Дискоординація пологової діяльності - симптоми та лікування

Дискоординація родової діяльності - це порушення скоротливої ​​діяльності матки, при якому різні відділи матки (права та ліва її половини, дно, тіло та нижні відділи) скорочуються хаотично, неузгоджено.

Головними ознаками нормальної пологової діяльності є:

  • наявність регулярних сутичок, щонайменше двох за 10 хвилин;
  • структурні зміни в шийці матки (від розм'якшення та згладжування до розкриття маткового зіва), які виникають і розвиваються у відповідь на маткові скорочення.

Якщо розвивається дискоординація родової діяльності, сутички можуть бути дуже частими (6-10 за 10 хвилин), різними за силою та тривалістю. Проте шийка матки у своїй не розкривається, або це відбувається дуже повільно. Матка між сильними сутичками не встигає розслабитися, що завдає сильного болю породіллі. Виражений больовий синдром стомлює жінку та викликає тривогу.

Як первинна патологія, тобто настала у умовно здорової породіллі, ця аномалія родової діяльності зустрічається нечасто - всього в 1-3% пологів.

Причини дискоординованої пологової діяльності

Серед основних причин дискоординованої пологової діяльності лікарі-акушери виділяють неготовність організму до пологів, на що з високим ступенем ймовірності вказує "незріла" шийка матки. Ступінь зрілості матки можна визначити за шкалою Бішопа.

Таблиця 1 - Схема оцінки зрілості шийки матки за Бішопа

ЧинникиОцінка (бал)
0123
Розкриття (див)закрита1-22-4більше 4
Довжина шийки матки (см) більше 43-41-2менше 1
Консистенція шийки маткищільначастково розм'якшенам'яка
Положення шийки щодо провідної осі тазудозадусереднєпо провідній осі
Розташування передлежної частини щодо сідничних остюків (см)на 3 см вищена 2 см вищена 1 см вище або на рівні остеньна 1-2 см нижче

Підготовка організму жінки до майбутніх пологів включає цілу низку змін:

1. Зміна домінанти вагітності на домінанту пологів. Термін "материнська домінанта" позначає психологічну готовність жінки до виношування, народження та вигодовування дитини. При цьому в організмі жінки на рівні центральної нервової системи (ЦНС) формується вогнище збудження, яке характеризується домінуючими (переважаючими) ідеями вагітності та гострим бажанням мати здорову дитину, що відбивається у тому числі і на гормональному балансі. Термін "материнська домінанта" було запропоновано російським фізіологом І. А. Аршавським у 60-х роках XX століття. У це поняття включені домінанти вагітності (гестаційна домінанта), пологів та вигодовування, які у нормі послідовно змінюють один одного.

Спостереження вчених доводять, що якщо жінка готова виношувати дитину, але на момент пологів у неї не сформувалася домінанта пологів, то пологова діяльність розгортається неактивно, або виникають ускладнення. У цьому випадку доводиться переглядати план пологів у бік операції "кесарів розтин".

2. Гормональні коливання - ще один механізм початку пологів. Під гормональними коливаннями мається на увазі підвищення рівня естрогенів та зниження прогестерону. Прогестерон запобігає збудливості матки під час вагітності і тим самим перешкоджає виштовхуванню плода. Естрогени, навпаки, збільшують скорочувальну активність матки.

3. Метаболічні зміни, наприклад, збільшення швидкості споживання кисню, також впливають на настання пологів.

Таким чином, під впливом специфічних змін збудливості ЦНС, а також у результаті гормональних коливань та метаболічних змін в організмі матері відбуваються структурні зміни в матці та шийці матки. Порушення на якомусь із етапів підготовки організму до народження дитини підвищують ризики ускладнень під час пологів, зокрема збільшується ризик виникнення дискоординованої пологової діяльності.

Точні причини дискоординації пологової діяльності вивчені недостатньо, проте виділяють основні фактори (Сідорова І. С., 2006):

1. Порушення роботи вегетативної нервової системи, що регулює діяльність внутрішніх органів, залоз внутрішньої та зовнішньої секреції, кровоносних та лімфатичних судин:

  • Перезбудження гіпоталамуса.
  • Ослаблення провідної ролі ЦНС.
  • Відсутність домінантів пологів.

