Дерматоміозит - симптоми та лікування

Дерматоміозит (Dermatomyositis) - це системне прогресуюче аутоімунне захворювання, в процесі якого імунна система ушкоджує клітини власного організму, викликаючи запалення поперечно-м'язів. Дерматоміозит ще називають хворобою Вагнера, хворобою Вагнера - Унферріхта - Хеппа або ліловою хворобою. Насамперед хвороба вражає м'язи та шкіру.

Дерматоміозит

Основні симптоми дерматоміозиту - це симетрична прогресуюча м'язова слабкість, набряк повік, червоний висип на обличчі, розгинальних поверхнях суглобів, спині та в зоні декольте.

Поширеність дерматоміозиту

Захворюваність у дорослих становить 1,8 випадки на 100 тис. населення на рік. Найчастіше хвороба зустрічається у людей віком 40 – 50 років, причому чоловіки хворіють у два рази рідше за жінок.

Окремо виділяють ювенільний дерматоміозит, на який хворіють діти до 17 років. Його поширеність становить 4 випадки на 100 тис. Чоловік. Початок захворювання посідає 4 – 10 років. Загалом дівчатка хворіють частіше за хлопчиків, але серед дошкільнят ювенільний дерматоміозит зустрічається однаково часто.

Причини дерматоміозиту

Причина виникнення хвороби невідома. До основних факторів, з якими пов'язують розвиток дерматоміозиту, належать:

  • Генетика - випадки дерматомиозит і інші аутоімунні захворювання у близьких родичів (наприклад, аутоімунний тиреоїдит, аутоімунний гепатит і ревматоїдний артрит ), або індивідуальні характеристики HLA антигенів , які розпізнають зовнішню тканину і формують імунні відпові м.
  • Інфекції – парвовірус В19, віруси Коксакі, Епштейн – Барра, імунодефіцит та Т-клітинна лейкемія часто провокують алергію на компоненти власних тканин у генетично схильних осіб, тобто у людей з маркерами HLA. Це доведено окремими клінічними спостереженнями, у яких інфекційне зараження передувало чи поєднувалося з дерматоміозитом. Деякі інфекції супроводжуються висипом, підвищенням температури, болем у горлі та кашлем.
  • Імунітет - аутоантитіла порушують роботу гуморального імунітету, покликаного захищати організм від патогенних бактерій та токсинів. При цьому в судинах накопичується білкова рідина, яка просочує скелетні м'язи, викликаючи запалення.
  • Зовнішнє середовище - переохолодження, перегрівання, гіперінсоляція (надто сильний вплив прямих сонячних променів на голову).
  • Фізичні травми - переломи, забиття, розмозження м'яких тканин та ін.
  • Психоемоційні травми - смерть близьких або їхня тривала хвороба, втрата роботи, стрес або інші негативні ситуації.
  • Вакцинация и приём лекарств - употребление D-пеницилламина, антибактериальных средств (например, Бисептола , Ко-тримоксазол-акри , Сульгин авексима ), ртути, свинца, Зидовудина, инсулина, статинов (уменьшают уровень холестерина, например Крестор , Розистарк , Ливазо ) и др.

Крім того, вчені відзначають зв'язок дерматоміозиту зі злоякісними новоутвореннями, особливо з раком молочної залози , яєчників , кишечника, грудної клітки та легенів  .

Симптоми дерматоміозиту

Хвороба може розвиватися гостро від початку, але найчастіше вона прогресує поступово. При цьому в 60% випадків м'язова слабкість і висипи з'являються одночасно, у 30% пацієнтів захворювання починається з проблем зі шкірою, а у 10% спочатку запалюються м'язи. Залежно від гостроти та ступеня активності дерматоміозиту можуть з'явитися загальні симптоми типу підвищення температури від 37 до 39 °C, болі у м'язах та слабкості.

