Біліарний цироз печінки - симптоми та лікування

Первинний біліарний холангіт (ПБХ) - це хронічне запалення дрібних внутрішньопечінкових жовчних проток, яке повільно прогресує та призводить до заміщення здорових клітин печінки фіброзною тканиною. Захворювання на аутоімунне, це означає, що при ПБХ відбувається руйнування тканин організму власною імунною системою. Без лікування настає термінальна стадія – біліарний цироз.

Жовчна протока в нормі та при запаленні

Біліарна (жовчовидільна) система відіграє важливу роль у травленні. Вона включає жовчні протоки і жовчний міхур і служить для доставки жовчі (секрету клітин печінки) в дванадцятипалу кишку для розщеплення та всмоктування жирів.

Біліарна (жовчовидільна) система

До 2014 року це захворювання називалося первинним біліарним цирозом (ПБЦ). Однак порадою керуючих Європейською та Американською асоціацією з вивчення хвороб печінки було схвалено нову назву – первинний біліарний холангіт. Справа в тому, що холангіт - це запалення жовчних проток, а цироз - це остання стадія хвороби, при якій внаслідок тривалого ураження жовчних проток відбувається руйнування клітин печінки і розростання сполучної тканини.

Основна скарга при ПБХ - це свербіж шкіри і швидка стомлюваність. У пізніх стадіях – жовтяниця. Основные диагностические критерии - это маркеры холестаза (замедления или полного прекращения выделения желчи): повышение в крови уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы и печёночных трансаминаз ( АлАТ и АсАТ ), а также обнаружение в крови а нтител к митохондриям (АМА).

За різними даними, поширеність первинного біліарного холангіту коливається не більше від 1,9 до 40,2 випадків на 100 000 населення. Найчастіше хворіють жінки, у 95% випадків – у віці від 30 до 65 років. Наймолодшою ​​пацієнткою із підтвердженим ПБХ вважається 15-річна дівчина. Останніми роками простежується тенденція підвищення поширеності хвороби серед чоловіків.

Причини розвитку первинного біліарного холангіту не встановлено. Відомо, що патологія може мати сімейний характер. Одним з факторів, що передують розвитку хвороби, є генетична схильність, можливо пов'язана з Х-хромосомою. Статистика говорить про те, що у 1-6% хворих є як мінімум один член сім'ї з цим захворюванням (частіше в парах мати-дочка та сестра-сестра). У близнюків ймовірність того, що обоє будуть хворі на первинний біліарний холангіт становить 63 %. У той самий час на відміну більшості інших аутоімунних захворювань ПБХ не пов'язані з будь-якими алелями головного комплексу гістосумісності ( великого сімейства генів, яке грає значної ролі у імунної системі).

У розвитку хвороби мають значення і середовищні фактори, які за наявності схильності запускають хронічне імуноопосередковане пошкодження епітелію жовчних проток з подальшим зниженням виділення жовчі, руйнуванням жовчних проток та прогресуючим біліарним фіброзом.

До факторів ризику належать:

  • інфекції сечовивідних шляхів;
  • злісне куріння ;
  • ксенобіотики (чужорідні для організму хімічні сполуки), які метаболізуються у печінці: фармакопрепарати (всі ліки є чужорідними агентами для організму людини) та пестициди.

Симптоми біліарного цирозу печінки

За статистикою у чверті випадків хворі на первинний біліарний холангіт не мають жодних клінічних проявів протягом багатьох років. У цієї групи пацієнтів ПБХ виявляють лише за зміненими аналізами крові. Більшість хворих незначно виражені симптоми розвиваються протягом 2-4 років початку захворювання.

Клінічні ознаки можуть виникнути за будь-якої стадії хвороби. Симптоми, як правило, розвиваються непомітно. Спочатку з'являється свербіж шкіри і стомлюваність. Слабкість і втома турбує понад 50% хворих на ПБХ і однозначно заважає нормальному способу життя. Виразність стомлюваності залежить від ступеня змін у печінці. Провокувати слабкість може інтенсивний, особливо нічний, свербіж шкіри, деякі лікарські препарати, а також супутні захворювання.