Такі порушення можуть виникнути через вегетоневрози, стреси та сильну перевтому. Внаслідок нервового збудження, неготовності співпрацювати з лікарем та слухати поради акушерської бригади, у жінки порушується дихання під час пологів, що заважає матці розслабитися поза сутичкою, щоб зберегти продуктивність пологової діяльності.

2. Патологія міометрія та шийки матки:

  • Пороки розвитку та гіпоплазія (недорозвинення) матки. Аномалії розвитку матки означають її неправильну будову: дворога/однорога, сідлоподібна, подвійна матка або внутрішньоматкова перегородка. Якщо у жінки є подібна патологія, то можуть виникнути ускладнення як при плануванні вагітності, так і на етапі виношування і під час пологів, тому що аномалії розвитку матки привертають до неправильного стану плода під час пологів.

Нормальная и двурогая матка

  • Запальна та рубцева деформація нижнього відділу матки, наприклад в результаті ендоміометриту – запалення внутрішнього слизового шару матки (ендометрію) та м'язового шару (міометрію).
  • "Жорстка" шийка матки через заміщення м'язових та колагенових волокон сполучною тканиною. Причиною такого заміщення може бути лікування патології шийки матки (наприклад, припікання при дисплазії шийки матки ), пологовий травматизм при попередніх пологах (розрив шийки матки), нелікування запальних захворювань шийки матки та піхви ( цервіцит , кольпіт та ін.).

3. Наявність механічної перешкоди під час пологів:

  • Зміни анатомії тазу. Можуть бути вродженими або придбаними, наприклад, в результаті травм, пухлин, перенесених у дитинстві поліомієліту або рахіту та ін. Існують і більш рідкісні форми, серед яких косоуміщений таз або таз, звужений екзостозами (кістковими виступами або пухлинами) внаслідок переломів та травм тазу або крижової області хребта. Основною відмінністю нормального тазу від анатомічно вузького є зменшення хоча б одного з розмірів тазу порівняно з нормою на 1,5-2 см.

Формы узкого таза

  • Асинклітичні вставлення плода. Асинклітизм - це патологічне вставлення головки плода в площину малого таза, при якій сагітальний шов на головці немовляти відхилений до крижів або лобкового симфізу, що перешкоджає просуванню по родових шляхах. Однак така патологія трапляється рідко: 0,1-0,3% всіх пологів.

Асинклитизм

  • Щільний амніон (внутрішня плодова оболонка), що створює функціональну неповноцінність плодового міхура.
  • Наявність міоматозних вузлів у нижньому сегменті матки, у тому числі на шийці.

Щоб подолати ці перешкоди, матка працює більш посилено (тобто знаходиться в гіпертонусі) і іноді призводить до порушення синхронності скорочень.

4. Фетоплацентарна недостатність (порушення функції та будови плаценти). Вважається, що саме від взаємозв'язку фетоплацентарної системи та материнського організму залежить, як протікатиме вагітність та пологи.

5. Несинхронна підготовка організмів жінки та плоду до процесу пологів.

6. Зниження захисної дії антистресової системи мозку породіллі: зменшення продукції нейрогормонів – ендорфінів, енкефалінів, динорфінів. Така ситуація можлива при психологічній неготовності матері до пологів, яка виражається страхом за себе через підвищений поріг больової чутливості, боязні лікарні, білого халата чи ін'єкцій та страхом за дитину. Тривога подібного роду може виникнути після оповідань подруг/знайомих або перегляду відео в інтернеті. У результаті низька поінформованість майбутніх мам про процес пологів та післяпологове відновлення заважає організму налаштуватися на пологи.

7. Ятрогенні фактори, тобто спровоковані діями медичних працівників:

  • Гіперстимуляція пологів окситоцином за відсутності показань або без урахування протипоказань. Окситоцин, як і раніше, залишається основним засобом штучної стимуляції пологів. Однак є суворі показання для його застосування, крім цього важлива методика та безпосередньо дозування препарату. Існуючі схеми застосування для стимуляції пологів відрізняються дозою та інтервалом її збільшення. У зв'язку з цим виділяють низькодозовані та високодозовані схеми. У практичному акушерстві широко поширена техніка послідовного застосування амніотомії (розтин навколоплідного міхура) та введення окситоцину для штучної стимуляції пологового процесу, хоча немає доказових даних щодо технології проведення та ефективності цієї методики. У той же час сучасні дані, а саме клінічний протокол з підготовки шийки матки до пологів та родозбудження від 2012 року, базовий протокол ведення пологів, з поправками від 2019 року, а також посібник з індукції пологів Королівського коледжу акушерів-гінекологів (RCOG, 2008) не рекомендують одночасне застосування. окситоцину. Також не рекомендується послідовний вибір амніотомії та інфузії окситоцину як основний спосіб родозбудження через високу ймовірність розвитку гіперстимуляції матки та дискоординованої пологової діяльності.
  • Недостаточное обезболивание родов, которое приводит к общему мышечному напряжению.
  • Несвоевременное устранение плоского плодного пузыря.
  • Грубые исследования и манипуляции.

