Бруцельоз - симптоми та лікування

Бруцельоз (хвороба Банга, мальтійська, кіпрська або середземноморська лихоманка) - це інфекційне захворювання, яке викликається різними видами бруцел. Ці бактерії вражають опорно-рухову та нервову системи, а також особливу сполучну тканину, клітини якої вистилають, підтримують та захищають селезінку, лімфатичні вузли та деякі інші органи. Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, тривалою лихоманкою, збільшенням печінки, селезінки та лімфовузлів у кількох несуміжних зонах, артритом та синдромом ураження нервової системи – невралгією, невритом, радикулітом , плекситом. За відсутності адекватного лікування може призвести до інвалідності.

Бруцели в коров'ячому молоці

Етіологія

Царство - бактерії

Рід - Бруцелла (Brucella)

Види:

  • Br. melitensis - часто вражає кіз та іноді овець, найбільш патогенний вид для людини;
  • Br. abortus bovis - вражає велика рогата худоба, небезпечна для людей;
  • Br. abortus suis - вражає свиней, зайців, північних оленів, небезпечний людей;
  • Br. canis - вражає собак, як правило, небезпечний для людей з нормальним імунітетом, але люди з імунодефіцитом схильні до ризику зараження;
  • Br. ovis - вражає баранів, небезпечний для людей із нормальним імунітетом;
  • Br. neotonae - вражає щурів, небезпечний для людей із нормальним імунітетом;
  • Br. ceti - вражає морських ссавців, є випадки зараження людей з нейробруцельозом.

Назва даному виду бактерій дано на честь англійського бактеріолога Девіда Брюсса, який у 1884-1889 роках відкрив світові бруцел. Відрізняються різноманітними формами: бувають кулястими, овальними та у вигляді паличок. Нерухливі, не утворюють суперечки, позбавлені джгутиків, можуть існувати як у присутності кисню, так і без нього, мешкають усередині клітин. Здатні переходити в шорсткі та безстінні форми. Містять антигени - гладкий ліпополісахарид (LPS) зовнішньої мембрани та внутрішніх білків. Грамнегативні, тобто не виявляються при фарбуванні за Грамом, але сприйнятливі до анілінових барвників. При розпаді утворюють бактеріальну  токсичну речовину "ендотоксин". Повільно ростуть на живильних середовищах: 1-3 тижні на печінковому агарі з цукром та гліцерином (оптимальна температура для зростання 37 ° С).

У зовнішньому середовищі стійкі: у ґрунті при температурі 20-25°С зберігаються до 15 діб, за достатньої вологості та температури 10-13°С - до п'яти місяців, у воді - понад два місяці, у сирому м'ясі - три місяці, у солоному м'ясі - до місяця, в шерсті тварин - до чотирьох місяців, у молоці - до 40 днів, у сирі - до року. Холод переносять добре, при кип'ятінні гинуть миттєво, при нагріванні до 60°С гинуть за 30 хвилин, при дії побутових дезінфікуючих засобів та ультрафіолету гинуть ще швидше. Сучасні бруцели чутливі до тетрациклінових антибіотиків, рифампіцину, аміноглікозидів, бісептолу, але в деяких випадках зустрічаються форми бактерій, стійкі до всіх застосовуваних препаратів.

Епідеміологія

Джерелом зараження є домашні тварини (кози, вівці, корови, свині, собаки та ін.). Від людини до людини не передається (крім внутрішньоутробного зараження).

Механізми зараження:

  • Контактний:
  • контактно-побутовий - при попаданні бактерії на слизову оболонку або ушкоджену шкіру під час догляду за тваринами, роботи на бійнях, вироблення шкір;
  • статевий - при сексуальних контактах (рідкісний спосіб зараження).
  • Фекально-оральний (аліментарний шлях, тобто через продукти харчування):
  • при вживанні некип'яченого молока, молочних продуктів - найчастіший шлях зараження;
  • при вживанні погано термічно обробленого м'яса - таким шляхом найчастіше заражаються мисливці та любителі сирого м'яса.
  • Повітряно-крапельний:
  • повітряно-пиловий шлях - при попаданні в організм інфікованого пилу, наприклад, у степових районах, бійнях;
  • аерозольний шлях – при аварії у бактеріологічній лабораторії.
  • Вертикальний – від матері до дитини під час вагітності або при грудному годуванні.
  • Артифікаційний - при пересадці органів та переливанні крові.

