Черевний тиф - симптоми та лікування

Черевний тиф (Typhoid fever) - інфекційна патологія гострого характеру, що викликається бактерією Salmonella typhy, яка вражає ендотеліальну вистилку судин та лімфоїдні формування тонкого кишечника. Клінічно характеризується специфічним синдромом загальної інфекційної інтоксикації, синдромом ураження шлунково-кишкового тракту (ентерит), розеолозною висипом, збільшенням печінки, селезінки та внутрішньочеревних лімфовузлів, а також бронхітом. У частини хворих призводить до ускладнень (кровотечі, перитоніт) та смерті.

Збудник черевного тифу

царство - Бактерії

сімейство - Enterobacteriaceae

рід - Salmonella

підвид - Enterica

серовар - Typhy

Термін "Typhy" (від грец. τῦφος) означає дим, туман.

Дані бактерії є грам-негативними паличками, що не утворюють суперечки. У своїй структурі містять від 8 до 14 джгутиків, мобільні, виростають на простих живильних середовищах із домішкою жовчі.

Бактерія Salmonella typhy

Їхня антигенна структура дуже непроста. Вона складається з:

  • О-антигена (лежать на поверхні мікроорганізму, представляє ліпідно-полісахаридний комплекс, термолабільний, кип'ятіння близько двох годин не призводить до деструкції; відповідає за видову специфічність - серогрупи);
  • Н-антигена (джгутиковий, термолабільний);
  • Vi-антигена (включений в О-антиген, термолабілен, є антигеном вірулентності, що сприяє зараженню організму);
  • К-антигена (білково-полісахаридні комплекси, що відповідають за здатність бактерій до впровадження в макрофаги та подальшого розмноження в них).

Спроможні до L-трансформації - часткового або повного зникнення клітинної стінки, в результаті чого бактерія знаходить здатність переносити несприятливі для себе умови.

Стійкі у зовнішньому середовищі, на білизні зберігаються до 80 діб, у випорожненнях – до 30 діб, у туалетах – до 50 діб, у воді водопроводів (без достатнього хлорування) – до 4 місяців, у ґрунті – до 9 місяців, у молоці – до 3 місяців, в овочах – до 10 діб. У воді при нагріванні до 50 ° С живуть 1 годину, до 60 ° С - 30 хвилин, у кип'яченій воді гинуть миттєво. При заморожуванні живуть до 60 діб, у 0,4% хлорного вапна та сучасних дезінфектантах зберігають життєздатність до 10 хвилин.

Епідеміологія

Антропоноз. Убіквітарна (повсюдна) інфекція, але переважно поширена у теплих країнах. Щорічна захворюваність на черевний тиф становить понад 20 млн осіб, з яких гине до 200 тисяч хворих.

Високий рівень захворюваності (більше 100 випадків на 100 000 населення) уражає Південної, Центральної та Південно-Східної Азії, Південної Африки.

Середній рівень захворюваності (від 10 до 100 випадків на 100 000 населення) спостерігається в інших регіонах Азії, Африки, Латинської Америки, Карибських островів та Океанії.

Низький рівень захворюваності (менше 10 випадків на 100 000 населення) - у Європі, США, Канаді, Австралії, Новій Зеландії.

У РФ захворюваність на черевний тиф становить близько 0,1-0,2 на 100 тис. населення.

Першоджерело інфекції - люди (хворі та носії). Ненавмисним джерелом черевнотифозної бактерії іноді стають равлики, устриці, що інфікуються в контамінованій (забрудненій вірусом) воді.

Механізм передачі - фекально-оральний (водний, харчовий, контактно-побутовий шлях). Основні фактори зараження – це вода та їжа, забруднені тифозною бактерією.

Індекс сприйнятливості організму (його здатність реагувати використання збудника розвитком захворювання чи носительства) становить 40-50%.

Сезонність літньо-осіння (у спекотних країнах цілий рік).

Імунітет типоспецифічний, тривалий, проте не виключається вторинне захворювання через тривалий час.

Симптоми черевного тифу

Інкубаційний період триває від 7 до 25 днів. Захворювання починається поступово, причому лихоманка має постійний характер.

Виникають синдроми:

  • специфічної загальної інфекційної інтоксикації;
  • розеолезна екзантема - провідний синдром;
  • синдром ураження шлунково-кишкового тракту (запалення тонкої кишки (ентериту) або запору – парез кишечника);
  • збільшення печінки та селезінки (гепатолієнальний синдром);
  • запалення лімфовузлів брижі кишечника (мезаденіту);
  • черевнотифозного бронхіту.