Кроме названных, выделяют и другие факторы аномалий родовых сил (Айламазян Э. К., Кулаков В. И., 2009) :

1. Акушерские факторы:

  • Преждевременное излитие вод.
  • Тазоголовная диспропорция (клинический узкий таз). Это состояние, при котором есть несоответствие размеров плода и таза роженицы вне зависимости от размеров последнего. Такая ситуация может выражаться в начале родовой деятельности чрезмерными, дискоординированными маточными сокращениями, которые не поддаются консервативной терапии.
  • Перерастяжение матки, наступившее в результате развития многоплодной беременности, многоводия, изменения положения плода или перенашивания беременности (более 42 недель).
  • Предлежание плаценты (плацента находится в нижних отделах матки и полностью или частично перекрывает внутренний зев матки).
  • Гестоз (поздний токсикоз беременных).
  • Анемия беременных.

2. Факторы, которые связаны с патологией репродуктивной системы:

  • Инфантилизм (отставание в физическом развитии).
  • Возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет. Исследования О. Р. Баева (2005 год) указывают на высокую частоту развития дискоординации маточных сокращений у юных первородящих.
  • Нарушения менструального цикла, и низкая стрессоустойчивость, согласно исследованию Бологова М. А. и Пенжоян Г. А. (2018 год) , также входят в группу возможных причин возникновения данной патологии.
  • Нейроэндокринные нарушения: предменструальный синдром (ПМС), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром гиперпролактинемии и др.
  • Искусственные аборты в анамнезе.
  • Невынашивание беременности.
  • Операции на матке.
  • Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища.

3. Общесоматические заболевания: ожирение, метаболический синдром, а также гипертензивные осложнения беременности (повышение артериального давления), которые развиваются на фоне хронической артериальной гипертензии или впервые возникают после 20 недели беременности (гестационные).

4. Плодные факторы:

  • Задержка развития плода - это несоответствие физиологических параметров плода нормам, которые характерны для определённого срока беременности.
  • Внутриутробные инфекции плода: краснуха, цитомегаловирусная инфекция, вирусный гепатит и др.
  • Пороки развития, например анэнцефалия, при которой полностью отсутствуют структуры больших полушарий мозга.
  • Перезрелый плод.
  • Иммунологический конфликт во время беременности, например по резус-фактору.

Слабое физическое развитие, связанное с неблагоприятными социальными факторами, недостаточным питанием либо их совокупностью, также может стать причиной развития дискоординации в родах.

Симптомы дискоординации родовой деятельности

К основным симптомам дискоординации родовой деятельности относят :

  • Наличие частых (6-7 за 10 минут), болезненных схваток, разных по силе и продолжительности.
  • Беспокойное поведение беременной.
  • Тянущие боли, чаще в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, реже внизу живота.
  • На фоне тянущих болей или схваток появление тошноты, вплоть до рвоты.
  • Затруднение мочеиспускания в случае полной соразмерности плода и таза матери: олигурия (снижение суточной выработки мочи), парадоксальная ишурия (задержка мочеиспускания).
  • Патологический прелиминарный период. Прелиминарным в акушерстве называют период, когда в матке происходят преобразования, которые обеспечивают плавный переход из состояния беременности в роды. Иными словами, происходит тренировка перед родами. Женщина при этом ощущает периодические, безболезненные маточные сокращения, продолжительностью 0,5-2 минуты. Впервые данное явление описал в 1892 году английский врач Дж. Брекстон-Хикс. Патологический прелиминарный период отличается тем, что нерегулярные по частоте схватки становятся болезненными и могут продолжаться от 6 до 48 часов, при этом шейка матки остаётся неготовой к родам и родовая деятельность не развивается. Нарушается сон беременной, что ведёт к утомлению и изменению психоэмоционального статуса будущей матери.
  • Преждевременное излитие околоплодных вод, то есть до начала родовой деятельности (до начала схваток, независимо от срока беременности).