Головною мішенню захворювання стають симетричні групи м'язів, розташовані поряд із центральною віссю тіла. В основному це м'язи плечей та стегон. При поступово наростаючій слабкості в руках, ногах і шиї хворому стає важко піднятися сходами, встати зі стільця, розчесатися, надіти сорочку і відірвати голову від подушки. Але він без проблем утримує ручку або застібає гудзики, тому що в цих рухах задіяні віддалені від центральної осі тіла м'язи. У 25% хворих м'язова слабкість супроводжується болем у уражених м'язах. У запущених випадках може розвинутись повне знерухомлення.

Ураження шкіри

Шкірні прояви при дерматоміозіті дуже різноманітні. Характерні аномалії:

  • симптом «геліотропних окулярів» - на верхніх повіках та області між віками та бровами виникає червоно-фіолетова висипка з набряком навколо очей;
  • симптом «шалі» - на спині, плечах і задній поверхні шиї з'являються лілові або фіолетові симетричні плями, які іноді сверблять і зливаються між собою;
  • симптом (або папули) Готтрона - на тильній стороні суглобів (найчастіше на міжфалангових, п'ястно-фалангових, колінних і ліктьових суглобах) утворюється злегка піднесене або плоске висипання, що лущиться, червоного або багряного кольору;
  • "рука механіка" - шкіра пальців і долонь червоніє, набрякає, лущиться і тріскається, на навколонігтьових валиках з'являються виразки (виразки);
  • кальциноз шкіри - під шкірою накопичуються тверді шари кальцію у вигляді невеликих горбків, що викликають виразки в місцях тертя і тиску, наприклад через тісний одяг, а також у місцях внутрішньом'язових ін'єкцій (найчастіше при ювенільному дерматоміозіті).

Ураження шкіри при дерматоміозіті [16]

Поразка внутрішніх органів

У деяких випадках дерматоміозит заважає нормальній роботі м'язів глотки та гортані, тому іноді пацієнти відзначають осиплість голосу, труднощі при ковтанні та перхання під час їжі та пиття.

Може розвинутися порушення рухової активності стравоходу, що призводить до закидання вмісту шлунка назад у стравохід, запор або діареї. При розвитку слабкості м'язів глотки та верхньої частини стравоходу також може розвинутись аспіраційна пневмонія.

Прогресуюча задишка, сухий кашель та біль у грудній клітці є результатом ураження легень. Через проблеми з міжреберними м'язами та діафрагмою у хворих виникає гіповентиляційна пневмонія.

Тяжким ураженням легень є прогресуючий легеневий фіброз.

Також пацієнта можуть турбувати перебої у роботі серця та тахікардія при виникненні міокардиту , але частіше серцеві патології при дерматоміозіті протікають малосимптомно.

Поразка нирок зустрічається рідко, але може спричинити гостру ниркову недостатність.

Ураження судин та суглобів

До системних проявів дерматоміозиту відносяться недеструктивний артрит або артралгії (болі у суглобах, не пов'язаних із запаленням) та синдром Рейно (спазм судин у руках та ногах). Іноді дерматоміозит починається саме з суглобового синдрому або синдрому Рейно, і лише потім приєднуються шкірно-м'язові прояви.

Феномен Рейно

Патогенез дерматоміозиту

В основі патогенезу дерматоміозиту лежить руйнація капілярів пухкої сполучної тканини, що оточує скелетні м'язові пучки. Імунні комплекси, що складаються з антитіл та захисних білків, формують щільні скупчення антигенів, пов'язаних антитілами. Ці скупчення відкладаються у стінках судин, що порушує роботу капілярів. При цьому утворюється мембранатокуючий комплекс, який повинен розчиняти антигени, але він з'являється дуже рано, до очевидного руйнування м'язових волокон.

Антигени та антитіла

Скупчення мембранатакуючих комплексів у міжм'язових мікросудинах ушкоджує клітини внутрішньої стінки тканин (ендотелію) і призводить до саморуйнування капілярів та зменшення їх кількості. У спробах заповнити дефіцит кровопостачання судини, що залишилися, розширюються. Поступово уражаються й великі міжм'язові судини.

