Дефіцит вітаміну Д - симптоми та лікування

Вітамін D – це речовини (ергокальциферол, холекальциферол, кальцидіол, кальцитріол), які регулюють обмін кальцію та фосфору, забезпечують нервово-м'язову провідність, роботу імунної системи та поділ клітин. Вітамін був четвертим серед виявлених вітамінів, тому отримав порядкову букву D.

Короткий зміст статті - у відео:

Формою вітаміну D, яка впливає на клітини (біологічно активною) є кальцитріол, який утворюється в печінці та нирках зі своїх неактивних (біологічно інертних) попередників (холекальциферол та ергокальциферол). Холекальциферол в основному виробляється у шкірі під дією сонячних променів, з їжею він надходить у менших кількостях.

Забезпеченість організму вітаміном D визначають за його попередником кальцидіолу - 25(ОН) вітаміну D, концентрацію якого і визначають у крові.

Різні форми вітаміну D та його джерела

Дефіцит вітаміну D визначається як концентрація 25(ОН) вітаміну D у крові менше 20 нг/мл (менше 50 нмоль/л), недостатність – при концентрації від 20 до 30 нг/мл (від 50 до 75 нмоль/л). Ці рівні застосовні як до дорослих, так і до дітей.

Дефіцит вітаміну D у всьому світі спостерігається приблизно у 1 млрд людей.

Причини зниження рівня вітаміну D:

  • Недостатня освіта під впливом ультрафіолету: постійне проживання на північ від 43 ° широти, тобто вище паралелі, на якій знаходяться Сочі та Владивосток , носіння закритого одягу, забруднення повітря смогом, тривале перебування у неосвітлених приміщеннях, правильне використання сонцезахисних кремів з високим фактором захисту. Дослідження про вплив сонцезахисних кремів на синтез вітаміну D свідчать про те, що зниження рівня вітаміну 25(OH) D у крові відбувається лише при правильному нанесенні крему – часте та густе нанесення  (2 грами крему на 1 кв. сантиметр шкіри). Однак більшість дослідників визнає, що в реальному житті це не призводить до зниження рівня вітаміну D, тому що більшість людей завдають крему рідко і тонким шаром.
  • Темний колір шкіри.
  • Зниження надходження з їжею: овегетаріанство, веганство, алергія на молочний білок.
  • Знижене перетравлення та всмоктування в кишечнику , яке формується з наступних причин: вікові зміни шлунково-кишкового тракту, целіакія – непереносимість білків деяких злакових культур (глютена); непереносимість лактози; запальні захворювання кишок; стани після операцій на кишечнику; хронічне запалення підшлункової залози (панкреатит); муковісцидоз (генетично обумовлене закупорювання вивідних проток підшлункової залози).
  • Підвищена витрата або депонування вітаміну D. Виникає під час вагітності, у дитячому віці, при активних фізичних навантаженнях та ожирінні.

Більш рідко зустрічаються причини зниження рівня вітаміну D

  • Зниження утворення проміжної форми вітаміну D (кальцидіолу) у печінці: хронічні захворювання печінки з розвитком тяжкої печінкової недостатності, у тому числі через жировий гепатоз.
  • Зниження утворення кінцевої, біологічно активної форми вітаміну D (кальцитріолу) у нирках через хронічну хворобу нирок.
  • Підвищене перетворення вітаміну D на неактивні форми при лікуванні лікарськими препаратами (глюкокортикостероїдами, протисудомними препаратами, препаратами для лікування ВІЛ-інфекції , протигрибковими лікарськими засобами, холестираміном).
  • Підвищена руйнація 25ОН вітаміну D та підвищене перетворення кальцидіолу на активну форму:
  • первинний гіперпаратиреоз (надлишок у крові паратгормону та кальцію через підвищення функції паращитовидних залоз);
  • захворювання, що характеризуються розвитком гранулем - скупчень клітин імунної системи, що активно діляться (саркоідоз, туберкульоз, гістоплазмоз, бериліоз, кокцидіомікоз);
  • деякі види лімф.

Симптоми дефіциту вітаміну Д

Пацієнти з дефіцитом вітаміну D можуть пред'являти різні скарги, багато з яких є неспецифічними:

  • зниження фізичної витривалості, загальна слабкість навіть за достатньому обсязі сну;
  • м'язова слабкість, особливо в області шиї, плечового та тазового пояса, стегна, лопаткової області;
  • спазми у м'язах;
  • біль у суглобах;
  • дифузний біль у м'язах;
  • порушення рівноваги;
  • хронічний біль;
  • погана концентрація уваги;
  • головні болі;
  • перепади настрою, занепокоєння чи депресія ;
  • порушення сну (неповноцінний неспокійний сон);
  • підвищена пітливість;
  • підвищений артеріальний тиск ;
  • набір ваги;
  • сухість шкіри;
  • випадання волосся;
  • часті застудні захворювання;
  • погане загоєння ран.

