Чума - симптоми та лікування

Чума ("чорний мор", "чорна смерть") - гостре захворювання, що викликається бактерією Yersinia pestis. Належить до групи особливо небезпечних карантинних інфекцій. Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, лихоманкою, ураженням лімфовузлів, ретикулоендотеліальної системи (тканин, багатих макрофагами, наприклад мікроглії), легенів та інших тканин людини. Передається різними шляхами, з яких найбільш небезпечний повітряно-краплинний. Без адекватного лікування чума може спричинити смерть. Описано випадки застосування як біологічної зброї: у літописах XIV, XVIII століття та японцями у 1939 та 1942 рр.

Хворі на чуму (середньовічний живопис)

Етіологія

Збудник чуми - чумна паличка (Yersinia pestis), відкрита в червні 1894 року в Гонконгу французом Олександром Єрсеном та японцем Кітасато Сібасабуро. Виявлено, що чумний мікроб виник у разі мутації бактерії псевдотуберкульозу (Y. Pseudotuberculosis) не більше 20 000 років тому. Вперше чумні епідемії описані у літописах стародавнього світу, згадуються у Біблії.

Царство: Бактерії

Тип: Протеобактерії

Клас: Гамма-протеобактерії

Порядок: Enterobacterales

Сімейство: Yersiniaceae

Рід: Yersinia

Вид: Yersinia pestis (чумна паличка)

Y. pestis - нерухома грамнегативна паличка розміром 0,3-0,6 × 1-2 мкм, округлої, ниткоподібної або подовженої форми. Покрита капсулою зі слизової оболонки, забарвлюється біполярно: інтенсивно на кінцях і блідне в центрі. Не має джгутиків і не утворює суперечки. Факультативний внутрішньоклітинний анаероб здатна розвиватися як у клітинах, так і за їх межами.

Yersinia pestis, електронна мікрофотографія

Чинники патогенності (речовини, що визначають здатність бактерії викликати інфекційний процес):

  • Чумний токсин або мишачий отрута - білок, що складається з двох фракцій (А і В), різних за складом та властивостями. Вкрай токсичний для людини.
  • Ліпополісахаридний ендотоксин, що складається з полісахариду, з'єднаного з ліпідом. Вивільняється при загибелі бактерії.

Y. pestis вміє розщеплювати вуглеводи та виробляє ферменти, що допомагають заселяти організм: гіалуронідазу, коагулазу, гемолізин, фібринолізин, пестицин. Існує кілька підвидів збудника чуми, різних за здатністю заражати організм.

Бактерії ростуть на звичайних живильних середовищах з додаванням гемолізованої крові або сульфіту натрію для стимуляції росту при температурі 28-30 ° С, рН середовища 7,0-7,2 з видимим результатом через 12-14 год.

Містить понад 30 антигенів, V- та W-антигени пригнічують імунні реакції, зокрема фагоцитоз. Капсула захищає мікроорганізм від розчинення поліморфно-ядерними лейкоцитами, що контролюють різні стадії запалення.

Чумна паличка зберігається у виділеннях хворих людей та на об'єктах зовнішнього середовища:

  • у гное з лімфовузла - до місяця;
  • у трупах людей та тварин – до двох місяців;
  • у землі за сприятливих умов - кілька місяців.

Витримує низькі температури: при 0 ° С зберігається шість місяців, у заморожених трупах рік і більше. Не переносить:

  • сонячні промені (гине за 2-3 години);
  • висихання;
  • кисень;
  • високу температуру: при 100 ° С чумні бактерії гинуть миттєво, при 80 ° С - через 5 хв;
  • кисле середовище;
  • хімічні речовини, у тому числі дезінфектанти (хлорид ртуті в розведенні 1:1000 та побутові засоби, що містять хлор, знищують мікроорганізм за 1-5 хв).

Чумна паличка зберігає високу чутливість до антибіотиків (тетрациклінової, аміноглікозидної та фторхінолонової груп).

Чумна паличка (Yersinia pestis)

Епідеміологія

Резервуар та основне джерело інфекції – гризуни. Рідше хворіють зайці, кролики, лисиці та верблюди. Раніше епідемії чуми викликали міграції щурів, що заражаються в природних осередках. Переносники чуми - щурі блохи (Xenopsylla cheopis).

Пацюкова блоха (Xenopsylla cheopis)

Поширеність чуми

У XIV столітті від чуми загинуло понад 50 мільйонів людей. У 2010-2015 роках на чуму захворіли 3248 людей, з них 584 загинули. Найчастіше захворювання зустрічається в Перу, Демократичній Республіці Конго та на Мадагаскарі.

