Атрофічний кольпіт - симптоми та лікування

Атрофічний кольпіт (вагінальна атрофія, генітоуринарний синдром) - це стан піхви, що характеризується атрофічними змінами (стоншенням слизової оболонки, сухістю, порушенням захисних функцій тканин), і пов'язане з дефіцитом впливу естрогенів та інших гормонів на слизові. Найчастіше виникає у менопаузі.

Атрофія тканин піхви при низькому рівні естрогену

Відповідно до МКХ-10 має код N95.2. Проте в даний час термін "атрофічний кольпіт" вважається застарілим: по-перше, атрофія не завжди супроводжується запаленням (кольпіт), хоча воно і є фактором, що є сприятливим. По-друге, атрофічні зміни відбуваються не тільки ізольовано у піхві, а й у сечівнику, сечовому міхурі, м'язах та зв'язках тазового дна. Це пов'язано із загальним ембріональним походженням органів статевого тракту та сечових шляхів, через що на них впливають ті самі гормони.

У 2014 році Міжнародне товариство з вивчення сексуального здоров'я жінок та Північноамериканське товариство з менопаузи рекомендували замінити термін "вульвовагінальна атрофія" на термін "менопаузальний генітоуринарний синдром" (genitourinary syndrome of menopause) або "урогенітальний синдром", оскільки він характеризує комплексні зміни у статях. тракти, спричинені зниженням рівня естрогенів у постменопаузі.

Атрофічний кольпіт

Основна причина розвитку генітоуринарного синдрому - вікове зниження естрогенів у пре-і постменопаузі. Подібні симптоми можуть відчувати жінки репродуктивного віку з таких причин:

  • прийом препаратів для придушення синтезу гормонів ( тамоксифен ) при лікуванні міоми матки та ендометріозу ;
  • хіміопроменева терапія;
  • хірургічна менопауза;
  • операція на шийці матки;
  • передчасна недостатність яєчників;
  • гіпогонадотропна аменорея;
  • тривалий прийом глюкокортикоїдів при системних захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит) та синдромі Шегрена (аутоімунні процеси в епітелії);
  • алергічні реакції на контрацептиви або засоби інтимної гігієни із високим лужним значенням pH;
  • післяпологовий період та лактаційна аменорея.

Симптоми атрофічного кольпіту

Найраніший симптом недостатності естрогенів - зниження зволоженості піхви, що спостерігається при статевому акті. Інші часті симптоми атрофічного кольпіту (вагінальної атрофії):

  • сухість, свербіж та печіння у піхві;
  • диспареунія (болючі відчуття під час статевого контакту);
  • рецидивні вагінальні виділення (рясні, з неприємним запахом);
  • кров'яні виділення під час статевого акту;
  • опущення стінок піхви.

Симптомами атрофічного цистоуретриту  (естрогендефіцитних атрофічних змін в уретрі та сечовому міхурі) є:

  • поллакіурія - почастішання позивів до сечовипускання протягом дня (більше 6-8 епізодів) із зменшенням кількості сечі;
  • цисталгія - прискорене, хворобливе сечовипускання, що супроводжується почуттям печіння в піхву протягом дня, болі в ділянці сечового міхура та різі в уретрі при сечовипусканні;
  • ніктурія - почастішання позивів до сечовипускання в нічний час.

Симптоми атрофічного цистоуретриту можуть бути ізольованими або поєднуватись з нетриманням сечі при напрузі.

Атрофічний вагініт

Ознаки вагінальної атрофії спостерігаються у 15% жінок у перименопаузі та у 40-75% у постменопаузі. Частота різних симптомів неоднакова: сухість піхви зустрічається у 55% ​​жінок; печіння та свербіння - у 18%; диспареунія - у 41%; у 6-8% жінок спостерігається підвищена сприйнятливість до інфекційних захворювань органів малого тазу  .

На перший погляд вищезгадані симптоми не становлять суттєвої загрози, проте значно знижують якість життя. При цьому тільки кожна третя жінка знає про те, що ці скарги є оборотними, і лише 25% жінок отримують медичну допомогу.

Патогенез атрофічного кольпіту

В основі розвитку атрофічних змін при цьому захворюванні лежить зміна гормонального фону.