Сприйнятливість до зараження висока, імунітет нетривалий (до року), через що можливе повторне зараження. Три види бруцел (Br. abortus, Br. melitensis та Br. suis) можуть бути потенційними агентами біотероризму.

На території Росії бруцельоз поширений у Краснодарському краї, Ставропіллі, Кавказькому регіоні, Південному Уралі, причому справжня захворюваність невідома (через недосконалість діагностики, низької інформованості лікарів, слабо розвиненої охорони здоров'я сільських районів та ін.). Також захворювання зустрічається у Середземномор'ї, Індії, Африці, Центральній, Південній та деяких районах Північної Америки. Хворіють найчастіше сільські жителі, які працюють із тваринами: пастухи, доярки, шкіряні майстри, працівники звіроферм, боєн, фермери, ветеринари.

Симптоми бруцельозу

Інкубаційний період триває від шести до двох місяців. При первинно-латентній (прихованій) формі захворювання до появи симптомів можуть пройти місяці.

Підгострий та гострий бруцельоз

Початок бруцельозу у людини гострий або підгострий. Цьому періоду характерні:

  • синдром загальної інфекційної інтоксикації – слабкість, головний біль, погіршення апетиту;
  • синдром генералізованої мікролімфаденопатії - збільшення лімфовузлів у кількох несуміжних областях;
  • гепатолієнальний синдром - збільшення печінки та селезінки;
  • синдром ураження опорно-рухового апарату (артрити) – провідний синдром даного захворювання;
  • синдром ураження нервової системи - втрата свідомості, ригідність м'язів шиї, симптоми Керніга та Брудзинського, ураження черепних нервів, параліч рук та ніг, провідникові порушення чутливості, розлади координації та психіки.

Ознаки ураження нервової системи при бруцельоз

Приблизно троє хворих із чотирьох можуть вказати день і годину появи перших ознак бруцельозу, проте до цього слід ставитися критично, тому що для початку розвитку патології характерно відносно гарне самопочуття навіть за високої температури.

Симптоми бруцельозу можуть бути досить різноманітними, деякі зберігаються досить довго. Температура тіла швидко підвищується і наростає до 40 ° С і вище, відрізняється хвилеподібною течією при стабільно хорошому самопочутті. Підвищується та зберігається пітливість, поступово наростає дратівливість, порушення апетиту та сну, стомлюваність. З часом з'являються біль у великих суглобах і м'язах (тупі, тривалі, чітко пов'язані зі зміною погоди). Суглоби стають припухлими, болючими під час промацування (у зв'язку з розростанням кісткової тканини), рухливість обмежується, шкіра над суглобами не змінюється.

Запалення суглобів при бруцельоз

Об'єктивно хворий перебуває у ясному свідомості, щодо задовільному стані, жодних зовнішніх ознак хвороби візуально може відзначатися.

При дослідженні периферичних лімфовузлів повсюдно виявляються дрібні, слабко чутливі щільні лімфовузли, але це нечасто. У половині випадків помірно збільшуються печінка та селезінка.

Хронічний бруцильоз

При тривалому перебігу бруцельозу з'являються болі в м'язах (найсильніше в кінцівках і попереку) і фіброзити - поздовжні болючі ущільнення під шкірою.

При запаленні крижово-клубових суглобів виникає ряд характерних больових феноменів, на які звертають увагу під час діагностики:

  • симптом Еріксена - біль на ураженій стороні при тиску на гребінь здухвинної кістки (пацієнт під час цього тексту лежить на боці);
  • симптом Нахласа - біль у колінах при підйомі ніг (пацієнт у цей час лежить обличчям вниз із зігнутими ногами);
  • симптом Фергюсона - біль у попереку при напрузі в крижах (пацієнт при цьому стоїть на стільці на одній розпрямленій нозі і намагається опустити другу ногу нижче за рівень стільця);
  • симптом Джона - Бера - біль на стороні поразки при тиску на гребінь здухвинної кістки (пацієнт лежить на спині);
  • симптом Ларея - біль при тиску на лобок (пацієнт лежить на спині).

Крижово-клубові суглоби

У деяких випадках у чоловіків розвиваються болі та набряки в області мошонки та яєчок (орхіти), у жінок виникають сальпінгоофорит – запалення маткових труб та яєчників.

