Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (ДППГ) - симптоми та лікування

Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення, скорочено ДППГ - це неврологічне захворювання, яке за певних положень голови призводить до коротких епізодів запаморочення.

"Розгадка" цієї хвороби криється в самій назві:

  • доброякісне - не небезпечне для життя;
  • пароксизмальне - виникає періодично;
  • позиційне - залежить від зміни положення;
  • запаморочення – основний симптом, з яким люди звертаються до лікаря.

Порушення вестибулярного апарату при ДППГ

ДППГ схильні як молоді, і люди старшого покоління. Воно є найчастішою причиною обертального (вестибулярного) запаморочення. За даними різних авторів, ДППГ становить від 17 до 35% всіх периферичних вестибулярних розладів.

Оскільки запаморочення може виникати при різних захворюваннях, пацієнти з симптомами ДППГ звертаються до різних фахівців. Від того, наскільки правильно мислить лікар, залежатиме правильний обсяг досліджень та лікування. Іноді трапляються курйози: пацієнт із ДППГ протягом півроку лікується від тимчасового порушення мозкового кровообігу, симптоми якого мають проходити за один день, проте напади справно виникають щодня. Або другий поширений варіант: людина проходить лікування містичного остеохондрозу , але при цьому шия абсолютно не болить і ніяк не дає про себе знати.

Найпоширеніша причина ДППГ – травми голови. До інших факторів розвитку хвороби відносять гіподинамію (малорухливий спосіб життя), алкоголізм, серйозні операції в області голови, захворювання центральної нервової системи.

Загалом причин виникнення ДППГ безліч. По частоті виділяють такі:

  • невстановлені причини (ідіопатична ДППГ) - 39%;
  • захворювання вуха - 29%;
  • травма - 21%;
  • захворювання центральної нервової системи - 11%;
  • недостатність кровотоку в артеріях вертебробазилярної системи – 9 %;
  • хронічний середній отит - 9%;
  • вестибулярний нейроніт - 7%;
  • хвороба Меньєра (порушення роботи внутрішнього вуха) - 7%;
  • отосклероз (ураження рухомих слухових кісточок) - 4%;
  • раптова нейросенсорна приглухуватість - 2%;
  • акустична невринома - 2%;
  • шийне запаморочення - 2%.

Симптоми доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення

Класичний епізод ДППГ запускається раптово при зміні положення тіла та нахилі голови у бік ураженого вуха. Після провокуючих рухів у хворого настає передприступний період, що триває менше ніж п'ять секунд. Потім починається сам напад - сильне обертальне запаморочення. У цей момент пацієнту здається, ніби його кидають у бік вуха. У такому стані людина знаходиться від 30 секунд до хвилини, після самопочуття нормалізується до наступного провокаційного руху головою.

Перший напад обертального запаморочення у багатьох виникає вранці після пробудження, коли вони намагаються встати з ліжка та сісти. Це з зміною становища голови та її поворотами. Однак якщо пацієнт, наприклад, встане зі стільця, не рухаючи головою, то напад не запуститься.

У всіх ДППГ проявляється по-різному: від мінімального руху в деяких хворих може виникнути почуття нудоти та блювання, при цьому в інших прояви будуть легшими. В обох випадках порушення слуху, шум у вухах, біль голови або інші симптоми не спостерігаються. А якщо хворий уникає рухів, що провокують, то симптоми зовсім відсутні.

Під час нападів виникають специфічні коливальні рухи очей – ністагм. За оцінкою цих рухів визначається сторона поразки внутрішнього вуха. У період між нападами, коли положення голови зафіксовано, є відчуття каламутності і туману в голові.

Зазвичай при спілкуванні з лікарем пацієнт перш за все говорить про те, що голова крутиться постійно, але при більш детальному розпитуванні з'ясовується, що є точне поділ на два варіанти: період активного обертання та період затуманеного стану без обертання.

Патогенез доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення

Щоб краще зрозуміти патогенез ДППГ, необхідно розуміти особливості будови вестибулярного апарату.

У нормі вестибулярний апарат складається з трьох півколів, які виставлені у трьох різних площинах під прямим кутом один до одного.

Будова вестибулярного апарату

З обох боків на кінці цих півколів є широка ампула, в якій знаходиться апарат, що сприймає. Усередині нього – рідина. Кожна ампула на кінці має субстанцію на кшталт купули (желатиноподібної речовини), яка покриває волоски рецепторів. Коли людина повертає голову, запускається триступінчаста реакція: рух рідини призводить до руху купули, а рух купули - до руху волосин рецепторів, які передають у мозок нервовий сигнал про поворот голови.

