Деформація передньої черевної стінки - симптоми та лікування

Естетична деформація передньої черевної стінки – невідповідність уявного образу форми живота справжньому його стану.

М'язи живота

Ідеальна форма живота у жінки є наступною. Втягнуті бічні поверхні (фланки) тулуба, які переходять у пахвинну та попереково-крижову області, підкреслюючи талію. Бічні поверхні живота плавно переходять у жолобки, що йдуть від реберних дуг до пахової зв'язки по півмісячній лінії з обох боків. Нижче пупкового кільця злегка опукла поверхня переходить у менш опуклу поверхню вище за пупкове кільце. Остання по серединній лінії від мечоподібного відростка до пупкової області розділена не вираженим та згладженим жолобком.

Зміни передньої черевної стінки в нормі відбуваються з плином віку, на ступінь їхньої виразності впливає характер і режим харчування, обмін речовин і гормональне тло (при вагітності), індивідуальні особливості організму. Крім того, до змін форми живота можуть призводити травми та захворювання. Усі причини деформації черевної стінки можна розділити на прямі та непрямі.

Непрямими причинами є:

  • ожиріння внутрішніх органів;
  • здуття кишечника та ін.

До прямих причин деформації живота відносять:

  • стан шкіри (розтяг, в'ялість, рубці, гравітаційне провисання);
  • підшкірної клітковини (локальне відкладення жиру, шкірно-жирова складка, рубці);
  • м'язово-апоневротичного комплексу живота (розтягування, розбіжність та грижові дефекти).

Анатомія черевної порожнини

Класифікація та стадії розвитку деформації передньої черевної стінки

Відповідно до класифікації опущення тканин передньої черевної стінки (абдоміноптоз) у положенні стоячи за A. Matarasso розрізняють такі ступені:

I ступінь (мінімальний) - розтяг шкіри без формування шкірно-жирової складки;

II ступінь (середній) - формування невеликої шкірно-жирової складки, яка чітко звисає в позі «пірнача»;

III ступінь (помірна) - шкірно-жировий фартух у межах фланків, що звисає у вертикальному положенні, «pinch» менше 10 см;

IV ступінь (виражена) - шкірно-жировий фартух у межах поперекової області, «pinch» більше 10 см, поєднання зі шкірно-жировими складками в підлопаткових областях.

Ускладнення деформації передньої черевної стінки

Діастазом (розбіжністю) прямих м'язів живота називають ослаблення та розширення понад 2 см білої лінії, що призводить до збільшення відстані між прямими м'язами живота. Показанням до операції є розширення білої лінії понад 4 см. Зовні діастаз м'язів проявляється як поздовжнє валикоподібне вибухання по серединній лінії у середніх та верхніх відділах живота при напрузі прямих м'язів та збільшенні внутрішньочеревного тиску.

Грижа передньої черевної стінки - це дефект, що хронічно розвивається, в м'язово-апоневротичному комплексі живота з виходом органів з черевної порожнини без її розгерметизації. Виглядає грижа у вигляді випинання на поверхні живота, при цьому можливе почуття дискомфорту, болю в її ділянці при ходьбі, бігу та інших фізичних навантаженнях. За походженням грижі бувають вроджені та набуті (первинні, післяопераційні, рецидивні). Причинами грижової хвороби та ослаблення білої лінії є поєднання факторів, основним з яких є збільшення внутрішньочеревного тиску (фізичні навантаження, частий кашель та хронічний запор, вагітність та ін.). Ослаблення структури та захисної функції м'язово-апоневротичного комплексу у хворих з ожирінням розвиваються через зниження репаративних процесів, розвиток дистрофії м'язової тканини,  

Діагностика деформації передньої черевної стінки

У діагностиці враховуються конституційні, статеві, вікові, особливості черевної стінки та внутрішніх органів живота. Оцінюють конфігурацію живота при огляді у випрямленому положенні стоячи з піднятими руками на плечі та фіксованим поворотом за годинниковою стрілкою, а також у позі «пірнача» і лежачи.

Пальпаторно оцінюється тургор та еластичність шкіри передньої черевної стінки. Стан підшкірної клітковини оцінюється пробою щипка «pinch», а також вимірюванням обсягів талії та стегон. Діагностувати діастаз прямих м'язів живота зручно в положенні лежачи. При цьому необхідно попросити його підняти верхній плечовий пояс та голову з опорою на ліктьові суглоби. Оцінка слабких ділянок черевної стінки дозволяє виявити грижові дефекти. Більш детально вивчити стан тканин можливо інструментальними методами обстеження (УЗД м'яких тканин передньої черевної стінки та комп'ютерна томографія).

