Дисфункція яєчників - симптоми та лікування

Дисфункція яєчників - це різні порушення гормональної функції яєчників, у яких овуляція відбувається рідко, нерегулярно чи відсутня.

За МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб) дисфункцію яєчників кодують як E28. До цієї групи захворювань включають:

  • синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) ;
  • передчасну недостатність яєчників (ПНЯ);
  • надлишок естрогенів та андрогенів;
  • інші види дисфункції, наприклад, що виникають при високому рівні пролактину.

Поширеність

Cіндромом полікістозних яєчників страждають:

  • 5-20% всіх жінок дітородного віку;
  • 17–46 % пацієнток із нерегулярним менструальним циклом;
  • 72-82% пацієнток з проявами гіперандрогенії - надлишкового оволосіння та акне ;
  • 55-91% - з хронічною відсутністю овуляції.

Яичник в норме и при СПКЯ

Передчасна недостатність яєчників зустрічається у 1 з 250 дівчат молодше 35 років і у 1 зі 100 жінок молодше 40.

Причини дисфункції яєчників

Функції яєчників порушуються при захворюваннях щитовидної залози, гіпофізу та гіпоталамуса, стресах та психічних розладах, перерваній вагітності, акліматизації та прийомі лікарських препаратів, що впливають на репродуктивну систему. Щоб встановити точну причину патології, потрібно відвідати лікаря та здати аналізи.

Причини синдрому полікістозних яєчників:

  • порушення ритму вироблення гормонів у гіпоталамусі та гіпофізі;
  • інсулінорезистентність - знижена чутливість клітин організму до інсуліну, що призводить до його підвищеного вироблення та порушення метаболізму глюкози;
  • спадкова схильність.

Причини передчасної недостатності яєчників:

  • генетичні дефекти: синдром Тернера - геномна хвороба, що супроводжується аномаліями фізичного розвитку, низькорослістю та статевим інфантилізмом; зміна структури гена FMR1; хромосомні перебудови у статевій Х-хромосомі;
  • токсичне ураження яєчників при хіміотерапії, опроміненні, курінні та вірусної інфекції, наприклад, зараження цитомегаловірусом ;
  • аутоімунні захворювання: міастенія та аутоімунний полігландулярний синдром 1-го або 2-го типу.

У 75-90% пацієнток причину синдрому ПНЯ встановити не вдається.

Причини надлишку естрогенів:

  • прийом гормональних препаратів;
  • ожиріння ;
  • тривалий контакт із хімічними речовинами, наприклад з інсектицидами та фталатами;
  • зловживання алкоголем ;
  • пухлини яєчників;
  • пухлини та гіперплазія кіркового шару надниркових залоз - аномальне розмноження клітин та утворення нових тканин.

Причини надлишку андрогенів:

При гіперандрогенії рівень тестостерону у крові перевищує норму майже вдвічі. Високий вміст чоловічих статевих гормонів у тканинах яєчників пригнічує ріст фолікулів. В результаті фолікул не розвивається та овуляція припиняється.

Созревание фолликулов в яичнике

Симптоми дисфункції яєчників

Дисфункція яєчників – часта причина порушення менструального циклу. У нормі у жінки має бути не менше восьми менструацій на рік.

Ознаки порушення менструального циклу:

  • Подовження або скорочення менструального циклу. У нормі він становить 21 – 35 днів, а кровотеча триває 3 – 7 днів.
  • Зміна обсягу крововтрати при менструації. У нормі за один цикл жінка втрачає трохи більше 100 мл крові.
  • Кров'янисті виділення у проміжках між менструаціями.
  • Неможливість зачаття.

Ці симптоми можуть бути ознаками інших захворювань, тому при їх появі потрібно звернутися до лікаря для уточнення діагнозу.

Ознаки СПКЯ:

  • надлишкова вироблення чоловічих статевих гормонів, яка проявляється себореєю , акне , алопецією та надмірним зростанням волосся на тілі за чоловічим типом;
  • інтервал між менструальними циклами понад 40 днів;
  • відсутність овуляції;
  • ожиріння ;
  • полікістозні зміни яєчників за даними УЗД;
  • безпліддя .

Оволосение по мужскому и женскому типу

Симптоми ПНЯ та СПКЯ можуть бути схожими.

