Дакріоцистит - симптоми та лікування

Дакріоцистит (від грец. Dakryon - сльоза і kystis - міхур) - це запалення слізного мішка. Йдеться про патологію, при якій сльозовідвідна система перестає функціонувати за призначенням, і корисні властивості сльози в ній не діють. У моїй практиці найчастіше звернення дітей першого року життя.  

Досі деякі лікарі вживають термін «вроджений дакріоцистит». Це неправильно, тому що дитина народжується без дакріоциститу, але з аномалією розвитку, яка може призвести до виникнення захворювання. Дакріоцистит виникає не завжди і не у всіх дітей, які мають таку аномалію. Тому правильніше ставити діагноз "дакріоцистит новонародженого".

Слезоотводящая система и слёзный мешок

Причини:

  • атрезія, звуження, дислокація слізних точок, канальців, фістула;
  • якщо є складки, дивертикули у протоці, у вивідному отворі слізного мішка;
  • народження ослабленої дитини (слабко кричав при народженні);
  • якщо є пробка, що складається з ембріонального слизу і відмерлих клітин;
  • затримки відкриття кісткової частини слізнопровідної системи;
  • рудиментарна плівка, що прикриває вихідний отвір;

Локализация поражений слезоотводящих путей и их причины

Як правило, після того, як дитина починає дихати самостійно, відбувається мимовільне виштовхування пробки. Але якщо з якихось причин цього не сталося, то сльоза замість того, щоб йти в ніс, застоюється всередині, у слізному мішечку, і до цього застою дуже часто приєднується інфекція. Отак і починає розвиватися гострий дакріоцистит.

Желатинозная пробка, препятствующая проходимости носослёзного протока

У 80% випадків захворювання у дорослих пов'язане з індивідуальними анатомічними особливостями будови закінчення носослезного протоки та супутніми захворюваннями носа та приносових пазух. 20% випадків пов'язані з впливом шкідливих професійних факторів – різкими коливаннями температури навколишнього повітря, травмами, зниженням імунітету, вірулентністю мікрофлори, цукровим діабетом та ін.

Класифікація типу закінчення носослезного протоки по Л. І. Свержевському (1910) 

  • 1-й тип - вихідний отвір такої ж ширини, як і кістковий отвір носослезного каналу, і відповідає його рівню;
  • 2-й - на кінці протоки досить широкий отвір, розташований нижче кісткового;
  • 3-й - протока по виході з кісткового каналу триває у вузьку щілину, яка проходить у товщі слизової оболонки носа, і лише після цього відкривається отвором;
  • 4-й - на кінці протоки вузький отвір, зміщений допереду або ззаду від місця виходу отвори кісткової частини носослезного каналу.

Як можна помітити, 3 типи закінчення протоки з 4-х створюють передумови для потенційної обструкції сльозовідведення в результаті патологічних процесів у порожнині носа, що супроводжуються набряком слизової оболонки носа. До цього схиляє і наявність складки слизової оболонки біля виходу протоки під нижню носову раковину (клапан Hassner) - фізіологічного звуження вертикального коліна сльозовідвідних шляхів. Тому дуже важливо переконати пацієнта пройти консультацію отоларинголога і точно виконати його призначення, для стійкого позитивного результату, якщо є хронічний дакріоцистит. Дослідники сходяться на думці, що дакріоцистит виникає в основному через наявність патологічних процесів у порожнині носа та приносових пазух (гіпертрофічного, атрофічного, катарального та вазомоторного ринітів, деформації носової перегородки, озени,

Симптоми дакріоциститу

Симптоми захворювання у дорослих

Основний симптом - це сльозостояння, що супроводжується сльозотечею постійно. Треба враховувати, що у дітей після 6 місяців та у дорослих при первинній скарзі на сльозотечу слізні шляхи можуть мати нормальну прохідність.

Причини цього стану:

  • гіперсекреція слізної залози;
  • рефлекторна сльозотеча із-за захворювань носа, зубів, істерії, деяких пухлин мозку, базедової хвороби, гіповітамінозу А;
  • порушення рефлексу миготіння на ґрунті паралітичного та рубцевого лагофтальму, вивороту повік.

