випадок на 1 млн осіб), ХС у таких пацієнтів з дитячого віку перевищує 20 ммоль/л, а ЛНП становить 12-15 ммоль/л;
  • гетерозиготні - зустрічаються набагато частіше (1 випадок на 300-500 осіб), у таких пацієнтів ХС перевищує 12-15 ммоль/л, а ЛНП дорівнює 5-7 ммоль/л.

Якщо при даному виді дисліпідемії не проводити специфічне лікування (наприклад, інтенсивну статинотерапію, ін'єкції блокаторів моноклональних антитіл до PCSK9 та ЛПНГ-аферез), то у пацієнтів спостерігається бурхливий атерогенез та серцево-судинні події у молодому та середньому віці.

Побічні гіперліпідемії є причиною будь-якої конкретної хвороби або фактора ризику. Вторинні зміни ліпідного обміну торкаються всіх гілок жирового обміну в організмі і спостерігаються при різних захворюваннях і станах:

  • вторичная гиперхолестеринемия (высокий уровень ХС) может сформироваться при диетических погрешностях (чрезмерное употребление насыщенных жиров и простых углеводов), гипотиреозе, нефротическом синдроме, биллиарном циррозе, холестазе, синдроме Кушинга, неврогенной анорексии, приёме оральных контрацептивов, кортикостероидов, прогестерона, андрогенов и иммуносупрессоров (циклоспорин);
  • вторичная гипертриглицеридемия (высокий уровень ТГ) может возникнуть по причине диетических погрешностей (чрезмерное употребление пищи с обилием легкоусвояемых углеводов и жиров, злоупотребление алкоголем), сахарного диабета, гипотиреоза, хронической болезни почек, панкреатита, булимии, синдрома Кушинга, болезни Гоше, липодистрофии, подагры, полицитемии, ожирения, приёма эстрогенов, глюкокортикоидов, бета-блокаторов и диуретиков;
  • гипоальфахолестеринемия (низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности) встречается при систематических диетических погрешностях и вредных привычках (диета, обогащённая полиненасыщенными жирами, курение), сахарном диабете, циррозе печени, холестазе, болезни Крона, лимфоматозе, кахексии, ожирении, приёме прогестерона, анаболических стероидов, тестостерона, бета-блокаторов, а также при беременности.

В случае вторичных ДЛ следует параллельно лечить основное заболевание и корректировать дислипидемию медикаментозными и немедикаментозными средствами.

Чаще всего встречаются смешанные ДЛ, связанные как с генетическим факторами, так и с болезнями и модифицируемыми (поведенческими) факторами риска.

Формы смешанной ДЛ по Фредриксону в модификации ВОЗ и их вклад в атерогенез.

ФенотипОбщий
холестирин
ТГПовышение
липопротеинов (ЛП)
Атерогенность
IПовышеныПовышены или в нормеХиломикроныНеатерогенен
IIaПовышеныВ нормеЛНПВысокая
IIbПовышеныПовышеныЛНП и ЛОНПВысокая
IIIПовышеныПовышеныЛППВысокая
IVЧаще в нормеПовышеныЛОНПУмеренная
VПовышеныПовышеныХиломикроны и ЛОНПНизкая
  

Нормы показателей липидов и липопротеинов крови зависят от индивидуального сердечно-сосудистого риска человека:

  • при низком и среднем риске ХС < 5 ммоль/л, ЛНП< 3 ммоль/л;
  • при высоком риске ХС < 4,5 ммоль/л, ЛНП < 2,5 ммоль/л;
  • при очень высоком риске ХС < 4 ммоль/л, ЛНП < 1,5 ммоль/л.

ТГ у всех должны быть < 1,7 ммоль/л, ЛВП у мужчин > 1,0 ммоль/л, а у женщин > 1,2 ммоль/л.

Стадийность ДЛ:

  • ЛНП умеренно повышенные (3-4 ммоль/л), высокие (4,1-4,8 ммоль/л), очень высокие (≥ 4,9 ммоль/л);
  • ХС умеренно повышенный (5-6 ммоль/л), высокий (6,1-6,9 ммоль/л), очень высокий (≥ 7,0 ммоль/л);
  • ЛВП низкий (< 1 ммоль/л), высокий (≥ 1,6 ммоль/л);
  • ТГ умеренно повышенные (1,7-2,2 ммоль/л), высокие (2,3-4,4 ммоль/л), очень высокие (≥ 4,5 ммоль/л).

