Дифілоботріоз - симптоми та лікування

Дифілоботріоз - це інвазійне захворювання людини, що викликається паразитуванням кишкових стрічкових гельмінтів роду Diphyllobothrium (переважно Diphyllobothrium latum). Клінічно характеризується синдромом ураження шлунково-кишкового тракту, токсико-алергічними реакціями та у тяжких випадках розвитком B12-дефіцитної (мегалобластної) анемії.

Паразитування лентеця в кишечнику

Етіологія

Тип - Plathelmintes (плоські черви)

Клас - Cestoidea (цестоди)

Загін - Pseudophyllidea (стрічці)

Сімейство - Diphyllobothriidae (дифілоботріїди)

Рід - Diphyllobothrium (стрічець)

Види - Diphyllobothrium latum (широкий лентець), Diphyllobothrium minus (малий лентец), Diphyllobothrium strictum (вузький лентец), Diphyllobothrium Tungussicum (Тунгуський лентець), D. klebanovskii, D. Dendriticum та інші.

Широкий лентець

Найпоширеніший і найвідоміший паразитичний вид лентеців у людини - широкий лентець, відомий науці з XVII століття. Є найдовшим із цестод – його довжина в окремих випадках може досягати 25 метрів. Травна, дихальна та кровоносна системи відсутні. Головка (сколекс) паразита витягнута завдовжки, сплющена з боків, її розмір становить 3-5 мм. Вона має спеціальні бічні присмоктувальні щілини (батрії), за допомогою яких черв'як прикріплюється до слизової оболонки тонкого кишечника.

Головка та тіло паразита

Від головки відходить тіло паразита (стробіла), що має довжину до 20-25 метрів. Воно складається з великої кількості (до 4000) члеників (проглоттид), покритих особливим епітелієм, з виростами (мікротрихіями), що здійснюють функцію харчування. Також на епітелії є спеціальні отвори, що виділяють ферменти, які захищають хробака від агресії середовища господаря. М'язова система представлена ​​двома шарами (кільцевим та поздовжнім). Ширина члеників у середній частині хробака значно перевищує їх довжину (тому паразит і зветься "Широкий лентець").

Тіло лентеця поділяється на молоді та зрілі проглоттиди. У початковій частині тіла статеві органи відсутні. Стрічка є гермафродитом: у зрілих члениках знаходиться статевий апарат у вигляді розеткоподібної матки (видна як темна пляма в середині членика) з яйцями паразита, що містяться в ній, а на бічних поверхнях члеників знаходяться сім'яники. Сформовані яйця мають вигляд широкого двоконтурного овалу жовтого кольору з кришечкою на одному кінці та горбком на іншому. Їхній розмір досить великий - 70 х 45 мкм. За добу один паразит може виділяти до двох мільйонів незрілих яєць, які частково містяться в зрілих члениках, що відриваються, і при розпаді члеників в калових масах). Ці яйця надалі потрапляють у прісноводний водоймище, де і відбувається їх подальший розвиток.

Життєздатність яєць за сприятливих умов зберігається до шести місяців, у вигрібних ямах життєздатні до семи тижнів. Зниження температури води підвищує час розвитку зародка, але підвищує виживання яєць. Є відомості про можливість розвитку яєць у слабосоленій морській воді (устя річок). Вони малостійкі до дії прямих сонячних променів та дії дезінфікуючих засобів.

Через 6-16 днів за сприятливих умов (температура води не нижче +15 ° С) з яєць у воді виходять вільно плаваючі зародкові личинки округлої форми (корацидії), покриті віями. Вони заковтуються дрібними прісноводними рачками (циклопами та діаптомусами) - першими проміжними господарями. У кишечнику рачка корацидій позбавляється оболонки та вій і утворює онкосферу, яка через 2-3 тижні після проникнення в тіло перетворюється на тканинну первинну форму - процеркоїд (розмір до 60 мкм).

Надалі рачки стають їжею для прісноводних риб, що поїдають планктон. Вони є другим проміжним господарем, у тілі яких (у м'язах та ікрі) процеркоїди проходять стадію розвитку і через 3-4 тижні перетворюються на плероцеркоїди – несегментовані личинки білого кольору завдовжки до 2-3 см, що мають головку (сколекс). Так як вони мають інвазійну здатність, риба з личинками стає джерелом небезпеки для людей.

