Діабетична стопа - симптоми та лікування

Діабетична стопа (синдром діабетичної стопи, СДС) - це важке ускладнення цукрового діабету у вигляді інфекції, виразок або руйнування глибоких тканин, що виникає у зв'язку з порушенням макроструктури стопи та мікроциркуляції крові через руйнування нервових закінчень і нервових волокон.

Синдром діабетичної стопи

Головна причина ДС – це Цукровий діабет (ЦД). І хоча синдром діабетичної стопи не розвивається з першого дня збільшення рівня глюкози в крові більше 7,0-8,0 ммоль/л, кожен пацієнт із діагнозом «Цукровий діабет» повинен пам'ятати про таке грізне можливе ускладнення.

СДС розвивається різною мірою та різних формах:

  • через 5-7 років у 60% пацієнтів із ЦД 1 типу (рівень глюкози більше 8 ммоль/л);
  • через 15-20 років у 10% пацієнтів з неінсулінозалежним ЦД 2 типу (рівень глюкози 8-9 ммоль/л) - часто виникає при остеопатології, травмі та дерматиті стопи різної етіології.
  • через 10-15 років з у 90% пацієнтів з інсулінозалежним ЦД 2 типу.

Основні «пускові механізми» розвитку виразок при СДС:

1. Носіння незручного взуття. До зміни навантаження на суглоби стопи, здавлювання або потертості шкіри, локальної мікроішемії, інфільтрату або некрозу можу привести будь-які дефекти взуття:

  • невідповідний розмір взуття (менше або більше, ніж потрібно);
  • стаптані та/або високі підбори;
  • рубець на устілці;
  • дефект підошви;
  • мокре взуття;
  • невідповідність взуття пори року.

2. Збільшена вага тіла. Враховуючи площу стоп, зі збільшенням ваги тіла (навіть на 1 кг) збільшується і навантаження на кожний суглоб стопи. Найуразливіша область - підошовна поверхня.

3. Розростання епідермісу (поверхні) шкіри. Цей процес відбувається через порушені обмінні процеси в шкірі на тлі ЦД (під потовщеним епідермісом-"мозоллю" в шарах шкіри порушується мікроциркуляція, що призводить до мікроішемії та некрозу).

4. Мікротравми:

  • укуси тварин;
  • уколи шипами рослин;
  • порізи при педикюрі тощо.

5. Стенози (звуження) та оклюзії (закупорка) магістральних артерій. Внаслідок відсутності кровопостачання у стопах і гомілях до мікроішемії приєднується макроішемія та розвиток гангрени кінцівки.

Стеноз та закупорка артерій

6. Умовно патогенна чи патогенна мікрофлора. Активізація флори (мікробів та інших мікроорганізмів) на поверхні шкіри в умовах ЦД призводить до запалення шкірного покриву, а в умовах ішемії або мікротравми значно прискорюється розвиток гангрени.

Патогенна мікрофлора в ураженій стопі

Часто спостерігається поєднання кількох причин виникнення виразок при СДС.

Симптоми діабетичної стопи

Відправною точкою розвитку СДС вважається не дата встановлення діагнозу «Цукровий діабет», а час, коли були виявлені перші симптоми ЦД (одноразові підйоми глюкози крові, сухість у роті та інші).

Симптоми СДС:

  • оніміння, мерзлякуватість, печіння, набряки в стопах та інші неприємні відчуття;
  • випадання волосся на стопах і гомілках, пітливість стоп;
  • зміна фарбування шкіри (гіперемія, гіперпігментація, ціаноз);

Колір шкіри при розвитку діабетичної стопи

  • потовщення, розшаровування, зміна форми та кольору нігтьових пластинок;
  • крововиливи під нігтьової платівкою у вигляді «синяків» під нігтями;

Виникнення синців під нігтями

  • деформація стоп;
  • зниження чутливості стоп - вібраційного, температурного, больового та тактильного сприйняття;
  • біль у ділянці стопи та виразки, що виникає як у спокої чи вночі, так і при ходьбі на певні відстані;
  • стоншення шкіри, лущення;

Лущення шкіри при діабетичній стопі

  • зниження або збільшення температури стоп та гомілок;
  • тривала епітелізація (загоєння) мікротравм – до двох місяців, при цьому залишаються коричневі рубці;

Рубці після ран, що довго гояться, на діабетичній стопі

  • трофічні виразки, які довго не гояться на стопах.

