Болі при онкології - симптоми та лікування

За даними Росстату, кількість пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями зростає: вперше цей діагноз було встановлено у 2014 році у 510 500 осіб. У 2015 році цю патологію виявили вже у 524 300 осіб, а в 2016 році - у 530 500 осіб. Це може бути пов'язано як зі збільшенням захворюваності, і з поліпшенням діагностики. Смертність від онкологічних захворювань становить приблизно 300 000 чоловік на рік.

Больовий синдром при онкозахворюваннях зустрічається у 24-86% пацієнтів у процесі лікування злоякісної пухлини та у 21-46% пацієнтів у стадії ремісії. З урахуванням наявності у Росії понад 3 400 000 таких пацієнтів, стає очевидним, що кількість тих, хто потребує знеболювальної терапії, велике, тим більше, що в термінальній (останній) стадії онкологічного процесу частота народження болю досягає майже 100%.

Згідно з визначенням Міжнародної Асоціації з вивчення болю (IASP), больове відчуття - це неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з існуючим або можливим пошкодженням тканини або описується в термінах такого пошкодження.

Гострий біль є нормальною відповіддю організму на дію ушкоджуючого агента на тканині. Хронічний біль триває більше трьох місяців і виходить за рамки часу, який потрібний для відновлення уражених тканин організму.

При онкологічних захворюваннях біль нерідко має кілька причин:

  • первинний травмуючий вплив пухлини - здавлення, розтяг тканин;
  • виділення пухлиною хімічних речовин (медіаторів), що можуть провокувати біль;
  • залучення до пухлини нервових стовбурів;

Поширення пухлини на нервові стволи

  • біль унаслідок тривалого знерухомлення лежачого пацієнта та зміни метаболізму тканин;
  • біль на фоні хіміотерапії або опромінення з ураженням одного або багатьох нервових волокон (полінейропатії, мононейропатії).

На сприйняття і характер болю впливає також депресія, що формується у більшості пацієнтів зі злоякісними пухлинами.

Симптоми болю при онкології

Біль як така є симптомом захворювання і є різного ступеня вираженості неприємні відчуття, які можуть по-різному відчуватися пацієнтами.

Біль оцінюється за суб'єктивним відчуттям та описом пацієнта і залежить від особистісних, культурних та соціальних особливостей. Використовувані описи дуже різноманітні: біль може бути ниючим, гризучим, пекучим («ніби окропом обдали», «палить як від кропиви»), пульсуючої, смикаючої, свердлуючої, тупої, ріжучої і т. д.

Також біль характеризують залежно від гостроти та тривалості її присутності: нападоподібний, періодичний або постійний. У цій ситуації дуже важливим є ретельне опитування пацієнта для формування повноти картини больових відчуттів конкретного хворого. При цьому завжди слід уточнювати і вторинні больові симптоми (в інших зонах або іншого характеру, наприклад, одночасний пекучий біль при ураженні слизової оболонки кишечника і біль тупого характеру в поперековій зоні при метастазах), на які пацієнт може не скаржитися, переключивши всю увагу на основний біль. Це особливо важливо під час вибору методу хірургічного лікування.

На початковій стадії онкозахворювань больовий синдром може турбувати людини, оскільки розміри пухлини ще великі і не дратують рецептори.

Патогенез болю при онкології

Патогенез виникнення болю є багатокомпонентним за участю:

  • периферичних чутливих рецепторів;
  • хімічних речовин - медіаторів (таких як гама аміномасляна кислота, серотонін, ендорфіни та енкефаліни, простагландини, субстанція Р, глутамат, норепінефрін, брадикінін та ін);
  • провідних шляхів больової чутливості;
  • підкіркових та центральних центрів відчуття та сприйняття болю.

Периферичні чутливі рецептори

Біль первинно виникає при подразненні ноцицепторів (механічне, температурне або хімічне подразнення), що передають відчуття по нервових волокнах (швидкі мієлінізовані А-дельта волокна та повільні С-волокна) у задні роги спинного мозку, де перемикаються на спиноталамічний тракт протилежного боку.

