Ботулізм - симптоми та лікування

Ботулізм - гостре інфекційне захворювання, яке викликається токсином Clostridium botulini, який вражає нервову систему організму, порушуючи нервово-м'язову передачу. Клінічні ознаки ботулізму – синдром загальної інфекційної інтоксикації, ураження ШКТ (гастрит, ентерит), неврологічні синдроми. За відсутності адекватного лікування може призвести до смерті.

Причина ботулізму - попадання в організм людини ботулотоксину, бактерії Clostridium botulini або суперечка цього мікроорганізму. Розвиваються в продуктах харчування (консерви з грибами, ковбаси, бобові), розмозжених тканинах, ранах наркозалежних.

Етіологія

  • царство - бактерії;
  • рід - Clostridium;
  • сімейство - Bacillaceae;
  • збудник - Clostridium botulinum (ботулотоксин).

Ботулотоксин під час розгляду під мікроскопом

Збудник виявлено у 1895 році. У природі бактерія є грампозитивною паличкою, яка має вигляд ракетки для тенісу, в тілі людини збудник грамнегативний. Clostridium botulini - анаероб, тобто розвивається лише за відсутності кисню. Бактерія рухлива – є перитрихом (джгутиковою бактерією).

Будова ботулотоксину

Вегетативні (активні) форми мікроба малостійкі у навколишньому природному середовищі. Капсули немає, формує суперечки та виділяє сильнодіючий екзотоксин – ботулотоксин. Він є ферментом білкової природи, що досить стійкий до факторів навколишнього середовища. Зберігається в консервах протягом багатьох років, його токсичність різко підвищується під впливом трипсину в шлунку. Може виробляти газ, його наявність у закритих консервних банках можна визначити з бомбажу (здуття).

Всі серотипи збудників ботулізму виділяють токсин - найбільш сильний з різноманітності отрут природного походження (всього одного мкг ботулінічного токсину достатньо для отримання 100 мільйонів смертельних доз для білої миші). Типи ботулотоксину: А, B, E, F (патогенні в людини). З піддослідних тварин більш сприйнятливі морські свинки, кролики та білі миші. При введенні даним тваринам ботулотоксину утворюється м'язова слабкість, задишка, слабкість кінцівок. Смерть настає протягом 1-3 днів.

Під впливом лугів за підвищеної температури швидко знижує активність, при кип'ятінні гине за кілька хвилин. Хлорсодержащіе речовини та марганцівка призводять до його загибелі лише через 20 хвилин. Сонячне світло та висушування практично не впливають на нього. Смак їжі не зраджує.

Для збудника ботулізму характерне гнізде розташування, тобто в одному банку консервів можуть бути заражені і незаражені місця, тому не всі, що вживають одну їжу, можуть заразитися. За несприятливих умов утворюються суперечки, які більш стійкі до різних впливів: при кип'ятінні гинуть лише через п'ять годин. Іноді можливе формування "дрімких" суперечок, що проростають через шість місяців. Вони утворюються при недостатньому прогріванні

Епідеміологія

Ботулізм - зооантропонозне захворювання, тобто заразитися може як людина, так і тварина. Clostridium botulinum є поширеним мікроорганізмом природного середовища. Джерело інфекції та основний накопичувальний фактор - різні дикі та одомашнені тварини, представники пернатих та риби, а також трупи. При попаданні в землю бактерії довго зберігаються у вигляді спор, забруднюючи воду, фрукти та багато іншого. Від людини до людини хвороба не передається. Імунітет до захворювання не розвивається.

Механізми передачі

Механізм передачіПоширені способи
Фекально-оральнийхарчовий, водний та контактно-побутовий
Повітряно-крапельнийпиловий шлях - біотероризм
Контактнийрановий, у наркоманів

Харчовий ботулізм

Хвороба з'являється тільки при вживанні продуктів, у яких були сприятливі умови для розвитку та зростання вегетативних форм та утворення токсину: відсутність кисню та термічної обробки. Найчастіше це закатані консерви, особливо якщо вони неправильно приготовлені вдома, м'ясні та рибні страви. Перші симптоми харчового ботулізму - сильна стомлюваність, слабкість і запаморочення , за якими зазвичай йдуть погіршення зору, сухість у роті, а також утруднене ковтання та мова. Також спостерігається діарея, блювання, запор та здуття живота. У міру розвитку хвороби може з'являтися слабкість у руках та шиї.