Будова скелетного м'яза

Руйнування та зменшення кількості капілярів призводить до ішемії, мікроінфарктів та розпаду м'язових волокон. Через погіршення кровопостачання у пізніх та хронічних стадіях дерматоміозиту атрофуються м'язові волокна, переважно на периферії м'язового пучка.

Клітини, що забезпечують роботу імунної системи, та ушкоджені клітини ендотелію активують захисні комплекси та їх міграцію у м'язові клітини. Це провокує скупчення всередині м'яза запальної рідини та вторинне руйнування м'язових волокон.

Класифікація та стадії розвитку дерматоміозиту

Єдиної клінічної класифікації захворювання не існує, але більшість авторів виділяють п'ять типів хвороби:

  • Первинний ідіопатичний дерматоміозит - класична форма захворювання з характерним ураженням шкіри та м'язів, що виникає незалежно від інших хвороб.
  • Вторинний паранеопластичний дерматоміозит – за даними сучасних дослідників, у кожного третього пацієнта захворювання пов'язане із злоякісним новоутворенням. Пухлини розвиваються як до появи ознак дерматоміозиту або одночасно з ними, і після них.
  • Вторинний дерматоміозит, пов'язаний із системними захворюваннями сполучної тканини - симптоми хвороби можуть поєднуватися з проявами системної склеродермії , системного червоного вовчаку , ревматоїдного артриту або хвороби Шегрена і формувати змішане захворювання сполучної тканини (хвороба Шарпа). При цьому типові шкірні ознаки дерматоміозиту можуть бути нечіткими та короткочасними.
  • Ювенільний дерматоміозит виникає у дітей до 17 років. Для нього характерні більш інтенсивні запалення та біль у м'язах. Це захворювання найчастіше вражає внутрішні органи та провокує кальциноз. При цьому ювенільний дерматоміозит дуже рідко поєднується із злоякісними пухлинами.
  • Аміопатичний дерматоміозит – клінічна форма хвороби, яка обмежена лише шкірними проявами. Можливе приховане залучення м'язів до патологічного процесу.

Низка авторів поєднують перші три форми дерматоміозиту дорослих в одну: класичний дерматоміозит.

За течією дерматоміозит може бути:

  • Гострим – хвороба починається бурхливо, супроводжується сильною лихоманкою, яскравими шкірними проявами, інтенсивним болем та набряком, прогресуючою м'язовою слабкістю та ураженням внутрішніх органів. Найчастіше спостерігається у дітей та молодих пацієнтів.
  • Підгострий - періодично відзначають невелике підвищення температури, розгорнута симптоматика проявляється протягом 3 - 6 місяців і до року. Іноді протікає разом із вісцеральними (внутрішніми) проявами, наприклад малосимптомним альвеолітом, запаленням стравоходу, скрутним ковтанням із періодичною нудотою та відрижкою. Така течія характерна для більшості випадків захворювання.
  • Первинно-хронічним – хвороба починається поступово та повільно прогресує протягом кількох років. Переважають симптоми дерматиту, гіперпігментації, гіперкератозу (аномального потовщення верхнього шару шкіри), атрофії та склерозу м'язів, погіршується рухова активність суглобів, розвивається кальциноз. Вісцеральні прояви у своїй мінімальні.

Папули Готтрона [17]

Ускладнення дерматоміозиту

Найчастішим ускладненням є ураження легень, яке у різних випадках зустрічається у 80% хворих. У переважної більшості пацієнтів у патологічний процес залучаються міжреберні м'язи та діафрагма, через що їм стає важко видихати. Крім того, при порушенні ковтання частинки їжі можуть потрапляти у бронхи та легені, що провокує появу аспіраційної пневмонії. Сприяє розвитку пневмонії недостатня вентиляція легень, а також імунодефіцит через прийом глюкокортикоїдів та імунодепресивної терапії дерматоміозиту.