Патогенез дискоординации родовой деятельности

Прежде, чем описывать патогенез развития дискоординации родовой деятельности, необходимо остановиться на механизмах нормальной сократительной деятельности матки, чтобы понять все особенности развития данного осложнения родов.

В норме физиологические роды складываются из трёх периодов:

  • I период - начинается с раскрытия шейки матки и продолжается, когда плод продвигается по родовым путям;
  • II период (потужной) - плод изгоняется из полости матки;
  • III период - отделение плаценты и выделения последа.

Все эти периоды протекают успешно при условии нормальной сократительной деятельности матки.

Миометрий состоит из продольных и поперечных (циркулярных) мышечных пучков. В норме, когда сокращаются одни пучки, другие расслабляются и наоборот. Циркулярные мышечные пучки сокращаются с более низкой силой (амплитудой), чем продольные.

А - Наружный и внутренний слои миометрия. В - Спиральное расположение мышечных волокон миометрия.

Таким образом, нормальная родовая деятельность характеризуется количеством схваток за 10 минут, их продолжительностью и силой сокращений. Вне схватки матка должна отдыхать. Это означает, что между схватками матка должна расслабиться до состояния тонуса покоя (или базального тонуса), то есть до самого низкого показателя напряжения миометрия.

При развитии сократительной активности матки формируется так называемый водитель ритма. Он вызывает волну сокращения от одного из трубных углов матки и далее по принципу тройного нисходящего градиента. Такой принцип имеет ряд особенностей:

  • Во-первых, волна сокращения идёт сверху вниз, то есть от дна матки с переходом на тело и далее на нижний сегмент матки.
  • Во-вторых, сила и амплитуда сокращений уменьшается по мере продвижения волны сокращения от дна матки к нижним её отделам.
  • В-третьих, при скоординированной родовой деятельности периоды максимального сокращения и расслабления различных отделов матки наступают синхронно.

Сокращение матки

Аномальные маточные сокращения возникают при спастическом сокращении поперечных мышечных пучков. При этом развивается неправильное расположение контракционного кольца (поперечной борозды на поверхности матки, которая прощупывается через брюшную стенку при родах). Из-за этого матка плотно облегает плод и может принимать форму "песочных часов". Также патологические сокращения могут возникнуть при перерастяжении циркулярных мышц, сдавлении нервных сплетений околоматочного пространства или зоны промежности.

Контракционное кольцо. Матка в форме «песочных часов»

Из-за повышенного напряжения (гипертонуса) миометрия нарушается приток обогащённой кислородом артериальной крови, и развивается гипоксия на клеточном уровне и метаболический ацидоз мышечного слоя матки (нарушение кислотно-щелочного баланса в организме в кислую сторону) из-за несинхронного сокращения поперечного и продольного мышечных пучков. Происходит нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод, что может привести к асфиксии плода (удушью).

Классификация и стадии развития дискоординации родовой деятельности

В России выделяют несколько типов аномалий родовой деятельности, которые связаны с сократительной деятельностью матки:

  • Патологический прелиминарный период.
  • Дискоординация родовой деятельности.
  • Слабость родовой деятельности.
  • Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), дискоординированная родовая деятельность относится к группе гипертонических, нескоординированных и затянувшихся маточных сокращений и имеет код О62.4.

В акушерской практике выделяют первичную и вторичную дискоординацию:

  • Первичная - возникает сразу в начале родов.
  • Вторичная - сначала сократимость матки нормальная, но потом становится аномальной.

Различают три степени тяжести, которые также могут отражать стадии развития патологии:

1 степень:

  • Патогенетически характеризуется одновременным сокращением продольных и поперечных мышц, но сила и продолжительность сокращения продольных больше в сравнении с поперечными. Это обеспечивает растяжение нижнего маточного сегмента, что в свою очередь, ведёт к раскрытию маточного зева.
  • Клинически эта ситуация представляется частыми, болезненными схватками с коротким периодом покоя между ними.
  • При влагалищном исследовании акушер-гинеколог обращает внимание на напряжённые края маточного зева, на медленное раскрытие шейки матки. Также при такой ситуации часто наблюдается наличие плоского плодного пузыря у женщины и малый объём передних вод, когда перед головкой содержится всего 5-10 мл околоплодных вод вместо 150-200 мл.

