Дифтерія - симптоми та лікування

Дифтерія (від латинського diftera – плівка; дореволюційне – «хвороба плачу матерів», «хвороба жаху матерів») – гостре інфекційне захворювання, що викликається токсигенними штамами дифтерійної палички, які токсично вражають систему кровообігу. області вхідних воріт (місця проникнення інфекції). Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, кутощелепним лімфаденітом, тонзилітом, місцевими запальними процесами фібринозного характеру.

Етіологія

Царство – Бактерії

рід – Corynebacterium

вид – Corynebacterium diphteriae

Збудник дифтерії - грамнегативні палички, розташовані під кутом V або W. На кінцях є булавоподібні потовщення (від грецького coryne - булава) за рахунок волютинових гранул. Є властивість метахромазії – фарбування над колір барвника (по Нейссеру – в темно-синій, а бактеріальні клітини – в світло-коричневий).

Дифтерійна паличка

Містить ліпополісахарид, білки та ліпіди. У клітинній стінці знаходиться корд-фактор, який відповідає за адгезію (прилипання) до клітин. Відомі колонії mitis, intermedius, gravis. Зберігають життєздатність у зовнішньому середовищі: за звичайних умов на повітрі залишаються живими до 15 діб, у молоці та воді доживають до 20 днів, на поверхнях речей – до 6 місяців. Втрачають властивості та гинуть при кип'ятінні протягом 1 хвилини, у 10% перекису водню – за 3 хвилини. Чутливі до дезінфікуючих засобів та антибіотиків (пеніцилінів, амінопеніцилінів, цефалоспоринів). Люблять живильні середовища, що містять цукор (шоколадне середовище Мак-Лауда).

Виділяє такі патогенні продукти, як:

1) Екзотоксин (синтез токсину детермінований геном tox+, який іноді втрачається), що включає кілька складових:

  • некротоксин (викликає некроз епітелію в місці вхідних воріт, пошкоджує судини; це веде до ексудації плазми та утворення фібриноїдних плівок, тому що з клітин виділяється фермент тромбокіназу, який переводить фібриноген у фібрин);
  • істинний дифтерійний токсин – екзотоксин (близький за дією до цитохрому Б – ферменту клітинного дихання; він замінює цитохром Б клітинах і блокує клітинне дихання). Має дві частини: А (фермент, що викликає цитотоксичний ефект) та Б (рецептор, що сприяє проникненню А в клітину);
  • гіалуронідаза (руйнує гіалуронову кислоту, що є частиною сполучної тканини, що викликає підвищення проникності мембран та поширення токсину за межі вогнища);
  • гемолізуючий фактор;

2) нейрамінідазу;

3) Цистиназа (дозволяє відрізняти дифтерійні бактерії від інших видів корінебактерій та дифтероїдів).

Епідеміологія

Антропоноз. Генератор інфекції – людина, яка хворіє на різні форми дифтерії, і здоровий носій токсигенних штамів дифтерійних мікробів. Можливе джерело інфекції для людей – домашні тварини (коні, корови, вівці), у яких збудник може локалізуватись на слизових оболонках, викликати виразки на вимені, мастити.

Як передається дифтерія

Механізми передачі: повітряно-крапельний (аерозольний), контактний (через руки, предмети), аліментарний шлях (через молоко).

Як визначити, чи заразний хворий

Дифтерія дуже заразна. Без лікування пацієнти, інфіковані дифтерійною паличкою, можуть розповсюджувати її до чотирьох тижнів. При прийомі антибіотиків цей період скорочується до чотирьох днів. Визначити відсутність інфекції можна лише з допомогою аналізів.

Найбільш небезпечні в плані поширення зараження люди з дифтерією носа, зіва і гортані.

Хворіє людина, яка не має природної резистентності (опір) до збудника і не має антитоксичний імунітет необхідного рівня (0,03 – 0,09 МО/мл – умовно захищені, 0,1 і вище МО/мл – захищені). Після перенесеного захворювання імунітет тримається близько 10 років, потім можливе повторне захворювання. На захворюваність впливає охоплення населення профілактичними щепленням. Сезонність осінньо-зимова. При проведенні повного курсу імунізації проти дифтерії у дитячому віці та регулярної ревакцинації (раз на 10 років) виробляється та підтримується стійкий напружений імунітет, що захищає від захворювання.