Свербіж шкіри, як правило, посилюється вночі і виявляється в 70% випадків. Сверблячка може з'явитися на будь-якій стадії хвороби, а потім зменшитись, незважаючи на прогресування ПБХ.

Основні симптоми:

  • біль або дискомфорт у правому підребер'ї проявляється у 10% випадків захворювання;
  • гепатомегалія (збільшення печінки) при огляді виявляється у 25% хворих;
  • спленомегалія (збільшення розмірів селезінки) - у 15%;
  • гіперпігментація - у 25%,
  • ксантелазми (доброякісні новоутворення на верхньому столітті) та жовтяниця – у 10 %.

До появи на шкірі ксантом (жирових бляшок та вузликів) та ксантелазм призводить гіперхолестеринемія (аномальне підвищення рівня холестерину в крові). Вони утворюються досить рано, з'являються частіше навколо очей та на розгинальних поверхнях суглобів.

Ксантелазма

Досить часто у хворих спостерігається сухість кон'юнктиви, слизової оболонки рота та піхви, що може бути ознакою синдрому Шегрена ( аутоімунного системного ураження сполучної тканини). І тут потрібне залучення до огляду лікарів інших спеціальностей.

Приблизно у чверті хворих на первинний біліарний холангіт виявляється синдром Рейно - спазм дрібних артерій (як правило, пальців рук і ніг, іноді вушних раковин і носа). Спазм супроводжується побіленням пальців, потім синюшністю та почервонінням. При відновленні кровотоку з'являється біль, печіння та відчуття поколювання.

Симптом синдрому Рейно

У 20-70% випадків після появи сверблячки проходить від 6 місяців до 2 років перш, ніж починає розвиватися жовтяниця. Згодом з'являються всі симптоми та ускладнення цирозу печінки: асцит (скупчення вільної рідини в черевній порожнині), варикозне розширення вен стравоходу з ризиком кровотечі та печінкова енцефалопатія.

Асцит

Наявність тривалого холестазу призводить до нестачі жовчних кислот, які потрібні для перетравлення та всмоктування нейтральних жирів. Тому у хворих з ПБХ може спостерігатися діарея з об'ємним пінистим випорожненням, відповідно, це веде до втрати маси тіла.

Часто відзначається порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, D, Е, К) та кальцію. Все це може сприяти виникненню трофічних змін на шкірі, порушення сутінкового зору, розвитку остеопорозу та геморагічного синдрому, який проявляється підвищеною кровоточивістю (наприклад, кровотечами з носа, гемороїдальних вузлів прямої кишки, кровоточивістю ясен).

Патогенез біліарного цирозу печінки

Патогенез первинного біліарного холангіту досить складний, але розуміння його важливе для надання кваліфікованої допомоги пацієнтам із ПБХ. У патогенезі беруть участь аутоімунні механізми, внутрішньопечінковий холестаз, генетичні та середовищні фактори.

Основним індикатором аутоімунних механізмів розвитку хвороби є АМА - антитіла, які помилково атакують внутрішню мембрану мітохондрій холангіоцитів (клітин епітелію, що вистилають жовчні протоки). АМА не є специфічними для первинного біліарного холангіту. Дані антитіла виявляються у 95% хворих на ПХГ.

Мітохондрії у клітці.  Будова мітохондрії.

Методом молекулярного клонування ідентифікували головний антиген - це кетоацидодегідрогеназний мукопротеїновий комплекс OADC, а саме Е2-субодиниці піруватдегідрогеназного комплексу (PDC-Е2), до якого і направлені специфічні для ПБХ аутоантитіла АМА-М2. Комплекс PDC-Е2, що складається з пептидів макроорганізму, викликає імунну відповідь. Що саме запускає імунологічну атаку на жовчні протоки, невідомо.

"Мішенню" імунної відповіді та запальної реакції при ПБХ є епітелій жовчних проток (холангіоцити). АМА зв'язуються з їх апікальною мембраною, на поверхні якої знаходяться білки HLA II класу, внаслідок чого утворюються активовані Т-лімфоцити (CD4+Т-лімфоцити - хелпери, специфічні для PDC-Е2) Т-лімфоцити пошкоджують епітеліоцити жовчних шляхів, а також стимулюють прозапальних цитокінів: інтерлейкіну 2 (ІЛ-2) та інтерферону γ (ІФНγ), які викликають деструкцію епітелію жовчних проток за рахунок активації процесу апоптозу (контрольованої фізіологічної загибелі клітини).