Трофічна виразка на великому пальці ноги

Найчастіше трофічним змінам піддаються дистальні відділи кінцівки: пальці та підошовна поверхня стопи в проекції головок плеснових кісток. Зона утворення трофічної виразки залежить від причини її виникнення.

Патогенез діабетичної стопи

Механізм розвитку СДС є наступною патологічною послідовністю:

  • вироблення гормону інсуліну у недостатній кількості;
  • гіперглікемія (збільшення глюкози у крові);
  • блокада мікроциркуляції крові, кисню та інших мікроелементів через судинну стінку;
  • руйнування нервових волокон та рецепторів;
  • мікро- та макроішемія тканин стопи;
  • виникнення трофічної виразки.

Отже, при СДС відбувається ушкодження всіх тканин нижньої кінцівки.

Причини розвитку діабетичної стопи

Внаслідок дефіциту інсуліну в організмі діабетика кількість глюкози у крові збільшується. Це своє чергу негативно б'є по стані як дрібних, і великих судин:

  • на стінках судин накопичуються імунологічні речовини;
  • мембрани стають набряклими;
  • просвіт судин звужується.

Внаслідок цих змін кровообіг порушується і утворюються невеликі тромби. Ці зміни в організмі перешкоджають надходженню достатньої кількості мікроелементів і кисню в клітини, і тим самим призводять до порушень обмінного процесу. Кисневе голодування тканин уповільнює процес розподілу клітин та провокує їх розпад.

Збільшення рівня глюкози в крові також спричиняє ураження нервових волокон - знижується чутливість.

Етапи розвитку діабетичної нейропатії

Всі деструктивні процеси, що відбуваються в тканинах стопи, призводять до того, що будь-яке пошкодження шкіри стає легким процесом, а загоєння - тривалим. Погіршити стан стопи можуть інфекції, що приєдналися, які здатні привести до утворення гангрени - некрозу тканин.

Класифікація та стадії розвитку діабетичної стопи

Класифікація I Міжнародного симпозіуму з діабетичної стопи

У 1991 році в Нідерландах на I Міжнародному симпозіумі було прийнято класифікацію СДС, яка є найбільш поширеною.  Вона передбачає поділ захворювання на три типи залежно від переважаючого патологічного процесу:

  • нейропатична інфікована стопа:
  • тривалий перебіг цукрового діабету;
  • пізнє виникнення ускладнень;
  • відсутність больового синдрому;
  • колір та температура шкіри не змінені;
  • зменшення всіх видів периферичної чутливості;
  • наявність периферичного пульсу.Нейропатичні інфіковані стопи
  • ішемічна гангренозна стопа:
  • значно виражений больовий синдром;
  • блідість шкіри та зменшення її температури;
  • збереження периферичної чутливості;
  • супутні патологічні стани - гіпертензія та дисліпідемія.Ішемічна гангренозна стопа
  • змішана.

Класифікація Вагнера

За ступенем виразності уражень тканин стопи виділяють наступні стадії СДС:

  • Стадія 0 – зміна кісткової структури стопи – артропатія;
  • Стадія 1 - виразка (виразки) шкіри;
  • Стадія 2 - виразка всіх м'яких тканин, дном виразки є кістки та сухожилля;
  • Стадія 3 - абсцедування та остеомієліт (запалення кісткової тканини);
  • Стадія 4 – утворення гангрени дистальних відділів стопи (пальців);
  • Стадія 5 - утворення гангрени стопи та відділів гомілки.