До найважчих уражень легень при дерматоміозиті відноситься фіброзуючий альвеоліт, який може закінчитися летальним результатом. Розвиток альвеоліту займає від кількох днів до кількох місяців. Він може бути швидко прогресуючим з сухим кашлем, задишкою в стані спокою, лихоманкою і дихальною недостатністю, що швидко розвивається, або мати більш сприятливий перебіг з повільним розвитком альвеоліту, дихальної недостатності і легеневого серця. Клінічна форма альвеоліту, ймовірно, пов'язана з наявністю у пацієнта специфічних антитіл.

Фіброз легень

Ускладнення з боку інших внутрішніх органів трапляються значно рідше. Вкрай рідко розвивається застійна серцева недостатність та міокардит. Однак дерматоміозит, як і інші хронічні запальні захворювання, сприяє розвитку та швидкому прогресу атеросклерозу. Описані поодинокі випадки гострої ниркової недостатності, що виникали при змішаних захворюваннях сполучної тканини.

Хронічне запалення м'язової тканини за відсутності лікування чи неадекватно підібраної терапії призводить до атрофії м'язів та м'язової дистрофії, а також до проблем з рухом великих суглобів. В результаті м'язові волокна стоншуються, м'язова маса та обсяг м'язів зменшуються, а рухи в суглобах, у тому числі пасивні, стають обмеженими або повністю зникають.

Через відкладення твердих солей кальцію в м'яких тканинах, які найчастіше зустрічаються при тривалому перебігу захворювання або у пацієнтів з ювенільним дерматоміозитом, можуть з'явитися виразки та інфекції. В результаті патологічного процесу на слизових оболонках травного тракту з'являються ерозії та прободні виразки із рясними кровотечами.

Кальциноз [16]

Діагностика дерматоміозиту

Підозра на дерматоміозит з'являється після виникнення у пацієнта типового висипу на шкірі (геліотропного висипу, папулл Готтрона, «руки механіка», плямистої або зливної пігментації шкіри, запалення капілярів нігтьового ложа, симптому «шалі» або набряку навколо очей). Причинами її виникнення та посилення можуть бути переохолодження, опромінення сонячним світлом, інфекція, фізична чи психічна травма тощо. буд. У цьому головним клінічним ознакою захворювання є прогресуюча слабкість симетричних м'язів кінцівок і шиї, розташованих поруч із центральної віссю тіла.

Лабораторні дослідження

Лабораторна діагностика виявляє наявність запального чи іншого патологічного процесу, визначає ступінь ушкодження серця, печінки, нирок, фіксує ознаки порушення м'язів та диференціює неврологічну м'язову слабкість. При підозрі на дерматоміозит у хворих беруть кров із вени. Паркан проводять вранці натще. Напередодні ввечері краще не переїдати.

За результатами аналізу крові, у пацієнтів із дерматоміозитом підвищується:

  • швидкість осідання еритроцитів;
  • С-реактивний білок;
  • сироваткова креатинфосфокіназа (КФК) (зокрема МВ-фракції КФК за відсутності інфаркту міокарда);
  • аланінамінотрансфераза (АЛТ);
  • аспартатамінотрансфераза (АСТ);
  • альдолазу;
  • лактатдегідрогеназу;
  • міоглобін.

КФК – це найбільш чутлива та специфічна ознака пошкодження скелетних м'язів, яка підвищується у 95% пацієнтів з дерматоміозитом на різних стадіях захворювання. Однак цей фермент не має прямої кореляції з активністю запального процесу, і він може залишатися в нормі навіть при значному ураженні м'язів за даними дослідження структури тканини.