У XXI столітті епідемії чуми не виникають, виявляють лише поодинокі випадки:

  • на території Росії - Астраханська область, Кабардино-Балкарська, Інгушська, Чеченська, Карачаєво-Черкеська республіки, республіка Алтай, Забайкалля, Дагестан, Калмикія, Тива;
  • у суміжних країнах - Казахстан, Монголія, Китай;
  • у світі - Мадагаскар, Індія, В'єтнам, Африка, США, Індія.

Основні природні вогнища у РФ:

  • Забайкальський (носія: сибірський сурок, даурська їжуха, полівка Брандта);
  • Тувінський (носія: довгохвості ховрахи, монгольська пищуха);
  • Горно-Алтайський, Волго-Уральський, Зауральський.

Механізми передачі:

  • Трансмісивний - людина заражається при укусі блохи та попаданні на шкіру її фекалій або мас, що зригуються при харчуванні. У інфікованої блохи в зобу виникає перешкода з бактерій, що розмножуються. Це заважає живленню, тому після укусу комаха зригує першу кров із мікробами назад у ранку. Рідше інфекція поширюється через укуси людськими вошами та кліщами.
  • Контактно-побутовий - інфікування мисливців при обробці шкір заражених тварин, прямий контакт з гноєм хворих на шкірну або шкірно-бубонну форми чуми, з трупами померлих, перестрибування бліх з тіла, що остигає.
  • Фекально-оральний - при вживанні зараженого м'яса.
  • Аерозольний - повітряно-краплинний шлях від людини, зараженого легеневою формою чуми, рідко від домашніх кішок. Найбільш небезпечний спосіб, інфекція поширюється повітрям, викликає важке захворювання з високою летальністю.

Цикл розвитку чумної палички

Людська форма чуми рідко вражає тварин. Захворювання, як правило, проходить у легкій формі. Підозрюватися зараження можна, якщо з'явився кашель із кров'ю та незабаром тварина загинула.

Симптоми чуми

Інкубаційний період при зараженні від укусу блохи та контакту з інфікованим матеріалом триває від 3 до 6 днів. При аерогенному зараженні легеневою формою – 1-2 дні. У щеплених пацієнтів цей період розтягується до 12 днів. Щеплення діє близько року, забезпечуючи відносний захист. Потім, протягом нетривалого часу, хвороба розвивається у легшій формі, після закінчення періоду - як у нещеплених.

Чума часто протікає у середньотяжкій та важкій формі. Хвороба починається гостро, раптово. Симптоми захворювання:

  • висока температура;
  • приголомшливий озноб, лихоманка;
  • інтоксикація;
  • слабкість, ломота у м'язах та суглобах;
  • сильний головний біль;
  • наростаюче занепокоєння, помутніння свідомості, стан марення;
  • підвищення рухової активності (безглуздий безладний біг);
  • сухість у роті, спрага;
  • нудота;
  • блювання, у динаміці - з кров'ю;
  • білий наліт мовою;
  • біль у животі, діарея з кров'ю;
  • одутлість обличчя з виразом, що нагадує маску страху та страждань;
  • збільшення дрібних кровоносних судин, помітне візуально.

З розвитком хвороби збудження змінюється апатією та адинамією, з'являється висип на шкірі, виражена тахікардія , порушення ритму серця, прогресуюче падіння артеріального тиску. Розвивається прискорене поверхневе дихання (тахіпное), знижується кількість сечі, що відокремлюється, аж до анурії.

Виділяють чотири клінічні форми чуми: шкірну, бубону, первинно-септичну, легеневу.

Шкірна форма чуми

На шкірі послідовно формуються: пляма, папула, бульбашка, гнійна бульбашка (пустула) з кінцевим перетворенням на виразку. Пустула болюча, наповнена гнійно-кривавим вмістом, оточена зоною запалення і знаходиться серед щільної багряно-червоної основи. При розриві виникає виразка із дном темного кольору. Після одужання у цій галузі формується рубець. При своєчасній антибіотикотерапії смертність не перевищує 1%.