Стадії розвитку синдрому діабетичної стопи

Класифікація Техаського університету

Ця класифікація була розроблена в 1996-1998 роках. У її основі лежить оцінка виразки за глибиною, наявністю інфікування та ішемії – ризику ампутації кінцівки.

Ступені
тяжкості
Стадія 0Стадія 1Стадія 2Стадія 3
Aпред'явлення
шкіри
виразка шкіри без
залучення
до процесу кістки
та сухожилля
виразка з дном
із сухожилля
або капсули
суглоба
виразка з дном
із кістки
або суглоба
B+ інфікованість
C+ ішемія
D+ інфікованість та ішемія
  

Під інфікованістю мається на увазі лабораторне визначення виду мікрофлори та клінічні прояви запалення.

Ступінь ішемії визначається за Покровським-Фонтейном у разі наявності стенозів та оклюзій магістральних артерій.

Тяжкість інфекційного процесу (шкала оцінки виразкового процесу СДС)

  • 1 ступінь – Відсутність інфекції. Рана чиста, без виділення. Немає лабораторного підтвердження наявності інфікованості.
  • 2 ступінь - Легка. Присутність двох і більше ознак запалення: біль, місцева гіпертермія, набряк, пастозність, інфільтрація, гнійне виділення. При цьому процес запалення обмежений до 2 см навколо виразки (шкіра та верхні шари дерми), місцеві та системні ускладнення відсутні.
  • 3 ступінь - Середня. Ознаки запалення як при легені у пацієнтів з коригованим рівнем глюкози крові. Без тяжких системних порушень, але при діаметрі області гіперемії та целюліту в колі виразки більше 2 см. Характерні: лімфангіт, інфікованість підфасціально, глибокі абсцеси, гангрена пальців стопи з включенням у некротичний процес м'язів, сухожилля, суглобів та кісток.
  • 4 ступінь -  Важка. Інфікованість у пацієнтів із тяжкими порушеннями обміну речовин (тяжкий процес стабілізації рівня глюкози, гіперглікемія). Інтоксикація: системна запальна відповідь організму – лихоманка, гіпотонія, тахікардія, лейкоцитоз, азотемія, ацидоз.

Ускладнення діабетичної стопи

Особливу увагу необхідно приділяти пацієнтам з атероматозом (55-64% хворих на діагноз «ЦД»). Атероматоз (розвиток атеросклеротичної бляшки) ушкоджує артеріальні судини різного калібру: стенози та оклюзії судин. Перебіг атероматозу в основному важкий і має кілька особливостей:

  • Уражаються дистальні відділи ноги (задня та передня великогомілкова, а тильна артерія стопи) симетрично артеріям обох ніг і на різних рівнях. Причому ці порушення виявляються у людей більш раннього віку, порівняно з пацієнтами без цукрового діабету.
  • Самостійно (тобто без механічного впливу та травм або при незначному впливі) виникає некроз тканин та формуються трофічні виразки. Це пов'язано з тим, що в капілярну мережу стопи через магістральні артерії кров надходить у недостатній кількості і при значному порушенні мікроциркуляції відбувається некроз не тільки шкіри, але і м'язів, сухожилля. Результат - гангрена, причому частіше волога ніж суха.

Гангрена стоп

На тлі зниження чутливості, біль від мікротравм та потертостей не відчувається пацієнтом. Навіть виразка під сухим струпом на підошовній поверхні стопи може залишитися непоміченою тривалий час. Дном виразки можуть бути кістки та сухожилля.

Найдраматичнішим наслідком СД та СДС є ампутація кінцівки на різних рівнях:

  • мала ампутація - у межах стопи;
  • висока ампутація - на рівні гомілки та стегна.

Також можливий летальний результат хворого через гнійно-некротичний процес (сепсис або ТЕЛА ).