У пацієнтів з дерматоміозитом різні типи аутоантитіл мають діагностичне, диференціально-діагностичне та прогностичне значення. Наприклад, у 10% хворих з ювенільним дерматоміозитом знаходять антитіла, що ушкоджують стінки судин і суглобову оболонку, у пацієнтів з гострим запаленням судин організм сам знищує фосфоліпід, який бере участь в енергетичному обміні, а в 10 - 20% випадків дерамтоміоз Jo-1, анти-Mi-2 та ін) пов'язують із сприятливим прогнозом. У 50 - 90% хворих з'являються аутоантитіла до нуклеїнових кислот, але вони присутні і при інших системних захворюваннях сполучної тканини, тому цей фактор практично не впливає на діагностику.

Інструментальні дослідження

З інструментальних методів діагностики найбільше значення мають електроміографія і МРТ м'язів.

При електроміографії вимірюється швидкість збудження м'язів від слабких електричних імпульсів, що подаються через спеціальні датчики, закріплені на шкірі. Це допомагає визначити рівень ураження нервово-м'язового апарату

Електроміографія

За допомогою МРТ можна виявити набряк та запалення м'язів. Крім того, МРТ дозволяє знайти оптимальне місце для біопсії - основного методу діагностики запальних нервово-м'язових захворювань, що виникли з незрозумілих причин.

Біопсія точно визначає стан м'язових волокон, стінок та просвіту судин, показує набряк, некроз, атрофію тканин і т. д. Для підтвердження та постановки остаточного діагнозу «дерматоміозит» біопсію роблять усім пацієнтам навіть за наявності характерних клінічних та лабораторних даних.

Диференційна діагностика

Дерматоміозит важливо відрізнити від інших форм аутоімунного запального ураження м'язів, до якого він належить, а також від інших патологій:

  • хвороб нервової системи, при яких виникає м'язова слабкість ( бічного аміотрофічного склерозу , демієлінізуючої полінейропатії, спінальної аміотрофії Кугельберга - Веландера);
  • уражень м'язів, пов'язаних із прийомом ліків, порушенням метаболізму або ендокринними захворюваннями;
  • інфекційних уражень скелетних м'язів;
  • амілоїдозу;
  • рабдоміолізу та ін.

Лікування дерматоміозиту

Щоб збільшити ймовірність сприятливого прогнозу, лікувати дерматоміозит потрібно якомога раніше, не пізніше трьох місяців від появи перших ознак хвороби.

Препаратами першої черги є глюкокортикоїди короткої дії ( Преднізолон , Метилпреднізолон ). Дуже важливо від початку приймати високу дозу ліків і зберігати її від 2 до 3 місяців. Якщо лікуватися низькими дозами, велика ймовірність, що перебіг захворювання буде млявим, але тривалим. Внаслідок цього м'язова тканина атрофується і її змінить сполучна, яка при розростанні призведе до нерухомості суглобів.

При швидкому прогресуванні хвороби, коли м'язова слабкість та ураження внутрішніх органів (особливо альвеоліт) розвиваються за кілька тижнів, лікування іноді починають із 3 – 5-денного курсу внутрішньовенного введення Метилпреднізолону. Надвисокі дози препаратів призначають пацієнтам із ювенільним дерматоміозитом.

Терапія стероїдними гормонами зазвичай досить ефективна, але препарати цієї групи самі по собі можуть стати причиною нервово-м'язових захворювань, тому їх приймають строго під наглядом лікаря.

Глюкокортикоїди зазвичай поєднують з імунодепресантами ( Метотрексатом , Азатіоприном , Циклоспорином А) зі стероїдозберігаючим ефектом. При дифузному ураженні легень показаний Циклофосфамід , при стійкому ураженні шкіри -  Мікофенолата мофетил або Гідроксихлорохін.

Крім того, при опірності дерматоміозиту до високих доз стероїдів, а також тяжких проявах захворювання застосовують протипухлинні препарати (цитостатики).

