Дисфункція СНЩС - симптоми та лікування

Дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) - це часткова або повна втрата функцій суглоба: жування, утворення мови. Супроводжується появою болю різного генезу, клацанням у суглобі, втратою деякого обсягу рухів нижньої щелепи, закладеністю у вусі, головними болями, болями у вухах та інших суміжних областях (очах, шиї, спині).

Дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба

Причинами дисфункцій СНЩС є різні дефекти зубного ряду (положення зубів, їх наявність чи відсутність) та патології зубів. Згодом існуючі дефекти призводять до рефлекторного порушення координованої роботи м'язів, які відповідають за рух нижньої щелепи та функцій СНЩС. Порушення у роботі цих м'язів, у свою чергу, є причиною патологічної зміни рухів нижньої щелепи у всіх напрямках. Внаслідок цього змінюється форма суглобового диска та суглобових поверхонь.

Крім того, причинами появи дисфункції СНЩС можуть бути:

  • різні зміни з боку психіки ( неврози , хронічні стреси) та вегетативної нервової системи (порушення серцевого ритму та артеріального тиску);
  • парафункції (підвищена недоцільна активність) жувальних м'язів (при порушеннях постави);
  • гостра травматизація в області СНЩС внаслідок нещасних випадків;
  • епізодичні мікротравми або хронічні травми суглоба внаслідок нераціонального чи неякісного протезування зубів;
  • травматична оклюзія (патологічний стан змикання зубних рядів) внаслідок захворювань пародонту (наприклад, пародонтиту);
  • неправильне терапевтичне лікування (наприклад, завищені пломби);
  • несвоєчасне протезування після втрати складу зубних дуг (після видалення або випадання постійних зубів крім восьмих у кожному сегменті - "зубів мудрості").

Пародонтит

Симптоми дисфункції СНЩС

Першою ознакою дисфункції, на яку може звернути увагу пацієнт, є клацання у суглобі при рухах нижньої щелепи. Цей симптом часто не супроводжується больовими відчуттями.

Підозри на дисфункцію скронево-нижньощелепного суглоба повинні викликати:

  • болі в жувальних м'язах локального та розлитого характеру;
  • мимовільне рефлекторне стиснення щелеп (при незадовільній фіксації знімного протезу, або під час стресу);
  • гіпертонус м'язів;
  • бруксизм (скрегіт зубами);
  • швидка стомлюваність м'язів при жуванні.

На пізніших стадіях захворювання пацієнти відзначають:

  • неможливість жування твердої їжі через біль або втому жувальних м'язів;
  • поява тригерних (больових) точок у м'язах;
  • ущільнення тканин, що виявляється при пальпації жувальних м'язів;
  • зміщення нижньої щелепи при відкритті рота убік від центральної лінії;
  • ривки та нерівномірність відкривання.

Симптоми дисфункції СНЩС

У деяких випадках відбувається блокування суглоба в певних положеннях і, як наслідок, неможливо повністю відкрити рот.

Крім цього захворювання можуть супроводжувати головний біль і закладеність у вухах. Біль може бути постійного ниючого характеру, що говоритиме про розвиток синдрому Костена, який характеризується болями у привушній ділянці.

При клінічному обстеженні у більшості випадків у пацієнта виявляється порушення прикусу через рух зубів.

Перевантаження пародонту також часто супроводжує дисфункцію суглоба. Вона проявляється болем при жуванні на певних ділянках. Причиною може бути нераціональне протезування або підвищений пломбою прикус.

Патогенез дисфункції СНЩС

На виникнення та розвиток дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба впливає безліч різних факторів. Одним із найчастіших факторів розвитку патології є оклюзійні порушення.

При цьому відбувається вимушене перебудова суглобових шляхів, що викликає функціональне навантаження в певних ділянках колії. Дискоординацію руху суглобових головок спричиняють дегенеративні структурні зміни хрящової тканини. Це проявляється дистрофією або гострою травматизацією з наступною зміною рельєфу суглобової поверхні.

Шумові симптоми (клацання в суглобі) є наслідком різких рухів суглобової голівки та зменшенням синовіальної рідини. Зміна морфології суглобових поверхонь створює перешкоди руху елементів суглоба, подолання яких рефлекторно викликає такі шумові явища.