Початкова стадія захворювання

Хвороба, як правило, розвивається з повільно наростає слабкості, малорухливості, головного болю нечіткої локалізації, з'являється озноб, підвищення температури тіла до 39-40 ° С, зниження апетиту, інверсія сну (безсоння вночі і сонливість вдень). Через кілька днів приєднується кашель, метеоризм, бурчання в животі, діарея (згодом змінюється запором), виникають жахливі сновидіння.

Об'єктивні дані виявляють наростаючу приголомшеність, хворі мало рухаються, лежать у прострації із заплющеними очима, на запитання дають малоінформативні відповіді після деякого роздуму. Обличчя хворого бліде, покривні тканини сухі і гарячі на дотик.

З 3-5 дня відзначається збільшення селезінки, а до кінця першого тижня - печінки. З'являється симптом Штернберга - легка болючість при натисканні живота по осі, що йде з правої бічної області в ліву підреберну. Спостерігається відсутність випорожнень (запор) або помірний ентерит (часті болі в животі, пронос). Під час огляду живота відзначається його здуття, глибоке бурчання, та сприйнятливість до пальпації сліпої кишки. При фарингоскопії - язик з тріщинами, без вологи, зі слідами зубів, закритий товстим бурим або брудно-коричневим нальотом (фулігінозний язик), але з чистими краями та кінчиком. Ротоглотка помірковано червона.

Фулігінозна мова

Симптоматика поступово наростає і до кінця першого тижня захворювання переходить у наступну фазу перебігу.

Пік хвороби

Період розпалу характеризується появою на 7-8 день від початку захворювання розеолезного висипу у вигляді поодиноких елементів, відмежованих від здорових покривів і кількох виступаючих над нею, які зникають при натисканні, після себе залишає пігментацію, іноді відбувається просочування кров'ю, рідко виникають нові підсипання. Локалізація висипу – на животі, внизу грудей.

Пігментація

Досить рідкісним є фарбування долонь та стоп у жовтий колір – ендогенна каротинова гіперхромія (симптом Пилиповича).

Розеолезна висипка у вигляді одиничних елементів

Іноді збільшуються і стають болючими задньошийні та пахвові лімфовузли.

Гарячка досягає максимальної виразності, вона зазвичай стала з невеликими коливаннями протягом доби. Симптоми інтоксикації досягають максимуму, можливі порушення свідомості, марення, галюцинації.

З боку серцево-судинних органів спостерігається брадикардія, зниження артеріального тиску, загальне аускультативне ослаблення серцевих тонів.

При аускультації легень вислуховуються сухі хрипи розсіяної локалізації, при переході в пневмонію хрипи стають вологими.

Тривалість даної фази до 10 днів, потім, якщо не розвинулися ускладнення, настає наступна, найбільш сприятлива та очікувана фаза хвороби – згасання симптомів хвороби (реконвалесценція).

Згасання симптомів

У період одужання поступово зменшується інтоксикація, проясняється свідомість, знижується температура тіла, зменшуються розміри печінки та селезінки. Нормалізується апетит та сон. Загальна астенія, слабкість можуть зберігатися довго.

В останнє десятиліття набувають значення досить видозмінені форми захворювання, що часто включають лише значне підвищення температури тіла без явних кишкових розладів та висипу, з відсутністю вираженої інтоксикації, що нерідко ставить у безвихідь навіть досвідчених лікарів.

Черевний тиф у дітей

У дітей середнього та старшого віку захворювання за течією не відрізняється від дорослих. Для новонароджених та дітей молодшого віку характерний гострий початок хвороби - швидко наростає температура тіла, лихоманка нерегулярна, виникає нудота, блювання та діарея, що спричиняє швидке зневоднення. Швидко розвивається інтоксикація, судоми, психози. На відміну від дорослих, характерна тахікардія (частішання пульсу). Висипка може з'являтися раніше 7 дня хвороби. Специфічні ускладнення рідкісні, переважають неспецифічні, зумовлені приєднанням вторинної флори. Аналізи крові виявляють лейкоцитоз (збільшення числа лейкоцитів) замість лейкопенії (їх зниження).

До якого лікаря звертатися

З появою симптомів черевного тифу слід звернутися до лікаря-інфекціоніста.

Патогенез черевного тифу

Заражаюча доза - від 10 млн до 1 млрд мікробів (перебуває лише в 0,001-0,01 г фекалій хворого). Вхідні ворота – рот. Далі мікроорганізми переходять у шлунок (частина їх гине), потім у тонкий кишечник та його слизову оболонку, де захоплюються макрофагами, у яких тифозні бацили не тільки не гинуть, але живуть і навіть множаться.