Лікування деформації передньої черевної стінки

Передопераційна розмітка виконується щодня операції у вертикальному положенні. З метою профілактики хірургічної інфекції за 30 хвилин до операції запроваджуються антибіотики широкого спектра дії (цефалоспорини III покоління). Деформація передньої черевної стінки І-ІІ ступеня (A. Matarasso), без змін у м'язово-апоневротичному комплексі живота, дозволяє коригувати об'єм підшкірної клітковини та надати бажаного контуру за допомогою ліпосакції. Ліпосакція - один із популярних напрямків у пластичній хірургії, кількість даних операцій у світі збільшується. Одним з найсучасніших методів ліпосакції є ультразвукова, або VASER («Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance») ліпосакція, явними перевагами якої є ефект скорочення шкіри після процедури, можливість її гравіювання (детального опрацювання рельєфу), глибша корекція фігури, збереження високої життєздатності жирових клітин для ліпофілінгу, короткий відновлювальний період. Суть технології заснована на фрагментації жирової тканини за рахунок кавітації тумесцентного розчину (метод тумесцентної ліпосакції був описаний в 1985 Джеффрі Кляйном і Патріком Ліллісом і заснований на введенні в область операції розчину Кляйна, що складається з фізіологічного розчину, розчину адреналіну і лідо.

Процедура VASER (ліпосакція) складається з трьох етапів: інфільтрація, емульгування жиру та аспірація. На цих етапах використовуються спеціальні інструменти: канюлі інфільтрації та аспірації, ультразвукові зонди. Інтраопераційно після інфільтрації жирові клітини обробляються енергією ультразвуку у спеціальному режимі. За рахунок ефекту кавітації розчину вивільнена енергія відокремлює клітини жиру від строми та одна від одної, що сприяє легшій їхній аспірації та зменшенню агресії процедури на навколишні тканини. При цьому мембрана самих адипоцитів під час фрагментації залишається непошкодженою, що підвищує їхнє приживлення після проведення ліпофілінгу.

VASERlipo (ліпосакція)

Пластика живота - одна з найчастіших операцій в естетичній та загальній хірургії. Успіх естетичної пластики передньої черевної стінки багато в чому залежить від грамотного вибору та дотримання технології виконання операції. З урахуванням індивідуальної рухливості шкірно-жирового шару хірург розмічає лінію хірургічного доступу, передбачувані межі висічення тканин, серединну лінію. Хірургічне втручання проводиться під наркозом і полягає в мобілізації підшкірної клітковини зі шкірою передньої черевної стінки, висічення шкірно-жирового фартуха, відновлення цілісності живота.

Класична абдомінопластика включає корекцію шкірно-жирового клаптя з пересадкою або формуванням штучного естетичного пупка, роботу на м'язово-апоневротичному шарі. Для більш виразної корекції лінії талії, при абдоміноптозі III-IV ступеня (A. Matarasso), класична абдомінопластика може бути доповнена ліпосакцією фланків та поперекової області. Після операції тривалість перебування пацієнта у клініці визначається індивідуально, вона зазвичай становить від 3 до 5 діб. На 7-10 день після операції знімають післяопераційні шви. Повний курс реабілітації триває 2 місяці, причому післяопераційну компресійну білизну необхідно носити постійно 1 місяць, потім щодня по 12 годин на добу. У цей час виключаються фізичні навантаження.

Абдомінопластика (до операції)

Абдомінопластика (через 14 днів після операції)

Правильно виконаний естетичний післяопераційний шов зазвичай розташовується у вигляді тонкої лінії на рівні шкіри внизу живота в поперечному напрямку, що дозволяє його невимушено закрити нижньою білизною. Пупок - це природне походження втягнутий рубець, який розташований в області пупкового кільця. Штучно сформований пупок представляється нам у вигляді вертикально розташованої овальної форми, невеликого лійчастого поглиблення передньої черевної стінки. Він повинен знаходитися по серединній лінії і рівновіддалений між мечоподібним відростком і лобком або на 3 см вище за лінію, що з'єднує передні верхні ості тазових кісток. При цьому малопомітним є розташований усередині післяопераційний шов, який прикріплює невисокий стовпчик пупка до вирви.