Бубонна чума

Для бубонної форми чуми характерна поява та розвиток бубона - болючого лімфовузла (або групи лімфовузлів), розташованого в будь-якій зоні, частіше в паху. Бубон щільний на дотик з нечіткими нерівними контурами, спаяний з підшкірною жировою клітковиною і обмежує рух кінцівок. Шкіра в цій області суха, гаряча на дотик, з перебігом хвороби набуває багряно-синюшного відтінку. При розвитку захворювання бубони розм'якшуються, нагноюються, утворюються гнійні нориці. Можливе поширення інфекції та виникнення вторинних бубонів в інших областях. Навколо уражених лімфовузлів розвиваються вторинні бульбашки з кров'янистою рідиною (фліктени чуми). При своєчасному лікуванні смертність трохи більше 5 %. За відсутності терапії летальність - 90%.

Бубонна чума

Первинно-септична форма

Має загальні ознаки чумного процесу з важким і швидким розвитком симптомів. Стрімко прогресує інтоксикація, виникає і повторюється кривава блювота ("кавової гущею"), обличчя набуває синюшного відтінку, затьмарюється свідомість. Дихання часто, малоефективне, пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск різко знижений. Збільшується печінка та селезінка, припиняється сечовиділення. Розвивається ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання) та інфекційно-токсичний шок. Без лікування через 2-4 доби від початку хвороби в 99% настає смерть. При своєчасному лікуванні здебільшого пацієнт одужує.

Легенева форма

При легеневій формі захворювання (особливо при первинно-легеневій) хвороба розвивається в найкоротші терміни: виникає найгостріша інтоксикація, наростає хворобливий кашель з кров'янистим мокротинням, задишка, хрипи в легенях (чумна пневмонія). Стрімко розвивається інфекційно-токсична енцефалопатія, хворі непритомніють (сопор, кома), виникає гостра ниркова недостатність, ДВС-синдром. Смерть настає через 1-3 доби від початку хвороби. При своєчасному лікуванні одужує 50-60% хворих. При запізнілому лікуванні смертність досягає 98%, без лікування – 100%.

Кишкову форму чуми не виділяють, але септична форма може протікати з болем у животі, діареєю та блюванням. Легенева форма також може супроводжуватися блювотою та нудотою.

Чума при вагітності

Під час вагітності чума протікає особливо тяжко. Високий ризик викидня та передчасних пологів.

Патогенез чуми

Імунна система людини практично нездатна протистояти натиску чумної палички. Це з стрімким розмноженням збудника, виробленням їм чинників патогенності та антифагінів, що пригнічують фагоцитоз (поглинання бактерій клітинами імунної системи) на початкових етапах, і слабким утворенням антитіл.

Вхідні ворота при шкірно-бубонній формі - шкіра у місці укусу або втирання фекалій бліх у пошкоджену шкіру, кон'юнктиви, слизові оболонки ротоглотки. При легеневій формі чуми – слизові оболонки респіраторного тракту.

Етапи розвитку захворювання:

  • У слизових оболонках респіраторного тракту виникає специфічна реакція (первинний афект) на використання збудника чуми у вигляді пляшечки з кров'яним вмістом, іноді виразка.
  • Відбувається первинне розмноження збудника та міграція по лімфатичних судинах.
  • Мікроорганізм розмножується у прилеглих лімфовузлах протягом 2-6 днів. Стан супроводжується вираженою запальною реакцією: лімфовузли збільшуються, злипаються, частково переплавляються та утворюють бубон (конгломерат запалених лімфовузлів).
  • За відсутності антибактеріального лікування на цьому етапі виникає некроз лімфовузлів та прорив мікробів у кровоносне русло (бактеріємія) з обсіменінням органів та тканин. Можливий розвиток чумного сепсису - поява безлічі вогнищ скупчення бактерій, утворення нових бубонів. Глобальне поширення ендотоксинів супроводжується викидом великої кількості прозапальних медіаторів, що веде до порушення мікроциркуляції, розвитку ДВЗ-синдрому, гострої ниркової недостатності, колапсу імунної системи та інфекційно-токсичного шоку.

При попаданні збудника в тканину легень (20% випадків) виникає вторинно-легенева форма захворювання. Стрімко розвивається гангренозно-геморагічна пневмонія, збільшуються та запалюються трахеобронхіальні лімфовузли, у плевральній порожнині накопичується рідина (плевральний випіт).

При повітряно-краплинному зараженні (первинно-легенева чума) розвивається серозно-геморагічний запалення легеневої тканини, некротичні зміни, повітряні простори заповнюються геморагічним ексудатом з великою кількістю збудника.