2 степень:

  • Патогенетически. В результате наличия нескольких водителей ритма, посылающих нервные импульсы сразу в несколько сегментов матки, как и при 1 стадии процесса развивается одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Однако при 2-3 стадии преобладает сокращение циркулярных мышц нижнего маточного сегмента, что ведёт к развитию сегментарного мышечного спазма как в нижних отделах, так и в шейке матки. На фоне развития гипертонуса продвижение головки плода по родовым путям становится невозможным .
  • Клинически на этом этапе отмечается наличие болезненных, длительных схваток и отсутствие периода покоя, то есть расслабления матки между схватками. Роженица кричит от боли, начинается паника и пациентка не способна идти на контакт с акушерской бригадой. Могут быть тошнота, рвота, нарушение мочеиспускания, повышение температуры тела и артериального давления, признаки гипоксии плода по данным КТГ (кардиотокографии).
  • При влагалищном исследовании края шейки матки толстые, отёчные и плотные, в состоянии напряжения, раскрытия маточного зева нет, головка плода расположена высоко над входом в малый таз. При осмотре живота матка в повышенном тонусе, плотно охватывает плод. За счёт разницы в силе сокращения продольной и циркулярной мускулатуры формируется контракционное кольцо.

3 степень:

  • Патогенетически. Водители ритма запускают маточные сокращения сразу в нескольких зонах, в отличие от предыдущих стадий не происходит одновременного сокращения продольного и поперечного слоёв, каждый сегмент под влиянием импульсов от "своего" водителя ритма сокращается обособленно. В данном случае на фоне сильнейшего гипертонуса и отсутствия фазы расслабления высок риск разрыва матки.
  • Клинически. Схватки на данной стадии становятся редкими и непродолжительными, однако повышенный тонус миометрия присутствует. Женщина на данной стадии ведёт себя безучастно.
  • При влагалищном исследовании обращает на себя внимание выраженный, постоянный гипертонус матки, что позволяет врачу отличить данное состояние от слабости родовой деятельности. При влагалищном исследовании наблюдается картина, схожая со 2 стадией процесса.

Осложнения дискоординации родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности опасна как для женщины, так и для ребёнка.

Осложнения для роженицы

В родах

  • Акушерская травматизация шейки матки при развитии дистоции . Шеечная дистоция - это неправильная сократительная деятельность матки, при которой наружный зев из-за своего спастического состояния препятствует рождению плода. В связи с этим роды при дистоции шейки матки осложняются акушерской травматизацией шейки матки.
  • Хориоамнионит - воспаление плодных оболочек и заражение инфекцией амниотической жидкости. Это осложнение опасно внутриутробным инфицированием плода, послеродовым эндометритом (воспалением стенок матки) или возникновением сепсиса (генерализованного распространения инфекции в организме матери). При хориоамнионите обращают на себя внимание зловонные и гнойные околоплодные воды, повышение температуры тела, болезненность матки, тахикардия плода.
  • Глубокие разрывы мягких тканей влагалища, при которых повреждается сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки.
  • Массивная кровопотеря в родах (одномоментная потеря более 1500 мл или более 2500 мл за 3 часа.).
  • Нарушения отделения плаценты и выделения последа в третьем периоде родов.
  • Преждевременное отделение нормально расположенной плаценты.
  • Разрыв матки.
  • Эмболия околоплодными водами - критическое состояние, при котором амниотическая жидкость попадает в системный кровоток женщины и развивается шоковое состояние.

Ранний послеродовой период

  • Гипотоническое кровотечение (маточное кровотечение, причиной которого является снижение тонуса миометрия) могут возникать в раннем послеродовом периоде (первые 2-4 часа после родов).