Патогенез первинного біліарного холангіту

Через руйнування жовчних проток порушується формування жовчі та її секреції, розвивається холестаз. Для первинного біліарного холангіту характерний внутрішньопечінковий, міждольковий холестаз, який розвивається через деструкцію міждолькових жовчних проток (дуктул) та їх поступове зникнення.

Затримка в печінці токсичних жовчних кислот, білірубіну, міді та інших речовин, які в нормі мають виводитися з жовчю, призводить до некрозу (загибелі) печінкових клітин. Також жовчні кислоти викликають посилений апоптоз гепатоцитів (клітин печінки) та холангіоцитів. Усе це веде до хронічного запалення клітин печінки, формуванню рубців у перипортальних областях, розвитку фіброзу й у кінцевому підсумку - цирозу печінки. З розвитком цирозу запальна реакція у клітинах зменшується.

Класифікація та стадії розвитку біліарного цирозу печінки

У 2012 році японськими вченими була рекомендована наступна класифікація первинного біліарного холангіту.

За клінічними особливостями:

  • Безсимптомна стадія (б-ПХХ). На цій стадії відсутні будь-які ознаки ураження печінки.
  • Симптоматична (просунута) стадія (с-ПБХ). Є ознаки ураження печінки.
  • 2.1 Симптоматична безжовтянична (С1-ПБХ). Ставлять при білірубіні у сироватці крові < 35 мкмоль/л (< 2,0 мг/дл).
  • 2.2 Симптоматична жовтянична (С2-ПБХ). Ставлять при підвищенні білірубіну в сироватці ≥ 35 мкмоль/л (≥ 2,0 мг/дл).

Особливі форми первинного біліарного холангіту:

  • Ранній ПБХ: наявність у крові AMA при нормальних функціональних пробах печінки та без симптомів ПБХ. Гістологічні зміни незначні чи відсутні.
  • Атиповий ПБХ (аутоімунний холангіт, аутоімуна холангіопатія): клінічна картина ПБХ за відсутності AMA та наявності високого титру AНA (антинуклеарних антитіл).
  • AMA-негативний ПБХ: наявність біохімічних та гістологічних ознак холестазу за відсутності AMA.
  • Синдром перехльосту ПБХ-АІГ (АІГ - аутоімунний гепатит): пацієнти з ПБХ з клініко-гістологічними, серологічними ознаками аутоімунного гепатиту та підвищеною активністю амінотрансфераз.

Морфологічна класифікація первинного біліарного холангіту (за даними гістологічного обстеження):

  • І стадія (дуктальна) - аутоімуна прогресуюча деструкція внутрішньопечінкових жовчних проток з пошкодженням жовчних канальців, портальний гепатит. Клінічно може не проявлятися, можлива швидка стомлюваність.
  • ІІ стадія (дуктулярна) - хронічний внутрішньопечінковий холестаз. На цій стадії, як правило, з'являється свербіж шкіри. Проліферація нових жовчних проток, періпортальний гепатит, ступінчасті некрози.
  • III стадія – гепатоцелюлярні ушкодження, дуктопенія ( синдром зникаючих жовчних проток) , лобулярні (долькові) некрози, септальний фіброз. Клінічно наростає інтенсивність свербежу, швидкої стомлюваності, приєднуються симптоми, пов'язані з порушенням функції печінки.
  • IV стадія - фіброз та формування септ. Прогресують симптоми та ускладнення цирозу печінки, зникають дрібні жовчні протоки.

Здорова печінка та цироз

Клінічна класифікація професора Хюбшера С. Г. (Hubscher SG, 2000):

  • Рання стадія відповідає І-ІІ гістологічним стадіям. Відзначаються характерні клінічні прояви (стому, свербіж, імунні синдроми). Рівні лужної фосфатази, ГГТП та IgM підвищені. У діагностичному титрі визначаються антитіла до мітохондрій ( AMA). Гістологічно перипортальний фіброз не виявляється або слабко виражений.
  • Проміжна стадія відповідає ІІ-ІІІ гістологічним стадіям. Спостерігаються ті ж лабораторні та клінічні прояви. Гістологічно можна відзначити мостовидний фіброз, що починається.
  • Пізня стадія відповідає III-IV гістологічним стадіям. Розвивається жовтяниця, асцит, підвищується тиск у системі ворітної вени. У лабораторних аналізах крові підвищено рівні білірубіну, гамма-глобуліну, падає рівень альбуміну та протромбінового часу, що вказує на швидкість та якість згортання крові (за рахунок зниження білково-синтетичної функції печінки).