Ботокс

Бактерія Clostridium botulinum використовується для виробництва ботокса – фармацевтичного препарату, що застосовується для ін'єкцій у клінічних та косметичних цілях. Ботокс виробляють з очищеного та сильно розведеного ботулінічного нейротоксину типу А. Найчастіше процедури добре переносяться, хоча в окремих випадках при неправильному введенні препарату та перевищенні дозування спостерігаються побічні реакції. Можливі побічні ефекти:

  • проблеми з диханням, ковтанням та мовленням;
  • м'язова слабкість;
  • погіршення зору;
  • захриплість, зміна або втрата голосу;
  • проблеми з вимовою слів;
  • втрата контролю над сечовипусканням.

Ці симптоми можуть виникнути через кілька годин, днів або тижнів після ін'єкції ботоксу. При появі слід негайно звернутися за медичною допомогою.

Симптоми ботулізму

Інкубаційний період – до 36 годин при зараженні через рот, до 14 діб при раневому ботулізмі.

Клінічні прояви

Початок раптовий. Характерні синдроми:

  • загальної інфекційної інтоксикації: головний біль, загальна слабкість, нудота та ін;
  • поразки шлунково-кишкового тракту: гастрит, рідко ентерит, зниження сили м'язів;
  • неврологічних порушень: псевдобульбарний – обличчя та ковтка, офтальмоплегічний – порушення зору, псевдоспінальний – периферичні парези (зниження сили м'язів) та паралічі.

Що відбувається в організмі людини

Перші ознаки ботулізму у людини - симптоми кишкового розладу (гастроентерит) та інтоксикація: виникають дифузні головні болі, слабкість, адинамія, біль у животі (переважно в проекції шлунка), нудотичний стан, повторне блювання, іноді підвищується температура тіла. Стілець до 5 разів на добу, рідкий, без явних патологічних домішок. До кінця першої доби симптоми кишкового розладу припиняються і першому плані виходять неврологічні розлади.

Основний період захворювання характеризується парезом (зниженням рухової сили) очних м'язів та порушенням зору. Людина бачить туман, сітку, блимання "мушок" перед очима. Через те, що розслабляється війний м'яз, контури об'єктів розпливаються, двоїться в очах (диплопія), розширюються зіниці (мідріаз), реакція на світло значно знижується.

Наростає почуття сухості у роті, голос стає гнусовим, з'являються порушення ковтання (дисфагія), у горлі відчувається "грудка". Хворий поперхивается спочатку грубою і твердою їжею, потім рідкою, рідке харчування і вода виливаються через ніс. Наростає і прогресує слабкість м'язів, дихання стає поверхневим, відчувається стискання грудної клітки (начебто "обручем"). Парези та паралічі спостерігаються лише симетричні.

Об'єктивно звертає на себе увагу прогресуюча млявість, адинамічність, невиразна мова, маскоподібна особа, косоокість (страбізм), неконтрольовані коливальні рухи очей (ністагм), нерівномірні зіниці (анізокорія), опущення верхніх повік (птоз), обмеження діапазону руху очних. ). Висунути мову стає складним завданням.

Обличчя хворого на ботулізм

З боку серцево-судинної системи також спостерігаються зміни: підвищується частота серцевих скорочень, знижується артеріальний тиск, тони серця різко слабшають. Дихання стає поверхневим, шуми вдиху та видиху ослаблені, кашлю немає (можливо поперхивание слизом). Живіт здутий, перистальтичні звуки різко ослаблені. Слизова оболонка ротоглотки висохла, яскраво-червоного кольору. У надгортанному просторі накопичена тягуча в'язка слиз, голосова щілина розширена, що в сукупності з порушенням процесу відходження мокротиння призводить до асфіксії (задухи).

Стан ротової порожнини при ботулізмі

При сприятливому перебігу процесу і натомість лікування повільно поліпшується слиновиділення, знижується вираженість неврологічних проявів. Очні феномени та парези регресують досить повільно, загальний відновлювальний період розтягується на кілька місяців.

Дитячий ботулізм

Дитячий ботулізм зустрічається переважно у дітей до шести місяців при ковтанні спор. Згодом зі спор виростають вегетативні форми бактерій, які колонізують незміцнілий кишечник і виділяють токсин. Найчастіше джерелом інфекції є мед. Клінічна картина нагадує загальну при розвитку хвороби у дорослих, включаючи зміна характеру плачу, порушення утримання голови.