Ланцюжок передачі нервових імпульсів

Далі імпульс проходить через підкіркові центри (таламус) та оцінюється у зоні чутливої ​​кори. При цьому в аналізі та оцінці больового імпульсу беруть участь та інші різні структури, що відповідають за пам'ять та емоційне сприйняття (лімбічна система, острівцева частка, гіпокамп, поясна звивина).

У формуванні хронічного болю має велике значення центральна сенситизація (надмірна відповідь ноцицептивних нейронів у центральній нервовій системі на нормальне або підпорогове подразнення). Протибольова система працює за рахунок придушення активності інтернейронів (проміжних нервових клітин) у задніх рогах спинного мозку. Протиболічні стимули можуть виходити з кори передніх відділів поясної звивини, мигдалеподібного тіла, гіпоталамуса за участю сірої речовини біля водопроводу мозку, ядер довгастого мозку.

Класифікація та стадії розвитку болю при онкології

Класифікація болю може бути проведена за декількома критеріями:

  • по області болю:
  • локальна (голова, живіт, кінцівки тощо);
  • генералізована;
  • по відношенню до органу або системи, що є причиною болю (нервова система, кістково-м'язова система, шлунково-кишковий тракт тощо);
  • за тривалістю болю:
  • нападоподібна;
  • постійна;
  • ремиттируюча з періодами благополуччя;
  • за загальним часом існування болю:
  • гостра;
  • хронічна (яка існує понад 3-6 місяців);
  • за вираженістю больового синдрому:
  • помірний;
  • середній;
  • важкий;
  • за механізмом розвитку:
  • ноцицептивна;
  • нейропатична.

Механізми розвитку болю

Ноцицептивний біль виникає при пошкодженні тканин із роздратуванням тонких А та С нервових волокон (ноцицепторів). Вона може бути соматичною та вісцеральною.

Ноцицептивний соматичний біль виникає при подразненні ноцицепторів у м'язах, кістках скелета чи шкірі. Такий біль найчастіше локалізований. Вона може бути як періодичної, так і постійною, за характером - тупою, гострою, давить, пульсує, смикає, свердлуючої, гризучою, розпирає та ін.

Ноцицептивний вісцеральний біль виникає внаслідок подразнення ноцицепторів в органах із значною симпатичною іннервацією (порожнисті органи або гладка мускулатура). Зазвичай вона розлита, менш локалізована, найчастіше тупа хронічна з епізодами посилення, нерідко описується як стискаюча, тягнуча, переймоподібна.

Нейропатичний біль - наслідок захворювання або пошкодження соматосенсорної нервової системи (з первинним ураженням периферичних нервів або внаслідок ураження центральної нервової системи). Вона може супроводжувати ноцицептивні больові синдроми або бути самостійною - постампутаційні болі, больовий синдром при розвитку нейропатії на фоні хіміотерапії, в результаті залучення нерва в пухлину, при вірусних інфекціях, що вражають нерв (наприклад, постгерпетичні нейропатії), і діабетичної полінейропатії.

Специфічні описові характеристики такого болю: пекучий, стріляючий, «ніби облили окропом», «палить як від кропиви». Шкірна чутливість у зоні такого болю зазвичай знижена і, як правило, супроводжується парестезіями та гіперпатією (виникненням неприємних або больових відчуттів при найменшому дотику – наприклад, при носінні одягу тощо).

Ускладнення болю при онкології

Ускладнення при хронічному больовому синдромі значною мірою пов'язані з прогресуванням та ускладненнями основного захворювання та проведеною лікарською терапією.

Використання наркотичних аналгетиків може призводити до запорів, нудоти, сонливості, формування фізичної, рідше – психічної залежності, у поодиноких випадках передозування – до зниження артеріального тиску та дихальних порушень.

Інвазивні методи лікування болю мають свої специфічні для кожного виду процедури або операції ускладнення. Відсутність достатнього контролю над болем веде до зниження якості життя, порушенням сну, депресії , порушення соціалізації тощо.