Рівень устрогену та вік жінки

Дефіцит естрогенів блокує поділ епітеліальних клітин стінки піхви, внаслідок чого пригнічується клітинна проліферація (збільшення числа клітин та зростання тканини) та утворення глікогену – живильного середовища для лактобактерій. Це призводить до майже повного зникнення цих бактерій та порушень піхвового мікробіома, тому що саме кисломолочні бактерії підтримують оптимальний рівень pH і пригнічують ріст патогенної та умовно-патогенної флори. Надалі зміна балансу мікроорганізмів веде до розвитку запальних процесів.

Патогенез атрофічного кольпіту

Оскільки рецептори до естрогенів містяться в ендотелії судин (судинної стінки) та нервових клітинах, при захворюванні знижується кровообіг, розвивається ішемія тканин, з'являються симптоми печіння, свербежу та болю.

У зв'язку з єдиним ембріональним походженням сечостатевої системи ці зміни зачіпають не тільки піхву, але й уретру, сечовий міхур, м'язи та зв'язки тазового дна.

У патогенезі також відіграє роль зменшення кількості альфа- та бета-адренорецепторів у сечівнику, шийці та дні сечового міхура (адренорецетори контролюють процес наповнення сечового міхура); зміна чутливості мускаринових рецепторів до ацетилхоліну (М-холінорецептори відповідають за скорочення гладкої мускулатури сечового міхура), зниження чутливості міофібрил до норадреналіну (міофібрили забезпечують скорочення м'язових волокон).

Класифікація та стадії розвитку атрофічного кольпіту

Урогенітальні розлади разом із змінами шкіри та її придатків (зморшки, ламкість нігтів, випадання волосся, поява пігментних плям) відносяться до середньочасних проявів клімаксу у віці 55-60 років і зазвичай виникають після ранніх симптомів клімаксу (припливів, пітливості, запаморочення, серце). Але можливі й індивідуальні коливання за часом їхньої появи та ступеня виразності.

Розрізняють три ступені тяжкості урогенітальних розладів:

  • легкий ступінь - поєднання симптомів атрофічного вагініту та "сенсорних" симптомів атрофічного цистоуретриту без порушення контролю сечовипускання: сухість, свербіж, відчуття печіння у піхві, неприємні виділення, диспареунія, поллакіурія, ніктурія, цисталгія;
  • середня тяжкість – поєднання симптомів атрофічного хронічного вагініту, цистоуретриту та нетримання сечі при напрузі;
  • важкий ступінь - симптоми атрофічного вагініту та цистоуретриту у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі та епізодами неутримання сечі при переповненні сечового міхура (періодична неможливість контролювати виділення сечі).

Ускладнення атрофічного кольпіту

За відсутності лікування генітоуринального синдрому можливий розвиток виражених змін. До ускладнень захворювання належать:

  • запальні процеси у піхві (вагініту);
  • запалення органів малого тазу - матки, маткових труб та яєчників;
  • уретрит;
  • цистит (запалення сечового міхура);
  • пієлонефрит (запалення в нирках, розвивається по висхідному шляху);
  • поява виразок, пролежнів, нориць в урогенітальній ділянці;
  • зрощення слизової оболонки піхви;
  • пролапс (опущення піхви) з повним випаданням стінок та матки;
  • порушення сечовипускання та дефекації.

Діагностика атрофічного кольпіту

Діагностика урогенітальних розладів ґрунтується на даних анамнезу, огляду та інтерпретації симптомів. При огляді легко помітна витончена, вразлива слизова оболонка; блідо-рожевий, сухий, гладкий, без складок епітелій, при запаленні - локальні ділянки почервоніння, крововиливу, виділення. Для встановлення діагнозу використовується індекс вагінального здоров'я (VHI - vaginal heaith index, Bachmann, 1994) :

Визначення індексу вагінального здоров'я

До об'єктивної діагностики атрофічного вагініту відносяться:

  • визначення pH вагінального вмісту;
  • мікробіологічне дослідження (посів);
  • мікроскопічне дослідження (мазок на флору);
  • виключення інфекцій методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції);
  • цитологічне дослідження;
  • розширена кольпоскопія.

При виявленні атипових клітин у жінок з атрофією необхідно проведення терапії локальними естрогенами протягом семи днів та повторне цитологічне дослідження – для виключення або підтвердження онкологічних процесів. Атрофічні зміни іноді можуть імітувати онкологічні зміни під час проведення цитології та показувати помилкові негативні результати. Після проведення лікувального курсу місцевими естрогенами відбувається поліпшення трофіки тканин та подібні зміни проходять, якщо не були злоякісними. Проте такі обстеження необхідно повторювати регулярно, оскільки ризик появи онкологічних захворювань із віком збільшується.

