Бічний аміотрофічний склероз - симптоми та лікування

Бічний аміотрофічний склероз ( БАС , англ. ALS ) - це неухильно прогресуюче захворювання, що характеризується загибеллю (дегенерацією) моторних нейронів, що призводить до порушення руху м'язів, у тому числі дихальних, аж до паралічів та аторфії м'язів.

Нормальний та пошкоджений нейрон

Щоб зрозуміти суть захворювання, необхідно торкнутися будови та функцій головного та спинного мозку. У структурі спинного мозку на всьому його протязі та частково у стовбурі головного мозку існують клітини, що посилають нервовий імпульс прямо до м'язових волокон. Вони називаються нижніми мотонейронами, оскільки своїми імпульсами наводять м'язи в рух. Групуючись у передній частині поперечного зрізу спинного мозку, нижні мотонейрони утворюють так званий "передній ріг".

Поперечний зріз спинного мозку

Також спинний мозок виконує функцію з'єднуючого нервового кабелю між головним мозком і частинами тіла. У нормі спинний мозок підпорядковується мозку. Це означає, якщо імпульс від головного мозку вкаже м'язі підняти руку, а імпульс спинного мозку вкаже опустити, то рука підніметься.

Головою мозок має складну будову, але у цій статті треба приділити увагу верхнім мотонейронам. Вони групуються в області, яка відповідає на вихідну генерацію рухових імпульсів в організмі - корі великих півкуль та стовбурі мозку. Імпульси, у свою чергу, йдуть по спинному мозку вниз до вищезгаданих нижніх мотонейронів, а звідти до м'язів, наводячи їх у рух. Саме цей шлях уражається при бічному аміотрофічному склерозі.

Шлях від головного мозку до м'язів

БАС був вперше описаний у 1869 році. У літературі можна зустріти наступні синоніми БАС: хвороба моторних нейронів, мотонейронна хвороба , хвороба Шарко (на прізвище лікаря-першовідкривача, хоча відкрив це захворювання Чарльз Белл), хвороба Лу Геріга (на ім'я знаменитого бейсболіста, що помер від БАС в 1999). Зараз багато хто називає її хворобою Стівена Хокінга, тому що він прожив з БАС понад 50 років.

Бічний аміотрифічний склероз (хвороба Стівена Хокінга)

Бічний аміотрифічний склероз – представник групи хвороб рухового нейрона, тобто хвороб мотонейронів. Крім БАС, до цієї групи включені: первинний латеральний склероз, прогресуюча м'язова атрофія та прогресуючий бульбарний параліч.

Вчені виявили дві причини БАС: 90-95% - спорадична причина (простіше кажучи випадковість) та 5-10% - генетично успадкована мутація.

У ході багаторічних досліджень були знайдені негенетичні фактори способу життя, що модифікуються, що привертають до БАС:

  • Куріння сигарет є постійним негенетичним фактором ризику для БАС.
  • Контакт із сільськогосподарськими добривами: пестицидами, гербіцидами, інсектицидами та формальдегідом. Варто згадати, що формальдегід у повсякденному житті зустрічається у тютюновому димі, тому пасивного куріння теж варто уникати.
  • Свинець, що виділяється у навколишнє середовище у професійній діяльності, наприклад, при зварюванні металів.
  • Мікротравми голови у професійному спорті. Це означає, що Лу Герінг, будучи бейсболістом, ймовірно, спровокував своєю професією БАС і ранню смерть через 2 роки.

Узагальнюючи вищесказане, можна сказати, що БАС розвивається в результаті комбінованого впливу генів, факторів довкілля та способу життя. Ця модель (ген-час-середовище) передбачає, що розвиток БАС є багатоетапним процесом, в якому генетичні дефекти є лише одним з кількох етапів, що в кінцевому результаті призводять до БАС.

У нашій країні проживає приблизно 10-12 тисяч пацієнтів із БАС. Захворювання частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок (у 1,5 рази), а віковий діапазон – від 20 до 80 років. Швидкість його прогресування прямо пропорційна до віку. Наявність генетичної мутації (у 5-10% хворих) також збільшує швидкість розвитку тяжких симптомів.