На практиці морфологічною класифікацією ПБХ користуються дуже рідко, тому що це вимагає інвазивного втручання (біопсії печінки). У зв'язку з цим чітко порівняти клінічні прояви із стадіями морфологічного процесу складно.

Ускладнення біліарного цирозу печінки

Ускладнення первинного біліарного цирозу умовно можна поділити на дві групи:

  • Ускладнення холестазу.
  • Ускладнення цирозу печінки.

Ускладнення холестазу

Дерматит. Може розвинутись при інтенсивному свербінні шкіри. Пацієнти при цьому розчісують шкіру, що призводить до її запалення та роздратування. Нерідко дерматит ускладнюється бактеріальною, вірусною чи грибковою інфекцією.

Остеопороз. При ПХХ розвивається приблизно у 25-35% хворих. Пов'язано це з порушенням всмоктування вітаміну D та кальцію у тонкій кишці та зменшенням щільності кісткової тканини. Прогресування остеопорозу призводить до остеомаляції (розм'якшення кісток), збільшується ризик переломів кісток хребта, довгих трубчастих кісток та кісток тазу. В даний час важкі форми остеопорозу зустрічаються рідко, в основному у пацієнтів з цирозом печінки, що знаходяться на постільному режимі. Клінічні ознаки остеопорозу: біль у кістках, також відзначаються спонтанні переломи хребта та ребер.

Остеопороз

Мальабсорбція (порушення процесів перетравлення та засвоєння певних поживних речовин у тонкому кишечнику). Клінічні симптоми мальабсорбції проявляються через порушення секреції жовчі та недостатність екскреторної функції підшлункової залози. У нормі жовч потрапляє у дванадцятипалу кишку і з допомогою жовчних кислот розщеплює їжу більш дрібні сполуки, після чого корисні речовини всмоктуються у кров.

При холестазі жовчних кислот у просвіті кишки не вистачає для повноцінного травлення та всмоктування нейтральних жирів. Хворі скаржаться на нічну діарею, об'ємний пінистий випорожнення, у них знижується маса тіла, незважаючи на високу калорійність їжі. Відзначається дефіцит жиророзчинних вітамінів (А, D, Е та К), що призводить до різних порушень:

  • внаслідок дефіциту вітаміну А можливий розвиток гемералопії (погіршення зору у темряві та сутінках);
  • дефіцит вітаміну Е призводить до тромбоцитопенії (зниження кількості тромбоцитів у крові) та неврологічним розладам;
  • при дефіциті вітаміну К можлива поява коагулопатії (порушення згортання крові).

Гіперхолестеринемія. При первинному біліарному холангіті, як правило, рівень ліпідів у крові значно підвищений, проте ризик смерті від атеросклерозу не збільшується.

Жовчнокам'яна хвороба. Близько 40% хворих на ПХХ страждають на жовчнокам'яну хворобу (холелітіаз). У зв'язку зі зміною складу і властивостей жовчі вона застоюється, жовчні кислоти випадають в осад і поступово утворюються камені в жовчному міхурі та жовчовивідних протоках. Клінічно може проявлятися по-різному: можлива безсимптомна течія, іноді пацієнти скаржаться на біль і тяжкість у правому підребер'ї, нудоту і гіркоту в роті, також може розвинутись гострий напад із явищами механічної жовтяниці.

Жовчнокам'яна хвороба

Ускладнення цирозу печінки

Варикозне розширення вен стравоходу (ВРВП) та кровотеча з них. ВРВП характеризується звитістю вен стравоходу та його мішчастим розширенням. Патологія є наслідком портальної гіпертензії (підвищеного тиску в системі ворітної вени), спричиненої порушенням кровотоку в портальних судинах, печінкових венах та нижній порожній вені. Розриви вен стравоходу та кровотечі з них є найпоширенішим і найгрізнішим ускладненням при цирозі печінки, що призводить до смерті хворого. У пацієнтів з ПБХ кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу може бути більш ранніх стадіях, ніж у хворих з цирозом печінки іншої етіології.