Також можуть спостерігатися:

  • болі в області серця та порушення його роботи (ендокардити);
  • неврологічна симптоматика - депресія , зміни свідомості, астенія, психоз;
  • рідкісний кашель - бронхіт, пневмонія ;
  • порушення зору - увеїт , хоріоїдит, ірит, хоріоретиніт, іридоцикліт , можлива часткова або повна втрата зору.

Резидуальний бруцельоз

Виділяють також резидуальну форму, або стійкі залишкові наслідки бруцельозу. Вони розвиваються, якщо захворювання протікає понад 2 роки.

Перехід хронічної форми в резидальну характеризується тим, що нові вогнища інфекції та інтоксикація більше не виникають. Це свідчить про те, що збудник бруцельозу в організмі людини відсутній. Залишкові явища здебільшого пов'язані з імуноалергічною перебудовою організму та розладами вегетативної нервової системи. З'являється пітливість, дратівливість, нервово-психічні симптоми, артралгії, температура тіла іноді підвищується до 371-380 °C.

У більш важких випадках розвиваються незворотні фіброзно-рубцеві зміни. Залучаються нервові стовбури, сплетення та коріння, через що з'являються різноманітні неврологічні симптоми. Також можуть виникати органічні зміни опорно-рухового апарату: деформації суглобів, анкілози, контрактури, атрофія м'язів та спондильоз, за ​​яких у деяких випадках потрібна операція.

Бруцельоз при вагітності

При зараженні бруцельозом під час або до вагітності спостерігаються частіші токсикози, порушення роботи нирок, анемія , звичне невиношування. Пологи часто ускладнюються слабкою родовою діяльністю, запаленням тканин пологових шляхів, тривалою післяпологовою кровотечею.

Бруцели згубно впливають на плід, часто призводячи до мертвонародження (до 15%), мимовільного викидня (до 30%). При народженні живої дитини може спостерігатися картина вродженого бруцельозу (сліпота чи інші ураження очей).

Патогенез бруцельозу

Вхідні ворота інфекції – слизова оболонка шлунково-кишкового тракту та верхніх дихальних шляхів, механічно пошкоджена шкіра, кон'юнктива ока. Інфікуюча доза – 10-100 бактерій. У місці проникнення бруцел зміни відсутні.

Вхідні ворота інфекції

Після влучення в організм патогенні бактерії рухаються до регіонарних лімфовузлів. Там вони розмножуються, а потім проникають у кров, виділяючи токсини та призводячи до появи перших ознак захворювання.

Подальший розвиток та розмноження бруцел відбувається в лімфатичних вузлах, звідки вони періодично проникають у кровотік, приводячи при неодноразових атаках до поширення інфекції по всьому організму. У відповідь на інфікування відбувається вироблення антитіл, стимуляція фагоцитозу (поглинання імунними клітинами крові), що веде до зникнення збудника бруцельозу з крові та зміни клінічної картини хвороби (згладжування симптомів). Однак часто бактерії зберігаються в деяких органах та тканинах, де вони уникають згубного впливу імунної системи господаря. Це призводить до хронізації хвороби.

Також при тривалому перебігу хвороби підвищується чутливість до чужорідних агентів насамперед за рахунок розвитку алергічних реакцій до бруцельозного антигену. Це докорінно змінює перебіг імунного процесу - на цьому фоні настає повторна (множинна) генералізація, при якій бруцели виходять із метастатичних вогнищ, знову потрапляють у кров, призводячи до розвитку рецидиву.

Класичному перебігу бруцельозу характерний розвиток вузликів фіброзу. Інакше їх називають бруцельозними гранулемами - це ділянки запалення тканини з некрозом та формуванням фіброзу (рубцювання). Смертність сягає трохи більше 2%.

Класифікація та стадії розвитку бруцельозу

Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10) класифікує бруцельоз залежно від виду патогенної бактерії:

  • А23.0. Бруцельоз, викликаний Вr. melitensis;
  • А23.1. Бруцельоз, викликаний Вr. abortus;
  • А23.2. Бруцельоз, викликаний Вr. suis;
  • А23.3. Бруцельоз, викликаний Вr. canis;
  • А23.8. Інші форми бруцельозу;
  • А23.9. Бруцельоз неуточнений.