Кісткові прояви дефіциту вітаміну D: нестача вітаміну D негативно позначається на обміні кальцію та фосфору, тому основними проявами дефіциту вітаміну D у дітей є рахіт. Остеомаляція (розм'якшення кісток) та остеопороз (розрядження кісткової тканини) найчастіше виявляються у дорослих.

  • Рахіт (зниження утворення кісткової тканини) - це порушення мінералізації кістки, що росте, через невідповідність між потребами організму дитини у фосфорі і кальції і недостатністю систем їх доставки в організм. У зв'язку з цим виділяють 3 форми рахіту: обумовлений дефіцитом вітаміну D, кальцій-дефіцитний та фосфор-дефіцитний.
  • Остеомаляція (розм'якшення кістки) - це порушення мінералізації вже дозрілої кісткової тканини після завершення її зростання.
  • Остеопороз (крихкість, ламкість кісток у дорослих) - захворювання, при якому відбувається зниження кісткової маси через утворення дефектів в органічному каркасі кістки, що призводить до підвищеної ламкості кісток та схильності до переломів.

Рахіт у дітей, зумовлений дефіцитом вітаміну D, може виявлятися такими симптомами:

  • пітливість;
  • занепокоєння;
  • дратівливість;
  • порушений сон;
  • біль у кістках;
  • набряклість в області променево-зап'ясткових і гомілковостопних суглобів;
  • пізнє закриття великого джерельця (у нормі - до 2 років);
  • пізнє прорізування зубів (відсутність різців до 10 місяців, відсутність молярів до 1,5 років);
  • розм'якшення кісток черепа при обмацуванні;
  • викривлення ніг (на кшталт колеса, літери "Х", літери "К");
  • поява "рахітичних чіток" - утворення в місцях переходу реберних хрящів у кістку;
  • збільшення лобових пагорбів.

Рахіт у дітей

При більш занедбаних формах можуть виявлятися позаскелетні прояви, пов'язані з дефіцитом кальцію, що розвинувся, на фоні дефіциту вітаміну D: відставання в зростанні і додаванні маси тіла, уповільнення формування рухових навичок, знижений м'язовий тонус, судоми і мимовільні хворобливі скорочення м'язів, різні порушення.

Симптоми остеомаляції: 

  • неприємні відчуття в кістках та м'язах;
  • дифузні болі в кістках скелета, особливо в нижній частині хребта;
  • болі ниючого характеру в тазових кістках, кістках гомілок і стоп, посилюються при фізичних навантаженнях з формуванням надалі хронічного болю;
  • податливість кісток;
  • виникнення болю в кістках навіть при невеликому натисканні;
  • слабкість м'язів із формуванням хиткої ходи;
  • зниження апетиту та ваги;
  • повішений ризик утворення тріщин та переломів кісток.

Симптоми остеопорозу:

  • зменшення зростання на кілька сантиметрів;
  • сутулість та зміна постави (формування "горба");
  • болі в кістках та хребті (особливо у попереку);
  • зниження м'язової функції, витривалості;
  • депресія;
  • підвищення ризику падінь, високий ризик переломів навіть у відсутності значної травми.

Остеопороз

Патогенез дефіциту вітаміну Д

Стани, які провокує дефіцит вітаміну D в організмі, можна розділити на кісткові та позакісткові ефекти.

Кісткові (кальціємічні) ефекти. Вітамін D регулює фосфорно-кальцієвий обмін та впливає на всмоктування кальцію у кишечнику. Дефіцит вітаміну D призводить до зниження надходження до організму кальцію через кишечник. У відповідь на це підвищується вироблення паратиреоїдного гормону (паратгормону, ПТГ), що підтримує в нормі рівень кальцію в крові за рахунок трьох механізмів: підвищення виведення кальцію з кісток; зменшення виділення кальцію із сечею; збільшення всмоктування кальцію в кишечнику за рахунок стимулювання утворення активної форми вітаміну D (кальцитріолу).

