Брадикардія - симптоми та лікування

Брадикардія - це ритм серця із частотою серцевих скорочень (ЧСС) менше 60 ударів на хвилину.

Короткий зміст статті - у відео:

Термін "брадикардія" утворений від грецьких слів: "брадіс" - повільний і "кардіа" - серце. Саме собою зменшення ЧСС перестав бути самостійним захворюванням - це лише симптом і навіть варіант норми. Поява брадикардії може бути пов'язано як з особливостями фізіологічного стану в даний момент (сон, спокій), так і зумовлено кардіологічною або позасерцевою патологією.

Серцевий ритм при барікардії

Навіть виражена брадикардія з ЧСС менше 50 ударів на хвилину у спокої - поширене явище у спортсменів та фізично тренованих людей. Регулярні фізичні навантаження покращують здатність серця перекачувати кров. Як у спокої, так і при навантаженні серце тренованої людини здатне забезпечити необхідний кровообіг за допомогою меншої кількості серцевих скорочень за одиницю часу. Наприклад, у тренованих бігунів-марафонців, плавців на довгі дистанції, лижників пульс у спокої навіть у денний час може сповільнюватися до 35-40 ударів на хвилину.

Крім того, до рефлекторного зниження ЧСС можуть призводити:

  • тиск на рефлексогенну зону сонних артерій, у тому числі при туго пов'язаній краватці або шарфі;
  • натискання на очні яблука (рефлекс Ашнера);
  • нудота та блювання;
  • значне підвищення артеріального тиску (артеріальний барорефлекс).

Рефлекс Ашнера

Іноді простежується спадковий фактор у розвитку брадикардії або, точніше, захворювань, що супроводжуються брадикардією (ідіопатичні захворювання системи серця, що проводить). Наприклад, брадикардія відзначалася у Наполеона Бонапарта та його сім'ї. Частота пульсу імператора рідко перевищувала 40 ударів на хвилину.

При фізіологічній брадикардії самопочуття зазвичай не порушено, проте патологічне зниження ЧСС може супроводжуватися певними клінічними проявами: слабкістю, артеріальною гіпотензією , запамороченнями, потемнінням в очах і навіть непритомністю.

У ряді випадків брадикардія може бути симптомом деяких соматичних захворювань, у тому числі ендокринних (патології щитовидної залози та надниркових залоз) або, наприклад, інфекційних ( дифтерії , черевного тифу та ін.).

Брадикардія часто зустрічається у підлітків, є для них варіантом норми, зазвичай проходить з часом і не потребує лікування.

Для жінок під час вагітності брадикардія є нехарактерною, але може виникати, наприклад, у спортсменок. Найчастіше при вагітності ЧСС, навпаки, підвищується до 90-120 ударів на хвилину. Стійка брадикардія при вагітності вимагає додаткового діагностичного обстеження, щоб виключити патології серця (наприклад, дисфункцію синусового вузла та передсердно-шлуночкові блокади) та деякі позасерцеві захворювання (передусім гіпотиреоз ).

Симптоми брадикардії

Симптоми, якими може бути брадикардія:

  • паузи у роботі серця;
  • задишка та слабкість при помірних фізичних навантаженнях;
  • артеріальна гіпотензія ;
  • епізоди втрати свідомості;
  • епізоди минущого запаморочення;
  • часте безпричинне відчуття втоми, підвищена стомлюваність та сонливість;
  • рідкісний пульс (менше 50 у спокої, якщо людина не добре тренований фізично).

Перелічені симптоми можуть бути виражені різною мірою, від мінімальної до вираженої, але зазвичай реєструються лише деякі з них.

Більше того, всі перелічені симптоми (крім факту самої брадикардії) можуть зустрічатися при багатьох інших захворюваннях. Прояви брадикардії часто розцінюються пацієнтами як ознаки старіння чи втоми. Зазвичай при помірній брадикардії людина не відчуває жодних симптомів. При брадикардії менше 40 ударів на хвилину може з'явитися слабкість, стомлюваність, погіршитися пам'ять та увага, виникнути задишка, запаморочення, набряки, блідість шкіри.

Дуже рідкісний пульс (менше 30 ударів на хвилину) може призводити до втрати свідомості або переднепритомного стану - потемніння в очах, різкої слабкості, падіння артеріального тиску.

Непритомність на тлі вираженої брадикардії отримали назву "приступи Морганьї - Адамса - Стокса" і вимагають термінової медичної допомоги, оскільки загрожують життю пацієнта.

Патогенез брадикардії

На частоту серцевих скорочень впливає вегетативний відділ нервової системи. Цей вплив реалізується за допомогою основних медіаторів: норадреналіну та ацетилхоліну. Баланс медіаторів забезпечує адаптацію ЧСС до поточних фізіологічних потреб організму. Норадреналін збільшує ЧСС, ацетилхолін – знижує.