Передача нервових сигналів про поворот голови

Усередині вестибулярного апарату є додаткові кристали - отоліти. Їхні частки - отоконії - є головними винуватцями розвитку ДППГ. При зміні положення тіла та під силою тяжіння вони теж починають рухатися та створюють патологічні сигнали, дратуючи рецептори. Через це у людини виникає відчуття, ніби рух продовжується, - епізод гострого нападу обертального запаморочення. Це почуття не йде рівно доти, поки частинки не випадуть в осад. Для того, щоб вони залишили півкружні канали, необхідні спеціальні прийоми.

Переміщення отоконій у вестибулярному апараті

Іншим трохи менш поширеним механізмом виникнення ДППГ є прикріплення отолітів або їх частин до купулі півкружного каналу. Через це відбувається постійне подразнення рецепторів при зміні положення тіла – купулолітіаз.

Чому отоконії залишають отолітову мембрану та вирушають у вільне плавання? На думку більшості дослідників, у 50-70% випадків причину розвитку такого стану встановити не вдається.

Класифікація та стадії розвитку доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення

За патофізіологічним механізмом ДППГ можна поділити на два типи:

  • Каналітіазний - коли отоконії знаходяться всередині півкружного каналу. При переміщенні викликають запаморочення.
  • Купулолітіазний – коли кристали отолітів кріпляться на купули, створюючи додатковий тиск на рецептори. При поворотах викликають напад.

Канало- та купулолітіаз

Залежно від локалізації ураження та знаходження отоконій у вестибулярному апараті розрізняють такі варіанти хвороби:

  • Каналолітіаз заднього каналу - найчастіший варіант ураження. В основному стосується правої частини лабіринту вестибулярного апарату. Супроводжується повторними нападами запаморочення протягом хвилини, що виникають у лежачому положенні або при повороті тіла на спині.
  • Каналолітіаз горизонтального каналу виникає при попаданні отоконій в горизонтальні канали. Перевіряється поворотами голови за типом барбекю, тобто по колу. Виникає при різких поворотах голови або під час руху тіла з боку на бік.
  • Купулолітіаз горизонтального полукружного каналу - викликаний попаданням кристалів отоконий на купулу каналу. Зазначається псевдоспонтанний ністагм, який пов'язаний із зміною положення голови.
  • Можливе ДППГ, спонтанно дозволене - коли запаморочення дозволилося до приходу лікаря, але з розповіді пацієнта можна діагностувати ДППГ. Під час діагностики ністагм та позиційне запаморочення не виникає.

Півокружні канали вестибулярного апарату

Рідкісні варіанти ДППГ (їх можна сплутати з центральним позиційним запамороченням):

  • Каналолітіаз переднього каналу - зустрічається набагато рідше за інші варіанти запаморочення. Можна діагностувати лише після виключення захворювань центральної нервової системи.
  • Купулолітіаз заднього півкружного каналу визначається досить рідко. Запаморочення може виникнути, коли людина нахиляє голову вперед, щоб зав'язати шнурки або помити волосся. Сам напад триває менше хвилини, але якщо людина не змінила провокаційне положення голови, то час нападу збільшується. Цей симптом спостерігається і при купулолітіазі горизантального каналу.
  • Літіаз у кількох каналах - дуже складний варіант захворювання, зачіпає до 20% пацієнтів із ДППГ. Може бути ускладненням лікувальних маневрів. Іноді потребує стаціонарного лікування.
  • Можливе ДППГ – скоріше є супутнім станом. Зазначається тоді, коли інші причини позиційного запаморочення було виключено, а описані напади не підходять під критерії ДППГ.

Від варіанту ДППГ залежить спосіб лікування.

Ускладнення доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення

Саме собою ДППГ протікає сприятливо, але якщо напад системного запаморочення виникає при знаходженні людини великій висоті, глибині чи керуванні транспортом, він може бути небезпечний. Наприклад, таке запаморочення може стати причиною падіння та травми.

Основні ускладнення та дискомфортні відчуття при ДППГ пов'язані з вестибулярним апаратом. Часто спостерігаються такі вегетативні порушення, як пітливість та тахікардія. Пацієнти зазнають тривалої незначної нестійкості як після нападу, так і після успішного лікування.