Класифікація та стадії розвитку чуми

Класифікація та стадії розвитку

1. За Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКБ -10):

  • A20 Чума;
  • A20.0 Бубонна чума;
  • A20.1 Целюлярношкірна чума;
  • A20.2 Легенева чума;
  • A20.7 Септична чума;
  • A20.8 Інші форми чуми;
  • A20.9 Чума неуточнена;

2. За клінічною формою:

  • шкірно-бубонна - поява висипки на шкірі та утворення бубона (запалення лімфовузла);
  • первинно-септична – спочатку виникає як поліорганна важка поразка;
  • вторинно-септична - розвивається з бубоної форми в поліорганну поразку;
  • первинно-легенева - вкрай небезпечне захворювання, що протікає як первинний процес зі стрімким ураженням легенів та інших органів;
  • вторинно-легенева розвивається поступово із шкірно-бубонної форми.

3. За ступенем тяжкості:

  • легка (нетяжка інтоксикація протягом тижня, субфебрильна температура, частота пульсу відповідає цифрам температури, відсутність геморагічного синдрому та неврологічних порушень);
  • середня (помірна інтоксикація протягом двох тижнів, фебрильна температура, помірна брадикардія, помірно виражені геморагічні прояви, убога неврологічна симптоматика);
  • тяжка (сильно виражена інтоксикація, шок, ДВС-синдром, тривала фебрильна лихоманка, тахікардія, виражений геморагічний синдром, масштабні крововиливи, кривава блювота, сильний головний біль, розлад сприйняття, порушення координації).

Без лікування хвороба часто протікає у важкій формі та закінчується смертю.

Ускладнення чуми

  • ДВС-синдром - веде до появи кровотеч, утворення тромбів в органах і, як наслідок, до поліорганної недостатності та смерті;
  • гангрена шкіри, пальців і стоп - утворення тромбів у судинах шкіри та кінцівок веде до омертвіння тканин та розвитку гангрени;
  • менінгіт (запалення оболонок мозку – рідкісне ускладнення).

Гангрена пальців руки

Діагностика чуми

Всі дії з потенційно інфікованими матеріалами при підозрі на чуму проводяться у спеціалізованій лабораторії особливо небезпечних інфекцій, що працює з патогенами І класу біологічної небезпеки (у країнах IV класу).

Лабораторна діагностика:

  • клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, підвищення ШОЕ, тромбоцитопенія, анемія, лімфопенія);
  • загальний аналіз сечі (при гострому процесі та розвитку гострої ниркової недостатності – олігурія, анурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, еритроцитурія);
  • бактеріологічний посів матеріалу від хворого (вміст бубона, виразки, матеріал із зіва, мокрота), секційного матеріалу від трупа (шматочки органів, кров) - висів колоній і виділення чистої культури Y. pestis;
  • бактеріологічне дослідження матеріалу гризунів, бліх;
  • серологічна діагностика в ранні терміни (ПЛР) та через 5-7 днів від зараження з контролем через 4-6 тижнів (ІФА, РНГА);
  • мікроскопія пофарбованих за Грамом або Романовським - Гімзе мазків периферичної крові, мокротиння або лімфатичних вузлів (виявлення біполярно фарбуються, яйцевидних, грамнегативних організмів з появою "шпильки");
  • пасажі на лабораторних тваринах (зараження інфікованим матеріалом тварин з подальшим виділенням збудника з характерною клінічною картиною хвороби);
  • УЗД органів черевної порожнини (збільшення печінки та селезінки);
  • ФГДС (обстеження органів шлунково-кишкового тракту) виявлення кровотечі;
  • рентгенографія органів грудної клітки при пневмонії

Диференціальна діагностика:

1. Бубонна чума:

  • туляремія (слабка загальна інтоксикація, повільний розвиток бубона, точні контури бубона без спаяності з навколишніми тканинами, нагноєння до кінця 2-3 тижнів, специфічні лабораторні тести);
  • феліноз - хвороба котячих подряпин (зв'язок з попереднім подряпанням кішкою, повільний розвиток дрібної папули з подальшим збільшенням і хворобливістю локальних прилеглих лімфовузлів, поступове наростання інтоксикації та лихоманки, доброякісна течія);
  • стафілококова інфекція (гостре запалення лімфовузлів, навколишньої тканини та підшкірної жирової клітковини, наявність запальних процесів у місці вхідних воріт, наприклад фурункул).