Лікар-інфекціоніст Г. П. Руднєв у 1966 році виділив п'ять форм хронічного бруцельозу, ґрунтуючись на клінічній картині хвороби:

  • вісцеральна форма - ураження внутрішніх органів (серця, судин, легенів, печінки або селезінки);
  • кістково-суглобова форма - ураження суглобів, кісток, та/або м'якого скелета;
  • нервова форма (нейробруцельоз) - ураження периферичної та/або центральної нервової системи;
  • урогенітальна форма;
  • комбінована форма.

Епідеміолог та інфекціоніст В. І. Покровський виділив чотири форми перебігу захворювання:

  • гостра форма – до 1,5 місяців;
  • підгостра форма - до 4 місяців;
  • хронічна форма – понад 4 місяці;
  • резидуальна форма – залишкові явища.

Клінічні форми бруцельозу:

  • первинно-латентна - безсимптомна або малосимптомна форма;
  • гостросептична - гостролихоманковий стан, характерні ознаки гострого захворювання;
  • первинно-хронічна (метастатична) – спостерігаються симптоми хронічного ураження з наявністю в анамнезі гострої фази;
  • вторинно-хронічна (метастатична) - спостерігаються ознаки хронічного ураження з відсутністю анамнезі гострої фази;
  • вторинно-латентна - тривалий перебіг захворювання з періодичними загостреннями. 

Ускладнення бруцельозу

  • поліартрит з розвитком контрактур (турухомості суглобів), спондилёз - захворювання хребта, пов'язане із змінами кісткової тканини по краях тіл хребців;
  • гостра ниркова недостатність - зменшення об'єму або відсутність сечі, слабкість, нудота, біль у животі, підвищення артеріального тиску, збільшення рівня креатиніну в крові та ін;
  • менінгіт , менінгоенцефаліт, поліневрит - мозкова симптоматика, болі в області іннервації уражених нервів;
  • міокардит, ендокардит - тахікардія , болі в ділянці серця, зміни ЕКГ;
  • пневмонія - кашель, задишка, біль у грудній клітці, зміни рентгенограми органів грудної клітки;
  • ураження очей - ірит, іридоцикліт , увеїт ;
  • абсцес печінки - наростаючі болі в правому підребер'ї, гетична лихоманка (з великими та швидкими підйомами та падіннями температури);
  • отит - біль у вусі, зниження слуху, запаморочення;
  • у дітей може спостерігатися артеріальна гіпертензія , панкреатит, холецистит ;
  • синдром Кавасакі - поєднання міокардиту, водянки жовчного міхура і синдрому висипу (почервоніння і припухлість долонь і підошв з наступним луском лущення м шкіри або поверхні органу).

Синдром Кавасакі

Діагностика бруцельозу

Лабораторна діагностика:

  • клінічний аналіз крові: аномально високий рівень нейтрофілів зі зсувом вліво, підвищення ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів) до високих цифр, низький рівень тромбоцитів та лімфоцитів, низька концентрація гемоглобіну (анемія);
  • загальний аналіз сечі (при гострому процесі та розвитку гострої ниркової недостатності): зменшення кількості або відсутність сечі, поява в ній білка, циліндричних тілець, лейкоцитів та еритроцитів;
  • біохімічний аналіз крові: підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, зниження протромбіну, помірне підвищення ферментів АЛТ та АСТ, лужної фосфатази, КФК (креатинкінази), сечовини та креатиніну;
  • бактеріальний посів біоматеріалу (крові, сечі, спинномозкової рідини) на середовища Терського або Фервольд - Вольфа з додаванням сироватки кролика, барана (сироватка покращує ріст бактерій бруцельозу);
  • імунологічні серологічні реакції (ІФА): виявлення антитіл IgМ та IgG, антигену гладкого ліпополісахариду (LPS) зовнішньої мембрани та внутрішніх білків, реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) та гемаглютинації (РНГА), мікроаглютинація Brucella (BMAT) -4 тижні для оцінки наростання титру антитіл у гострий період;
  • ПЛР-діагностика (полімеразна ланцюгова реакція) - високоточний метод, особливо в період гострої інфекції та загострення;
  • мікроскопія крові, ліквору або сечі в темному полі – здатність мікроорганізмів сильно розсіювати світло;
  • біоптат литкових м'язів (срібло);
  • пасажі на тваринах - мікробіологічна операція, що здійснюється з лабораторними тваринами при впровадженні в їх тканини бактерій.