Основна відмінність ПНЯ це ознаки зниження або припинення роботи яєчників:

  • припливи спеки;
  • нічна пітливість;
  • напади ядухи;
  • озноб;
  • відчуття посиленого серцебиття;
  • слабкість та сонливість;
  • безпричинне занепокоєння і дратівливість.

Синоніми ПНЯ: передчасні клімакс та менопауза, синдром виснажених яєчників – кажуть самі за себе. Діагноз передчасної недостатності яєчників для жінки може виявитися повною несподіванкою і потребує перегляду термінів та методів планування вагітності.

Ознаки надлишку андрогенів:

  • акне;
  • себорея (лупа);
  • надмірне зростання волосся на тілі;
  • облисіння шкіри голови;
  • інсулінорезистентність;
  • ожиріння ;
  • відсутність овуляції;
  • Порушення менструального циклу.

Ознаки надлишку естрогенів:

Мастопатия

Патогенез дисфункції яєчників

До дисфункції яєчників призводять гормональні порушення у організмі жінки.

Гормони, відповідальні за роботу яєчників:

  • лютеїнізуючий (ЛГ);
  • фолікулостимулюючий (ФСГ);
  • тиреотропний (ТТГ);
  • пролактин.

Кожній фазі менструального циклу відповідає певний рівень цих гормонів. Якщо вони в нормі, то фолікул дозріває та відбувається овуляція. Надалі настає вагітність, або починається менструація.

При дисфункції яєчників процес овуляції порушується. Менструальний цикл збивається і проходить всі необхідні фази.

Фазы менструального цикла

Подібні порушення відбуваються при патологічних змінах в осі гіпоталамус – гіпофіз – яєчники, яка є основою жіночої репродуктивної системи.

Гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова система передає сигнали від головного мозку головній ендокринній залозі жіночих статевих органів – яєчникам – і отримує від них зворотний зв'язок. Наприклад, для СПКЯ характерна підвищена активність цієї осі.

Правильна робота цієї системи забезпечує:

  • Дозрівання повноцінної яйцеклітини.
  • Підготовка ендометрію до вагітності.
  • Переміщення статевих клітин у маткових трубах.
  • Запліднення та імплантацію.
  • Збереження вагітності на ранніх термінах.

 Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось

Класифікація та стадії розвитку дисфункції яєчників

Термін "дисфункція яєчників" збірний, до нього належать такі стани:

  • надлишок жіночих статевих гормонів та андрогенів;
  • синдром полікістозних яєчників;
  • передчасна недостатність яєчників;
  • неуточнена дисфункція.

Залежно від віку пацієнтки виділяють:

  • ювенільну дисфункцію - розвивається у 12-14 років відразу після першої менструації;
  • репродуктивну – виявляється у жінок у 15–49 років;
  • клімактеричну - діагностується перед менопаузою, приблизно в 50 років, і безпосередньо в період клімаксу.

Дисфункція також може бути фізіологічною:

  • у період становлення менструації;
  • під час вагітності та у післяпологовому періоді;
  • при лактації;
  • у перименопаузі ( від перших коливань менструального циклу і до одного року від останньої менструації ) та постменопаузи.

Ці дисфункції є патологією і з часом проходять самостійно.

Недостатність яєчників через патологію:

  • первинна, чи вроджена;
  • ятрогенна - виникає після операції на яєчниках, хіміо-або радіотерапії.

За клінічним перебігом:

  • недостатність яєчників з первинною аменореєю – діагноз ставиться, якщо до 14 років немає менструацій та інших ознак статевого дозрівання; або якщо менструації відсутні до 16 років, є інші ознаки статевого дозрівання;
  • недостатність яєчників із вторинною аменореєю - менструацій немає три і більше циклів поспіль, хоча раніше вони були регулярними.

Ознаки статевого дозрівання: початок менструацій, зростання молочних залоз, оволосіння пахвової ділянки та лобка.

Ускладнення дисфункції яєчників

Хронічна відсутність овуляції підвищує ризик розвитку гіперплазії та раку ендометрію. Цьому також сприяють надмірна вага або ожиріння , які часто спостерігаються у жінок з дисфункцією яєчників - жирова тканина в даний час визнана "гормональним органом".