Симптоми бічного аміотрофічного склерозу

Початкові симптоми БАС варіюють у пацієнтів залежно від ступеня ураження верхніх та нижніх рухових нейронів та від того, які ділянки тіла залучені. Тому особливість бічного аміотрофічного склерозу полягає в тому, що лікарі часто змушені спостерігати за розвитком скарг протягом кількох місяців, перш ніж поставити правильний діагноз (наприклад, визначити тип захворювання рухового нейрона або тип БАС).

У класичному варіанті хвороба починається з ураження одного з відділів центральної нервової системи: стовбур головного мозку, шийний, грудний або поперековий відділ спинного мозку. Залежно від рівня будуть уражатись (слабнути, витончуватися, мимоволі посмикатися) певні групи м'язів.

Відділи центральної нервової системи

     
Рівень ураження нижнього мотонейронуСтовбур головного мозкуШийний відділ спинного мозкуГрудний відділ спинного мозкуПоперековий відділ спинного мозку
Групи м'язів, що уражаються М'язи обличчя, м'якого піднебіння, язик, м'язи гортані та глотки
 
М'язи шиї, рукМ'язи спини, живота, діафрагми
 
М'язи спини, живота, ніг
 

Посмикування м'язів при БАС імітує судоми м'язів після сильного фізичного навантаження. Варто відзначити, що слабкість м'язів при БАС не вдається позбутися за допомогою фізичних вправ. Це з незворотним прогресуванням хвороби.

У міру розвитку захворювання спостерігатимуться ознаки ураження верхнього мотонейрону, а також поступове приєднання сусідніх відділів спинного мозку.

Ознаки ураження верхнього мотонейрону:

  • Посилення нижньощелепного рефлексу.
  • Емоційна нестабільність (приступи неконтрольованого сміху та/або плачу).
  • Мимовільний спазм (тризм) жувальних м'язів та неможливість відкрити рот.
  • Спазм м'язів гортані.
  • Підвищення сухожильних рефлексів у руках та ногах (викликаються ударами молоточка по сухожиллям рук та ніг на прийомі у невролога).
  • Тугорухливість та спастичність м'язів.
  • Патологічні рефлекси. Багато хто з цих рефлексів є у новонароджених дітей, але протягом наступного року в міру дозрівання кори півкуль вони згасають.
  • рефлекси орального автоматизму - патологічні рефлекси на обличчі, наприклад хоботковий (витягування губ вперед при постукуванні молотком по верхній або нижній губі) або смоктальний (у разі дотику до губ спостерігаються смоктальні рухи);
  • патологічні кистьові та стопні рефлекси, наприклад симптом Бабінського (патологічний підошовний розгинальний рефлекс). Він полягає у розгинанні великого пальця та розведенні інших пальців ноги ("знак віяла") у відповідь на штрихове подразнення зовнішнього краю підошви. У нормі спостерігається згинання пальців ніг.

Хоботковий рефлекс

Також серед симптомів можна відзначити м'язові посмикування, хворобливі спазми у м'язах, слабкість у тих чи інших групах м'язів, які не проходять, а навпаки, наростають після цілеспрямованих силових занять у тренажерному залі. Характерно схуднення та скутість тих чи інших м'язів, порушення дрібних рухів у кистях або рухів верхнього плечового пояса, порушення ходьби, мови, ковтання, слиновиділення (через порушення ковтальної функції слина накопичується у роті). Іноді виникають епізоди гострої нестачі повітря, у тому числі під час їди (не плутати з епізодами панічних атак), порушення чхання, відкашлювання, задишка при фізичному навантаженні або без неї, зниження маси тіла, двоїння в очах при погляді прямо або в ту чи іншу сторону, безболісні опіки, почуття повзання мурашок по тілу, порушення сечовипускання та/або стільця.

Слід зазначити, що з перелічених ознак можуть спостерігатися в людей з БАС, оскільки клінічна картина захворювання завжди індивідуальна.

Патогенез бічного аміотрофічного склерозу

Патогенез захворювання чітко не визначено. Приблизна схема така: ген у хромосомі (наприклад ген супероксиддисмутази-1, що знаходиться на 21-й хромосомі) "ламається" з невідомих причин. В результаті синтезуються неправильні білки, які заважають нормальній роботі клітин нервової системи. Нервові клітини через цю поломку гинуть, але процес переробки мертвих клітин (процес аутофагії) також з якоїсь причини не відбувається. Через це мертві клітини не розпадуться на складові, а отже, не створюють "будівельного матеріалу" для нових клітин.