Поздний послеродовой период

  • Разрывы шейки матки неизбежно сопровождаются повреждением всех соединительнотканно-мышечных структур, а также нервных окончаний органа. Это вызывает нарушение питания в шейке и повышает возможность присоединения воспалительного процесса. Кроме того, рубцовая деформация шейки матки может являться фактором риска несостоятельности шейки матки (слабости тканей шейки матки) при наступлении последующих беременностей и приводить к невынашиванию.
  • Образование эктропиона (выворота слизистой оболочки цервикального канала шейки матки) - ещё одна опасность акушерских травм шейки матки. Эктропион предрасполагает к формированию предраковых состояний (дисплазии шейки матки), что повышает риск возникновения рака шейки матки. В литературе описаны данные, что более чем у 40 % женщин дисплазия шейки матки развивается после перенесённых акушерских травм шейки.
  • Послеродовый эндометрит.

Эктропион

Осложнения для плода

  • Внутриутробные инфекции при преждевременном разрыве околоплодных оболочек, например, если у матери есть инфекции мочеполовой системы: цистита, вульвовагинита, кольпита и др. (до 54 % случаев).
  • Острая гипоксия плода (острое кислородное голодание плода), которая может развиться из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения в результате постоянного гипертонуса матки. Признаком развития гипоксии у плода могут стать мутные, зеленоватые околоплодные воды, возможно, с примесью мекония (первородного кала).
  • Нарушения мозгового кровообращения плода с возможными отдалёнными последствиями в виде задержки развития или неврологических нарушений. Возможно в результате преждевременного излития околоплодных вод и связанного с этим длительного безводного промежутка. По данным литературы, это возможно более чем в 30 % случаев.
  • Черепно-мозговая или спинальная травма у плода.
  • Гибель плода.

Диагностика дискоординации родовой деятельности

Диагноз дискоординации родовой деятельности ставится на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, наружного осмотра, влагалищного исследования и инструментальных исследований.

Жалобы

  • Беспокойное поведение роженицы.
  • Очень болезненные частые схватки с разной силой и продолжительностью.
  • Сильные боли в области крестца и поясницы, реже - внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха.

Анамнез

При поступлении беременной в родильный дом акушер-гинеколог тщательно изучает анамнез и медицинскую документацию, сопровождающую пациентку. Это необходимо для ознакомления с течением данной беременности и выявления факторов риска и угрожающих состояний, которые могут возникнуть в родах.

При изучении анамнеза необходимо обратить внимание на патологии, которые могут предрасполагать к развитию дискоординации родов:

  • эндокринные и обменные нарушения;
  • патологические изменения миометрия: эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития (двурогая матка и др.), гипоплазия матки (недоразвитие);
  • перерастяжение матки;
  • сильное нервно-психическое напряжение беременной (беспокойство, тревога, отрицательные эмоции);
  • переношенная беременность.

Физикальное обследование

На момент поступления обязательно оценивается общее физическое состояние (артериальное давление, частота дыхательных движений, пульс, температура тела) и психологическое состояние пациентки. Состояние женщины в основном зависит от интенсивности боли. При дистоции шейки матки могут наблюдаться вегетативные нарушения: обильное потоотделение, повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипертензия и др. При III степени дискоординации эти симптомы усиливаются.

Наружный осмотр и влагалищное исследование.

С целью уточнения акушерской ситуации доктор проводит наружный осмотр и влагалищное исследование. В ходе наружного акушерского исследования определяется положение плода, предлежащей части, оценивается тонус матки, а если уже идут схватки, оцениваются их характеристики: частота, амплитуда, сила и период расслабления между схватками.

Влагалищное исследование показывает врачу:

  • состояние шейки матки, изменения её во время схватки;
  • раскрытие маточного зева;
  • наличие плодного пузыря и его особенности;
  • количество (многоводие или маловодие) и качество околоплодных вод (прозрачность, наличие посторонней взвеси);
  • характер предлежащей части и её отношение ко входу в малый таз;
  • правильность вставления головки плода и анатомия таза матери.

В случае дискоординации родовой деятельности при влагалищном исследовании можно заметить, что нет динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные. Предлежащая часть плода долгое время остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз.

Инструментальное обследование

КТГ (кардиотокография) позволяет заподозрить развитие дискоординации родовой деятельности. В ходе этого исследования на живот матери прикрепляются два датчика, при многоплодной беременности больше (по одному датчику для каждого из плодов). Один датчик регистрирует частоту сердечных сокращений плода и отображает на плёнке график - тахограмму, рисующий кривую сердцебиения ребёнка в ответ на схватку, простое шевеление и период маточного расслабления. По данным графика врач делает вывод о состоянии плода, о наличии тахикардии или брадикардии - признаков внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода.