Осложнения дислипидемии

Осложнения ДЛ связаны с развитием атеросклероза. Считается, что его первичные проявления в виде липидных полосок у значимой части населения формируются ещё в подростковом и молодом возрасте. В дальнейшем прогноз зависит от активности атерогенеза и целостности атеросклеротических бляшек. При отсутствии тромботической деструкции этих бляшек и гемодинамически не значимом атеросклерозе качество и продолжительность жизни не изменятся.

Если атеросклероз приобретёт стенозирующий характер (обычно это происходит при сужении сосуда более чем на 75%), то появляются клинические проявления в той области, которую кровоснабжают эта артерия: ишемия головного мозга, миокарда, нижних конечностей и т. д.

Ишемия головного мозга в результате сужения просвета сосудов 

Если же произойдёт разрыв атеросклеротической бляшки, то сформируется тромб или тромбоэмболия с возможным развитием инфаркта миокарда или мозгового инсульта.

Диагностика дислипидемии

Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни) и выяснения жалоб. Если у кровных родственников отмечалась ранняя смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистые события, необходимо проверить липидный спектр пациента. Жалобы при ДЛ появляются на клинических стадиях атеросклероза и говорят о далеко зашедшем заболевании.

При подозрении на семейно-генетическую ДЛ целесообразно проведение генетического анализа крови для выявления генов, отвечающих за развитие наследственной ДЛ, в том числе и у близких родственников пациента.

В клинической практике ДЛ диагностируют лабораторным способом. О заболевании свидетельствует превышение референсных значений в повторных анализах крови. Для определения показателей липидов и липопротеидов крови используется ряд формул:

  • формула Фридвальда (верна, пока уровень ТГ не выше 4,5 ммоль\л);
  • формула Климова или коэффициент (индекс) атерогенности;
  • соотношение атерогенных и антиатерогенных апобелков.

В последние годы широко используется такой показатель, как холестерин-не-липопротеины высокой плотности (ХС-не-ЛПВП), который определяется по формуле: ХС − ЛВП.

Важно выявлять сопутствующие заболевания ДЛ, такие как сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром и другие эндокринные дисфункции.

При правильной интерпретации лабораторных показателей диагностика ДЛ чаще всего не вызывает трудности. Сложнее проводить дифференциальную диагностику между различными ДЛ (первичная, вторичная, приобретённая, семейная).

Лечение дислипидемии

Лечение ДЛ начинаются с немедикаментозных мероприятий, таких как:

  • рационализация питания;
  • оптимизация массы и параметров тела;
  • повышение физической активности;
  • отказ от хронических интоксикаций.

При недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий показано назначение лекарственных средств гиполипидемического и антисклеротического действия, подобранных пациенту с учётом индивидуального общего сердечно-сосудистого риска.

В клинической практике используется последние генерации фибратов:

  • ципрофибрат («Липанор») по 100 мг 1-2 раза в сутки;
  • фенофибрат («Липантил-М») по 200 мг в сутки;
  • новая лекарственная форма фенофибрата («Трайкор») по 145 мг в сутки.

Препараты никотиновой кислоты в клинической практике применяют редко из-за большого количества нежелательных явлений и отсутствия положительного влияния на прогноз. Секвестранты желчных кислот также оказывают незначительное клиническое воздействие.

Омега-3 ПНЖК представлены в России единственным рецептурным препаратом этой группы - «Омакором». В 1 капсуле препарата содержится 90% незаменимых омега-3 ПНЖК в виде эйкозопентаеновой и докозагексаеновой кислот. «Омакор» способен незначительно снижать ТГ и ЛОНП.

В нашей стране зарегистрирован один ингибитор, поглощающий ХС в кишечнике - «Эзетимиб» («Эзетрол»). Механизм его действия заключается в снижении всасывания экзогенного холестерина из кишечника, что может снизить концентрацию ЛНП в крови дополнительно на 15-20%. Положительное влияние на прогноз этих препаратов крайне мало, однако, учитывая их безопасность, они всё шире применяются для снижения ЛНП в случае недостижения целевых показателей при статинотерапии или непереносимости статинов.