Паралельно на цьому фоні у величезних кількостях починає синтезуватись глутамат (глутамат натрію - це майже основне "паливо" нервової системи, яке синтезується самими нейронами, щоб передавати інформацію один одному). Підвищення збудливості здорових нейронів через високу концентрацію глутамату компенсує "сили" загиблих нейронів. Однак із зростанням глутамінової кислоти збудження нейронів продовжує зростати, відбувається отруєння нервової тканини глутаматом і патологічне коло замикається – організм шкодить сам собі.

Усе це співвідноситься із клінікою. Підвищена активність здорових нейронів викликає посмикування м'язів. Незабаром через скупчення мертвих клітин і отруєння глутаматом нейрони гинуть, відбувається денервація м'язів (роз'єднання м'язів з нервовою системою), внаслідок чого ті слабшають і витончуються.

Класифікація та стадії розвитку бічного аміотрофічного склерозу

Єдиної класифікації БАС не існує, оскільки немає єдності уявлень про його патогенез. Розглянемо Північноамериканську класифікацію, близьку до вітчизняної. Відповідно до цієї класифікації, БАС ділиться на дві великі групи залежно від причин: сімейний та спорадичний (випадковий).

Спорадичний БАС поділяється на групи щодо рівня ураження моторних нейронів рухового шляху у дебюті захворювання. БАС може вперше проявитися лише на рівні стовбура мозку, шийного, грудного (зокрема як слабкості діафрагмальних м'язів), поперекового відділу спинного мозку чи протягом усього шляху одноразово.

Сімейна група поділяється на види залежно від типу мутації конкретного гена супероксиддисмутази-1 (СОД-1) або мутацій в інших хромосомах (близько 10 інших відомих генів).

Північноамериканська класифікація БАС

 Спорадичний (випадковий) БАС

  • Класичний БАС.  Дебюти:
  • бульбарний;
  • шийний;
  • грудний;
  • поперековий;
  • дифузний;
  • респіраторний.
  • Прогресуючий бульбарний параліч.
  • Прогресуюча м'язова атрофія.
  • Первинний латеральний (бічний) склероз.

 Сімейний БАС

  • Автосомно-домінантний:
  • асоційований із мутаціями СОД-1;
  • без мутації СОД-1 (мутації інших генів, генетичний дефект не відомий).
  • Автосомно-рецесивний:
  • асоційований із мутаціями СОД-1;
  • мутації інших генів.
  • Західно-тихоокеанський комплекс БАС-паркінсонізм-деменція.

У першу групу, крім класичного БАС, входять три патології: первинний латеральний склероз; прогресуюча м'язова атрофія; прогресуючий бульбарний параліч. У нашій країні їх вважають окремими захворюваннями та поєднують у групу хвороб рухового нейрона. У дані патології розглядають як варіанти прояви БАС. Незважаючи на різницю класифікацій, прояви цих захворювань будуть однаковими у будь-якій країні.

  • Класична форма БАС має ознаки ураження і верхнього та нижнього мотонейрону: слабкість, виснаження, посмикування, спастичність м'язів та ін. (Див. розділ "Симптоми").
  • Прогресуючий бульбарний параліч характеризується ураженням нижнього мотонейрону лише на рівні стовбура мозку. Він маніфестує порушенням мови та ковтання, виникають труднощі при жуванні, розмові, з'являються гугнявість голосу, зниження блювотного рефлексу та слабкість мімічної мускулатури, мови та м'якого піднебіння. Надалі приєднуються розлади руху на кінцівках, як із БАС.
  • Первинний латеральний склероз проявляється ознаками ураження виключно верхнього мотонейрону в головному мозку: м'язова слабкість, скутість (спастичність) м'язів.
  • Прогресуюча м'язова атрофія, коли спостерігаються симптоми ураження лише нижнього мотонейрону в спинному мозку (слабкість, атрофія, посмикування м'язів, втома, судоми, втрата рефлексів).

Ускладнення бічного аміотрофічного склерозу

  • Тугорухливість, слабкість кінцівок, аж до повної паралізації через поступове відмирання верхнього мотонейрону.
  • Деформація стоп, спастична контрактура кисті, плечолопатковий періартроз через витончення, слабкість м'язів та неможливість підтримувати форму суглобів.