Варикозне розширення вен стравоходу

Асцит та спонтанний бактеріальний перитоніт. Асцит також є наслідком портальної гіпертензії та характеризується наявністю вільної рідини в черевній порожнині. При інфікуванні асцитичної рідини виникає спонтанний бактеріальний перитоніт. Це серйозне ускладнення, яке без лікування може призвести до загибелі пацієнта. Клінічно проявляється погіршенням самопочуття хворого, підвищенням температури тіла, посиленням печінкової енцефалопатії, може бути біль або відчуття дискомфорту в животі.

Печінкова енцефалопатія (ПЕ). Це оборотні нервово-психічні порушення, які часто виникають у результаті прогресування печінкової недостатності. Виразність проявів варіює від латентної (прихованої) до тяжкої стадії. Латентна ПЕ клінічно може не проявлятися, у разі її можна діагностувати лише з допомогою спеціально розроблених тестів.

У міру прогресування ПЕ у хворих з'являються поведінкові розлади, такі як апатія, підвищена роздратованість, різка зміна настрою, з'являється порушення сну ( безсоння вночі та виражена сонливість вдень), зміни інтелекту (зниження пам'яті, забудькуватість, сплутаність думок). Далі виникають більш тяжкі порушення: дезорієнтація у часі та просторі, епізоди сплутаності свідомості зі збудженням або сонливістю і в результаті – ступор.

Гепатоцелюлярний рак (ГЛР). Найбільш поширена первинна злоякісна пухлина печінки. При первинному біліарному холангіті також є високий ризик цього ускладнення, як і при цирозах іншої етіології. Були проведені дослідження, які показали, що найбільш значущими факторами ризику розвитку ГЦР при первинному біліарному холангіті є чоловіча стать та недостатня відповідь на основну терапію ПБХ.

Гепатоцелюлярний рак

Діагностика біліарного цирозу печінки

Діагностика первинного біліарного холангіту ґрунтується на поєднанні клінічних симптомів, біохімічних маркерів холестазу (зберігаються понад шість місяців), наявності у сироватці антимітохондріальних антитіл (АМА), а також на результатах інструментальних та морфологічних методів дослідження.

Основні скарги, які пред'являють хворі з ПБХ, це свербіж шкіри і стомлюваність. При огляді необхідно звернути увагу на такі характерні ознаки, як наявність розчісування (екскоріації) на шкірі, ксантелазм, ксантом, жовтяниці, гепатомегалії, спленомегалії, прояви цирозу печінки (асцит, судинні зірочки, печінкова енцефалопатія).

Біохімічні маркери холестазу відіграють при діагностиці ПБХ. Рівень лужної фосфатази та ГГТП певною мірою відображають тяжкість перебігу захворювання. Рівень ГГТП може підвищитись раніше, ніж лужна фосфатаза.

Нерідко при ПБХ відзначається підвищення трансаміназ: АлАТ та АсАТ, що говорить про запальний процес та некрозу паренхіми печінки. Коефіцієнт де Рітіса ( співвідношення АсАТ/АлАТ) > 1 вказує на прогресуючий фіброз печінки.

Підвищення рівня білірубіну свідчить про прогрес фіброзу. Такі відхилення в аналізах, як гіпоальбумінемія (зниженням рівня альбуміну в сироватці крові), гіпербілірубінемія (підвищення концентрації білірубіну), тромбоцитопенія (зниженням кількості тромбоцитів) та підвищення МНО підтверджує наявність цирозу печінки у хворого. МНО (міжнародне нормалізоване ставлення) показує у скільки разів змінено згортання крові пацієнта порівняно з нормою.

Для ПБХ характерний підвищений вміст IgM (до 6,27±0,66 г/л), а рівень IgA залишається в межах норми.