Виявлення грижових дефектів, діастазу прямих м'язів живота передбачає їхнє усунення під час операції. Наявність грижі у пацієнтів з абдоміноптоз істотно збільшують травматичність абдомінопластики необхідністю закриття грижового дефекту черевної стінки. Застосування сітківки протеза дозволяє перерозподілити і тим самим зменшити навантаження на слабкі місця передньої черевної стінки, що значно зменшує ризик рецидиву грижі. У протезує герніопластіки вентральних післяопераційних гриж виділяють технології SUBLAY, ONLAY, INLAY. Остаточно вибір методу герніопластики визначається інтраопераційно в залежності від стану тканин передньої черевної сотні, розмірів грижових воріт, ступеня натягу тканин при зіставленні країв грижового дефекту.

ONLAY технологія має на увазі зшивання дефекту передньої черевної стінки край у край з розташуванням та фіксацією сітчастого протеза над апоневрозом.

SUBLAY технологія полягає в розміщенні сітчастого протеза передчеревно або на задні листки піхви прямих м'язів живота, після чого краї апоневрозу зшивають край край над протезом.

INLAY метод – синтетичний протез фіксують до тканин, що утворюють грижові ворота, при цьому сітка є продовженням тканин черевної стінки. Важливою особливістю даної методики є запобігання контакту сітки з органами черевної порожнини для запобігання утворенню між ними спайкових зрощень та кишкових нориць. Для цього використовують тканини грижового мішка. Для протезуючої герніопластики кращою є технологія SUBLAY. Цей метод виключає контакт сітківки з підшкірною клітковиною та органами черевної порожнини, що, у свою чергу, знижує ризик виникнення ускладнень (сірома, спайкові зрощення з органами черевної порожнини, кишкові нориці), зберігає можливість адекватного усунення діастазу прямих м'язів живота. 

Використання різних доступів, варіанти розміщення сітки та її фіксації вимагає не тільки докладних знань класичної та ендоскопічної анатомії передньої черевної стінки, а й відповідного технічного оснащення операційної високої кваліфікації хірурга.

Прогноз. Профілактика

У ранньому післяопераційному періоді з боку післяопераційної рани передньої черевної стінки можливі варіанти розвитку наступних ускладнень: сірка, гематома, нагноєння, крайові некрози шкіри та підшкірної клітковини.

Серома - скупчення вільної рідини (ексудату) між тканинами у післяопераційній рані. До причин утворення сероми відносять: велику площу відшарування підшкірної клітковини з пошкодженням кровоносних та лімфатичних судин, відсутність відтоку ексудату, залишковий простір та (або) зміщення шарів рани під час руху. При цьому порушення лабораторних показників (гіпокальціємія) супроводжуються більш тривалим сіркоутворенням. Скупчення ексудату в рані веде до роз'єднання ранових поверхонь, що прилягають один до одного, і перешкоджає їх зрощенню, створює умови для розвитку гнійних ускладнень. Профілактикою утворення сірки в післяопераційній рані є адекватне дренування великої післяопераційної рани, носіння компресійної білизни або бандажу, нормалізація показників гомеостазу.

Гематома. Діагностувати гематому післяопераційної рани допомагають УЗД м'яких тканин передньої черевної стінки, пункція товстої голкою та аспірація її вмісту. При отриманні лізованої крові її видаляють з наступним контролем УЗД. При гематомі, що виникла, проводять розведення країв рани, видалення згорток крові і дренування рани. Призначають антибактеріальні та протизапальні препарати, фізіолікування.

Нагноєння, крайовий некроз післяопераційної рани. Для профілактики інфекційних ускладнень пацієнтам за 1 годину до операції проводять антибіотикопрофілактику. Для покращення мікроциркуляції, зменшення набряку та стимуляції репаративних процесів з 2-х діб на область загоєння проводиться дія змінним магнітним полем низької частоти. Протягом 3-5 діб після операції усі пацієнти отримують антибіотики широкого спектра дії. При нагноєнні післяопераційної рани, крайових некрозах шкіри та підшкірної клітковини лікування проводиться за принципами гнійної хірургії.

З метою профілактики легеневих ускладнень після операції проводять дихальну гімнастику, ранню активізацію пацієнта, інгаляцію. Профілактика ТЕЛА включає змінну пневмокомпресію під час операції, еластичну компресію нижніх кінцівок і введення антикоагулянтів після операції до повної активізації пацієнта.