Больові відчуття обумовлені здавленням судинно-нервового пучка біла-мінарної зони (простору між зв'язками СНЩС, в якому розташовується пучок), розтягненням зв'язок і капсули суглоба, роздратуванням нервових судинних закінчень в навколишніх суглобах м'язах при їх незвичайному тонусі.

При дослідженні взаємозв'язку між наявністю передчасних оклюзійних контактів зубів (небажаних контактів зубів, що перешкоджають їх змиканню) і ураженням жувальних м'язів було встановлено, що латеральні та медіальні крилоподібні м'язи змінюють свій потенціал спокою і збудження на стороні передчасних контактів, а вис .

Жувальні м'язи

Наслідком психологічної напруги бувають головні болі, які часто викликані нічним скреготінням зубами. Причинами бруксизму може бути як безліч окремих факторів, так і їх сукупність, але патологічний ефект завжди однаковий - перевантаження періодонта зубів, гіпертонус м'язів та стирання зубів як наслідок. Здебільшого пацієнти дізнаються про скреготіння випадково, коли їхні співмешканці чують звук тертя зубів. Схильність до бруксизму можна дізнатися опитавши пацієнта. Часто ці люди мимоволі стискають щелепи вдень під час психологічного збудження.

Таким чином, перевантаження і травматизація хрящових поверхонь суглоба в поєднанні зі стиранням, викликаним бруксизмом, призводить до патологічної перебудови анатомії суглоба.

Класифікація та стадії розвитку дисфункції СНЩС

Чіткої класифікації дисфункцій СНЩС за видами змін в анатомії та стадіях розвитку захворювання на даний момент не розроблено. Але незалежно від причини патології, зміни в суглобі та навколишніх тканинах прогресують з часом. У клінічній картині патології виділяють два періоди:

  • Дисфункцію СНЩС.
  • Болючий спазм жувальних м'язів.

У першу стадію рентгенологічно не виявляється серйозних структурних змін, хворий може скаржитися тільки на клацання під час руху нижньою щелепою.

Згодом без лікування відбувається перебудова комплексу суглобових хрящових поверхонь та поверхонь суглобового диска, швидкість цих змін залежить від багатьох факторів (статі, психічної лабільності, протяжності дефекту зубного ряду тощо). У важких випадках відбувається відрив або поява перфорацій суглобового диска. Залежно від вимушеного становища нижньої щелепи при русі та спокої змінюється кісткова структура елементів СНЩС.

Біль при дисфункції СНЩС поділяють за походженням:

  • міогенна (м'язова): 20% хворих;
  • артрогенна (суглобова): 80% хворих.

Біль має однаковий характер незалежно від причини його виникнення. Оцінка болю завжди складна та неоднозначна. Болючі відчуття виникають через гіпертонус м'язів і появи в них ущільнень - тригерних зон. У деяких пацієнтів до цього додається біль перетягування зв'язок суглоба. Сила болю може сильно відрізнятись від пацієнта до пацієнта. Велика різноманітність симптомів створює труднощі: пацієнти не знають, якого лікаря звернутися.

Ускладнення дисфункції СНЩС

Без проведення лікувальних заходів або застосування їх у неповному обсязі больові симптоми можуть стати менш інтенсивними і перейти в стадію хронічного, прихованого болю, який проявляється несподівано під час незручного руху нижньою щелепою під час розмови або жування.

З часом через функціональне навантаження відбувається дистрофія хрящової і кісткової тканини з подальшим їх зменшенням, що призводить до артрозу і наступного остеоартрозу . Розвиток цих захворювань є небажаним результатом, оскільки суглоб частково чи повністю втрачає свої функції й у разі ймовірність відновлення руху у ньому дуже низька.

Артроз

Розтягнення зв'язок та капсули суглоба призводить до звичного підвивиху та вивиху суглобової головки, внаслідок чого суглобова поверхня виходить за межі функціонального розташування. У таких випадках відбувається блокування руху суглоба і потрібна кваліфікована допомога для вправлення.

Вивих суглобової головки скронево-нижньощелепного суглоба

Бруксизм, що виникає як патологічна рефлекторна відповідь на появу перешкод руху нижньої щелепи, має безліч негативних наслідків. Підвищене постійне навантаження на зв'язковий апарат зуба призводить до його хронічної травматизації. Наслідки тривалого перебігу захворювання часто незворотні у зв'язку з низькою здатністю волокон періодонта до регенерації.