Гіперплазія ендометрію - це надмірне збільшення об'єму та товщини внутрішньої оболонки матки. На відміну від раку ендометрію цей процес є доброякісним, але може призводити до кровотеч, що повторюються.

Нормальный эндометрий и гиперплазия

Крім порушень репродуктивної системи, дисфункція яєчників часто супроводжується:

При цьому підвищений рівень тригліцеридів та знижена концентрація ЛПВЩ - "хорошого" холестерину. Надлишок тригліцеридів небезпечний розвитком атеросклерозу . При хворобі утворюються бляшки, які закупорюють судини та не дозволяють тканинам отримувати кисень. У поєднанні з ожирінням та інсулінорезистентністю це підвищує ризик розвитку ішемічної хвороби серця – порушення кровопостачання у серцевому м'язі через ураження великих судин.

Передчасна недостатність яєчників пов'язана з ризиком розвитку остеопорозу та частими переломами. Це викликано тим, що з ПНЯ знижується рівень жіночих гормонів естрогенів, уповільнюється обмін речовин і, як наслідок, виникає дефіцит мінералів і вітамінів.

Пацієнткам з ПНЯ слід бути фізично активними, підтримувати нормальну масу тіла та відмовитися від куріння . Недотримання цих рекомендацій може призвести до перелому кісток навіть за невеликого тиску на них.

У жінок з ПНЯ можуть розвиватися урогенітальні ускладнення: сухість слизової оболонки піхви і біль при статевому акті . Ці симптоми виникають через нестачу в організмі гормону естрогену.

Дисфункція яєчників, зокрема СПКЯ, небезпечна акушерськими ускладненнями під час вагітності: гестаційним цукровим діабетом , гіпертензією та прееклампсією. Ризик викиднів у жінок зі СПКЯ досягає 30 - 50%, що втричі вище, ніж у загальній популяції.

Діагностика дисфункції яєчників

Мета обстеження – встановити справжню причину дисфункції яєчників.

Алгоритм діагностики складається з трьох етапів:

  • оцінка клінічних симптомів та збір анамнезу;
  • гормональне обстеження;
  • ультразвукове дослідження органів малого тазу.

У всіх пацієнток із порушенням менструального циклу та симптомами дефіциту жіночих статевих гормонів необхідно виключити ПНЯ.

Діагностика синдрому виснаження яєчників

Ознаки синдрому виснаження яєчників:

  • менструальний цикл довший за 35 днів або відсутність менструацій протягом чотирьох місяців ;
  • рівень ФСГ більше 25 МО/мл та різке зниження концентрації естрадіолу у двох дослідженнях з інтервалом не менше чотирьох тижнів;
  • зниження рівня антимюлерівського гормону (АМГ) та інгібіну В - їх концентрація при ПНЯ зменшується задовго до зростання ФСГ та появи порушень циклу; Контрольне дослідження також проводиться через чотири тижні.

Діагностика синдрому полікістозних яєчників

Методи діагностики СПКЯ:

  • оцінка клінічних та лабораторних проявів гіперандрогенії;
  • ультразвукове дослідження допоможе інструментально підтвердити порушення овуляції та інші зміни в яєчниках.

Основна ознака гіперандрогенії - надмірне зростання темного, жорсткого і довгого волосся на підборідді, верхній частині грудей, спині і животі. Акне та випадання волосся на голові не є самостійними критеріями СПКЯ, але їх враховують при поєднанні з іншими симптомами.

Щоб поставити діагноз СПКЯ на УЗД органів малого тазу в одному яєчнику, має бути більше 12 фолікулів діаметром 2–9 мм та/або його обсяг повинен перевищувати 10 см 3 .

СПКЯ на УЗИ

Порушення овуляції можна запідозрити за тривалістю циклу менше 21 дня або більше 35 днів.

При збереженні менструальному циклі необхідно виміряти рівень прогестерону в сироватці крові на 20 - 24 день циклу ( у ряді досліджень вказують 21 - 25 дні ). Якщо він нижче 3 – 4 нг/мл, цикл вважається ановуляторним, тобто без овуляції та фази розвитку жовтого тіла, але з регулярними матковими кровотечами. Хронічна овуляторна дисфункція - це відсутність овуляції у двох циклах з трьох.