Диференціальна діагностика:

  • грип – сильна інтоксикація, головний біль у ділянці надбрівних дуг, розлитий біль у м'язах, трахеїт, відсутність збільшення печінки та селезінки, вірусний характер крові;
  • висипний тиф - малоінтенсивні м'язові ураження, поява на четвертий день розеолозно-петехіального висипу на шкірі, переважно на згинальних поверхнях, рідко виникають носові кровотечі, часто спостерігаються збуджений стан та ейфорія;
  • геморагічна лихоманка з нирковим синдромом - відсутність болю в литкових м'язах, але її наявність у животі та поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького (біль та збільшення кількості еритроцитів у сечі після биття в ділянці нирок), точкові крововиливи у пахвових западинах та на плечах, та менінгіту;
  • вірусний гепатит - поступовий початок хвороби, відсутність сильних ознобів та болю, висипання буває рідко, пальпація печінки безболісна, немає менінгіту та ураження нирок;
  • серозні менінгіти іншої етіології

Лікування бруцельозу

Незалежно від форми лікування проводиться в інфекційному відділенні лікарні або ОРІТ (відділенні реанімації та інтенсивної терапії). Режим - палатний, постільний або напівпостільний. Показана дієта № 2 або № 7 за Певзнером (обмеження надходження іонів натрію з контролем рівня рідини, що надходить).

Лікування, спрямоване на причину бруцельозу, найбільше ефективно в гострому періоді, тобто в перші три доби захворювання (короткі курси). При тривалому перебігу хвороби (підгострих та хронічних формах) курс терапії повинен становити не менше шести тижнів.

Перед стартом терапії необхідно ввести стандартну терапевтичну дозу преднізолону, щоб уникнути розвитку алергічної реакції Яриша - Герксгеймера (виникає через масивну загибель бактерій та вивільнення великої кількості їх антигенів). Застосовуються препарати групи тетрацикліну , аміноглікозидів, сульфаніламіди. Конкретну схему призначає лікар (бажано має досвід лікування бруцельозу) виходячи з форми хвороби, що передує лікування. Враховуючи вихідну токсичність препаратів та множинні побічні ефекти їх комбінацій, рекомендовано проводити лікування у стаціонарі під наглядом та прикриттям протиалергічних засобів.

З арсеналу патогенетичної терапії, що пригнічує механізми розвитку бруцельозу, широко застосовуються внутрішньовенне вливання глюкозо-сольових розчинів, 5% глюкози. Колоїдні розчини протипоказані. При порушенні роботи серця використовуються серцеві глікозиди, при артеріальній гіпертензії – допамін , при порушенні роботи нирок – діуретики, гіпербарична оксигенація (лікування киснем у барокамері), можливе застосування ентеросорбентів нетривалими курсами. При важких формах показаний плазмаферез та гемосорбція (методи очищення крові).

Гемосорбція

Виписка хворих здійснюється за стійкої нормалізації температури тіла, відсутності клінічної симптоматики та нормалізації основних лабораторних тестів.

Диспансерне спостереження за перехворілими триває три роки з періодичними оглядами ортопеда, уролога та невропатолога (не рідше одного разу на рік), а також плановими (чотири рази на перший рік, три рази на другий та два рази на третій роки спостереження) та позаплановими обстеженнями ( по необхідності).

Прогноз. Профілактика

При своєчасному лікуванні та відсутності ускладнень, особливо гострої ниркової недостатності та геморагічного синдрому, прогноз щодо сприятливий. При розвитку зазначених ускладнень, багаторічному запущеному перебігу хвороби можлива інвалідизація та летальний кінець.

Профілактичні заходи:

  • проводити ретельну термічну обробку м'яса: не варто їсти м'ясо з кров'ю, особливо дичину, свинину, фермерські продукти;
  • пастеризувати або кип'ятити молоко і молочні продукти (якщо не впевнені, чи пастеризований чи прокип'ячений продукт, не варто вживати його в їжу), відмовитися від парного молока та продукції ферм, що не пройшла обробку та контроль, не купувати продукти такого роду вздовж доріг у приватних виробників ;
  • при роботі з тваринами слід бути обережним - використовувати захисні гумові рукавички, окуляри, фартухи, не торкатися брудними руками очей та слизових оболонок рота (особливо це стосується ветеринарів, мисливців, працівників боєн та звіроферм);
  • щорічно проводити профілактичну вакцинацію працівників спеціалізованих професій (ветеринарів, мисливців, працівників звіроферм, тваринників);
  • проводити профілактичну імунізацію великої рогатої худоби.