Дані медіатори впливають на електричну активність основного водія ритму серця – синусового вузла, змінюючи її у потрібному напрямку. В якому ритмі скорочуватиметься серце, залежить саме від синусового вузла. Електричний імпульс, що зародився в синусовому вузлі, збуджує тканину передсердь, потім надходить в атріовентрикулярний вузол, а після затримки там, по стовбуру та ніжкам пучка Гіса – рухається до шлуночків, викликаючи їхню активацію та скорочення. Брадикардія виникає у разі порушення автоматизму синусового вузла, при блокаді виходу імпульсу з синусового вузла чи порушеннях проведення електричного імпульсу від передсердь до желудочкам (атріовентрикулярна блокада II-III ступеня).

Нормальний ритм та брадикардія

До брадикардії можуть призводити позасерцеві (екстракардіальні) та серцеві (кардіальні) причини. Однак далеко не завжди за наявності причин, наведених нижче, брадикардія вимагає лікування.

Екстракардіальні – це фактори, не пов'язані із захворюваннями серця:

  • гіпотиреоз (зниження функції щитовидної залози);
  • системні захворювання сполучної тканини ( системний червоний вовчак , склеродермія , ревматична лихоманка);
  • травми головного мозку (забій та набряк);
  • крововилив у мозок;
  • деякі інфекційні захворювання ( дифтерія , токсоплазмоз,  хвороба Лайма );
  • висока концентрація кальцію у крові;
  • виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки ;
  • гіпотермія (низька температура тіла);
  • голодування;
  • хвороба Меньєра (патологія вестибулярного апарату, що супроводжується нападами запаморочення та нудоти);
  • отруєння фосфорорганічними сполуками, які можуть застосовуватися у садівництві проти шкідників рослин та для боротьби з домашніми комахами;
  • синдром обструктивного апное сну (зупинки дихання уві сні) може стати причиною нічних епізодів брадикардії.

Окремо виділяють брадикардію, пов'язану з дією антибіотиків. Найчастіше до неї наводить прийом:

Ушкодження серцевого ритму часто не побічний ефект лікарських препаратів - бета-блокатори, верапаміл, дилтіазем, івабрадин призначаються саме для того, щоб знизити частоту серцевих скорочень. Наприклад, при ішемічній хворобі серця бета-адреноблокатори призначають з метою знизити частоту серцевих скорочень у спокої до 55-60 на хвилину. Відповідно, при фізичному навантаженні приріст ЧСС теж знижується.

Захворювання серця можуть призводити до брадикардії власними силами, проте чіткої закономірності тут немає. Наприклад, інфаркт міокарда може супроводжуватися тахікардією , але в ряді випадків інфаркт, зазвичай нижній, при якому уражається діафрагмальна стінка лівого шлуночка, призводить до оборотної рефлекторної брадикардії. При передньому інфаркті міокарда може виникати передсердно-шлуночкова блокада, причому далеко не завжди провідність відновлюється. У такому випадку може виникнути потреба в установці електрокардіостимулятора.

Перенесені запальні захворювання міокарда (міокардити) теж можуть стати причиною ураження провідної системи серця та призвести до брадикардії.

Найбільш характерним є виникнення брадикардії при так званих первинних (ідіопатичних) захворюваннях провідної системи серця. При цих хворобах брадикардія та пов'язані з нею симптоми - найчастіше єдиний прояв захворювання. Найбільш значущі серед цих хвороб – синдром слабкості синусового вузла (СССУ) та передсердно-шлуночкові блокади (атріовентрикулярні блокади).

Хірургічна корекція вроджених і набутих вад серця і радіочастотна абляція (введення катетерів-електродів через великі судини в серці) також може призводити до розвитку передсердно-шлуночкових блокад і, як наслідок, до брадикардії, проте такі ускладнення виникають нечасто.

Класифікація та стадії розвитку брадикардії

Класифікація захворювань, що призводять до брадикардії:

  • дисфункція синусового вузла;
  • передсердно-шлуночкові блокади трьох ступенів.

Залежно від виразності, брадикардія поділяється на такі види:

  • легка - частота серцевих скорочень становить від 50 до 60 ударів за хвилину;
  • помірна - від 40 до 50 ударів за хвилину;
  • виражена – менше 40.