Проникнення бактерії

Після цього сальмонели мігрують у лімфоїдні органи тонкого кишечника (одиночні лімфатичні вузли та бляшки Пейєра), а звідти в помірній кількості потрапляють у кров.

Починається розвиток бактерій у брижових і заочеревинних лімфовузлах, а після за допомогою грудної протоки відбувається вивільнення їх у системний кровотік - починається бактеріємія (частина їх гине з вивільненням ендотоксину), викликаючи інтоксикацію: відбувається токсинний удар по нервових центрах з переважанням.

Пригнічення діенцефальних структур веде до інверсії сну, порушення апетиту, порушення вегетативної функції. Ендотоксин впливає і на чутливі нервові волокна, що веде до поживних порушень шкіри, порушення кровопостачання в слизовій оболонці та лімфоїдних структур – механізм виникнення виразок тонкого кишечника. Спостерігається токсична поразка міокарда, можливе виникнення інфекційно-токсичного шоку. Порушується тонус периферичних судин, вихід частини плазми в екстравазальний простір, що веде до розвитку гіповолемії та циркуляторного колапсу. У процесі захворювання збудник повторно потрапляє у кишечник із жовчю. Відбувається патологічний процес у червоному кістковому мозку (порушення кровотворення).

Значна роль у патогенезі захворювання належить самостійній ролі мікроорганізму: при бактеріємії паренхіматозні органи насичуються патогенними агентами, де вони захоплюються елементами мононуклеарно-фагоцитарної системи і внаслідок збою в останні утворюють гнійні вогнищеві ураження ( менінгіт , остеомієліт, пневмонія та ін.). Також за життя бактерії виділяють ентеротоксин, що призводить до діареї.

Надалі при боротьбі організму і мікроба починається звільнення людського тіла від сальмонел за допомогою органів виділення (переважно в печінці): більшість їх гине, а деякі надходять з жовчю в просвіт кишечника і виділяються в навколишнє середовище, а ті, що залишилися, знову проникають у лімфоїдні утворення кишечника. Віддача черевнотифозної бактерії йде різними шляхами з різними секретами організму (кал, сеча, піт, материнським молоком).

Механізм передачі черевного тифу

Приблизно на п'ятий день захворювання з'являються антитіла IgM до збудника, а до кінця другого тижня специфічні антитіла Ig G. Під впливом імунних факторів може відбуватися L-трансформація бактерій, що призводить до тривалого неінфекційного процесу (для імунітету) та виникнення рецидивів.

Періоди патологічних змін у тонкому кишечнику:

  • перший тиждень - набухання групових лімфатичних фолікулів;
  • другий тиждень - їх некроз;
  • третій тиждень - відторгнення некротичних мас та утворення виразок;
  • третій-четвертий тиждень - період чистих виразок;
  • п'ятий-шостий тиждень - загоєння виразок.

У будь-який період може розвинутись кровотеча та перфорація виразок.

Класифікація та стадії розвитку черевного тифу

За міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКБ 10) - A01.0 Черевний тиф.

За клінічною формою захворювання поділяється на:

  • Маніфестні форми:
  • типова форма (всі основні симптоми та синдроми);
  • атипова форма - підрозділяється на абортивну (швидкий зворотний розвиток) і стерту (всі ознаки виражені слабо).
  • Бактеріоносійство:
  • первинне (при тривалому перебування збудника в гранульомах - обмежених осередках запалення);
  • вторинне (виникає будь-якому етапі інфекційного процесу під час проникнення збудника в патологічно змінені органи - жовчний міхур, кістковий мозок);
  • гострий (виділення збудника протягом перших трьох місяців після хвороби);
  • хронічне (виділення збудника понад три місяці після хвороби);
  • транзиторне (тимчасове).

За ступенем тяжкості:

  • легка (незначна інтоксикація менше семи днів з температурою до 38 °С і рідким випорожненням до п'яти разів на добу, збільшення печінки та селезінки незначне або відсутнє, симптоми зберігаються до семи днів, ускладнень немає);
  • середньої тяжкості (помірна інтоксикація до двох тижнів з температурою тіла до 39 °С і блюванням, рідкий стільцем до 10 разів на день протягом двох тижнів, помірне збільшення печінки та селезінки, симптоми зберігаються до 2,5 тижнів, можливі ускладнення);
  • тяжка (інтоксикація різко виражена більше двох тижнів, температура до 40 ° С і вище не менше 2-3 тижнів, блювання до семи днів, рідке випорожнення більше 10 разів на добу більше 10 днів, виражене збільшення печінки та селезінки, симптоми зберігаються більше трьох тижнів , майже завжди є ускладнення).