Багатоканальне ДППГ є одним із найважчих ускладнень. Воно може розвинутись як після травми голови, так і після прийомів репозиції - видалення отолітів і їх частинок з каналів. Кристали потрапляють у вражений канал, а й у сусідні. Це призводить до сильного подразнення вестибулярного апарату.

Не слід забувати, що ДППГ саме собою є ускладненням інших захворювань, найчастіше черепно-мозкової травми. Воно може маскуватися під клінічними проявами інших хвороб та травм – вестибулярного нейроніту, інфаркту або водянки лабіринту. Щоб відрізнити ДППГ від цих порушень, необхідно грамотно підійти до діагностики.

Діагностика доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення

Діагностика ДППГ – клінічна. Вона ґрунтується на скаргах та огляді пацієнта.

Класична діагностична картина ДППГ:

  • Повторні напади позиційного запаморочення, що виникають у положенні лежачи, при повороті голови лежачи на спині чи інших рухах.
  • Тривалість нападу – менше однієї хвилини.
  • Позиційний ністагм з'являється не відразу, а через одну або кілька секунд після спроб Дікса - Холлпайка або діагностичного маневру Семонта.
  • Виключено іншу причину цього стану.

При обстеженні пацієнта з ДППГ нічого примітного не знаходять. Навіть результати неврологічного та отологічного дослідження зазвичай у нормі, за винятком проби Дікса – Холлпайка. При її проведенні з'являється обертальне запаморочення та певний ністагм. Поза загостренням проба буде негативною, проте це не виключає наявність ДППГ.

Пробу проводять наступним чином: пацієнта з сидячого положення переводять у лежаче, при цьому голову повертають на 45 градусів, після чого чекають 30 секунд і потім присаджують пацієнта назад.

Проба Дікса - Холпайка

Лабораторні випробування при постановці ДППГ не потрібні. Вони потрібні тільки для того, щоб унеможливити супутні стани, які могли викликати запаморочення як ускладнення.

КТ або МРТ необхідно проводити, якщо є ознаки центрального ураження, наприклад стовбура головного мозку. У решті випадків класичного прояву ДППГ ці дослідження нічого не покажуть. Центральне запаморочення можна запідозрити при непрохідному запамороченні, ністагмі та зміні його напряму, активному блюванні, що не приносить полегшення, осередкових неврологічних симптомах при огляді та вираженої нестійкості в стані стоячи.

Також не варто забувати, що при позиційному варіанті запаморочення не виникає, коли людина встає з крісла, не змінюючи положення голови. Цей варіант більш уражає ортостатичного запаморочення.

Лікування доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення

Лікування за допомогою ліків

Вестибулярні супресанти зазвичай не допомагають впоратися із ДППГ. У деяких випадках вони можуть знизити прояви хвороби, тобто замаскувати проблему, але не вирішити її. Іноді вестибулосупресанти можуть ускладнити стан і призвести до сонливості.

Репозиційне лікування

Досягти успіху в лікуванні ДППГ допомагає така неінвазивна методика, як вестибулярна реабілітація. Розроблено два прийоми реабілітації - прийом Еплі та Семонта. Обидва методи переміщують вільно плаваючі частки у вестибулярному апараті. Крім того, нещодавно було винайдено пристрій, який обертає людину на 360 градусів, що також дозволяє репозиціонувати (переміщати) частинки із півкружних каналів. На жаль, усі ці способи провокують повторне запаморочення, яке відбувається протягом хвилини.

Пристрій для лікування ДППГ

Репозиціонування це простий метод, покликаний вилікувати ДППГ за 1-3 сесії. Ця терапія успішно завершується більш ніж у 97% пацієнтів.

Процедура проводиться так:

  • Пацієнт сідає та повертає голову на 45 градусів у бік поразки. З цим становищем голови він лягає на спину.
  • Потім пацієнт закидає голову назад на 15 градусів, але при цьому вона також повернена на 45 градусів. У цьому положенні пацієнт перебуває від 30 до 40 секунд.
  • Після цього він повертає голову в інший бік, також під кутом 45 градусів і також закидає її на 15 градусів. У такому положенні перебуває протягом 40 секунд.
  • Пацієнт повертається, лягає на плече, його голова повернута на 45 градусів униз. Уражене вухо виявляється зверху.
  • Потім пацієнт сідає з відвернутою від ураженого боку головою.
  • У фіналі голова повертається у серединне становище.