Второй датчик регистрирует сократительную активность матки, амплитуду, силу и продолжительность схваток, а также записывает периоды маточного покоя вне схваток. Данная кривая особенно важна для диагностики патологических маточных сокращений, в том числе дискоординации родовой деятельности.

КТГ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в динамике не является обязательным исследованием, но с его помощью можно спрогнозировать развитие дискоординации родовой деятельности. УЗИ производится в сроки 10-14, 22-24 и 30-34 недели беременности. Если есть признаки прерывания беременности, то дополнительно выполняют УЗИ в 18 недель. В случае развития патологического прелиминарного периода УЗИ выполняют и на сроке 37-39 недель.

Согласно исследованию Злобиной А. В. и др. (2012 год) , у беременных с патологическим прелиминарным периодом в 38-39 недель толщина передней стенки матки отличалась от данных, полученных на том же сроке беременности у женщин с нормальным прелиминарным периодом.

Ультразвуковое сканирование миометрия также помогает спрогнозировать развитие дискоординации родовой деятельности. Для этого необходимо исследовать ткани в области тела матки на границе с нижним сегментом. Если на фоне гипоэхогенного (тёмного) миометрия выявляется гиперэхогенная (светлая) линия, то прогнозируют аномалии родовой деятельности.

На протяжении последовательно сменяющих друг друга периодов родов, для обеспечения регистрации процесса родов врач ведёт партограмму - это график, отражающий временную продолжительность каждого периода родов и последовательность раскрытия маточного зева. Партограмма позволяет оценить отклонения в течение родового акта и диагностировать аномалии родовой деятельности.

Дифференциальная диагностика дискоординации родовой деятельности

Дифференциальную диагностику проводят со слабостью родовой деятельности.

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика дискоординации родовой деятельности

Основные показатели сократительной деятельности матки в родах Физиологические роды Дискоординация родовой деятельности Первичная слабость родовой деятельности
Возбудимость миометрия Нормальная Повышена Снижена
Тонус матки (мм рт. ст.) Нормальный (10-12) Повышен (13-18) Снижен (9-6)
Ритмичность схваток Ритмичные Неритмичные Ритмичные
Частота схваток за 10 мин 3-5 Различная 1-2
Продолжительность схватки (с) 60-90 100-120 20-30
Сила схватки, или амплитуда сокращения (мм рт. ст.) 30-35 менее 30 менее 30
Длительность систолы схватки (с) 30-40 40 и более менее 30
Длительность диастолы схватки (с) 40-60 60 40
Коэффициент асимметрии схватки (отношение систолы к диастоле) 0,7 1-1,5 0,7
Болезненность схваток Малоболезненные, умеренно болезненные Резко болезненные Малоболезненные
Раскрытие шейки матки Прогрессирует Резко замедлено Замедлено
Продвижение плода » То же »
Полноценность плодного пузыря Полноценный Неполноценный Неполноценный
Общее внутриматочное давление (мм рт. ст.) 40-60 Менее 40 Менее 40
Повышение внутриматочного давления в систолу схватки (мм рт. ст.) 0,6-0,9 0,4-1,5 0,6
Снижение внутриматочного давления в диастолу (мм рт. ст.) 0,5-0,7 1,0-0,8 0,5

Лечение дискоординации родовой деятельности

Роды, в которых развилась дискоординация родовой деятельности, можно вести консервативно, то есть через естественные родовые пути, или путём операции кесарева сечения. Выбор родоразрешения зависит от причины, вызвавшей патологию, состояния роженицы, степени тяжести процесса и возникших осложнений, а также состояния плода.

Консервативное лечение

Амниотомия

На первой стадии процесса, если у роженицы диагностирован плоский плодный пузырь или многоводие, лечебной тактикой станет амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Плоский плодный пузырь после схватки остаётся напряжённым, что препятствует полному расслаблению матки между схватками, а уменьшив объём полости матки после излития вод, можно добиться снижения базального маточного тонуса и спонтанного восстановления нормальной маточной активности.

В этом случае роды ведутся через естественные родовые пути. При этом возможно применение иглорефлексотерапии и психотерапевтической поддержки. Также необходимо тщательное обезболивание с применением:

  • анальгетиков: Промедол, фентанил и др.;
  • токолитиков, которые снимают гипертонус матки;
  • спазмолитиков: Но-шпа и др.;
  • при отсутствии противопоказаний применяется акушерский наркоза (сон-отдых).