Личинки лентеця в рибі та ікре

Часто первинна мирна риба стає джерелом їжі для хижих риб (третій проміжний господар і т.д.), в організмі яких відбувається накопичення плероцеркоїдів (пасивне переселення паразитів). Тому такі хижаки, як окунь, минь, деякі лососеві та щука, є джерелом підвищеної небезпеки для людини при порушенні технології приготування страв.

Епідеміологія

Захворювання поширене переважно у Північній півкулі у смузі помірного клімату. Її осередки повсюдно зустрічаються у Сибіру, ​​Далекому Сході, Північно-Західному регіоні РФ (особливо у Карелії), Європі, північних районах США, Австралії. Є повідомлення про вогнища в Екваторіальній Африці.

Проміжний господар - прісноводні рачки. Додатковий господар - прісноводні риби (у тому числі планктонні риби і далі хижі риби, що їх поїдають). Остаточний господар - людина, ведмідь, свиня, собака та інші ссавці (всеїдні або хижі), в кишечнику яких може паразитувати від одного (найчастіше) до кількох десятків хробаків.

Розвиток та паразитування широкого лентеця

Механізм передачі - фекально-оральний (аліментарний шлях). Як джерело зараження виступає недостатньо оброблена та непросолена прісноводна риба та ікра (частіше щуча), уражена личинками паразита. Людина джерелом зараження інших людей є і епідеміологічної небезпеки не представляє.

Здебільшого хворіють рибалки, туристи та їхні сім'ї, любителі свіжої прісноводної риби.

Сезонності не відзначається, тому що "дику" рибу люди вживають постійно. Сприйнятливість загальна, імунітет після перенесеного захворювання формується. Термін життя паразита у людини – до 25 років.

Симптоми дифілоботріозу

Від моменту зараження інкубаційний період може складати в середньому близько 40-60 днів. Вираженість проявів захворювання залежить від кількості гельмінтів, що знаходяться в організмі, часу їх паразитування і властивостей конкретної людини. Часто хворий взагалі не відчуває жодних явних змін стану (латентний перебіг), проте при ретельному розпитуванні можна виявити деякі незвичайні для нього явища.

Найчастіше привертає увагу поступове зниження працездатності, підвищена стомлюваність, слабкість, порушення сну, періодичні запаморочення і біль. Нерідкі періодичні шкірні висипання різного характеру за відсутності явної причини (іноді за типом кропив'янки ), погіршення перебігу наявних хронічних захворювань, відсутність адекватного ефекту на терапію, що проводиться з їх приводу. Можливий періодичний безпричинний субфебрилітет (підвищення температури тіла до 37,5 ° С).

У половини хворих виявляються ті чи інші симптоми ураження шлунково-кишкового тракту, що виявляються у вигляді періодичного дискомфорту в животі різної локалізації, нудота, метеоризм, здуття, нестійкий випорожнення (від запорів до помірної діареї). Іноді спостерігається підвищення апетиту (можлива і зворотна реакція - зниження апетиту), слинотеча, металевий присмак у роті та спотворення смаку.

При запущених випадках та розвитку вираженої анемії відзначається:

  • наростаюча блідість шкірних покривів;
  • розвиток глоситу Гунтера (рельєфна мова з яскраво червоними плямами, що згодом набуває відтінку малинового кольору з "лакованою" поверхнею);

Глосит Гунтера

  • порушення роботи серця;
  • виражені запаморочення;
  • підвищена дратівливість;
  • виражена слабкість і нездатність займатися будь-якою діяльністю.

У важких ситуаціях відбувається збільшення печінки та селезінки, з'являються набряки (переважно нижніх кінцівок), одутле обличчя біло-матового кольору, розлади чутливості. З боку серцево-судинної системи відзначається зниження артеріального тиску, тахікардія та розширення меж серця.

У вагітних захворювання протікає дещо важче, часто розвивається виражена анемія, підвищений ризик розвитку токсикозу. Негативний вплив на плід максимально у першому триместрі вагітності і виявляється у розвитку гіпоксії та гіпотрофії (кисневому голодуванні та порушенні харчування), затримці загального розвитку та порушеннях розвитку нервової системи.

Патогенез дифілоботріозу

Після вживання зараженої риби в результаті перетравлення звільняється личинка лентеця - плероцеркоїд, яка в тонкому кишечнику людини прикріплюється до слизової оболонки за допомогою присосок - ботрій. Там відбувається її зростання і розвиток: личинка всією поверхнею свого тіла активно поглинає живильні речовини, що знаходяться в просвіті кишечника, вітаміни і мікроелементи.