Діагностика дисфункції СНЩС

Діагностика дисфункції СНЩС починається з детального аналізу скарг хворого, уточнення анамнезу хвороби та життя, з'ясування супутніх захворювань, оцінки загального стану хворого, особливостей статури, постави, ходи. Враховується також апетит протягом дня та психічна лабільність загалом.

Під час зовнішнього дослідження голови та шиї звертається увага на співвідношення мозкового та лицьового відділів черепа, на взаємини пропорцій особи та її симетрію.

Мозковий та лицьовий відділи черепа

При огляді ротової порожнини в першу чергу визначають тип прикусу, величину різцевого перекриття, дивляться на відсутність зубів у зубному ряду (на ці сегменти звертається особлива увага). Також оцінюють кількість та якість накладених пломб, контакти пломб із зубами антагоністами, раціональність та якість виготовлення зубних протезів, збіг естетичних норм особи та зубних рядів.

При обстеженні СНЩС необхідно визначити:

  • наскільки рухлива нижня щелепа (тугорухливість, надмірна рухливість);
  • якою мірою пацієнт може відкрити рот (вільне відкривання, обмежене, утруднене);
  • чи є болючі відчуття при відкритті рота;
  • наскільки плавні рухи нижньої щелепи;
  • чи є набряклість та западіння в області суглобових головок;
  • чи відчуває пацієнт відбиті болі в суглобі при навантаженні на гілку щелепи в поздовжньому напрямку догори.

При пальпації СНЩС оцінюють болючість, положення та рухи суглобових головок при введенні пальців у зовнішні слухові проходи. Аускультація є невід'ємним методом обстеження, так як у більшості клінічних випадків звукові явища супроводжують дисфункцію скронево-нижньощелепного суглоба.

Якщо вищеперелічені методи обстеження дають підстави вважати наявність дисфункції суглоба, необхідно зробити діагностичні моделі, виконати оклюдограми (відображення на воску взаємовідносин верхнього та нижнього зубних рядів при їх змиканні) для встановлення контактів зубів антагоністів, що випереджають змикання зубних дуг.

Оклюдограма

При підозрі на дисфункцію СНЩС обстеження, проведене без спеціальних методів, вважається неповним. Насамперед слід застосувати методи вимірювання сили жувальних м'язів (гнатодинамометрію). Вони дозволяють оцінити силу стиснення м'язів і диференціювати дисфункцію від остеохондрозу шийного відділу хребта: при розвитку дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба зусилля стиснення стає вдвічі меншою порівняно з нормою і становить близько 50 Н (Ньютонів).

Візуальний аналіз деформації дозволяє оцінити тяжкість деформації кісткових та хрящових елементів суглоба.

Інструментальна діагностика

  • Рентгенографія в різних проекціях (пряма, бічна, аксіальна проекції), включаючи пошарову, спеціальні укладання по Подерсу та Шюллеру (косі проекції голови при рентгенографії).
  • Томографія або ортопантомографія (зі зімкнутими зубними рядами та коли рот широко відкритий) візуалізують кісткові елементи.
  • Магнітно-резонансна томографія, артротомографія проводиться для виявлення усунення диска, визначення характеру та ступеня його деформації, діагностики порушення цілісності капсули суглоба.
  • Контрастна артрографія застосовується при підозрі на відрив внутрішньосуглобового диска, а також допомагає у плануванні операцій пластики хрящових елементів.

У важких випадках, ускладнених супутніми патологіями (такими як синдром Костена, хронічний вивих СНЩС, сколіоз, защемлення нервових пучків), обстеження відбувається комплексно, за участю лікарів суміжних із патологією спеціальностей – ревматолога, невролога тощо.

Лікування дисфункції СНЩС

Єдиного, універсального способу лікування дисфункцій СНЩС не існує. Лікування в повному обсязі можуть перешкодити болючі відчуття, що не дозволяють провести необхідні лікувальні заходи.

Консервативна терапія дозволяє зняти гострі прояви патології, забезпечує ослаблення або повне зникнення симптомів та відновлення функції нижньої щелепи у повному обсязі.