Ускладнення брадикардії

При помірній та легкій брадикардії кровообіг зазвичай не порушується, тому що у спокої такої ЧСС виявляється достатньо. Однак якщо при фізичному навантаженні ЧСС не збільшується, може з'явитися задишка та слабкість. Виражена брадикардія з ЧСС менше 30-40 за хвилину може призводити до втрати свідомості та переднепритомних станів, оскільки головний мозок найбільш чутливий до зниження кровопостачання. Проте професійні спортсмени переносять виражену брадикардію у спокої, зазвичай, без жодних симптомів. Наприклад, у велогонщика Мігеля Індурайна було зареєстровано частоту серцевих скорочень 28 ударів на хвилину у спокої.

Система мозкових артерій

Частими ускладненнями синдрому слабкості синусового вузла (СССУ) стають різні надшлуночкові порушення ритму, найчастіше це пароксизмальна фібриляція передсердь, яка проявляється серцебиттям, перебоями в роботі серця, запамороченням, слабкістю та задишкою. Непритомність і переднепритомність при СССУ і при передсердно-шлуночкових блокадах призводять до збільшення травматизму через падіння.

Діагностика брадикардії

Оскільки до брадикардії можуть призводити як кардіальні, і екстракардіальні захворювання, діагностика спрямовано виявлення як захворювань серця.

Розмовляючи з пацієнтом, лікар виявляє симптоми, які можуть бути пов'язані з брадикардією: непритомність, переднепритомні стани, епізоди запаморочення, задишку та слабкість при фізичному навантаженні. Також лікар з'ясовує, які лікарські препарати приймає пацієнт і які захворювання він переніс.

Стандартна електрокардіографія (ЕКГ) у спокої дозволить оцінити ритм серця за короткий час, протягом якого вона записується. При клінічно значущій брадикардії цього буває достатньо в тих ситуаціях, коли порушення, що супроводжуються брадикардією (наприклад, передсердно-шлуночкова блокада або зниження активності синусового вузла), реєструються постійно.

Електрокардіографія (ЕКГ) [14]

Іншим найважливішим методом діагностики для оцінки ритму серця протягом доби (а з появою багатодобових реєстраторів – та кількох днів) є холтерівське моніторування ЕКГ. Його діагностичні якості значно перевищують можливості стандартної ЕКГ. При виконанні холтерівського моніторування ЕКГ:

  • оцінюють середню ЧСС протягом доби, вдень, уночі;
  • виявляють значні паузи в ритмі серця, епізоди синоатріальних та передсердно-шлуночкових блокад, а також будь-які серцеві аритмії, що виникли під час носіння реєстратора ЕКГ;
  • зіставляють симптоми та епізоди брадикардії та аритмій.

Пацієнт веде щоденник, в якому вказує свої симптоми та час їх виникнення, а лікар, переглядаючи зроблений у ці моменти запис ЕКГ, оцінює зв'язок описаних симптомів та знахідок на ЕКГ. Саме такий підхід дозволяє виявити так звану "симптомну брадикардію", яка є одним із найважливіших показань до встановлення електрокардіостимулятора (ЕКС).

Холтерівське моніторування ЕКГ

Якщо симптоми, що пов'язані з брадикардією, виникають 1-2 рази на місяць, то застосовують зовнішній петльовий реєстратор. Принцип роботи приладу полягає в тому, що записані дані через час видаляються з пам'яті, остаточний запис проводиться тільки в той момент, коли пристрій автоматично розпізнає наявність аритмії або сам пацієнт активує запис при виникненні симптомів.

Зовнішній петльовий реєстратор

Фармакологічна проба з атропіном дозволить оцінити внесок вегетативної нервової системи у розвиток брадикардії у пацієнта.

Електрофізіологічне дослідження (ЕФІ) у діагностиці брадикардії має менше значення, оскільки спонтанно виникаючі епізоди брадикардії найчастіше діагностуються за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ.

Неінвазивним є чреспищеводний варіант ЕФІ - за допомогою введеного в стравохід через ніс тонкого зонда-електроду проводиться електрична стимуляція серця, а потім оцінюється час відновлення спонтанної активності синусового вузла. Цей метод дозволяє оцінити порушення передсердно-шлуночкової провідності.

Електрофізіологічне дослідження

Інвазивне ЕФІ має на увазі реєстрацію спонтанної електричної активності серця в різних його відділах та електростимуляцію серця через електроди, введені в камери серця (передсердя та шлуночки). Для цього доводиться проколювати стегнову артерію або вену та проводити електрод до серця. Однак діагностика брадикардії здебільшого не потребує виконання інвазивного ЕФІ. Метод застосовують лише за неінформативності неінвазивних способів і для уточнення питання про імплантацію електрокардіостимулятора.