Порушення утримання голови під час ботулізму

Патогенез ботулізму

Вхідні ворота інфекції - слизова вистилка шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) та пошкоджені шкірні покриви.

Чільну роль патогенезі належить ботулотоксину. При аліментарному зараженні (через їжу) ботулотоксин разом із активною формою бактерії потрапляє у організм людини. Ботулотоксин активно всмоктується спочатку через слизову оболонку ротової порожнини, потім через слизову оболонку ШКТ. Після його надходження зі шлунка та тонкої кишки він проникає в лімфатичну та кровоносну систему і далі зі струмом лімфи та крові потрапляє у всі органи та тканини.

Розповсюдження ботулотоксину в організмі

Ботулотоксин має здатність міцно поєднуватися з рецепторами нервових клітин, блокуючи звільнення ацетилхоліну (нейромедіатора нервової системи) у щілину синапсу (місця з'єднання з нейроном). Через це порушується нервово-м'язова передача в холінергічних нервових волокнах, внаслідок чого виникають парези та паралічі.

Механізм дії ботулотоксину

Пригнічується іннервація м'язів окорухового апарату, ротоглотки та гортані, блокується робота дихальних м'язів, що перебувають у стані постійної активності. Далі механізм розвитку можна представити короткою схемою: парези та паралічі міжреберних м'язів та діафрагми → вентиляційна дихальна недостатність → гіпоксія (брак кисню) → респіраторний алкалоз.

Порушення вентиляції посилює парез м'язів глотки та гортані, накопичення в'язкого слизу в над- та підзв'язному просторі, аспірація (вдихання) блювотних мас, їжі та води. Вплив ботулотоксину оборотний, тому що органи при цьому не ушкоджуються, тому з часом (при усуненні токсину) рухова активність повністю відновлюється.

Через функціональне порушення вегетативної іннервації травні залози виділяють недостатньо слини та шлункового соку, розвивається виражений парез шлунково-кишкової системи, на тлі зниженого вироблення слини запалюється слизова оболонка порожнини рота (гнійний паротит). Вегетативні (активні) форми бактерії ботулізму, що надійшли в організм людини з їжею, продовжують виробляти токсин, і його постійне надходження до крові посилює токсичний ефект.

Спільно з бактерією ботулізму до травного тракту іноді потрапляють інші кишкові патогени, що зумовлює симптоми гастроентериту у початковому періоді у деяких хворих.

Класифікація та стадії розвитку ботулізму

По клінічній картині виділяють такі види ботулізму:

  • типовий ботулізм;
  • рановий ботулізм - розвивається при попаданні бактерій у відкриту рану;
  • ботулізм внаслідок вдихання - такі випадки не відбуваються в природних умовах, вони пов'язані з випадковими або навмисними подіями, що призводять до вивільнення токсинів в аерозолях (наприклад, при біотероризмі);
  • ботулізм наркоманів;
  • ботулізм у немовлят;
  • інші типи інтоксикації або неуточнений ботулізм.

Види ботулізму

По течії ботулізм буває:

  • легким - розлади акомодації, зміни тембру голосу, знижений слиновиділення;
  • середньотяжким є симптоми, але життєзагрозливих розладів немає;
  • важким – поява життєзагрозливих розладів.

Ускладнення ботулізму

  • Гостра вентиляційна дихальна недостатність – порушення легеневої вентиляції через підвищення парціального тиску вуглекислоти в артеріальній крові (так званій гіперкапнії). Для цього стану характерні: наростаючий ціаноз, часті поверхневе дихання. Задишка та психомоторне збудження не спостерігаються.
  • Ателектаз - спад частки легені або його частини через порушення вентиляції.

Ателектаз

  • Аспіраційна пневмонія - запалення легенів, яке розвивається при попаданні в легені різних речовин у великому обсязі, найчастіше блювотних мас.
  • Гнійний паротит - гнійне запалення привушної слинної залози.
  • Ботулінічний міозит - запалення м'язів, при якому пацієнт відчуває біль у м'язах (частіше литкових) на 2-3 тижні захворювання.
  • Сироваткова хвороба - алергічна реакція, викликана підвищеною чутливістю організму до чужорідного білка, який надходить в організм із протиботулінічною сироваткою.
  • Міокардит - запалення в міокарді (м'язової тканини серця).

Міокардит

  • Сепсис - інфекційне захворювання, яке розвивається у відповідь на постійне або періодичне надходження в кров різних мікроорганізмів та їх токсинів.