Больовий синдром разом з іншими ускладненнями онкозахворювань (почуттям втоми та емоційним виснаженням) може стати причиною екзистенційного стресу хворого. Приступи болю призводять до тривожності пацієнта через страх рецидиву болю. З цієї причини важливою є психотерапевтична підтримка хворих з больовим синдромом.

Діагностика болю при онкології

Біль - це суб'єктивне відчуття пацієнта, що не піддається оцінці за допомогою інструментальних або лабораторних досліджень, які можуть оцінити можливі причини болю, але не інтенсивність і переносимість болю пацієнтом.

Головним інструментом у діагностиці болю залишається бесіда з пацієнтом, що дозволяє деталізувати індивідуальний характер больового синдрому. Для оцінки ступеня болючого синдрому застосовується візуально-аналогова шкала болю.

Візуально-аналогова шкала, за якою оцінюється інтенсивність болю

Крім шкали болю існує велика кількість шкал оцінки якості життя та больового синдрому, такі як Pain Detected, QLS та інші, що дозволяють доповнити інформацію, отриману за візуально-аналоговою шкалою та за словами пацієнта.

Оцінка болю може бути прямою (від пацієнта), так і непрямою (на основі поведінки, психологічної оцінки). Досліджуються також можливості проведення магнітно-резонансної томографії для оцінки больового синдрому. Застосовуються методи функціональної МРТ, МРТ перфузії, оцінки зміни обсягу та щільності сірої та білої речовини у зонах, що беруть участь у перцепції болю. За допомогою трактографії оцінюють кількість та зони зв'язків у білій речовині головного мозку.

Методом електроенцефалографії проводиться оцінка функціональної активності головного мозку та формування патологічних зв'язків. В оцінці та формуванні хронічного больового синдрому бере участь велика кількість центрів головного мозку (такі як острівець, поясна звивина, сенсомоторна кора, таламус, сіра речовина водопроводу мозку та блакитна пляма) зі складними зв'язками між собою та з іншими ділянками головного мозку.

Однозначного трактування інформації, отриманої за допомогою МРТ та ЕЕГ, про взаємовідносини всіх цих структур на сьогоднішній день не сформовано, і поки що це не застосовується у рутинній практиці.

Лікування болю при онкології

Відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я та клінічних рекомендацій, медикаментозне лікування болю включає триступінчасту схему.

Етапи усунення болю

Застосування ненаркотичних аналгетиків (неопіоїдів) - перший етап лікування хронічного болю слабкої та середньої інтенсивності. Препарати, що використовуються на цьому ступені: аспірин, парацетамол та інші анальгетики-антипіретики. На цій стадії виникають обмеження терапії внаслідок побічних дій препаратів та наявності "стелі" знеболювання (подальше нарощування дози препарату не посилює знеболюючий ефект).

Другий ступінь характеризується посиленням болю, незважаючи на підвищення дози препаратів першого ступеня. До слабких опіатів, що призначаються на цьому ступені, відносяться кодеїн, діонін і трамал (трамадол). Ці препарати представлені у різних формах випуску, зручних для використання пацієнтом (капсули, краплі, свічки та ампули).

Подальше наростання больового синдрому і недостатній ефект від лікування вимагає використання препаратів третього ступеня - просидолу, норфіну (нопен, бупренорфін), морфіну, дюрогезика. Форми випуску можуть бути різні - ампули, таблетки, сублінгвальні таблетки, свічки, пластир.

Однак, навіть дотримання рекомендацій не вирішує всіх проблем, пов'язаних із медикаментозною терапією, таких як розвиток толерантності (стійкості) до препаратів та виникнення фізичної залежності від них. Поява психічної залежності при використанні адекватно підібраної терапії наркотичними анальгетиками зустрічається набагато рідше, але все ж таки можливо. Частина проблем вирішується комбінацією препаратів та додаванням додаткової (ад'ювантної) терапії (такі препарати, як кортикостероїди, антидепресанти, протисудомні препарати).