Як часто зустрічається дифтерія

У світі на дифтерію хворіють близько 20 тисяч людей на рік. Незважаючи на успіхи сучасної охорони здоров'я, смертність від дифтерії на світовому рівні (переважно малорозвинені країни) залишається в межах 10%.

Групи ризику:

  • люди, які відмовилися від вакцинації;
  • жителі країн з поганими санітарними умовами та високою щільністю населення;
  • мандрівники, які приїхали з регіонів, де поширена дифтерія, наприклад Африки.

Симптоми дифтерії

Інкубаційний період – від 2 до 10 діб.

Перебіг захворювання підгострий (тобто основний синдром з'являється на 2-3 добу від початку захворювання), проте при розвитку хвороби в молодому та зрілому віці, а також при супутніх патологіях імунної системи, воно може змінюватися.

Синдроми дифтерії:

  • синдром загальної інфекційної інтоксикації;
  • тонзиліту (фібринозного) - ведучий;
  • регіонарного лімфаденіту (вуглощелепного);
  • геморагічний;
  • набряку підшкірної жирової клітковини.

Початок захворювання зазвичай супроводжується помірним підйомом температури тіла, загальним нездужанням, потім клінічна картина розходиться за формою захворювання.

Атипова форма

Характеризується нетривалою лихоманкою протягом двох днів, легким дискомфортом та болючим відчуттям у горлі під час ковтання, збільшенням кута щелепних лімфовузлів до 1 см, слабко чутливих при легкому дотику.

Збільшення кутощелепних лімфовузлів при атепічній формі дифтерії

Типова форма 

Симптоми: відчутна тяжкість у голові, сонливість, млявість, слабкість, блідість шкіри, збільшення кутощелепних лімфовузлів від 2 см і більше, біль при ковтанні.

Різновиди типової форми дифтерії:

  • поширена;
  • токсична;
  • гіпертоксична;
  • геморагічна.

Симптоми поширеної форми (первинно поширена або розвивається з локалізованої): підвищення температури тіла до фебрильних цифр (38-39 ° С), помітно виражена слабкість, адинамія, блідість шкірних покривів, пересихання в роті, болі в горлі при ковтанні середньої інтенсивності, болі до 3 см;

Симптоми токсичної форми (первинно токсична або походить з поширеної): сильний головний біль, апатія, загальмованість, блідість шкіри, суха слизова оболонка рота, можливе виникнення болю в животі у дітей, блювотні позиви, температура 39-41°С, хворобливі відчуття при ковтанні, болючі лімфовузли до 4 см, набряк підшкірної жирової клітковини навколо них, що поширюється в деяких випадках на інші ділянки організму, утруднення носового дихання - гугнявість голосу.

Ступені набряку підшкірної жирової клітковини:

  • субтоксична форма (набряк односторонній або привушній області);
  • токсична I ступеня (до середини шиї);
  • токсична ІІ ступеня (до ключиць);
  • токсична III ступеня (набряк переходить на грудну клітину).

При важких токсичних формах дифтерії через набряк шия візуально ставати короткою і товстою, шкірні покриви нагадують студнеподібну консистенцію (симптом «римських консулів»).

Блідість шкіри пропорційна ступеню інтоксикації. Нальоти на мигдаликах асиметричні.

Симптоми гіпертоксичної форми: гострий початок, різко виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації, явні зміни у місці вхідних воріт, гіпертермія від 40°С; приєднується гостра серцево-судинна недостатність, нестійкий артеріальний тиск;

Симптоми геморагічної форми: просочування фібринозних нальотів кров'ю, кровотечі з носових ходів, петехії на шкірі та слизових оболонках (червоні або фіолетові плями, що утворюються при пошкодженні капілярів).

Якщо за відсутності адекватного лікування температура тіла нормалізується, це не можна однозначно розцінювати як поліпшення – найчастіше це дуже несприятливий ознака.