У кістках ПТГ підвищує активність клітин остеокластів, що розчиняють кісткову тканину, що призводить до зниження мінеральної щільності кісткової тканини з розвитком остеопенії (зниження щільності кістки), а надалі – остеопорозу (крихкості, ламкості кісток). Механізм формування кісткових порушень при дефіциті вітаміну D представлений нижче:

Механізм та етапи формування лабораторних змін та кісткових порушень при дефіциті вітаміну D

Позовні (некальціємічні) ефекти. Кальцитріол (активна форма вітаміну D) іноді називають гормоном - він виявляє виражені біологічні ефекти при дії в крові у невеликих концентраціях. Багато клітин різних органів мають рецептори до циркулюючого в крові вітаміну D (наприклад клітини судин, мозку, імунної системи), тому можуть змінювати свою функцію при впливі кальцитріолу. Кальцитріол також впливає на м'язові клітини серця, інсулін-секретуючі клітини підшлункової залози та клітини імунної системи, тому його недостатність викликає таку кількість різноманітних симптомів.

Класифікація та стадії розвитку дефіциту вітаміну Д

Забезпеченість організму вітаміном D в абсолютній більшості випадків визначається за рівнем вітаміну 25(ОН) D (кальцидіолу) у крові та класифікується наступним чином:

  • адекватні рівні забезпеченості: > 30 нг/мл (або > 75 нмоль/л);
  • недостатність вітаміну D: 20-30 нг/мл (або 50-75 нмоль/л);
  • дефіцит вітаміну D: < 20 нг/мл (або < 50 нмоль/л);
  • тяжкий дефіцит вітаміну D (авітаміноз D): < 10 нг/мл (або < 25 нмоль/л).

Прояви недостатньої забезпеченості вітаміном D різняться залежно від тяжкості нестачі вітаміну D та тривалості її існування: від легкого безсимптомного перебігу до етапного формування серйозних кісткових порушень, їх ускладнень та позакісткових патологій.

Стадії рахіту, залежного від дефіциту вітаміну D:

  • легкий ступінь: у дітей характерні податливість кісток черепа при пальпації, "рахітичні чітки", помірно знижений тонус м'язів, пітливість, неспокій, дратівливість;
  • середній ступінь: розвиток лобових і тім'яних пагорбів, "чітки", різні види деформації грудної клітини, помірна О-подібна деформація ніг, розвиток збільшеного в розмірі "жаб'ячого живота" через знижений тонус м'язів;
  • важкий ступінь: характерні порушення часу і порядок прорізування зубів, виражене зниження тонусу м'язів, затримки рухового розвитку, а також грубі деформації кісток черепа ("олімпійський" лоб, западіння перенісся), грудної клітки ("курячі" груди, "груди шевця"), хребта (рахітичний кіфоз), кісток передпліччя ("рахітичні браслети"), пальців ("нитки перлів"), нижніх кінцівок (Х-подібна або О-подібна форма ніг). Можливі переломи кісток.

Стан кісткової тканини у дорослих при дефіциті вітаміну D класифікується таким чином:

  • норма: Т-критерій (показує відхилення мінеральної густини кістки пацієнта від нормального показника людини молодого віку) від +2,5 до -1,0 стандартного відхилення;
  • остеопенію: Т-критерій від -1,0 до -2,5 стандартних відхилень;
  • остеопороз: Т-критерій нижче -2,5 стандартних відхилень;
  • Тяжкий остеопороз: Т-критерій нижче -2,5 стандартних відхилень, наявність одного або більше переломів в анамнезі.

Ускладнення дефіциту вітаміну Д

Падіння та кісткові переломи є основними ускладненнями остеопорозу на фоні дефіциту вітаміну D у будь-якому віці. При остеопорозі уражаються всі кістки, але найчастіше страждає стегнова кістка (її шийка), хребет (грудний та поперековий відділи) та променева кістка в області зап'ястя.

Нестача вітаміну D пов'язана з розвитком позакісткових захворювань та патологічних станів, таких як:

  • хронічні больові стани, болі та скутість м'язів шиї, плечового пояса та тазу;
  • захворювання ротової порожнини ( карієс, періодонтит );
  • захворювання обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет);
  • патології імунної системи: алергія, бронхіальна астма , ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, рак, розсіяний склероз , псоріаз , захворювання кишечника (хвороба Крoна, неспецифічний виразковий коліт );
  • інфекційні захворювання (ГРВІ, туберкульоз, пневмонія);
  • серцево-судинні захворювання ( атеросклероз , ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, захворювання периферичних судин);
  • проблеми із зачаттям та вагітністю;
  • розлади настрою: депресія, манії, тривожні розлади;
  • вікові зміни: старіння, нетримання, ураження центральної зони сітківки ока  ;
  • обговорюється роль дефіциту вітаміну D у розвитку низки неврологічних та психічних порушень: зниження пам'яті, розумової працездатності, хвороби Паркінсона, хвороби Альцгеймера, аутизму (РАС).