Якщо хвороба протікає з високою активністю та значущого ефекту від глюкокортикоїдів та цитостатиків немає протягом кількох місяців (не менше 2 – 4), використовують внутрішньовенне введення людського імуноглобуліну (антитіла). Потенційними показаннями до їх застосування вважається інфекція, що приєдналася, і серйозні проблеми з ковтанням. Імуноглобуліни значно збільшують м'язову силу у хворих з дерматоміозитом, що не піддається лікуванню глюкокортикоїдами.

Дані щодо застосування генно-інженерних біологічних препаратів суперечливі. Проте більшість авторів дійшло єдиної думки, що Ритуксимаб ефективний при важких м'язових ураженнях, фіброзі легень та опірності дерматоміозиту до інших методів лікування.

Лікування дітей із ювенільним дерматоміозитом не відрізняється від лікування дорослих пацієнтів.

Дерматоміозит при вагітності

Вагітність може спричинити загострення або призвести до появи перших симптомів дерматоміозиту. Застосовувати цитостатики при вагітності протипоказано через їх патологічний вплив на плід. Для лікування вагітних пацієнток можна використовувати лише Преднізолон або Метилпреднізолон.

Реабілітація

У реабілітації пацієнтів важливу роль відіграє спорт. У гострій фазі це можуть бути пасивні вправи без напруги м'язів, які робить разом з інструктором.

При одужанні призначають ізотонічні чи ізометричні тренування. До ізометричним відносять вправи на подолання опору, їх називають статичні. Наприклад, тиск складених перед собою долонь один на одного або тиск на стіну або інший нерухомий предмет. До ізотонічним - всі вправи з тяжким обтяженням. Всі ці навантаження допомагають зберегти силу та обсяг м'язів та зберегти рухливість у суглобах.

У хронічній стадії дерматоміозиту застосовують анаеробні вправи, наприклад, підтягування, віджимання, заняття на силових тренажерах.

Прогноз. Профілактика

За даними великого дослідження, проведеного в 2004 році в Балтіморі (США), десятирічне виживання пацієнтів із дерматоміозитом становило 89%. Згідно з дослідженням, проведеним також у США у 2016 році, тривалість життя лише у 66,1% хворих становить 20 років від початку хвороби. При цьому найнесприятливішим фактором, пов'язаним із ризиком смерті, є злоякісна пухлина.

Основними причинами смерті стають респіраторні та серцево-судинні ускладнення. Наявність інфекції, у тому числі бактеріальної та грибкової – головний несприятливий прогностичний фактор смерті.

Несприятливий прогноз пов'язують із тяжким перебігом м'язових захворювань, літнім віком або наявністю супутніх хвороб із дихальною та серцево-судинною недостатністю.

Пізніший початок лікування або неадекватно підібрана терапія є негативними прогностичними факторами. Наприклад, на початок застосування глюкокортикоїдів під час лікування дерматоміозиту смертність від цього захворювання становила 30 – 50 %.

Профілактика дерматоміозиту

Первинної профілактики дерматоміозиту немає, оскільки причини розвитку хвороби остаточно невідомі.

Вторинна профілактика допомагає запобігти погіршенню хвороби. Важливе значення має рання діагностика дерматоміозиту, особливо у пацієнтів із злоякісними пухлинами, та правильно підібрана тривала терапія. Як тільки потрібний ефект від препаратів (глюкокортикоїдів, цитостатиків та ін.) досягнуто, їхню дозу знижують до мінімальної підтримуючої. Об'єм підтримуючої дози підбирають пацієнту індивідуально, приймати ліки необхідно все життя.

Також потрібно лікувати карієс , уникати контакту з алергенами та агресивними хімічними речовинами (концентрованими розчинами кислот, лугів, формальдегідами, фенолами та ін.), знизити фізичні навантаження, особливо на роботі, але при цьому обов'язково виконувати фізичні вправи, рекомендовані лікарем, щоб покращити м'язів. Стрес, як і вагітність, що викликає загострення хвороби або її швидке прогресування, є несприятливим фактором, і його слід уникати.