Основными препаратами, снижающим концентрацию липидов, ХС и липопротеидов, способствующих развитию атеросклероза, являются статины. Они блокируют ферменты, участвующие в синтезе ХС в клетках печени, тем самым вызывая стимуляцию внутрипечёночного образования рецепторов к ЛПН. Это, в свою очередь, значительно снижает ЛНП в крови (на 50-60%). Препараты хорошо переносятся и положительно влияют на прогноз, т.е. снижают число инфарктов миокарда, ишемических мозговых инсультов, сердечно-сосудистую и общую смертность.

Статины обладают дополнительными положительными эффектами - стабилизация атеросклеротических бляшек и регресс атеросклероза.

Практическое значение имеют симвастатин («Зокор»), аторвастатин («Липримар»), розувастатин («Крестор») и питавастатин («Ливазо»). Эти препараты, а также большое количество дженерических статинов зарегистрированы в России.

Статинотерапия для первичной и вторичной профилактики проводится в следующих дозах:

  • симвастатин по 10-40 мг в сутки;
  • аторвастатин по 10-80 мг в сутки;
  • розувастатин по 5-40 мг в сутки;
  • питавастатин по 1-4 мг в сутки.

В 2015 году были зарегистрированы два препарата новой группы - алирокумаб и эволокумаб. Они предназначены для лечения семейно-генетической и смешанной ДЛ. Исследования показали достоверное значительное снижение ЛПНП в крови (на 60-70%) и их стабильный низкий уровень на протяжении длительного времени при хорошей переносимости. Эволокумаб применяют по 420 мг 1 раз в месяц, алирокумаб - по 75 мг 1 раз в две недели в подкожных инъекция шприц-ручкой. Недостатки этой группы медикаментов - высокая стоимость терапии по сравнению со статинами и другими средствами.

Комбинированная терапия дислипидемии решает задачи, которые не под силу монотерапии. Каждый препарат, снижающий концентрацию фракций липидов, влияет на определённый элемент метаболизма липидов и липопротеидов:

  • статины и комбинация статинов с «Эзетролом» преимущественно снижают ЛНП, незначительно влияют на содержание ТГ и умеренно повышают концентрацию ЛВП;
  • фибраты снижают уровень ТГ и повышают ЛВП, почти не оказывая влияния на ЛНП;
  • никотиновые кислоты умеренно действуют на все звенья метаболизма липидов, но их применение ограничено в связи с высокой частотой побочных эффектов.

В России с 2008 года зарегистрирован комбинированный препарат «Инеджи», содержащий фиксированные дозы симвастатина и эзетимиба.

К комбинации статинов с фибратами всё чаще прибегают при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа и с метаболическим синдромом при повышенном содержании ТГ в крови. Статины в такой комбинации эффективно предупреждают развитие макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, стенокардия), а фибраты способствуют предупреждению диабетической микроангиопатии.

Всё чаще статины сочетают с «Омакором» и кумабами.

Прогноз. Профилактика

Прогноз ДЛ зависит от формы и выраженности синдрома, степени развития атеросклероза и наличия атеросклероз зависимых заболеваний.

Профилактика ДЛ основывается на поведенческих мероприятиях.

Рациональное питание способно снизить ЛНП лишь до 20%, однако отмечается влияние диеты на ТГ и ЛПОН. Кроме того, здоровое питание является выраженным фактором снижения общей смертности.

Количество калорий, потребляемых с пищей, должно способствовать поддержанию нормального веса тела. В связи с этим рекомендуется ограничить потребление животных жиров (не более 10%), а общее количество жира не должно превышать 20-30% от всего суточного каллоража. Ежедневное поступление ХС с пищей не должно превышать 300 мг у лиц без ДЛ и атеросклероза, а при наличии этих состояний – не более 200 мг.

Необходимо сокращать потребление насыщенных жиров и не преувеличивать важность ограничения некоторых жирных продуктов, например яиц, поскольку они служат ценным источником многих полезных веществ. Особо атерогенные насыщенные жиры - это трансжиры, содержащиеся в твёрдых маргаринах и полуфабрикатах.