Репозиціонування

Відразу після процедури проводиться тест Дікса - Холлпайка: якщо ністагм повторюється, то репозицію проводять повторно.

Після репозиціювання пацієнт не повинен лежати на плоскій поверхні протягом 24-48 годин: рекомендується спати з піднятою головою на кількох подушках. Також потрібен тиждень спокою: уникати різких рухів або гімнастичних сальто. За тиждень проводиться повторний огляд.

Якщо запаморочення після репозиції погіршується, передбачаються такі стани:

  • затор каналу - це відбувається, коли отоліт застряють у вузькій частині каналу;
  • зміщення отолітів в інший півкола канал, розвиток багатоканального ДППГ;
  • купулолітіаз – коли отоліти застряють у купулі та викликають парадоксальне запаморочення.

Інші ускладнення репозиції зустрічаються рідше:

  • Невдача після багаторазового повторення прийомів. З цим стикається близько 3-5% пацієнтів.
  • Відсутність ефекту після першої процедури. І тут рекомендується повторити репозицію, але часто після невдалої спроби людині важко повірити у ефективність цього.
  • Залишкове позиційне запаморочення. Зазвичай воно вказує на те, що канал не повністю очищений. Тому процедуру потрібно повторити.

Операція

Хірургічне лікування проводиться лише в тому разі, якщо репозиційні прийоми не працюють. Воно несе ризик можливих ускладнень, таких як пошкодження лицевого нерва та втрату слуху.

Варіанти операцій:

  • лабіринтектомія - видалення півокружних каналів вестибулярного апарату;
  • оклюзія (закупорка) заднього півкружного каналу;
  • резекція (видалення) вестибулярного нерва;
  • селективна нейректомія - вибіркова денервація (видалення ділянки нерва) заднього півкружного каналу, що щадить інші відділи внутрішнього вуха.

Хірургічне лікування ДППГ

З усіх представлених методів оклюзія заднього півкружного каналу є найсприятливішою. Вона дозволяє зберегти слух без шкоди для всієї вестибулярної системи, впливаючи лише на уражений задній або горизонтальний напівкружний канал. Інші канали та структури вестибулярного апарату не торкаються. Це процедура простіша за селективну нейректомію. З цього приводу проводиться дослідження: вже є дані про 95% успішних випадків.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при ДППГ сприятливий. Найчастіше з хворобою вдається впоратися на амбулаторному етапі. У тяжких випадках слід проводити симптоматичне лікування нудоти та блювання. Тривалого лікування можуть вимагати супутні стани або варіанти ускладненого перебігу хвороби.

Спонтанні ремісії спостерігаються протягом шести тижнів, хоча в деяких випадках можуть тривати довше. Частота рецидивів становить 5-15%.

Існують прийоми Еплі для самостійного лікування. Вони повторюють ті самі рухи під час сеансу репозиціонування, лише без рук лікаря. Їх слід використовувати лише під час нападу і лише після навчання цим прийомам у лікаря. Якщо прийоми Еплі не мають ефекту, то замість них можна виконувати вправи Брандта - Дароффа.

Існують три основні гіпотези, які пояснюють механізм усунення нападу ДППГ за допомогою гімнастики Брандта - Дароффа:

  • Рух рідини всередині каналу при повторних рухах призводить до вимивання та розчинення частинок.
  • Включається механізм центральної компенсації, тобто гальмування із центру, і людина вже не відчуває цих нападів.
  • За виконання вправ частки самі йдуть у німу зону.

Етапи гімнастики Брандта - Дароффа:

  • Пацієнт приймає вихідне становище – сідає.
  • Повертає голову на 45 градусів у бік здорового внутрішнього вуха і лягає на бік убік враженого внутрішнього вуха. Виникає напад ДППГ. У такому положенні потрібно перебувати до тих пір, поки запаморочення не пройде.
  • Пацієнт повертається у вихідне положення та сидить так близько 30 секунд.
  • Знову повертає голову на 45 градусів, але вже у бік ураженого внутрішнього вуха, і повторює описаний маневр, лише в інший бік.
  • Повертається у вихідне положення.

Гімнастика Брандта - Дароффа

Ці вправи потрібно виконувати тричі на день по п'ять циклів за кожен підхід. Якщо при укладанні на бік запаморочення вже не виникає, слід припинити виконання вправ.