Плечолопатковий періартроз

  • Труднощі утримування шиї у вертикальному положенні через слабкість м'язів.
  • Порушення ходьби, аж до повної знерухомленості в процесі розвитку захворювання через слабкість м'язів ніг.
  • Тромбози глибоких вен нижніх кінцівок через тривалий постільний режим у міру прогресування захворювання.

Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок

  • Слинотеча через порушення ковтальної функції.
  • Порушення чіткості вимови слів, а потім відсутність мови через зниження сили у м'язах обличчя.
  • Трудність проковтування їжі, відчуття грудки в горлі, поперхивания, аж до неможливості проковтнути рідку та тверду їжу.
  • Синдром обструктивного апное під час сну (мимовільна затримка дихання уві сні).
  • Дихальні порушення, починаючи з задишки та закінчуючи смертельною зупинкою дихання.

Діагностика бічного аміотрофічного склерозу

При підозрі на хворобу рухового нейрона пацієнт спочатку відповідає на стандартні питання невролога про скарги, розвиток хвороби, супутні захворювання (варто звернути увагу на онкологію та інфекції, тому що вони можуть стати причиною хибнопозитивного БАС-симптому, а не самої хвороби). Лікар також запитує про хвороби родичів, країну народження, про сечовипускання та дефекацію.

Невролог повинен оглянути м'язи тіла, оцінити їхню силу, тонус, перевірити рефлекси за допомогою молоточка, оцінити чутливість шкіри за допомогою голки та камертону. При підозрі на БАС м'язи мимоволі скорочуються та витончуються. Вони втрачається сила, навіть якщо пацієнт займається фізичними вправами їхнього зміцнення. Також лікар може поставити запитання, подібні до визначення IQ. При зниженні інтелектуальних здібностей можна запідозрити патологічний процес у корі головного мозку, де знаходиться верхній мотонейрон.

Однак головним критерієм підтвердження БАС є наявність мутації генів (наприклад, мутації в супероксиддисмутазі-1), виявлене при генетичній експертизі та за результатами електроміографії (ЕМГ). Прилад ЕМГ у прямому сенсі б'є пацієнта струмом, щоб порахувати швидкість проведення електричного імпульсу нервами руки або ноги до нижнього мотонейрону в спинному мозку. У разі БАС велика можливість повторних ЕМГ з метою фіксування змін збудливості нейронів у часі. Якщо згадати патогенез, то на початку захворювання через глутамат натрію нерви перезбуджені, а потім вони все більше і більше відмирають, отже, збудження на ЕМГ зменшуватиметься. Допоміжним критерієм є прогресуюче поширення симптомів у межах однієї або кількох областей іннервації,

Електроміографія

Діагноз бічного аміотрофічного склерозу неможливо достовірно поставити з першого відвідування невролога лише після одного дослідження ЕМГ. Іноді з метою уточнення захворювання або форми БАС лікар додатково може призначити:

  • клінічний аналіз крові (зміст гемоглобіну, лейкоцитарна формула, ШОЕ);
  • біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, креатинін, білірубін, КФК);
  • серологічні аналізи для виключення хибнопозитивного БАС-синдрому, пов'язаного з інфекціями, наприклад, можуть призначити реакцію Вассермана для виключення сифілісу або аналіз на антитіла до ВІЛ , боррелій та ін;
  • іноді за умов стаціонару неврології можуть зробити спинномозкову пункцію, щоб досліджувати ліквор на нейроінфекції;
  • МРТ головного та спинного мозку.

Функціональну здатність пацієнтів оцінюють у балах за спеціальною шкалою. Відповідно до цієї шкали, максимальний бал 48 відповідає повній функціональній здатності хворого, а мінімальний бал 0 відповідає максимально вираженій інвалідизації пацієнта.

Швидкість прогресування захворювання розраховують за формулою: у чисельнику – 48 мінус бали за функціональною шкалою, у знаменнику – тривалість захворювання на місяці. Значення менше 0,45 умовної одиниці означає повільне прогресування хвороби, значення від 0,45 до 0,54 – швидке, від 0,55 і більше – стрімке.

Лікування бічного аміотрофічного склерозу

На сьогоднішній день не розроблено способів перемогти саме захворювання , тому лікування зводиться до двох завдань:

  • Уповільнити прогресування хвороби.
  • Зменшити вираженість окремих симптомів хвороби для покращення якості життя.