Фрукты и овощи (не считая картофель) следует потреблять не менее 400-500 г в день. Употребление мясных продуктов, субпродуктов и красного мяса следует ограничить. Лучше использовать в пищу больше других белковых продуктов: бобовые, рыба или птица. Каждый день нужно употреблять молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт).

В ежедневной пище необходимы простые сахара, но их доля не должна превышать 10% от общей калорийности рациона. Общее количество потребляемой соли, включая соль, содержащуюся в готовых продуктах, не должно превышать 5 г в сутки, особенно это важно для людей с артериальной гипертензией.

Глубоководную рыбу северных морей (сель, сардины, скумбрия, лосось) полезно употреблять не реже 2-3 раз в неделю. Это связано с высоким содержанием в этих сортах ω-З ПНЖК, способствующих профилактике атеросклероза. Растительные стеролы/станолы содержатся в семенах растений, орехах и растительных маслах. В дозах около 2 г в сутки они не позволяют ХС всасываться в кишечнике.

Продукты, способствующие профилактике дислипидемии

Снижение избыточного веса - обязательное условие профилактики ДЛ и сердечно-сосудистых осложнений. Снижение массы тела достигается назначением низкокалорийной диеты и регулярными адекватными физическими нагрузками. Для антропометрической оценки следует использовать показатель индекс массы тела (ИМТ) = вес в кг/рост м. Нормальный ИМТ - 18,5-25 кг/м. Для оценки типа ожирения используют измерение окружности талии (ОТ). Норма ОТ у мужчин - не более 94 см, у женщин - не более 80 см. ОТ свыше 102 см у мужчин и 88 см у женщин - показатель абдоминального ожирения, что ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Всем пациентам с ДЛ, избыточной массой тела и другими факторами риска рекомендуется повысить повседневную физическую активность с учётом возраста, тренированности и имеющихся заболеваний. Наиболее физиологичное, безопасное и доступное для всех аэробное физическое упражнение - ходьба. Ею рекомендуется заниматься 5-6 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением пульса 60-75% от максимального для человека. Максимальная частота сердцебиения рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Людям с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует разрабатывать индивидуальный режим тренировок, учитывая показатели нагрузочного теста (велоэргометр или тредмил).

Физические тренировки - важная составляющая профилактики ДЛ. Они снижают частоту сердцебиения и артериальное давление, позволяют адаптироваться к условиям ишемии, стабилизируют гормональный фон и оксигенацию тканей. Более эффективны аэробные, динамические, адекватные по интенсивности нагрузки циклического типа - ходьба, туризм, плавание, прогулки на лыжах и велосипеде.

Ходьба как профилактика дислипидемии

Важно отказаться от курения в любой форме, в том числе от пассивного. Алгоритм программы отказа от курения состоит из нескольких принципов:

  • выявление курильщиков;
  • оценка выраженности привычки и готовности избавиться от неё;
  • объяснение вреда курения и рекомендация отказа от него;
  • при необходимости - врачебная помощь, включающая комплексную терапию;
  • регулярное наблюдение врачом пациента-курильщика.

Наиболее эффективным медикаментом для отказа от табакокурения считается варениклин («Чампикс»). Он является блокатором никотиновых рецепторов головного мозга, в результате чего подавляется тяга к курению, снижается удовольствие от процесса и уменьшаются абстинентные проявления.

Ряд исследований показал, что умеренное потребление алкоголя может положительно воздействовать на ДЛ. Безопасным для здоровья считается употребление не более 150 мл алкоголя в неделю для мужчин и 100 мл для женщин при условии суточного употребления не более 20 г для мужчин и 15 г для женщин. Однако любые дозы алкоголя не рекомендованы людям с артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, заболеваниями гепато-биллиарной и панкреатической зоны, подагрой и ожирением. Злоупотребление алкоголем при статинотерапии может привести к миопатии и рабдомиолизу.

Превентивная статинотерапия также является действенным направлением профилактики ДЛ. Для этого чаще используют низкие дозы современных статинов:

  • симвастатин 10-20 мг в сутки;
  • аторвастатин 10-20 мг в сутки;
  • розувастатин 5-10 мг в сутки;
  • питавастатин 1-2 мг в сутки.