По тривалості течії:

  • циклічний;
  • рецидивуючий.

За наявності ускладнень:

  • неускладнена форма;
  • ускладнена.

Ускладнення черевного тифу

Чинниками ризику ускладнень є:

  • тяжкий перебіг за відсутності поліпшення протягом 3-4 діб;
  • пізня госпіталізація;
  • мікст-інфекція;
  • комбіновані ураження;
  • Поява лейкоцитозу.

Черевний тиф призводить до специфічних та неспецифічних ускладнень.

Специфічні ускладнення черевного тифу

  • перфорація кишечника - супроводжується болями в животі, симптомами подразнення очеревини, наприклад симптом Щіткіна-Блюмберга, підвищенням частоти дихальних рухів, напругою м'язів черевної стінки та здатне призвести до перитоніту;

Перфорація кишківника

Важливо: при черевному тифі виключаються будь-які явні болючі відчуття в животі, тому їх поява у хворого на тифопаратифозні захворювання розцінюється як ризик ускладнення і вимагає уваги і можливого переведення в профільне відділення.

  • кишкова кровотеча - знижується температура тіла, прояснюється свідомість, самопочуття тимчасово покращується, потім хворий блідне, загострюються риси обличчя, він покривається холодним липким потом, знижується артеріальний тиск, зростає пульс;
  • інфекційно-токсичний шок - знижується температура тіла та артеріальний тиск, виникає стан прострації, шкіра стає блідою з сіруватим відтінком;
  • міокардит;
  • тромбоз мезентеріальних судин.

Неспецифічні ускладнення черевного тифу

Діагностика черевного тифу

Лікар може запідозрити захворювання у таких випадках:

  • пацієнт виїжджав у країну, неблагополучну по черевному тифу, або контактував із хворим;
  • виражена інтоксикація, висока температура, але відсутні явні ураження органів (погано, а чому не зрозуміло);
  • збільшена печінка та селезінка.

Із зовнішніх ознак - розеолезна висипка (плоскі рожеві плями діаметром 2–4 мм) на передній черевній стінці та грудях.

Лабораторні дослідження

  • загальноклінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (лейкопенія, оскільки уражається червоний кістковий мозок, анеозинофілія, нейтропенія, відносна лімфопенія, тромбоцитопенія, анемія, ШОЕ в нормі);
  • загальноклінічний аналіз сечі (показники гострої токсичної нирки);
  • біохімічний аналіз крові (підвищення АЛТ, АСТ, порушення електролітного балансу);
  • копрограма (порушення травлення, жир, крохмаль);
  • серологічна діагностика (РНГА, зокрема з Унітіолом, РПГА, ІФА різних класів);
  • бактеріологічний метод (посів крові, калу на середовища з жовчю - жовчний бульйон або середовище Раппопорта, на стерильну дистильовану воду - метод Клодницького, на стерильну водопровідну воду - метод Самсонова: попередні результати через 4-5 діб, остаточний - через 10 днів).

Бактеріологічний посів

Диференційна діагностика

Відмінним симптомом черевного тифу є тривала висока лихоманка за відсутності органних уражень. Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:

  • гнійно-запальні захворювання нирок (дискомфорт і біль у ділянці нирок, позитивний симптом Пастернацького, порушення сечовипускання, зміни в загальних аналізах сечі);
  • гострі респіраторні захворювання (при черевному тифі немає синдрому ураження верхніх дихальних шляхів, а при ГРЗ немає мезаденіту);
  • пневмонія;
  • малярія (пароксизми (різке збільшення) температури, підвищене потовиділення, коливання температури понад 1°С);
  • ку-лихоманка (гострий початок, гіперемія особи (приплив крові), гостра пітливість);
  • лептоспіроз (раптовий початок, біль у м'язах литок, обличчя та шия червоні, жовтяниця, нейтрофільний лейкоцитоз);

бруцельоз (непогане самопочуття за високої температури, різка пітливість, немає здуття живота, специфічні симптоми).

Лікування черевного тифу

Місце лікування – інфекційне відділення лікарні. Госпіталізація здійснюється за будь-якого ступеня тяжкості хвороби протягом перших трьох годин, у сільській місцевості протягом шести годин після отримання екстреного повідомлення, лікування в домашніх умовах у РФ не допускається.