Ознаки геморагічної форми дифтерії

Розрізняють рідкісну дифтерію у щеплених (схожа на дифтерію атипової течії) та дифтерію у поєднанні зі стрептококовою інфекцією (принципових відмінностей немає).

Інші форми інфекції:

  • Дифтерія гортані (субфебрилітет – незначне підвищення температури; не яскраво виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації, спочатку катаральний період – беззвучний кашель з мокротою, з утрудненням як вдиху (сильніше), так і видиху (менш виражено), зміни тембру або втрата голосу; потім стенотичний період, що супроводжується труднощами при диханні і втягненням лабільних місць грудної клітки;
  • Дифтерія носа (температура в нормі або злегка підвищена, немає інтоксикації, спочатку уражається один носовий хід з проявом у ньому серозно-гнійного або гнійного відокремлюваного з геморагічним просочуванням, потім другий хід. На крилах носа виникає намокання і кіркоутворення, можливо появи підсихаючих , щоках і підборідній ділянці (можливий набряк підшкірної жирової клітковини щік і шиї при токсичних формах);
  • Дифтерія ока (виражається набряком і гіперемією кон'юнктиви середньої інтенсивності, сіруватим гнійним відокремлюваним з кон'юнктивального мішка помірної виразності. При плівчастій формі - значний набряк повік і освіта з трудом знімаються сіро-білих плівок на кон'юнктиві);
  • Дифтерія рани (довго не гояться рани з гіперемією країв, наліт брудно сірого кольору, інфільтрація навколишніх тканин).
  • Дифтерія вуха (дуже рідкісна форма хвороби, що супроводжується тривало поточними отитами зі мізерним кров'яно-гнійним відокремлюваним, зниженням слуху та болями на стороні ураження).
  • Дифтерія статевих органів (частіше уражаються зовнішні статеві органи дівчаток, проявляється локальним почервонінням із синюшним відтінком, збільшуються лімфовузли паху, поразка може поширюватися на промежину і викликати великий набряк найближчої області).
  • Дифтерія шкіри (найчастіше зустрічається у дітей першого року життя, вражає шкірні складки на шиї, в паху, пахвових западинах і за вушною раковиною).

Особливості при фарингоскопії:

а) атипова (гіперемія та гіпертрофія піднебінних мигдаликів);

б) типова (не яскраво виражене почервоніння з синюшним відтінком, плівчастий наліт, набряк мигдалин. На початку хвороби він білого кольору, далі сірий або жовто-сірий; знімається з натиском, рветься – після видалення залишає кровоточиву рану. Плівка щільна, тоне у воді, виступає над тканиною.

  • поширена (гіперемія застійно-синюшного кольору, набряк мигдаликів, м'яких утворень ротоглотки, плівчастий наліт, що триває за межами мигдаликів);
  • токсична (ті ж симптоми, що і у поширеної форми + мигдалики абсолютно перегороджують зів, грубий плівчастий наліт, що поширюється на навколишні тканини. Набряк м'якого піднебіння. Іноді коричневий наліт - просочення кров'ю, асиметрія).

Дифтерійний круп

Якщо за дифтерії виникає запалення дихальних шляхів із звуженням просвіту гортані, то розвивається дифтерійний круп. Він має три стадії:

  • катаральна - проявляється гучним, сильним і переходить у хрип кашлем, осипливістю голосу;
  • стенотична – вдих подовжується, втрачається голос, кашель стає беззвучним, наростає задишка, втягуються м'які ділянки грудної клітки та посилюється психомоторне збудження;
  • асфіксічна - після збудження сили залишають хворого, дихання стає слабким і поверхневим, але частим, наростає слабкість, пульс частішає, кінцівки холодні, без медичної допомоги хворий може померти.