Стрічка, прикріплена до слизової тонкого кишечника

Приблизно через місяць з моменту зараження черв'як досягає статевої зрілості і починає відокремлювати яйця, періодично відкидаючи частину зрілих, наповнених яйцями члеників.

У процесі зростання та розвитку паразита на організм людини виявляється ряд патологічних впливів:

  • в результаті присмоктування до слизової оболонки відбувається місцеве порушення її цілісності, будови та функціонування - порушується кровообіг, харчування тканин, зміна нервової провідності та порушення травлення;
  • поглинання лентець великої кількості поживних речовин, вітамінів і заліза викликає аліментарне виснаження різного ступеня вираженості, розвиток специфічної В12-дефіцитної (іноді фолієвої) анемії, інші гіповітамінози, загострення та тривалий перебіг наявних хронічних захворювань;
  • життєдіяльність великого хробака в кишечнику людини неминуче супроводжується виділенням значної кількості продуктів переробки, які, всмоктуючи з кишечника, потрапляють у кров і розносяться по всьому організму, викликаючи токсико-алергічну розбудову організму та пригнічення імунної відповіді.

Класифікація та стадії розвитку дифілоботріозу

За варіантами перебігу виділяють дві форми дифілоботріозу:

  • латентну (приховану);
  • маніфестну (з клінічними проявами).

За наявністю чи відсутністю ускладнень захворювання буває:

  • неускладненим;
  • ускладненим (мегалобластна анемія, непрохідність кишечника та інше).

Існує три ступені тяжкості:

  • легка (відсутність клінічної симптоматики або слабко виражені прояви, явні лабораторні зміни, часто захворювання виявляється як випадкова знахідка при обстеженні або виході паразита);
  • середньотяжка (поява клінічної симптоматики помірної вираженості, може спостерігатися слабка анемія, серйозні ускладнення відсутні);
  • важка (наявність значуще вираженої клінічної картини, виражених лабораторних змін, анемії середнього чи важкого ступеня, яскравої картини ускладнень).

Ускладнення дифілоботріозу

Кишкова непрохідність утворюється при значному накопиченні паразитів у кишечнику. Характерні: затримка випорожнень, підвищення газоутворення, наростання інтоксикації, підвищення температури тіла, біль у животі різної інтенсивності, нудота, блювання. Такий стан потребує хірургічного втручання.

В12 дефіцитна анемія виникає внаслідок конкурентного поглинання стрічкою вітаміну В12 і зниження рівня гемоглобіну, що викликає зменшення обсягу кисню, що доставляється до тканин. Виявляється широким набором симптомів: блідість з лимонним відтінком, зниження працездатності, тахікардія та задишка. Далі може розвинутись міокардіодистрофіята периферичні набряки. При аускультації вислуховуються функціональні анемічні шуми, на ЕКГ спостерігається зниження сегмента ST та розширення шлуночкового комплексу. З'являються розлади чутливості, особливо в нижніх кінцівках, почуття "повзання мушок" по шкірі, іноді розлади психіки. В окремих випадках спостерігається ураження кортикоспінальних шляхів (фунікулярний мієлоз), що веде до рухових порушень – від легкої слабкості до нижньої спастичної параплегії (хитання при ходьбі). Можливі порушення гостроти зору. Падає синтез нейротрансмітерів, що викликає зниження когнітивної функції, деменцію , минущу депресію. Збільшується печінка і селезінка, розвивається глосит Гюнтера, відчуття печіння язика, атрофія слизової оболонки верхнього відділу кишечника і шлунка, з'являється перекручення смакових відчуттів, тяжкість в епігастрії, можливе виникнення шуму у вухах.

Діагностика дифілоботріозу

Лабораторна діагностика:

  • клінічний аналіз крові - на початковому етапі може відзначатись помірно виражена еозинофілія та відносний лімфоцитоз, загальні лейкоцити зазвичай не змінені; при занедбаних та важких випадках розвивається анемія - зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів при збереженні високого колірного показника; у невеликій кількості виявляються мегалобластні клітини, в еритроцитах – тільця Жолі (уламки ядер нормобластів), помірна тромбоцитопенія та підвищення ШОЕ;
  • біохімічний аналіз крові - при важких формах відбувається зниження рівня фолієвої кислоти та вітаміну В12, підвищення рівня загального білірубіну за рахунок непрямої фракції та гіпопротеїнемії (вкрай низький рівень білка в крові);
  • копроовоскопія - виявляються численні яйця широкого лентеця в нативному мазку калу;
  • пряма візуалізація тіла хробака при відриві його частини та виході з прямої кишки при дефекації;
  • ПЛР калу (метод невідпрацьований та широкого практичного застосування не має).