Інший симптом гострого та хронічного дакріоциститу – це гнійне виділення з нососльозного каналу. Кон'юнктива при цьому червоніє, запалюється та набрякає, виникає припухлість слізного мішка. Очна щілина звужується, дотик до ока завдають біль. Гострий дакріоцистит може протікати у формі абсцесу чи флегмони: у хворого погіршується загальний стан, знижується апетит, підвищується температура тіла, порушується сон та болить голова.

Дакріоцистит у новонароджених

У маленьких дітей своя особливість. Повноцінні сльози вони починаються з 2-го місяці життя. Тому в перших скаргах зазначається:

  • слизове або слизово-гнійне відокремлюване з очей (частіше в одному оці);
  • гіперемія кон'юнктиви;
  • припухлість;
  • гіперемія повік в області слізного мішка (внутрішній куточок очей). 
  • Ключовий симптом: якщо натиснути на область слізного мішка, з'являється гнійне відокремлене зі слізних точок.

Патогенез дакріоциститу

У внутрішньоутробному періоді слізно-носовий канал закритий плівкою у всіх дітей, щоб захиститись від навколоплідних вод. Коли дитина народжується і робить перший вдих і крик, відбувається прорив цієї плівки, слізно-носовий канал стає прохідним, і вже сльози витікають назовні (в ніс).

Ознакою порушення сльозовідведення стає сльозостояння як наслідок, зміна структури, зниження якості слізної плівки, її локальне чи повне руйнація. Викликаний цим аварійний викид рефлекторної сльози доповнює дисбаланс, що виник.

Заблокированные слёзные протоки

Розвиток хронічного дакріоциститу завжди стає наслідком звуження слізно-носового каналу. В результаті в слізному мішку затримується сльоза та патогенні мікроби та виникає запалення його слизової оболонки. Особливе місце займає дакріоцистит (риногенний) у дорослих на тлі хвороб носа та приносових пазух.

Розвиток гострого дакріоциститу (абсцес або флегмона слізного мішка) найчастіше відбувається на грунті хронічного і є гнійним запаленням навколишнього слізного мішка клітковини. Дакріоцистит у новонароджених, як правило, виникає через збереження зародкової плівки, яка закриває нижній відділ слізно-носового каналу. 

Класифікація та стадії розвитку дакріоциститу

Класифікація по Черкунову Б. Ю. (2001).

I. За перебігом захворювання:

1. Гострий дакріоцистит;

2. Хронічний дакріоцистит:

  • катаральний простий;
  • катаральний ектатичний;
  • гнойный эктатический - эмпиема слезного мешка;
  • гнойный, осложненный флегмоной (флегмона слезного мешка);
  • стенозирующий (сухой, адгезивный);

3. Дакриоцистит новорожденных:

  • катаральный;
  • катаральный эктатический;
  • гнойный;
  • флегмонозный.

II. По этиологическим факторам:

  • бактериальный (пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый, дифтерийный, туберкулезный);
  • вирусный (герпесвирусный, аденовирусный);
  • хламидийный;
  • микотический;
  • вызванный инородными телами;
  • посттравматический.

Осложнения дакриоцистита

Если хронический дакриоцистит правильно не лечить, это может привести к растяжению слезного мешка. Воспалительный процесс может перейти в абсцесс или флегмону слезного мешка. В результате может произойти расплавление тканей и развиться септические осложнения в оболочках головного мозга, в том числе гнойный энцефалит или менингит. При этом наблюдается гиперемия кожи, припухлость в области слезного мешка, резкая болезненность. Нередко гиперемия кожи распространяется дальше по типу рожистого воспаления с повышением температуры тела и опуханием регионарных лимфатических узлов. Либо происходит самопроизвольное вскрытие мешка с выходом гноя и образованием фистулы.

Также нелеченые дакриоциститы являются причиной упорного конъюнктивита, что провоцирует возникновение язвы роговицы при поверхностном ее повреждении. Крайне редко острый дакриоцистит возникает не в результате длительного воспаления слезного мешка, а как осложнение острого воспаления придаточных пазух носа.

Диагностика дакриоцистита

Когда нарушены функции слезоотводящего аппарата, ухудшается или отсутствует отток слезы из конъюнктивальной полости. В этом случае очень важно убедиться в прохождении слезной жидкости в слезный мешок, а из него через носослезный проток под нижнюю носовую раковину. Для этого одной рукой нажимают на кожу нижнемедиальной части нижнего века (область расположения слезного мешка), одновременно с этим другой рукой оттягивают от глаза медиальные отделы обоих век так, чтобы стали доступными осмотру верхняя и нижняя слезные точки, и обращают внимание, выделяется ли из них жидкость. При данном заболевании вы увидите выделения различные по цвету и консистенции. 