Також неприпустимим є лікування черевного тифу народними засобами - їх ефективність не доведена, а відсутність своєчасного адекватного лікування може загрожувати небезпечними ускладненнями.

Догляд за хворим

Режим – бокс, суворо постільний до десятого дня нормальної температури тіла. У цей період неприпустимо натужування, оскільки високий ризик перфорації кишківника. Під час хвороби необхідна ретельна гігієна та догляд за слизовою оболонкою ротоглотки, профілактика пролежнів. Заборонено грубу пальпацію та удари області живота не менше трьох тижнів від початку хвороби. Проводиться постійний моніторинг хворих для виключення ускладнень, поява яких потребує переведення пацієнтів до реанімаційного відділення.

Дієта при черевному тифі

Показана дієта № 4 за Певзнером - калорійна, з підвищеним вмістом білка, механічно та хімічно щадна. Не слід їсти солодощі, бобові та пити молоко. Усі страви готують на пару або відварюють та протирають. Режим харчування дробовий - 5-6 разів на день.

Застосування антибіотиків та патогенетичних засобів

Етіотропна терапія проводиться до десятого дня нормальної температури тіла за будь-якого ступеня тяжкості, таким чином перекривається природний цикл збудника. Призначаються препарати вибору – фторхінолони (останнім часом поширюється стійкість тифозної бактерії до цієї групи антибіотиків), цефалоспорини, макроліди та карбапенеми.

Заходи патогенетичної терапії:

  • регідратація - глюкозо-сольові розчини, колоїди, не рекомендується введення чистої глюкози;
  • ентеросорбція (введення сорбентів, наприклад, Полісорбу );
  • підвищення регенеративних процесів у кишечнику ( Метилурацил та ін.);
  • антиоксидантна терапія (бурштинова кислота та ін.);
  • вітамінна підтримка (полівітаміни);
  • відновлення нормальної мікрофлори кишечника (пре- та пробіотики – продукти та препарати для нормалізації флори кишечника).

Виписка здійснюється при нормалізації клінічного стану та лабораторних показників, триразового негативного посіву калу та сечі, але не раніше 21 дня нормальної температури тіла.

Критерії одужання:

  • стійка нормалізація температури (щонайменше 5 діб);
  • відсутність інтоксикації;
  • відсутність зневоднення;
  • нормалізація випорожнень;
  • нормалізація лабораторних показників (клінічного аналізу крові, копрології);
  • відсутність ускладнень.

За перехворілими встановлюється диспансерне спостереження терміном на три місяці з обов'язковим посівом крові та сечі наприкінці періоду спостереження.

Залежно від ступеня тяжкості перенесеної хвороби та залишкових явищ пацієнтам не слід протягом півроку вживати алкоголь та їсти важку їжу.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при неускладненому перебігу сприятливий, у разі розвитку ускладнень можливий летальний результат.

Наслідки черевного тифу:

  • при неускладненому перебігу - деякий час може зберігатися астенія (слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність), яка з часом проходить;
  • при розвитку ускладнень - стійке порушення роботи травного тракту (запори, діарея, порушення травлення та всмоктування).

До методів неспецифічної профілактики черевного тифу належать:

  • підтримання на достатньому рівні санітарного стану джерел водопостачання, очисних споруд;
  • боротьба з джерелами забруднення навколишнього середовища, очищення та знезараження стічних вод, вигрібних ям;
  • дотримання санітарних норм і правил при збиранні, обробці, зберіганні та приготуванні харчових продуктів;
  • вживання тільки тієї їжі та води, якою впевнені, у подорожі пити лише кип'ячену або воду з пляшок, ретельно мити та чистити овочі та фрукти, є лише у ресторані;
  • дотримання людьми правил санітарно-гігієнічної культури (мити руки після вбиральні та перед їдою);
  • своєчасне виявлення бактеріоносіїв (особливо серед осіб декретованого контингенту, зокрема працівників сфери харчування та обслуговування населення);
  • повністю проводити призначене лікування (антибіотикотерапію) у лікаря з наступним лабораторним контролем вилікуваності.

Протягом трьох місяців перехворіли з осіб декретованого контингенту не допускаються на об'єкти громадського харчування та водопостачання.

Специфічною профілактикою черевного тифу є вакцинація (полісахаридні вакцини, засновані на очищеному Vi-антигені для осіб з дворічного віку – ін'єкційно та жива атенуйована вакцина з 5 років – орально).

Насамперед вакцинація показана мандрівникам, при загрозі поширення та при контакті з хворими на черевний тиф.