В течение родовой деятельности необходимо контролировать состояние женщины, плода и обеспечивать профилактику гипоксии плода и кровотечения в родах. Для медикаментозной профилактики кровотечения в родах внутривенно вводят метилэргометрин, метилэргометрин с окситоцином или окситоцин. Чтобы предотвратить гипоксию плода в родах применяют средства и методы, которые улучшают маточно-плацентарный кро­воток и увеличивают приток артериальной крови: глюкозу, витамины В6 и С, кокарбоксилазу, милдронат, ингаляции кислорода и др.

Эпидуральная анестезия

Если лечение неэффективно или появились признаки второй стадии развития патологии, согласно Клиническому протоколу оказания медицинской помощи при аномалиях родовой деятельности от 2017 года, следует прибегнуть к продлённой эпидуральной анестезии или проведению токолиза (при отсутствии противопоказаний). Токолиз подразумевает купирование родовой деятельности препаратами, которые подавляют маточные сокращения.

Эпидуральную анестезию выполняют во время активных схваток, если шейка матки раскрыта не менее чем на 3-4 см. Если ввести анальгетик раньше, то интенсивность схваток может замедлиться, что приведёт к слабости родовой деятельности. Все манипуляции выполняются под наблюдением за активностью схваток и за состоянием ребёнка.

Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии :

  • Отказ пациентки.
  • Очаг инфекции (например, гнойничковые высыпания) на коже в области предполагаемой пункции или рядом с ней (до 20 см в диаметре). Если при выполнении пункции игла пройдет через инфицированную зону, возможно распространение инфекции.
  • Сепсис.
  • Острая гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови), геморрагический шок (жизнеугрожающее состояние, связанное с острой кровопотерей).
  • Применение антикоагулянтов или сниженная активность свёртывающей системы крови.
  • Опухоль в области предполагаемой пункции.
  • Объёмные внутричерепные процессы.
  • Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.
  • Аллергия на местный анестетик

Хирургическое лечение

Родоразрешение путём кесарева сечения показано в нескольких случаях:

  • Если у роженицы отягощён акушерско-гинекологический анамнез. Например, при длительном бесплодии, невынашивании беременности, неблагоприятном исходе предыдущих родов и др.
  • Если есть сопутствующие патологии: соматическае (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и др.) или акушерские (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.).
  • Если женщина рожает первого ребёнка после 30 лет.
  • Если перечисленные медикаментозные методы и анестезиологическое пособие не привело к нормализации процесса родов и улучшению состояния пациентки и плода,
  • Если есть противопоказания к применению перечисленных групп препаратов или проведению эпидуральной анестезии.

Кесарево сечение

Прогноз. Профилактика

Прогноз

Прогноз развития аномальной родовой деятельности будет зависеть от следующих составляющих:

  • имеющихся жалоб;
  • анамнеза;
  • объективного состояния женщины и плода;
  • данных о течении беременности;
  • показателей, обнаруженных в ходе проведения наружного акушерского осмотра и влагалищного исследования.

Если патология обнаружена вовремя и применяются эффективные методы лечения, прогноз благоприятный как для роженицы, так и для ребёнка. Это предполагает благополучное восстановление женщины после операции или родов через естественные родовые пути.

Прогноз менее благоприятный, если дискоординация родовой деятельности диагностирована не вовремя и возникли осложнения данного состояния, о которых подробно написано выше.

Профилактика

Ещё на этапе постановки беременной на учёт, исходя из данных анамнеза и проведённых обследований, выделяются риски развития той или иной патологии. Зная о наличии факторов риска, которые могут привести к развитию дискоординированной родовой деятельности, доктор информирует свою пациентку, и вместе они начинают проведение профилактических мероприятий, направленных как на физическое, так и на психологическое здоровье будущей матери и подготовки к родам.

К таким мерам относят:

  • посещение школы беременных с целью эмоционально-психологической подготовки к предстоящему рождению ребёнка, а также большей информированности женщины о процессе родов и послеродовом периоде;
  • дородовая госпитализация беременных из групп риска в стационар соответствующего уровня;
  • на этапе дородовой госпитализации при наличии показаний проведение терапии, направленной на созревание шейки матки и подготовку к родам.