Діагностика діабетичної стопи

Діагноз СДС встановлюється при першому хірургічному огляді. Проводиться диференціальна діагностика між нейропатичною та ішемічною стопою.

Відсутність болю в області виразки – одна з характерних ознак нейропатичної ДС.

Також необхідно відрізняти трофічні розлади від почуття оніміння та мерзлякуватості: «шкарпетки», «панчохи» до відсутності всіх видів чутливості.

Для визначення розладу чутливості, крім градуйованого камертону, можна використовувати електронні інструменти: біотензіометр або нейротензіометр.

Діагностика чутливості стоп

При триплексному скануванні артерій нижніх кінцівок виявляється:

  • потовщення та кальциноз периферичних артерій (синдром Менкеберга);
  • зміна швидкості кровотоку підтверджує ішемічний характер СДС.

На практиці досить описати вид тканин в області виразки на підошовній поверхні стопи, головок плеснових кісток або нігтьових фаланг пальців стоп.

Лікування діабетичної стопи

Лікуванням діабетичної стопи в більшості випадків займаються лікарі-хірурги, проте також рекомендуються консультації таких лікарів, як ортопед, травматолог, невролог, судинний хірург, дерматолог та подіатр.

Насправді терапевт, ендокринолог чи хірург встановлює діагноз «Діабетична стопа». На підставі скарг пацієнта, об'єктивних та локальних даних лікар призначає консультацію «вузького» спеціаліста та лікування.

Принципи лікування СДС:

  • комплексний підхід;
  • відмова від самолікування;
  • своєчасне звернення до лікаря - зволікання в лікуванні може стати причиною ампутації або смерті пацієнта.

Недостатньо коригований рівень глюкози в крові підтримує високу активність мікроорганізмів в області виразкового дефекту, а поглиблення запального процесу тканин в області виразки призводить до збільшення рівня глюкози крові. Таким чином виникає «порочне коло» СДС: гіперглікемія – інфекційний процес – гіперглікемія.

Постійний контроль показників крові та корекція лікувальних процедур більш ефективні у стаціонарних умовах.

Пацієнтів із СДС у 80% випадків госпіталізують до хірургічного стаціонару. Показаннями для цього є:

  • системні прояви інфекції (лихоманка, лейкоцитоз та ін.);
  • необхідність корекції гл юкози крові та ацидозу;
  • клінічні ознаки ішемії;
  • наявність глибокої та/або швидко прогресуючої інфекції, некротичної ділянки на стопі або гангрени;
  • необхідність екстреного хірургічного втручання чи обстеження;
  • неможливість самостійного виконання призначень лікаря чи домашнього догляду.

Медикаментозне лікування

Існує кілька типів препаратів, які використовуються при консервативному лікуванні ДФС:

  • інсулінотерапія;
  • ангіопротектори:
  • уповільнюють утворення ферменту гіалуронідази або пригнічують активність її похідних;
  • мають антибрадикінінову властивість;
  • сприяють гнобленню агрегації тромбоцитів;
  • активують процес утворення мукополісахаридів у стінках капілярів;
  • нормалізують проникність стін судин;
  • регулюють судинний тонус, відновлюють функції ендотелію, зменшують оксидативний стрес та запальну реакцію;
  • антиагреганти - ацетилсаліцилова кислота ("Аспірин", "Тромбо АСС", "КардіАСК", "Тромбопол") - пригнічують активність циклооксигенази, ферменту, що посилює реакції синтезу тромбоксану (фактору склеювання тромбоцитів);
  • антидепресанти та протисудомні препарати;
  • антибіотики - застосовуються на підставі лабораторного аналізу відокремлюваного з виразки та класифікації інфекційних ускладнень у пацієнтів із СДС за тяжкістю процесу.
  • препарати, що впливають на обмін речовин - тіоктова кислота та комплекс вітамінів:
  • прискорюють поширення імпульсів з нервових волокон;
  • нормалізують кровообіг у тканинах;
  • позбавляють від дефіциту клітинних ферментів;
  • виводять токсини із організму.