Імунологічні маркери. Відмінна ознака ПБХ - це позитивний результат АМА щодо Е2-субодиниці піруватдегідрогеназного комплексу. Виявлення методом імунофлюоресцентного аналізу АМА-М2 у титрі 1:40 і більше у поєднанні з холестазом є високоспецифічним для ПБХ. АМА-серопозитивність відзначається більш ніж 90% випадків ПБХ. Антитіла до ядерних антигенів ( ANA) виявляються приблизно у 30% пацієнтів.При високих значеннях ANA не можна виключити синдром перекриття PBC з аутоімунним гепатитом (o verlab syndrome).

Інструментальні методи діагностики. За допомогою інструментальних методів візуалізації не можна підтвердити або виключити ПХХ. УЗД органів черевної порожнини необхідно для виключення позапечінкової причини холестазу, новоутворень печінки, а також для виявлення ознак цирозу печінки, портальної гіпертензії ( підвищення тиску в системі ворітної вени) та спленомегалії.

УЗД органів черевної порожнини

Ультразвукова еластометрія з контролем вібрації (VCTE) - неінвазивний, інструментальний метод оцінки еластичності тканин, який добре зарекомендував себе для діагностики фіброзу і цирозу печінки при ПБХ. Дослідження проводиться абсолютно безболісно, ​​фахівець ставить датчик у область печінки та проводить серію вимірювань. Результат видається одразу. Крім того, еластометрія рекомендована динамічного спостереження за хворим. Доведено, що при значеннях показника еластометрії вище 9,6 кПа в рази збільшується ризик печінкової недостатності та смерті хворого. Таким чином, VCTE може використовуватись як метод прогнозування при ПБХ.

Ультразвукова еластометрія

При первинному біліарному холангіті також використовують такі методи як комп'ютерна томографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія з метою диференціальної діагностики ПБХ з іншими холестатичними захворюваннями печінки.

Морфологічне дослідження печінки. Це інвазивний метод, який виконується за допомогою пункційної біопсії печінки. В даний час біопсію активно не використовують для діагностичних цілей через можливі ускладнення, проте пункційна біопсія печінки з подальшою морфологічною оцінкою і зараз є найефективнішим методом діагностики цирозів. Вона використовується, коли постановка діагнозу спричиняє складність. Також біопсія може бути рекомендована в окремих груп пацієнтів для якісної та кількісної оцінки гістологічних змін при неадекватній відповіді на основну терапію. У нашому випадку морфологічне дослідження може бути корисним у пацієнтів з відсутністю ПБХ-специфічних антитіл або при підозрі на наявність інших аутоімунних захворювань.

Для біопсії печінки необхідно взяти 5-9 біоптатів у зв'язку з мозаїчністю її ураження при цьому захворюванні. При ПБХ характерна гістологічна картина хронічного деструктивного негнійного холангіту, а виражений лімфоцитарний гепатит є прогностичним фактором розвитку цирозу.

Пункційна біопсія печінки

Підсумовуючи, слід зазначити, що діагноз ПБХ можна поставити при підвищенні рівня лужної фосфатази та наявності АМА або АМА-М2 у діагностичному титрі ≤ 1:40.

Диференціальний діагноз проводять із такими захворюваннями, як первинний склерозуючий холангіт, генетичні холестатичні синдроми, саркоїдоз, хвороба трансплантату проти господаря, лікарський гепатит.

Лікування біліарного цирозу печінки

Так як етіологія первинного біліарного холангіту зараз не встановлена, етіотропного лікування (спрямованого на причину) немає. Мета терапії - попередження розвитку цирозу та його ускладнень, а також полегшення супутніх симптомів.

Патогенетична терапія 

Патогенетична терапія має на увазі лікування, спрямоване на стимуляцію сил організму для ліквідації патології. Вже кілька років препаратом першої лінії при лікуванні ПБХ є урсодезоксіхолева кислота (УДХК). Це третинна жовчна кислота, що виробляється у печінці. УДХК практично не має токсичності. Основні ефекти УДХК пов'язані з ланками патогенезу ПХХ. Вона має антихолестатичну, імуномодулюючу, антифібротичну та цитопротективну дію.

Ефективність УДХК багаторазово досліджена, тому кислота рекомендована прийому всім хворим з ПБХ. Оптимальна доза становить 13-15 мг/кг на добу за один або (з метою кращої переносимості) два прийоми. УДХК слід приймати постійно: довічно або до трансплантації печінки (ТП). Побічні реакції від препарату мінімальні і зводяться до невеликого набору ваги, витончення волосся та рідко до метеоризму та діареї.