За даними ВООЗ, близько 20-30% пацієнтів все одно не отримують достатнього знеболювання навіть при адекватно проведеній терапії. У зв'язку з цим розумним є необхідність комплексного підходу до пацієнтів з больовим синдромом, в якому має бути місце і інвазивним методам лікування болю (від малотравматичних (через прокол) - так звані пункційні втручання, до відкритих нейрохірургічних втручань). До терапії таких пацієнтів повинен залучатися і фахівець із лікування болю - це може бути нейрохірург, який кваліфікується на лікуванні больового синдрому та/або анестезіолог).

У той час, як медикаментозна протибольова терапія має системні рекомендації і може бути проведена в належному обсязі, здійснення інтервенційного (за допомогою хірургічних маніпуляцій) лікування болю поки що не набуло достатнього практичного розвитку в Росії.

Інтервенційні методи лікування болю

До інтервенційних методів терапії відносяться:

  • хімічна нейромодуляція (введення аналгетиків в епідуральний простір або спинномозкову рідину - так звані "морфінові помпи");
  • - електрична нейромодуляція (електрична стимуляція ядер головного мозку, провідників больової чутливості спинного мозку, периферичних нервів);
  • нейроліз (руйнування) периферичних нервів та сплетень (сонячний, верхній підчеревний, непарний ганглій) хімічним або радіочастотним методами;
  • операції з перетину провідних шляхів больової чутливості;
  • деструктивні операції на центрах больової чутливості головного мозку

Хімічна нейромодуляція

Суть цього методу лікування – доставка препарату максимально близько до зони його активності.

При епідуральному введенні знеболюючий препарат (частіше опіоїдні анальгетики) вводиться в хребетний канал у простір над оболонками спинного мозку за допомогою спеціальних систем. Даний метод не дозволяє значно знизити дозу препарату порівняно з ін'єкційним або пероральним прийомом, зберігається системний вплив препарату на організм унаслідок всмоктування з епідурального простору, відзначається високий ризик запальних ускладнень.

При субарахноїдальному введенні препарат вводиться безпосередньо в спинномозкову рідину за допомогою спеціальних помп, що дозволяє (на прикладі морфіну) знизити дозу препарату до 300 разів у порівнянні із системним прийомом. Однак існуючі практичні обмеження використання морфінових помп не можуть забезпечити потреби всіх пацієнтів, що потребують цього.

Можливими ускладненнями такого виду лікування можуть бути:

  • гормональні порушення;
  • запальні ускладнення і натомість стороннього тіла (помпи);
  • гранулема в області катетера помпи, що ускладнює виділення препарату за катетером;
  • при використанні опіоїдних аналгетиків можливе виникнення гіпералгезії (підвищеної чутливості з неприємним болючим відчуттям);
  • при використанні опіоїдних анальгетиків можливе виникнення міоклонусів (мимовільних здригань) у кінцівках;
  • при використанні високих доз опіоїдних аналгетиків можлива блокада дихального центру.

Частина цих ускладнень, можливо, буде вирішена за допомогою нових препаратів, наприклад, такого як циконотид, що досліджується останніми роками, не є родичем опіатів і має менший ризик формування звикання та блокади дихального центру. Однак цей препарат має значну кількість побічних ефектів, які також обмежують його застосування.

Електрична нейромодуляція

Дана процедура полягає в електричній стимуляції периферичного нерва, що проводять шляхи больової чутливості спинного мозку або стимуляції ряду центрів головного мозку (ядра таламуса, сірої речовини водопроводу головного мозку, рухової кори). Подібна електростимуляція має складний, комплексний і не до кінця вивчений механізм дії, проте для простоти розуміння можна сказати, що вона зменшує проведення больової імпульсації в центри больової чутливості головного мозку (при стимуляції спинного мозку або периферичних нервів) або змінює сприйняття болю при стимуляції центрів головного мозку.

Нейроліз периферичних нервів та вегетативних сплетень хімічним або радіочастотним методом

Нейроліз периферичного нерва проводиться:

  • при розвитку болю у зоні одного чутливого нерва;
  • при змішаній іннервації нерва (чутливої ​​та рухової), коли втрата рухів, зумовлених цим нервом, не має значення для пацієнта (наприклад, один міжреберний нерв), або коли рухи в цій зоні вже втрачені внаслідок основного захворювання.