Діагностика дефіциту вітаміну Д

Виявлення дефіциту вітаміну D складається з аналізу скарг пацієнта, огляду, визначення факторів ризику та лабораторної діагностики. Інструментальні методи обстеження за необхідності використовують уточнення наявності кісткових змін.

Лабораторна діагностика. Незважаючи на те, що біологічно активний тільки кальцетріол, то, наскільки добре організм забезпечений вітаміном D, оцінюють за його стабільнішим попередником - кальцидіолу (25 (ОН) вітамін D). Окреме визначення 1,25 (ВІН) 2 D (кальцитріолу) для оцінки статусу вітаміну D зазвичай не потрібне.

Для діагностики також доцільна оцінка основних параметрів фосфорно-кальцієвого обміну:

  • загальний кальцій;
  • кальцій іонізований;
  • фосфор;
  • паратгормон у крові;
  • креатинін з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації;
  • кальцій у добовій сечі.

Інструментальна діагностика кісткових порушень при дефіциті вітаміну D:

  • УЗД визначає запізнення появи точок окостеніння в тазостегнових та плечових суглобах, а також окостеніння та потовщення епіфізів трубчастих кісток.
  • Рентгенологічне дослідження необхідно для розрахунку мінеральної щільності кісткової тканини, діагностики остеопенії (зниженої щільності кісткової тканини), остеопорозу, недостатнього набору піку кісткової маси, деформації тазу, стійких та клінічно значущих деформацій кісток, патологічних переломів;
  • Комп'ютерною томографією (КТ) поряд з рентгеном визначає патологічні переломи в найбільш типових для остеопорозу місцях - шийка стегна, грудний та поперековий відділи хребта, променева кістка в області зап'ястя.

Лікування дефіциту вітаміну Д

Рекомендований препарат для лікування дефіциту вітаміну D для більшості пацієнтів це колекальциферол (вітамін D3). У Росії її колекальциферол випускають як крапель " Аквадетрим " і " Вигантол " (для дітей і дорослих). В одній краплі міститься 500 міжнародних одиниць (МО) (або 12,5 мкг) вітаміну D. Доза та тривалість терапії залежить від вихідного рівня вітаміну 25(ОН) D у крові. Прийом 100 МО колекальциферолу в середньому підвищує рівень вітаміну 25(ОН) D у крові на 1-2 нг/мл (2,5-5 нмоль/л).

Лікування дефіциту вітаміну D, рівень 25(OH) D - менше 20 нг/мл (< 50 нмоль/л): краплі "Аквадетрім" (водний розчин) або "Вігантол" (масляний розчин) по 100 крапель один раз на тиждень або по 50 крапель двічі на тиждень (можливий щоденний прийом 14 крапель) протягом восьми тижнів з подальшим контролем аналізу крові на вітамін 25 (ВІН) D. При досягненні цільових рівнів вітаміну D може знадобитися довічний прийом підтримуючих.

Лікування недостатності вітаміну D, рівень 25(OH) D - 20-29 нг/мл (50-74 нмоль/л): краплі "Аквадетрім" (водний розчин) або "Вігантол" (масляний розчин) по 100 крапель один раз на тиждень або по 50 крапель двічі на тиждень (можливий щоденний прийом 14 крапель) протягом чотирьох тижнів з переходом на довічний прийом підтримуючих доз колекальциферолу

Досягнення рівня 25(OH) D > 20 нг/мл (> 50 нмоль/л) у дітей: доза колекальциферолу, необхідна для підтримки рівня 25(ОН) D у дітей різного віку, може бути розрахована за формулою 740 + вік × 93 [ МЕ/сут]. Для всмоктування в кишечнику "Аквадетриму" (на відміну від "Вігантола") не потрібна участь жовчних кислот, тому препарат може застосовуватися у недоношених дітей або при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Прийом активних форм вітаміну D (альфакальцидолу, кальцитріолу): важливо враховувати, що препарати, що містять кальцидіол (альфакальцидол), а також активну форму вітаміну D (кальцитріол) при безконтрольному призначенні можуть викликати небезпечний надлишок кальцію в крові та сечі. У зв'язку з цим вони рекомендуються до прийому лише у обмеженої групи пацієнтів із встановленим порушенням обміну вітаміну D (термінальна ниркова недостатність, гіпопаратиреоз, дуже низький рівень кальцію в крові, псевдогіпопаратиреоз) та рідко в тих випадках, коли є серйозні фактори ризику розвитку дефіциту вітаміну D.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від наявності або відсутності ускладнень (кісткових і позакісткових), яких може призводити тривалий дефіцит вітаміну D. При відсутності кісткових проявів при адекватному поповненні дефіциту вітаміну D прогноз сприятливий.