Проба Веста

Для того, чтобы убедиться в том, что механизм слезоотведения изменен, можно осуществить пробу Веста. Она подходит для взрослых.

Трактовка результатов пробы Веста

На практике эта проба очень помогает. Все пациенты не любят, когда их лица касается чужой человек. Они соглашаются посидеть с краской и турундой, при этом охотно делятся своими ощущениями. Однако для малышей 0 – 1 – 2 мес.; 1 – 1.5 года эта диагностика не подходит, приходится ограничиваться только надавливанием на область слезного мешка и анамнезом.

Канальцевая проба

Некоторые коллеги применяют в качестве диагностики «канальцевую пробу» для оценки присасывающей способности канальцев. Конъюнктиву очищают от слизи и гноя. Закапывают 3% р-р колларгола с интервалом в 1 минуту 3 – 4 раза, прося пациента мигать. Отсасывают с конъюнктивы остатки колларгола и надавливают на область слезного мешка. Если через слезные точки в конъюнктиву выступит колларгол, то всасывающая способность их не нарушена, а если колларгола не видно, то это показание к хирургическому лечению. Также пациента просят высморкаться в салфетку, при наличии окрашенной жидкости на ней слезно-носовой канал проходим. Если жидкость не окрашена, есть показания к хирургическому лечению дакриоцистита.

У взрослых, чаще у женщин, при жалобах на постоянное слезотечение часто используется промывание слезного мешка. Это одновременно диагностика и лечение. При этом возможно:

Диагностическое промывание слёзного мешка

Инстилляционная проба с флюоресцеином

Метод используют, но очень редко. Флюоресцеиновая проба позволяет оценить отток слезы из конъюнктивальной полости. Используют 1 % раствор флюоресцеина или 3 % раствор колларгола. Раствор закапывают в глаз и засекают время, через несколько минут конъюнктивальная полость должна очиститься. Если раствор не исчезает, это означает, что жидкость плохо проходит по слезоотводящим путям.

Рентгенография слезоотводящих каналов

В затруднительных случаях взрослым назначают рентгенографию, КТ, МРТ. В качестве ренгенконтрастного вещества используют жирорастворимые и водорастворимые препараты (Йодолипол и Омнипак).

Рентгенографию слёзных путей поводят в двух проекциях: носоподбородочной и боковой. Чтобы определить проходимость слёзных путей, её повторяют через 10 минут, давая возможность контрастному веществу заполнить слёзный мешок, проникнуть в щели и дивертикулы. Детям исследование проводят под наркозом.

Метод позволяет:

  • установить, какой участок сужен или закрыт;
  • определить размеры слёзного мешка;
  • выявить в нём рубцовые изменения, дивертикулы, внутренние свищи и расширение канальцев;
  • оценить взаимоотношения слезоотводящих путей с окружающими их костями;
  • оценить состояние послеоперационного соустья.

Зондирование и биомикроскопия глаза

Зондирование позволяет определить проходимость слёзных протоков. Его проводят с помощью зонда Боумена.

Зонд Боумена

Процедура болезненная, поэтому перед обследованием в глаза закапывают анестетик. С помощью биомикроскопии осматривают конъюнктивальную полость и область слёзного мешка.

Как отличить дакриоцистит от конъюнктивита

Конъюнктивит - это воспаление конъюнктивы, а при дакриоцистите поражается слёзный мешок. Подробнее о признаках и диагностике конъюнктивита можно почитать в статье.

Лечение дакриоцистита

Основные методы лечения - массаж в области слезного мешка, промывание слезоотводящих путей и хирургическая тактика

  • зондирование слезоотводящих путей;
  • через слезные точки, чаще нижнюю;
  • открытое зондирование, через разрез кожи;
  • ретроградное зондирование, через нижний носовой ход;

2. дакриоцисторинодренаж;

3. экстирпация слезного мешка (удаление слезного мешка);

4. дакриоцисториностомия (образование соустья между слезным мешком и носом);

  • наружная дакриоцисториностомия
  • эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии с дренированием сформированного соустья силиконовой интубационной трубочкой, которую удаляют через 6 мес.)