Нейроліз вегетативних нервових сплетень показаний пацієнтам з ноцицептивним вісцеральним болем при онкології органів черевної порожнини та органів малого тазу. Методика є максимально щадною для пацієнта і проводиться пункційно (прокол голкою для доставки хімічного агента або радіочастотного електрода) під рентгенологічним контролем, рідше використовується УЗД або МРТ-навігація.

Візуалізація зони міжреберного нерва під ультразвуковим контролем для проведення блокади або радіочастотної деструкції міжреберного нерва

1,2 - візуалізація зони сонячного сплетення, 3 - візуалізація непарного ганглію

Операції з перетину провідних шляхів больової чутливості

Суть операцій полягає у перетині шляхів, що проводять больову чутливість від вогнища болю до аналізованих центрів головного мозку на рівні спинного мозку або стовбура мозку.

Схема операцій з перетину провідників больової чутливості лише на рівні спинного мозку (на поперечному зрізі спинного мозку)

1 - серединна мієлотомія; 2 - руйнування зони входження заднього чутливого нервового корінця в спинний мозок (DREZ-отомія); 3 - хордотомія; 4 - спиноталамічний тракт (провідні шляхи больової чутливості); 5 - кортикоспінальний тракт (провідник рухових імпульсів); 6 - задній (чутливий) нервовий корінець; 7 - передній (руховий) нервовий корінець

Середня мієлотомія полягає у перетині перехреста спиноталамічного тракту і застосовується у разі двосторонніх болів при серединних (онкологія грудної клітки, черевної порожнини, нижніх кінцівок) або при багатоосередкових ураженнях нижньої половини тіла.

DREZ-отомія використовується для виключення однобічного болю в кінцівці (при онкологічному ураженні, травмі нервових корінців, що іннервують кінцівку з грубим порушенням функції кінцівки).

Хордотомія полягає у перетині спиноталамічного тракту. Може виконуватися як малоінвазивно через прокол під контролем комп'ютерного томографа на верхньошийному рівні, так і у вигляді відкритої операції на грудному рівні. Хордотомія використовується для лікування одностороннього ноцицептивного соматичного больового синдрому. Застосування двосторонньої хордотомії на шийному рівні можливе, але має більші ризики дихальних порушень.

Деструктивні операції на центрах больової чутливості головного мозку

Найбільш типовою операцією є стереотаксична двостороння цингулотомія, яка може застосовуватися при більшості больових синдромів. При цьому змінюється центральне сприйняття болю, а також виникає деякий антидепресивний ефект, який полегшує переносимість залишкового болю та покращує якість життя.

Вирішення питання про можливість оперативного лікування та виді операцій остаточно приймає нейрохірург після оцінки стану пацієнта, історії захворювання, обстежень та відповідно до головного лікаря такого пацієнта (лікарем-онкологом).

Прогноз. Профілактика

Прогноз у пацієнтів із онкологічним болем визначається переважно перебігом основного захворювання.

Профілактика розвитку больових синдромів при онкологічній патології складна і полягає звичайно в наступному:

  • проведення адекватної терапії з дотриманням принципів медикаментозної терапії:
  • приймати препарати за розкладом, а чи не за бажанням;
  • розпочинати лікування ненаркотичними аналгетиками з подальшим переходом при необхідності до слабких, а потім сильних опіатів;
  • суворо дотримуватися доз і схем прийому;
  • прийом препаратів через рот повинен здійснюватися якнайдовше - це найзручніший спосіб прийому препаратів для хворого, особливо в домашніх умовах;
  • препарати з плацебо-ефектом не повинні застосовуватись для лікування болю в онкологічних хворих;
  • комплексний підхід до ведення пацієнта - своєчасна хірургія в максимально можливому обсязі, призначення променевої та хіміотерапії, правильна медикаментозна протиболева терапія, участь нейрохірурга в оцінці больових синдромів, що важко купуються, психологічна і соціальна реабілітація.