Критерії діагностики:

  • характерний епідеміологічний анамнез (перебування на території з осередком дифілоботріозу, вживання недостатньо обробленої свіжої прісноводної риби);
  • неспецифічна клінічна картина (диспепсичні розлади, що поєднуються з періодичними алергічними проявами);
  • ознаки В12-дефіцитної анемії (клінічні та лабораторні);
  • виявлення яєць паразита в калі або уривків стробіли.

Диференціальна діагностика:

  • інші паразитарні захворювання кишкової та позакишкової груп (пряма лабораторна діагностика паразитів);
  • анемія Адісона-Бірмера (відсутність алергічних проявів, еозинофілії, болі в ділянці грудини, переважно зрілий вік хворих, відсутність епідеміологічного анамнезу);
  • гемолітична анемія (відсутність еозинофілії та характерного епідеміологічного анамнезу, гемоглобінурія, підвищення ГГТ);
  • інші види анемії (характерна лабораторна діагностика);
  • патологія шлунково-кишкового тракту терапевтичного характеру (дані лабораторного та інструментального обстеження, відсутність виявлення яєць паразиту в калі).

Лікування дифілоботріозу

Лікування проводиться, як правило, в амбулаторних умовах і зазвичай не потребує спеціальної підготовки. Стаціонарне лікування та особлива підготовка застосовуються лише при занедбаних, ускладнених захворюваннях та станах, обтяжених вираженою супутньою патологією.

У спеціальній дієті немає необхідності, лише іноді при утрудненні випорожнення кишечника (запорах) показано застосування проносних засобів з метою видалення загиблого хробака.

Медикаментозне лікування проводиться дозволеними до застосування протипаразитарними препаратами, що торкаються життєдіяльності паразитичних хробаків даного ряду. Зазвичай тривалість застосування становить трохи більше дня.

Після проведення лікування бажано переконатися у виході всього черв'яка при дефекації (у тому числі сколексу), хоча при повільній перистальтиці кишечника можливе розчинення загиблого паразита травними соками господаря.

У деяких випадках показано призначення дієти з підвищеним вмістом заліза, застосування препаратів заліза, нормалізація мікрофлори кишківника за допомогою ліків пробіотичного ряду.

За перехворілими встановлюється спостереження протягом 3-6 місяців з обов'язковим неодноразовим контролем аналізів калу на я/глист у паразитологічній лабораторії, виконаними з інтервалом в один місяць.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання сприятливий за умови своєчасного виявлення (до появи ускладнень) та ефективного лікування. Настає повне одужання.

З метою успішної профілактики зараження слід використовувати комплекс заходів, спрямованих на розрив шляхів розвитку та поширення паразиту:

  • попередження забруднення навколишнього середовища та природних прісноводних водойм фекаліями людини (санітарний контроль очисних споруд, стічних вод, водойм, грамотне облаштування домашніх туалетів у прибережній зоні);
  • дотримання технології приготування риби (ГОСТ):
  • правильне оброблення;
  • тонкі шматки та дрібну рибу смажити не менше 20 хвилин, великі шматки та велику рибу смажити не менше 40 хвилин з обов'язковим прикриттям сковороди кришкою;
  • вміст солі при засолюванні риби та ікри не менше 9%, при домашньому посоле використовувати 2 кг солі на 10 кг риби при тривалості посолу не менше двох діб;
  • попереднє виморожування риби при температурі не менше 15 ° С протягом не менше 24 годин, при температурі -18 ° С не менше чотирьох днів, при температурі -6 ° С не менше семи днів;
  • в'ялення риби не менше трьох тижнів з попереднім посолом протягом 2-3 днів;
  • не вживати недостатньо термічно оброблену рибу в процесі приготування, не їсти свіжосолену ікру (особливо щучу), струганіну;
  • регулярне планове обстеження людей, які належать до групи ризику (рибалки та їхні сім'ї, мисливці, працівники харчової промисловості, моряки, любителі свіжої річкової риби) та їх своєчасне лікування.