У випадках, коли є підстави вважати, що блокади розвиваються при фізичному навантаженні, або є хронотропна недостатність синусового вузла (ЧСС не зростає при навантаженні), може бути застосований навантажувальний тест під контролем ЕКГ: пацієнт йде по доріжці, що рухається, тредмила, або крутить педалі велоерг а паралельно ведеться запис ЕКГ, реєстрація артеріального тиску та оцінка симптомів.

Тредміл та велоергометр

Ехокардіографія зазвичай виконується в рамках обстеження майже всіх кардіологічних пацієнтів та дозволяє оцінити розміри порожнин серця, товщину стінок, стан клапанів та скоротливість міокарда, виявити ряд захворювань, які можуть призводити до брадикардії.

Ехокардіоскопія

Лікування брадикардії

Вибір способу лікування брадикардії залежить від причин, що викликали її в тому випадку, якщо ці фактори оборотні і можна сподіватися, що після їх усунення зникне і брадикардія. Наприклад, скасовують усі ліки, які здатні уповільнювати серцевий ритм, якщо таке скасування не пов'язане з невиправданим ризиком.

Якщо на причини виникнення брадикардії вплинути неможливо, і немає надії на самостійне усунення брадикардії, розглядається питання про встановлення електрокардіостимулятора. Проте робиться це за суворими показаннями, які чітко сформульовані. Якщо говорити коротко, то це всі випадки брадикардії, за яких доведено зв'язок між симптомами та епізодами брадикардії. У цьому випадку імплантація електрокардіостимулятора (ЕКС) проводиться з метою покращення якості життя.

При передсердно-шлуночкових блокадах III ступеня, II ступеня 2 типу і при атриовентрикулярній блокаді, що зайшла далеко, імплантація ЕКС проводиться не тільки для підвищення якості життя, але і з метою поліпшення прогнозу, так як це збільшує тривалість життя пацієнтів.

Імплантація електрокардіостимулятора (ЕКС)

Протипоказань чи вікових обмежень цієї операції немає. Більше того, в більшості випадків ЕКС встановлюють саме пацієнтам похилого віку. ЕКС – це невеликий електронний прилад, що працює від батареї, який може збільшувати частоту ритму серця.

Він складається з дуже маленького джерела живлення та мініатюрної електронної схеми, укладених разом у металевий корпус. Електронна схема генерує електричні імпульси, що проводяться у серці через ізольовані провідники з електродами на їхніх кінцях. Число імпульсів за хвилину, які надходять через електрод до серця, називається "базова частота". Основний принцип роботи кардіостимулятора зводиться до двох процесів: сприйняття власної електричної активності серця та стимуляція його в тому випадку, коли частота серцевих скорочень нижча за встановлену базову частоту.

Після невеликого розрізу (найчастіше в області великого грудного м'яза ліворуч) електрод вводиться у вену, що знаходиться під ключицею, і проводиться до потрібної камери серця (передсердя або шлуночка) під рентгенологічним контролем. Потім ЕКС з'єднують з електродами і встановлюють у ложі, що створюється в підключичній області. Операція малотравматична та проводиться під місцевою анестезією.

Після імплантації ЕКС пацієнт спостерігається у кардіолога та періодично проходить огляд у хірурга-аритмолога для оцінки роботи ЕКС за допомогою спеціального пристрою – програматора. Цей прилад дозволяє зчитувати дані про роботу ЕКС та за необхідності перепрограмувати його.

Ускладнення електрокардіостимуляції трапляються рідко. Раніше при імплантації ЕКС старого типу іноді спостерігався "синдром ЕКС", що виявлявся такими симптомами, як відчуття пульсації в голові та шиї, гіпотонія, слабкість, запаморочення, погана переносимість фізичних навантажень. Імплантація сучасних, в більшості випадків двокамерних ЕКС з частотною адаптацією, в переважній більшості випадків дозволяє уникнути розвитку даного симптомокомплексу. Іншим рідкісним ускладненням після встановлення ЕКС є інфікування ложа ЕКС, коли розвиваються симптоми загального та місцевого запалення: підвищена температура тіла, біль та почервоніння у місці імплантації.

Прогноз. Профілактика

За своєчасного лікування прогноз сприятливий. Профілактикою можна вважати своєчасне виявлення та усунення тих факторів, які призводять до брадикардії. Однак у разі ізольованих захворювань провідної системи серця профілактика неможлива: запобігти цим хворобам медицина поки що не може.

Так як брадикардія - це не захворювання, а симптом, який може бути в ряді випадків фізіологічною особливістю, цей стан не є причиною звільнення від військової служби. Тим не менше, при виявленні брадикардії призовник повинен пройти обстеження, щоб виявити або виключити позасерцеву патологію або захворювання серця, які могли б обумовлювати брадикардію. Заклику не підлягають чоловіки з атріовентрикулярною блокадою та СССУ.