Ефективність всього комплексу медикаментозної терапії інфекції у пацієнтів із СДС за різними авторами становить:

  • 80-90% при легкій та середній тяжкості захворювання;
  • 60-80% при тяжкому перебігу.

Хірургічне лікування СДС

Оперативне втручання показано у таких випадках:

  • небезпека поширення процесу від дистальних відділів кінцівки до проксимальних за умови неефективної медикаментозної терапії;
  • при обмеженні позитивного ефекту вираженої сухої гангреною частини стопи чи пальців.

Хірург вибирає тактику проведення оперативного втручання виходячи з клінічної картини та форми інфікованості.

Фізіотерапевтичні методи лікування

Цей метод лікування передбачає обмежене індивідуальне застосування.

Фізіотерапія часто проводиться на стадії реабілітації після хірургічного лікування. Вона передбачає:

  • нормалізацію всіх видів обміну речовин в організмі та в тканинах безпосередньо;
  • зниження рівня глюкози у крові;
  • нормалізацію рівня імунореактивного інсуліну у крові;
  • стимуляцію кровообігу та зниження впливу антагоністів інсуліну;
  • зняття болю при ангіопатії та нейропатії.

До методів фізіотерапії відносяться:

  • магнітотерапія - безпосередньо впливає на обмін речовин при нейропатичній формі ДС, оскільки магнітне поле має імуно-стимулюючу, трофіко-регуляторну та анестезуючу дію, зміцнюючи судинну стінку.
  • УВЧ, теплотерапія;
  • СМТ-терапія;
  • світлолікування;
  • фонофорез.

Фонофорез

Також лікування СДС передбачає:

  • дотримання спеціальної дієти;
  • виконання лікувальної гімнастики;
  • догляд за шкірою.

Прогноз. Профілактика

Несприятливому сценарію розвитку хвороби сприяють такі фактори:

  • системні прояви інфекції;
  • тяжкі порушення периферичного кровотоку на кінцівці;
  • остеомієліт;
  • некротичні ділянки та гангрена;
  • відсутність кваліфікованої хірургічної допомоги;
  • поширення інфекції більш проксимальні відділи кінцівки.

Рецидиви в 20-30%, переважно, характерні для пацієнтів з остеомієлітом.

Понад 65% усіх ампутацій проводиться при діабетичній стопі, проте своєчасна профілактика та повноцінне лікування може зберегти мінімум 80% кінцівок.

Своєчасна діагностика та профілактика цукрового діабету за останнє десятиліття дозволили зменшити кількість ампутацій при СДС майже на 50%. Le результати Tal після ампутації на СУДС залишаються на рівні 25-28%. Але при цьому реальна кількість хворих на ЦД в 3-4 рази вище, тому що багато хто і не підозрює про те, що хворі. Імовірність виявити таких хворих під час попередніх і періодичних медичних оглядів дуже велика.

Застосовувана методика диспансеризації, неформальний підхід до інтерпретації аналізів крові при періодичних та попередніх медичних оглядах дозволяє лікарю-фахівцеві вчасно запідозрити порушення вуглеводного обміну, а значить вчасно запобігти розвитку важких ускладнень при цукровому діабеті.

Профілактика розвитку діабетичної стопи

Як профілактика СДС, особливо людям з цукровим діабетом, необхідно:

  • стежити за рівнем цукру у крові;
  • займатися лікуванням ЦД;
  • намагатися не ходити босоніж;
  • носити ортопедичне взуття;
  • не видаляти мозолі, що з'являються;
  • відмовитися від шкідливих звичок (зокрема куріння);
  • уникати опіків та переохолодження стоп;
  • щодня оглядати стопи для своєчасного виявлення тріщин, лущення та інших ознак.