Патогенез дифтерії

Вхідні ворота – будь-які області покривів (частіше слизова оболонка ротоглотки та гортані). Після фіксацією бактерії відбувається розмноження у місці застосування. Далі продукція екзотоксин викликає некроз епітелію, анестезію тканин, уповільнення кровотоку, утворення фібринозних плівок. Дифтерійні мікроби за межі вогнища не поширюються, але поширюється токсин по сполучній тканині та викликає порушення функцій різних органів:

  • кардіоміоцити (некроз – міолізис – інфекційно-токсичний міокардит);
  • парез капілярів (циркуляторні порушення – інфекційно-токсичний шок);
  • тромбоцитопенія, зниження факторів згортання крові, активація системи фібринолізу – геморагічний синдром;
  • нервова тканина (дистрофія шванівських клітин, демієлінізація нервових волокон, насамперед регіонарних по відношенню до вогнища – ураження черепно-мозкових нервів – парези та паралічі через 3-5 днів. Блокада серця AV – 90% смертності від дифтерії).

Класифікація та стадії розвитку дифтерії

1. За клінічною формою:

а) атипова (катаральна);

б) типова (з плівками):

  • локалізована;
  • поширена;
  • токсична;

2. За ступенем тяжкості:

  • легка;
  • середня;
  • важка.

3. За носієм:

  • транзиторне (одноразово виявляється);
  • короткочасне (до 2-х тижнів);
  • середньої тривалості (15 діб – 1 місяць);
  • затяжне (до 6 місяців);
  • хронічне (більше 6 місяців).

4. По локалізації:

  • зіва (90% народження);
  • гортані (локалізована та поширена);
  • носа, очей, статевих органів, шкіри, рани, комбінована.

5. При дифтерії зіва:

а) атипова;

б) типова:

  • локалізована (острівчаста та плівчаста);
  • поширена;
  • токсична: субтоксична, токсична І ступеня, токсична ІІ ступеня, токсична ІІІ ступеня, гіпертоксична, геморагічна (при дифтерії гортані не буває токсичної форми, тому що там немає сполучної тканини).

6. За характером запалення:

ОзнакиЛокалізована формаПоширена
форма
КатаральнаОстрівчастаПлівчаста
симптоми
інфекції
відсутнінезначна
слабкість, легкий
головний біль
гострий початок,
млявість, помірний
головний біль
гострий початок,
сильний головний
біль, слабкість,
блювання, блідість,
сухість у роті
температура37,3-37,5℃
1-2 дні
37,5-38℃38,1-38,5℃38,1-39℃
біль в горлінезначнанезначна, що
посилюється
при ковтанні
помірна, що
посилюється
при ковтанні
помірна, що
посилюється
при ковтанні
лімфаденіт
(запалення
лімфовузлів)
збільшення
до 1 см,
почуттів.
при пальпації
збільшення
до 1 див і більше
почуттів.
при пальпації
збільшення
до 2 см,
малоболючі
збільшення
до 3 см,
болючі
піднебінні
мигдалики
почервоніння
та гіпертрофія
почервоніння
та гіпертрофія,
острівці
павутиноподібних
нальотів, що легко
знімаються без
кровоточивості.
застійна
гіперемія,
нальоти з
перламутровим блиском,
знімаються
з натиском
з кровоточивістю
застійно-синюшна
гіперемія, набряк
мигдалин, м'яких
тканин ротоглотки,
плівчастий
наліт, що йде
за межі
мигдаликів.

Ускладнення дифтерії

  • 1-2 тижні: інфекційно-токсичний міокардит (кардіалгія, тахікардія, блідість, розповзання меж серця, задишка);
  • 2 тижні: інфекційно-токсична поліневропатія (III, VI, VII, IX, X);
  • 4-6 тижнів: паралічі та парези (мляві периферичні – парез м'якого піднебіння);
  • інфекційно-токсичний шок;
  • інфекційно-токсичний некроз;
  • гостра надниркова недостатність (больові відчуття в епігастрії, іноді блювання, акроціаноз, пітливість, зниження артеріального тиску, анурія);
  • гостра дихальна недостатність (дифтерія гортані).

Діагностика дифтерії

Опитування та огляд

На прийомі лікар звертає увагу:

  • високу температуру тіла;
  • сильну інтоксикацію;
  • виражені зміни у горлі;
  • низьку болючість збільшених лімфовузлів;
  • відсутність болю при ковтанні.

Лікар може запитати, чи не хворіє хтось із оточення пацієнта інфекційними захворюваннями, а також про поїздки та проведену раніше вакцинацію.