Массаж в области слёзного мешка

Массаж должен быть точечным и не содержать никаких трений кожи в области слезного мешка. Давление должно производиться на спайку век, за передний гребень слезной ямки, в глубину орбиты. Надавливаний (массаж) за один прием следует проводить 1-2-3. При правильном массаже ребенок непременно реагирует как на неприятные действия. Массаж желательно проводить перед каждым кормлением, 5-6 раз в день, в течение 1–2 недель. Если это малоэффективно, назначают зондирование. Эффективность массажа с полным излечением дакриоцистита у детей грудного возраста до 3-х месяцев достигает 60%, в возрасте 3–6 мес. она снижается до 10%, во второй половине первого года не превышает 2%.

Промывание слезоотводящих путей

Игла вводится в расширенную коническим зондом слезную точку, пока она не упрется в спинку носа, отодвигается немного назад и мешок промывается физиологическим раствором. Из опыта свой практики могу сказать, этот способ лечения дакриоцистита у детей малоэффективен. Лучше проводить зондирование с последующим промыванием.

Хирургическое лечение

При зондировании после расширения слезной точки используется зонд № 1-2 у детей и № 4-5 у взрослых. Движение зонда, начиная со слезной точки, должно быть вначале вертикальным на протяжении около 2 мм, затем зонд поворачивают на 90 градусов для прохождения горизонтальной части канальцев на протяжении около 10 мм. Затем, для прохождения слезно-носового канала, зонд необходимо повернуть опять в вертикальное положение и не спеша «нащупать» вход в слезно-носовой проток.

При правильном введении и положении зонда в слезно-носовом протоке подвижность его в боковых направлениях резко ограничивается, и он жестко упирается в нижний носовой ход. Погрешности могут выражаться в ложных ходах или «недозондировании». Повторное зондирование проводят через 5 – 7 дней.

Со второй половины ХХ века широкое применение имела наружная дакриоцисториностомия. У операции было много недостатков, основной - косметический дефект в виде рубца. Сейчас можно осуществлять эндоскопические операции с внутриносовым доступом:

  • без косметических дефектов;
  • у пожилых и ослабленных больных, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
  • сократить время операции и срок пребывания в стационаре, одновременно корректируя искривление носовой перегородки и других внутриносовых структур.

Физиотерапевтическое лечение

Эффективность физиотерапевтического лечения при дакриоцистите не доказана.

Медикаментозное лечение

Эффективность консервативного метода лечения составляет 10–15 %, его проводят не более 14 дней. Новорождённым можно принимать препарат Витабакт. Он обладает антибактериальной активностью: уничтожает стафилококк, стрептококк, кишечную палочку и хламидии.

После хирургического лечения первые три дня применяют Тобрекс по одной капле три раза в день.

Лечение дакриоцистита у новорождённых

Для лечения младенцев применяют массаж слёзно-носового канала, глазной антисептик (Витабакт) и зондирование с промыванием носослёзного канала.

Народные средства

Экспериментировать с альтернативной терапией опасно: без своевременного и адекватного лечения дакриоцистита могут развиться серьёзные осложнения, например гнойный энцефалит или менингит.

Прогноз. Профилактика

Своевременное посещение врача, диагностирование болезни и правильный курс лечения дакриоцистита помогают достаточно успешно справиться с этим неприятным заболеванием.

При правильно проведённом массаже выздоравливает 1/3 детей в возрасте до 2 месяцев, старше 4 месяцев - всего 10 %.

Если массаж не помог, то выполняют зондирование - это основной метод лечения. Однако частота рецидивов после него составляет 12–26 %. При зондировании выздоравливают 99,4 % детей в возрасте 1–3 месяцев, старше одного года - 74 %. Полное выздоровление до 1 года возникает в 96,6 % случав, старше одного года - в 85 %.

Половине детей достаточно однократного зондирования, 25 % потребуется две процедуры, 10 % придётся проходить её многократно.

Чтобы снизить риск дакриоцистита, следует:

  • тщательно и часто мыть руки;
  • не тереть глаза;
  • регулярно менять подводку и тушь для ресниц, не делиться косметикой с другими людьми;
  • содержать в чистоте контактные линзы.

За дополнение статьи благодарим Евгению Смотрич - офтальмолога, научного редактора портала «ПроБолезни».