Діагностика гіперестрогенії

Гіперестрогенія часто є причиною розвитку доброякісних утворень матки - міоми , фіброми та ендометріозу .

Симптоми міоми матки різноманітні:

  • кровотеча;
  • тягнуть біль унизу живота;
  • зменшення лібідо та порушення статевого акту;
  • погіршення функцій сечового міхура та прямої кишки;
  • залізодефіцитна анемія при частих кровотечах

Ендометріоз проявляється кров'янистими виділеннями, що мажуть, коричневого кольору, які починаються за кілька днів до менструації. Задовго до її початку виникають сильні болі, що тягнуть, внизу живота.

Для виявлення гіперестрогенії потрібні аналізи крові на естрадіол, ФСГ, вільний естріол та прогестерон. Їхні результати оцінює лікар-ендокринолог або гінеколог-ендокринолог.

Лікування дисфункції яєчників

Цілі лікування дисфункції яєчників:

  • усунути прояви гіперандрогенії;
  • відновити овуляцію, менструальний цикл та здатність до зачаття;
  • при необхідності - знизити вагу, скоригувати метаболічні порушення та запобігти ускладненням.

Лікування гормональними контрацептивами

Якщо жінка не планує вагітність, то перша лінія терапії при СПКЯ - комбіновані гормональні контрацептиви: оральні (КЗК), пластирі та вагінальні кільця. Препарати знижують вироблення яєчниками чоловічих статевих гормонів. Тому їх застосування особливо актуальне для жінок з порушеннями менструального циклу, надлишковим оволосінням та акне. Гормональні контрацептиви є препаратами вибору корекції проявів СПКЯ, проте офіційно цього не зареєстровані.

Гормональные контрацептивы

Лікування метформіном

При протипоказаннях до використання гормональних контрацептивів може бути рекомендований цукрознижувальний препарат метформін . Він позитивно впливає не тільки на овуляцію, але і на стійкість до інсуліну, надмірне оволосіння та ожиріння, які часто пов'язані зі СПКЯ.

На додаток до медикаментозного лікування при підвищеному оволосіння можна застосовувати косметичні методи видалення волосся , наприклад, лазерну епіляцію.

Лікування акне

При акне, поряд з гормональними контрацептивами, ефективні антибіотики груп тетрациклінів, макролідів та ізотретиноїну . Лікування призначає дерматолог. 

Ізотретиноїн здатний порушувати нормальний перебіг розвитку плода та викликати у нього вади, тому при його прийомі необхідна контрацепція.

Критерії ефективності лікування:

  • нормалізація менструального циклу;
  • зменшення проявів гіперандрогенії;
  • зниження рівня тестостерону;
  • зменшення обсягу яєчників за даними УЗД.

Після лікування жінкам, які не зацікавлені у вагітності, рекомендуються методи контрацепції. Їх підбирають індивідуально із акушером-гінекологом.

Дисфункція яєчників та планування вагітності

Якщо жінка планує вагітність, то основна мета лікування – відновити овуляцію та менструальний цикл. Цього досягають, застосовуючи індукцію овуляції, - медикаментозну стимуляцію дозрівання яйцеклітини.

Препарат першої лінії терапії - кломіфен цитрат . Його застосовують, як правило, шість овуляторних циклів. При досягненні фолікулом необхідного розміру 18 – 20 мм та товщини ендометрію 8 – 10 мм пацієнтці внутрішньом'язово або підшкірно вводиться хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), що викликає овуляцію. Дозування препарату підбирає лікар.

Стимуляція овуляції ефективна в 70-80% випадків, частота зачаття становить 22% на цикл. Синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ) за стимуляції овуляції розвивається рідко. Частота багатоплідної вагітності не перевищує 10 %. 

При неефективності або неможливості використовувати цитрат кломіфену штучна стимуляція проводиться гонадотропінами (як правило, ФСГ) або рекомендується хірургічне лікування - лапароскопія. Гонадотропіни також застосовуються шість циклів.

Показання до лапароскопії у жінок із безпліддям:

  • несприйнятливість до кломіфену цитрату;
  • високий рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ);
  • інші показання до лапароскопічної операції, наприклад, ендометріоз і трубно-перитонеальний фактор безплідності - анатомічні порушення маткових труб та наявність спайок;
  • обсяг яєчників за даними УЗД більше 25 см - при призначенні препаратів для стимуляції це може призвести до розвитку СГЯ.