2. Легенева чума (в т.ч. септична течія):

  • крупозна пневмонія (злоякісна, швидка і бурхлива течія при чумі на відміну від пневмонії);
  • грип (епідемічний сезон захворювання, виражений синдром трахеїту, клінічна кров вірусного характеру, специфічні діагностичні випробування);
  • пневмонічна форма орнітозу (попереднє спілкування з птахами, відсутність вираженої інтоксикації та швидкого погіршення, слабко виражені зміни загального аналізу крові);
  • сепсис (часто наявність первинного вогнища - патологія зубів, ЛОР-органів, травми, відсутність карантину по чумі у сфері проживання, повільний розвиток хвороби);
  • висипний тиф (частий супутник воєн, тривалий розвиток хвороби, поява специфічного висипу за термінами хвороби, специфічні лабораторні тести).

3. Шкірна форма чуми:

  • сибірка (відвідування скотомогильників, виразки переважно на руках та особі, наявність безболісних виразок у вигляді чорного струпа (як вугілля), дочірні виразки).

Лікування чуми

Незалежно від форми хвороби, потрібна сувора ізоляція пацієнта в інфекційному відділенні лікарні або ОРІТ (відділення реанімації та інтенсивної терапії) боксового типу.

Режим - палатний, постільний або напівпостільний. Дієта - №2 або №7 за Певзнером з обмеженням надходження іонів натрію та контролем рівня споживаної рідини.

Антибіотикотерапію необхідно розпочати відразу, не чекаючи лабораторного підтвердження діагнозу. Навіть за легеневої форми чуми в перші 12-15 годин хвороби є шанси на одужання. Призначаються препарати:

  • тетрацикліни;
  • фторхінолони;
  • аміноглікозиди;
  • можливе підключення цефалоспоринів з обов'язковим попереднім та супутнім внутрішньовенним введенням глюкокортикоїдів та дезінтоксикаційних засобів для запобігання масивному бактеріолізі (розчину оболонок бактерій з виходом вмісту клітини в навколишнє середовище) та інфекційно-токсичного шоку.

Тривалість введення антибіотиків – не менше 10 днів або до 2 днів після зникнення лихоманки.

Паралельно проводиться застосовують сорбенти та протиалергічні препарати. Для поліпшення стану ШКТ приймають травні ферменти та пробіотики.

Критерії одужання при чумі:

  • повна відсутність інтоксикації та лихоманки;
  • триразовий негативний бактеріальний посів біоматеріалу (пунктат бубона, мазок із зіва та мокротиння);
  • відновлення всіх основних функцій організму.

Видужують виписують не раніше ніж через чотири тижні від моменту лікування від бубонної форми чуми і через шість тижнів після легеневої чуми. Обов'язкове одержання триразових негативних результатів бактеріологічного дослідження. Відвідування освітніх закладів дозволено за повного клініко-бактеріологічного одужання. Після одужання протягом трьох місяців пацієнти проходять диспансерне спостереження: огляд інфекціоніста, терапевта та педіатра.

Прогноз. Профілактика

Прогноз сприятливий, якщо розпочати лікування легкої та середньотяжкої форми чуми своєчасно. При розвитку тяжкої форми, особливо легеневої чуми, пацієнт часто гинуть.

Заходи профілактики:

  • При виявленні хворого чи підозрі захворювання вводиться карантин (обмеження контактів інфікованого чи підозрюваного у зараженні особи та ізоляція епідемічного вогнища). Хворого та гарячкових оточуючих госпіталізують. Особ, які, ймовірно, контактували з хворим, піддають профілактичному лікуванню та імунізують вакциною, що дозволяє отримати захисний рівень імунітету через кілька днів після вакцинації, при необхідності проводять ревакцинацію. Грамотно організована вакцинація знижує захворюваність у 10 разів. Організують активні обходи населення для виявлення та госпіталізації лихоманких хворих. Проводять заключну дезінфекцію у вогнищі за допомогою дезінфікуючих засобів.

Спалах чуми на Мадагаскарі

  • Щорічна імунізація живою протичумною вакциною працівників спеціалізованих служб та осіб, які проживають або виїжджають у небезпечні регіони.
  • Заходи неспецифічної профілактики державного масштабу – епідеміологічний нагляд за природними осередками, контроль чисельності гризунів-переносників, контроль за особами, які проживають на ендемічних територіях, санітарно-просвітницька робота.

Заходи неспецифічної профілактики населення - захист будинків та білябудинкових територій від гризунів (не складувати відходи, сміття, закладати щілини), взаємодіяти з дикими гризунами лише за крайньої необхідності (прибирати трупи, знімати шкіру тощо у гумових рукавичках). При збільшенні чисельності гризунів та поширенні бліх використовувати репеленти для одягу та шкіри, не допускати контакту домашніх тварин з дикими, не дозволяти собакам та кішкам спати на ліжку, особливо в ендемічних по чумі регіонах.