Якщо на препарати УДХК наголошується на недостатній відповіді, рекомендовані на додаток препарати обітихолевої кислоти (ОБХК). При непереносимості УДХК обітихолеву кислоту використовують як монотерапію. Терапевтичний ефект ОБХК спрямовано придушення швидкості синтезу жовчних кислот (ЖК). Ефективність та безпека ОБХК була продемонстрована у багатьох клінічних дослідженнях. Але на тлі її прийому є ймовірність посилення свербежу. Рекомендована доза 5 мг на добу з поступовим збільшенням до 10 мг  .

Імуносупресивна терапія

Для поліпшення ефективності лікування у поєднанні з УДХК використовують препарати, що мають імуносупресивний та протизапальний ефект: будесонід, метипред , а також похідні фіброєвої кислоти (фібрати), які мають антихолестатичну дію. Використання імунодепресантів особливо обґрунтовано при ПБХ з особливостями аутоімунного гепатиту. Однак, враховуючи відсутність офіційних публікацій результатів рандомізованих клінічних досліджень застосування будесоніду та фібратів (у поєднанні з УДХК) при ПБХ, Європейське товариство з вивчення печінки (EASL) не дає рекомендацій щодо їх застосування.

Симптоматична терапія

З метою зменшення болісного свербежу використовують препарат першої лінії: холестирамін у дозі 12-16 г/сут, він пов'язує токсичні жовчні кислоти в кишечнику і виводить їх з організму. Необхідно відзначити, що прийом холестираміну повинен бути через 2-4 години після прийому інших лікарських препаратів, тому що він перешкоджає їх всмоктування. При використанні даного препарату можливі такі побічні реакції, як метеоризм та запор. Препаратом другої лінії для зменшення свербежу є рифампіцин дозі 30-500 мг (до 10 мг/кг маси тіла на добу). Рифаксимін – 600-1200 мг/добу, метронідазол(750 мг на добу в 3 прийоми на тиждень), пропофол (до 15 мг на добу). Так як препарати мають гепатотоксичність, в період їх прийому рекомендований контроль біохімічних показників функції печінки, у разі їх погіршення ліки скасовують.

У поодиноких випадках застосовують препарати третьої лінії – антагоністи опіатних рецепторів – налтрексон та налмефен. Вони зменшують відчуття сверблячки.

Для зниження шкірного сверблячки можна порекомендувати: місцево-пом'якшувальні засоби, екстракт вівсяного борошна (надає зволожуючу та відновлюючу дію) та холодну ванну або душ перед сном. У деяких пацієнтів при болісному свербінні шкіри може приєднатися і свербіж психогенного характеру. Зменшити інтенсивність за таких звичних расчесах може курс психотерапії. За необхідності проводиться медикаментозна терапія ускладнень ПБХ та цирозу печінки.

Трансплантація печінки

Трансплантацію печінки (ТП) при первинному біліарному холангіті проводять за тими ж показаннями, що й за інших захворювань печінки. Прогноз після ТП, як правило, сприятливий, виживання вище, ніж при трансплантації після інших захворювань, і становить 80-85% через 5 років. Можливі рецидиви хвороби після ТП, що в середньому зустрічаються у 20% пацієнтів.

Трансплантація печінки

Прогноз. Профілактика

Середня тривалість життя пацієнта з первинним біліарним холангітом при маніфестації хвороби без лікування становить близько 5-10 років. Відбувається прогрес захворювання до термінальної стадії цирозу печінки, і хворий гине від ускладнень. Раннє призначення препаратів УДХК та адекватна відповідь на них змінює клінічну картину ПБХ, уповільнює прогресування фіброзу та покращує якість життя хворого.

Причини ПБХ невідомі, унаслідок чого профілактичні заходи запобігання цьому захворюванню не розроблені. Оскільки не виключена роль середовищних факторів ризику (куріння, ксенобіотики, інфекції сечостатевих шляхів), наскільки можна їх виключити. З метою раннього виявлення захворювання можна порекомендувати детальне обстеження близьких родичів хворих на ПБХ.