З першим завданням справляються два препарати: рилузол та едаравон. Рилузол – інгібітор вивільнення глутамату, схвалений для лікування БАС у 1995 році. Препарат, як правило, добре переноситься, але має обмежену ефективність. Він продовжує життя приблизно на 3 місяці, не покращуючи якість життя. Раніше робилися спроби визначити підгрупи пацієнтів, які з більшою ймовірністю матимуть користь від лікування рилузолом, але вони були малорезультативними.

Препарат едаравон є поглиначем вільних радикалів. Це внутрішньовенний лікарський засіб для лікування БАС, схвалений агентством Міністерства охорони здоров'я США у травні 2017 року (приблизно через 2 роки після його схвалення для лікування БАС в Японії та Південній Кореї). Використання цього препарату було оцінено за різних неврологічних розладів, включаючи БАС, у кількох клінічних випробуваннях. Результати були чудовими. Відзначалося уповільнення зниження показників функціональної шкали на 33% за 6 місяців та уповільнення погіршення якості життя людей з БАС загалом. Щодо розладів дихання не вдалося досягти статистично значимих результатів.

З другим завданням справляється арсенал ліків та медичних приладів для симптоматичного лікування (наприклад, апарат неінвазивної вентиляції легень при порушенні дихальної функції).

Апарат неінвазивної вентиляції легень

Нині вчені активно розробляють генетичну терапію при БАС, тому що безпосередня зміна роботи мутованого гена може пом'якшити критичні етапи у розвитку захворювання. Також протягом останніх кількох років спостерігався значний інтерес до терапії на основі стовбурових клітин. Сучасні підходи до стовбурових клітин у першу чергу призначені для захисту рухових нейронів, що вижили, за допомогою паракринного ефекту (процесу, в якому стовбурові клітини "примушують" оточуючі клітини регенерувати). Вони не призначені для заміни мертвих моторних нейронів, але дозволяють ініціювати зростання зачатків клітин. 

Багато пацієнтів використовують додаткові та альтернативні методи лікування, наприклад вітаміни та харчові добавки. Деякі добавки мають наукове обґрунтування (тобто теоретично повинні допомагати), але не мають позитивних підтверджень на практиці.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при БАС завжди несприятливий. У поодиноких випадках, якщо підтверджено певну мутацію в гені супероксиддисмутази-1 (D90A та деякі інші), прогноз ще гірший. У середньому хвороба триває 25-35 року. Лише 7% хворих живуть довше 5 років. Тривалість захворювання менша при бульбарному дебюті БАС (прогресуючому бульбарному паралічі), при віці початку молодше 45 років, а також при швидкому типі прогресування. Проте відомо про два незрозумілі випадки, коли захворювання "зупинилося". Це Стівен Хокінг, який прожив із хворобою понад півстоліття, і гітарист Джейсон Беккер, який живе із хворобою майже 30 років. Хоча часто чутно скепсис у бік діагнозу Стівена Хокінга, оскільки він ніколи не публікував історію своєї хвороби.

Профілактика полягає у виключенні чи зниженні впливу факторів ризику: необхідно відмовитися від куріння; не контактувати із шкідливими речовинами (пестицидами, гербіцидами, свинцем та ін.); виключити мікротравми голови.

Повідомлялося, що омега-3 у поєднанні з вітаміном Е знижує ризик БАС до 60%. У зв'язку з цим виникає питання, чи варто купувати відповідні вітаміни та добавки? Чи варто довіряти нутріціологам, які пояснюють усі існуючі хвороби нестачею того чи іншого вітаміну чи мікроелементу? Важко відповісти однозначно на ці питання, проте існують дослідження, які застерігають від бездумного застосування вітамінів. У 2014 році були опубліковані результати, згідно з якими надлишок антиоксидантів (той самий вітамін Е) збільшує ризик раку у піддослідних мишей.

З'являються й інші дослідження, які спростовують користь "вітамінотерапії" для країн, які не відчувають проблем голоду та нестачі їжі серед населення. У зв'язку з цим більш доцільно рекомендувати пацієнтам купувати продукти "середземноморської дієти", тобто вживати природні вітаміни, антиоксиданти, жирні кислоти, не побоюючись передозування цих речовин. Жителям віддалених регіонів з матеріального погляду іноді вигідніше купувати харчові добавки для нетривалого курсу прийому, ніж продукти середземноморської дієти.