У зниженні больового синдрому ефективно допомагає фізіотерапія. Для зменшення болю застосовується флюктуоризація в області СНЩС. Суть процедури у застосуванні змінного, частково або повністю випрямленого електричного струму низької напруги з частотою коливань, що хаотично змінюється. Флюктуоризація допомагає знизити больовий синдром після 2-3 сеансів. Якщо ж міогенний характер болю обумовлений міозитом (запальним ураженням скелетної мускулатури) внаслідок контактного залучення м'язів у запальний процес, лікування в першу чергу має бути спрямоване на усунення причини запалення.

Ампліпульстерапія (терапія синусоїдальними модульованими струмами) показала ефективність при лікуванні міофасціального синдрому (хронічного стану, при якому в м'язовій тканині формуються больові точки), знижуючи тонус спастично скорочених м'язів.

Болі суглобового генезу лікують призначенням фонофорезу з гідрокортизоном, що дозволяє усунути біль у гострому періоді та зменшити явища запалення.

Усі види лікування необхідно проводити під контролем електроміографії для оцінки ефективності, урівнювання та приведення в норму електричних потенціалів м'язів.

У ході комплексного лікування сам хворий повинен виконувати міогімнастику після належного навчання техніки проведення. Вона включає пасивні і активні вправи на рухові м'язи нижньої щелепи і м'язи шиї. Пасивні вправи проводяться без навантаження, пацієнту потрібно виконувати різні рухи нижньою щелепою. Активні вправи також включають різні рухи нижньою щелепою, але з навантаженням (хворий на руки протидіє виконуваному руху). Вправи необхідно робити 3 десь у день 10-15 хвилин.

Для нормалізації прикусу та оклюзійних порушень використовуються спеціальні ортопедичні лікувальні методи – корекція оклюзії та використання ортопедичних конструкцій (шини, каппи, накусочні пластинки, міостимуляція тощо).

Шини та каппи

Хірургічні методи лікування застосовуються за серйозних морфологічних патологічних змін у суглобі. Основним показанням до хірургічного лікування є переднє усунення внутрішньосуглобового диска.

Хірургічне лікування полягає в осередковій хондропластикі диска або головки нижньої щелепи з використанням аутохрящу (частіше за носовий). Також можливе вправлення диска та ушивання розтягнутих внутрішньосуглобових зв'язок та капсули суглоба. Ці методи агресивні для складної суглобової системи і не завжди вони дають хороший результат.

У складному питанні лікування дисфункції СНЩС найефективнішою з часом показала себе схема із застосуванням медикаментозної, мануальної терапії, фізіотерапії та ортопедичного лікування, спрямованого на відновлення зубного ряду та нормалізацію прикусу.

Прогноз. Профілактика

Залежно від ступеня патологічних змін кісткових, хрящових функціональних елементів та зв'язкового апарату суглоба, а також готовності пацієнта виконувати всі необхідні призначення лікаря, прогноз може бути різним.

У початкових стадіях захворювання, коли немає видимих ​​змін структури суглоба, адекватна консервативна терапія показує досить високі результати, що формують сприятливий прогноз лікування.

При високому убутку хрящових поверхонь, розриві або перфорації внутрішньосуглобового диска, а також кісткової деформації клінічний результат залишається відкритим. Часто навіть після оперативного втручання з метою заміщення суглобового диска, остеопластики та всіх необхідних лікувальних заходів функції суглоба можуть бути відновлені не в повному обсязі.

Профілактичні заходи багатофакторні. Первинною профілактикою для запобігання дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба є раціональне своєчасне лікування дефектів зубного ряду та зубощелепних аномалій. Також необхідна своєчасна корекція шкідливих звичок (стискання щелеп під час емоційної напруги, жування ручок і олівців, жування на одному боці щелепи тощо), що сприяють виникненню патології. Якщо розглядати дисфункцію ВННС як психо та лікування психологічні методи (аутотренінги)

Вторинна профілактика спрямована на запобігання погіршенню стану хворого, що включає профілактику повторних м'язових спазмів і профілактику спайкового процесу.

Складність фізіології СНЩС зобов'язує чітко контролювати процес лікування та оцінювати його результат з метою усунення всіх патологічних факторів, що призводять до рецидиву.