Вітамін D відноситься до групи жиророзчинних вітамінів. У природі він присутній лише в дуже обмеженій кількості продуктів харчування.

Найбільш багаті на вітамін D:

  • дикий лосось (600-1000 МО на 100 гр);
  • оселедець (300-1600 МО на 100 гр);
  • консервовані сардини (300-600 МО на 100 г);
  • риб'ячий жир (400-1000 МО на 1 столову ложку);
  • опромінені ультрафіолетом гриби (400 МО на 100 гр);
  • сметана (50 МО на 100 гр);
  • яєчний жовток (20 МО в 1 штуці);
  • сир (40 МО на 100 г);
  • яловича печінка (15-45 МО на 100 г).

Дієта вітамін D

Популяційні дослідження демонструють, що тільки 10-15% людей мають нормальну забезпеченість вітаміном D, у зв'язку з чим їм потрібний прийом профілактичних доз колекальциферолу.

Необхідно пам'ятати, що вітамін D ефективніше впливає на кістку, якщо в організмі достатньо вітаміну K, кальцію та білка.

Для отримання кісткових ефектів від терапії вітаміном D достатньо підтримувати рівень вітаміну 25(ОН) D на рівні 20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л). Для позакісткових ефектів потрібні вищі концентрації 25(ОН) D - (30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л)).

Токсичний надлишок вітаміну D у крові здатний викликати небезпечне підвищення рівня кальцію, утворення каменів у нирках та ниркову недостатність. Але досі точно не встановлено, які концентрації 25(OH) D у крові слід використовувати як пороговий рівень. Результати сучасних великих мета-аналізів свідчать, що з концентраціях 25(OH) D у крові нижче 50 нг/мл (125 нмоль/л) побічні ефекти колекальциферола не виявляються. Більшістю авторів визнається небезпечним для здоров'я рівень вітаміну D понад 150 нг/мл (375 нмоль/л).

Гостра токсичність може бути викликана дозами вітаміну D, що перевищують 10000 МО/день. Потенційна хронічна токсичність може виникнути внаслідок прийому доз вище 4000 МО/добу протягом тривалих періодів. У дослідженні VITAL, що вивчало вплив добавок з вітаміном D та Омега-3 на захворюваність і смертність майже 26 000 осіб, не було виявлено розвитку надлишку кальцію в крові, каменів у нирках або нирковій недостатності при щоденному прийомі 2000 МО (50 мкг) вітаміну D.

Рекомендованими препаратами для профілактики дефіциту вітаміну D є колекальциферол (D3) та ергокальциферол (D2). Однак ергокальциферол має нижчу засвоюваність. Рекомендований режим дозування колекальциферолу у різних вікових та клінічних групах представлений у таблиці нижче. Прийом колекальциферолу у профілактичній дозі рекомендований без перерви на літні місяці.

Рекомендовані дози колекальциферолу для профілактики дефіциту вітаміну D у різних вікових та клінічних групах:

Популяційна група, клінічна ситуаціяПрофілактична щоденна доза вітаміну D (кількість крапель Вігантола або Аквадетриму на тиждень), не менше
Діти до 1 року на молочній суміші (до 1 літра на добу)400 МО/день (6 крапель/тиж.)
Діти до 1 року на грудному або змішаному вигодовуванні400 МО/день (6 крапель/тиж.)
Діти та підлітки740 + Вік [роки] X 93 [МЕ/сут]
Особи 18-50 років600-800 МО / день, (8-11 крапель / тиж.)
Особи старші 50 років800-1000 МО/день (11-14 крапель/тиж.)
Вагітні та годуючі жінки800-1200 МО/день (11-17 крапель/тиж.)
Підтримка рівня 25(ОН)D >30 нг/мл (>70 нмоль/л)1500-2000 МО/день (21-28 крапель/тиж.)
Захворювання та стани, що порушують обмін вітаміну DДози, що у 2-3 рази перевищують добову потребу вікової групи
Мальабсорбція (порушене всмоктування)1000-1500 МО Аквадетриму/день (14-21 крапля/тиж.) або 3000-5000 МО Вігантола/день (42-70 крапель/тиж.)
ОжирінняДози, що не менше ніж у 3 рази перевищують добову потребу вікової групи