Лабораторні методи

  • повний клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, підвищення ШОЕ);
  • загальноклінічний аналіз сечі (мікрогематурія, циліндрурія, протеїнурія);
  • біохімічні аналізи крові (підвищення АСТ при міокардиті);
  • серологічні методи (визначення антитіл класів М та G методом ІФА у сироватці крові, нуклеїнових кислот збудника методом ПЛР, визначення рівня дифтерійного антитоксину методом ІФА – вважається, що титр 0,01 МО та вище вважається надійним захистом від виникнення дифтерії);
  • бактеріологічний метод (посів матеріалу із зіва та носоглотки на чашки з живильним середовищем – попередня відповідь через 48 годин).

Бакпосів на дифтерію

Інструментальні дослідження

  • ехокардіографія;
  • ЕКГ;
  • УЗД нирок;
  • ларингоскопія;
  • рентгенографія придаткових пазух носа.

Лікування дифтерії

Цілі лікування - усунути збудник захворювання, полегшити симптоми та запобігти розвитку ускладнень.

Чи можна лікувати дифтерію вдома

Лікування проводиться в стаціонарних умовах, але якщо хвороба протікає в легкій формі, її можуть не розпізнати і пролікувати вдома. Режим у стаціонарі боксовий. Найбільш ефективним є початок терапії в перші три доби захворювання. Терміни при локалізованій дифтерії – 10 діб, при токсичній – 30 діб, при решті форм – 15 діб.

Спосіб життя та харчування при дифтерії

При дифтерії потрібен постільний режим, оскільки є ризик розвитку паралічу серця. У розпал захворювання показу дієта №2 по Певзнеру (механічно та хімічно щадна, повноцінного складу), далі дієта №15 (загальний стіл).

Протидифтерійна сироватка

У перший час медикаментозно показано введення протидифтерійної сироватки (в/м або в/в) після проби:

  • необтяжений перебіг – 15-150 тисяч МО;
  • за ризику несприятливого результату – 150-500 тисяч МО.

Медикаментозне лікування

Невід'ємною частиною лікування є проведення антибіотикотерапії (антибіотики пеніцилінового, амінопеніцилінового, цефалоспоринового рядів).

Патогенетична терапія включає проведення дезінтоксикації, гормональну підтримку за необхідності.

Як симптоматична терапія можуть бути використані препарати наступних груп:

  • жарознижувальні при температурі у дорослих понад 39,5℃, у дітей понад 38,5℃ (парацетамол, ібупрофен);
  • протизапальні та протимікробні засоби місцевої дії (таблетки, пастилки та ін.);
  • седативні засоби;
  • протиалергічні засоби;
  • спазмолітики.

Лікування носіїв здійснюється з використанням антибіотиків із загальних підстав.

Хірургічні операції

У поодиноких випадках при повному стенозі горла у маленьких дітей може знадобитися хірургічна допомога.

Правила виписки хворих:

  • зникнення клінічної картини захворювання;
  • припинення виділення збудника (два негативні посіви слизу з ротоглотки та носа, виконані не раніше 14 діб після нормалізації клініки з інтервалом у 2-3 дні).

Після виписки зі стаціонару у боксі проводиться заключна дезінфекція.

Прогноз. Профілактика

Загальна смертність від дифтерії становить 5-10%, серед пацієнтів молодших за п'ять і старше 40 років - 20%.

Вакцини

Найбільш важливим способом запобігання захворюванням тяжкими формами дифтерійної інфекції у всьому світі є проведення вакцинації. Первинний курс проводиться у дитячому віці, далі здійснюються регулярні ревакцинації у дорослому стані (раз на 10 років).

Ефективність вакцинації

За даними ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров'я), на фоні масової вакцинації 1980-2000 р.р. число зареєстрованих випадків дифтерії знизилося більш як 90 %. Середня тривалість захисту після щеплення – близько 10 років.

Вакцинація рятує не від бактеріоносійства, а від виробленого бактерією токсину, який спричиняє важку клінічну картину. У цьому світлі стає ясною необхідність постійно підтримувати захисний рівень антитоксичного імунітету, регулярно проводити ревакцинацію (у РФ - вакциною АДС-м).

Вакцинація проти дифтерії