Діагностика ботулізму

Для діагностики ботулізму виконуються такі дослідження:

  • Аналіз газового складу крові, тобто визначення відсоткового вмісту кисню та вуглекислого газу, а також дослідження pH крові. На виконання аналізу беруть артеріальну кров.
  • Виявлення ботулотоксину у сироватці крові хворого за допомогою реакції нейтралізації антитоксичними сироватками шляхом біопроби на білих мишах.
  • Бактеріальний посів вмісту шлунка, блювотних мас, випорожнень, ранового відділення, продуктів на анаеробні живильні середовища (Кітта-Тароцці, бульйон Хоттінгера, казеїново-грибну).

Реакція живильного середовища на ботулотоксин

  • Серологічні реакції  – реакція непрямої гемаглютинації (РНГА). Дослідження дозволяє виявити антитіла у сироватці крові.
  • Загальний аналіз сечі та клінічний аналіз крові неінформативні (зміни лише при ускладненнях).

Ознаки, що дозволяють виключити ботулізм:

  • розвиток менінгеального синдрому (подразнення оболонок мозку);
  • патологічні зміни спинномозкової рідини при люмбальній пункції;
  • центральні спастичні паралічі;
  • будь-які порушення чутливості;
  • явна больова симптоматика;
  • розвиток судомного синдрому;
  • будь-які порушення свідомості;
  • психічні відхилення;
  • синдром загальної інфекційної інтоксикації при розгорнутій картині неврологічних розладів

Диференціальний діагноз:

  • Міастенічний бульбарний параліч (хвороба Ерба – Гольдфлама) – нервово-м'язове захворювання, що характеризується м'язовою слабкістю та патологічною стомлюваністю. Відрізнити від ботулізму допомагає відсутність харчового анамнезу та позитивна проба з прозерином (антихолінестеразний препарат).
  • Поліомієліт – гостра вірусна хвороба людини, яка характеризується ураженням сірої речовини спинного мозку та мозкового стовбура. Протікає з розвитком млявих парезів та паралічів кінцівок та тулуба та наявністю препаралітичного періоду.
  • Отруєння атропіном. Відрізнити від ботулізму допомагає відповідний анамнез, психомоторне збудження, галюцинації, гіперемія шкіри, серцебиття, аритмія.
  • Дифтерійні поліневрити ураження множини нервових клітин при дифтерії. Розрізняють за анамнезом та характерною картиною захворювання.
  • Харчова токсикоінфекція. Характерний виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації та гастроентериту.

Лікування ботулізму

Що можна зробити до приїзду швидкої допомоги

Усім хворим вже на догоспітальному етапі слід промити шлунок, дати проносні препарати та сорбенти, провести очисні клізми – це зменшує кількість збудника та токсину.

Специфічне лікування ботулізму

Основним заходом є запровадження специфічної антитоксичної протиботулінічної сироватки, яка нейтралізує ботулотоксин.

Показано призначення антибактеріальної терапії для прискорення елімінації (усунення) збудника та нормалізація кишкової мікрофлори.

Лікування проводиться в інфекційному відділенні лікарні або у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). Режим: палатний, постільний.

У всіх випадках захворювання на ботулізм необхідно невідкладне лікування та постійне спостереження з готовністю до негайної дихальної реанімації.

Проведення дихальної реанімації

Дієта визначається тяжкістю розладів ковтання та шлунково-кишкового тракту.

Пацієнтів виписують після повного відновлення актів ковтання, фонації та артикуляції та при вирішенні вторинних ускладнень, якщо вони були. Слабкість (астенія) та порушення зору не є показанням до затримки пацієнта у стаціонарі.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному лікуванні ботулізму, тобто при ранньому введенні протиботулінічної сироватки, прогноз є сприятливим. Відновлення триває кілька місяців і закінчується повним одужанням. Необоротні залишкові явища для ботулізму не характерні. 

Якщо не проводити лікування, летальність може досягати 30-60%. Причиною смерті при ботулізмі найчастіше є дихальна недостатність через параліч дихальної мускулатури.

Основою профілактики є дотримання гігієни харчування, контроль за дотриманням технології приготування харчових продуктів (особливо консервування) та контроль за умовами їх зберігання. Не слід купувати м'ясні та рибні вироби у приватних осіб, краще брати ці продукти лише у магазинах, бажано заводського виробництва.