Якщо овуляція відсутня через 12 тижнів після лапароскопії, рекомендується приймати кломіфену цитрат. За його неефективності протягом трьох місяців можна використовувати гонадотропіни. Якщо перераховані вище методи не призвели до вагітності, а також при супутніх патологіях або необхідності преімплантаційної генетичної діагностики, застосовують екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ).

Этапы ЭКО

Дисфункція яєчників та ЕКЗ

Преимплантационная генетична діагностика дозволяє виявити генетичні захворювання ембріона перед його перенесенням слизову оболонку матки. Проводиться лише у рамках програми ЕКЗ. Однак у рутинній практиці метод не застосовується – показань для молодих пацієнток зі СПКЯ у програмі ЕКЗ для такої діагностики немає.

При ЕКЗ частота наступу вагітності на лікувальний цикл у жінок зі СПКЯ співставна з такою у пацієнток без цього захворювання.

Зниження ваги

Для зниження ваги при ожирінні, надмірній масі тіла та для профілактики серцево-судинних захворювань та цукрового діабету 2-го типу рекомендовано займатися фізичними вправами та дотримуватися дієти.

Зміна життя для пацієнток з ожирінням дозволить відстрочити розвиток цукрового діабету.

При регулярних тренуваннях із частотою серцевих скорочень (ЧСС) понад 80% від максимальної у пацієнток зі СПКЯ підвищується чутливість до інсуліну.

Максимальна ЧСС = 220 − вік жінки

Схуднення на 5% дозволяє знизити рівень інсуліну та тестостерону у сироватці крові та покращити менструальну та репродуктивну функцію. Для цього негативний енергетичний баланс має становити близько 30%, тобто необхідний дефіцит 500-700 ккал на день.

Якщо вага не знижується, а також при порушенні толерантності до глюкози або цукровому діабеті 2-го типу, рекомендується приймати препарати, що підвищують чутливість тканин до інсуліну.

При ІМТ 40 кг/м 2 або 35 кг/м 2 при ускладненнях ожиріння застосовують баріатричні операції. До ускладнень ожиріння відносяться серцево-судинні захворювання, порушення роботи шлунково-кишкового тракту та цукровий діабет 2-го типу.

Види баріатричних операцій:

  • операции, которые сужают верхний отдел желудочно-кишечного тракта и тем самым уменьшают количество съедаемой пищи;
  • снижающие всасывание питательных веществ;
  • комбинированные - сочетают оба принципа.

Бариатрическая операция

У женщин с преждевременной недостаточностью яичников часто развиваются депрессия и тревожные состояния, поэтому им показана консультация психолога.

Лечение заместительной гормональной терапией

Недостаточность яичников вне зависимости от симптомов дефицита эстрогена - показание для непрерывного приёма заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Препараты используются до менопаузы, после чего дозу пересматривают.

Адекватная ЗГТ поможет предотвратить развитие остеопороза, сердечно-сосудистой патологии и мочеполовых осложнений.

Для этого применяют следующие препараты:

  • Эстрогены. С помощью эстрадиола 2 мг/сут компенсируют недостаток этого гормона в крови. Препарат принимают до достижения женщиной 51 года - среднего возраста физиологической менопаузы.
  • Гестагены. Их добавляют к эстрогенам, как правило с 16-го по 26-й день приёма.

Методы, которые с доказанной эффективностью восстановят функции яичников и способность к зачатию при ПНЯ, не разработаны. Несмотря на многообещающие результаты экспериментальных исследований, единственным надёжным способом забеременеть для таких пациенток пока остаётся ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при дисфункции яичников благоприятный. Однако ПНЯ негативно влияет не только на репродуктивную сферу, но и на качество жизни, общую заболеваемость и смертность женщин.

Своевременный приём заместительной гормональной терапии - основной способ устранить симптомы дефицита эстрогенов и предотвратить риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Снижение веса и регулярные физические упражнения помогут уменьшить тяжесть СПКЯ.

Специфических методов профилактики избытка женских половых гормонов и андрогенов не существует. Рациональное и сбалансированное питание, физическая активность и отказ от курения помогут избежать развития сопутствующих болезней.