При урологічних симптомах проводять загальний аналіз сечі, посіви сечі, УЗД нирок та сечового міхура, КУДІ (комплексне уродинамічне дослідження), консультацію уролога. Для виключення шкірних захворювань за потреби потрібна консультація дерматолога.

Лікування атрофічного кольпіту

За наявності запалення на тлі атрофії першим етапом проводиться санація (усунення збудника інфекції), а потім заходи щодо відновлення мікрофлори та слизової оболонки.

Лікування симптомів атрофії має бути диференційованим та індивідуальним.

При легких формах можливе місцеве застосування негормональних лубрикантів. Позитивною дією має статеве життя на регулярній основі. За відсутності ефекту та більш виражених симптомів призначають терапію естрогенами.

Згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства з менопаузи, тренування сечового міхура (поведінкова терапія, спрямована на вироблення головним мозком контролю за сечовипускальним рефлексом) ефективне при гіперактивному сечовому міхурі. Вагінальне застосування естрогенів є більш ефективним щодо нетримання, тоді як переваги системної терапії естрогенами при даному симптомі неочевидні.

Урогенітальні розлади є незалежним свідченням до призначення гормональної терапії. Найкраще атрофічні зміни нівелюють естрогени для місцевого застосування (естріол). Препарати естріолу для місцевого застосування мають мінімальну системну абсорбцію (концентрація в плазмі не перевищує 20 пг/мл), а позитивний ефект настає швидко через 2-3 тижні. У гормональної терапії не виявлено негативного впливу на ендометрій при тривалому спостереженні (від 6 до 24 місяців).

У разі місцевого застосування низької дози естрогену, додаткове використання прогестерону не потрібне. Застосування локальних естрогенів у жінок з онкологічними захворюваннями потребує особливої ​​обережності та необхідності консультації онколога.

Естрогени сприяють поліпшенню кровопостачання піхвової стінки, відновленню функції слизових оболонок урогенітального тракту, збільшують кількість лактобацил і глікогену, підтримують оптимальну кількість колагену, що забезпечує достатню товщину і еластичність епітелію, а також стимулюють секрецію імуноглобуїнів і інфекцій. В даний час в Росії існують препарати, що містять тільки естроген (свічки і крем, у складі якого присутній антисептик хлоргексидин ), естроген-гестагеновмісні капсули з лактобактерії, а також вагінальні таблетки з естріолом і лактобактерії.

До нових методів лікування помірної та важкої диспареунії відноситься схвалений FDA селективний модулятор естрогенових рецепторів - оспеміфен для прийому внутрішньо, але має ряд протипоказань та побічних дій.

Комплексне лікування різних розладів сечовипускання, крім гормонотерапії, включає консультацію уролога та застосування препаратів, що надають селективну дію на певні рецептори сечового тракту (М-холінорецептори, альфа-адренорецептори, бета-3-адренорецетори).

Для лікування нетримання сечі можуть бути використані ін'єкції препаратів на основі гіалуронової кислоти. Затребувана і біоревіталізація гіалуронної кислоти, внаслідок якої відбувається зволоження слизової оболонки, підвищення тонусу м'язів, посилення лібідо. Дані методики мають тимчасовий ефект, оскільки з часом відбувається розщеплення гіалуронової кислоти ферментом нашого організму.

Ефективним є застосування власної плазми крові людини, тобто тромбоцитарної аутологічної плазми - біологічного стимулятора процесів регенерації.

Особливою популярністю нині у профілактиці та лікуванні вагінальної атрофії, нетриманні сечі та опущення стінок піхви користуються лазерні технології (інтимний лазерний фототермоліз).

Лікування вагінальної атрофії лазером

Методика є безпечною, безболісною, має короткий курс реабілітації, проводиться амбулаторно. В результаті відбувається поліпшення стану шкіри та тонусу м'язів, слизова оболонка відновлює еластичність та натуральну лубрикацію, збільшується її товщина та м'якість за рахунок процесів неоколагенезу та нової васкуляризації.

Прогноз. Профілактика

При своєчасній діагностиці та лікуванні прогноз сприятливий – зменшується вираженість генітоуринарного синдрому у 85% жінок.

При виражених порушеннях (III-IV ступеня випадання статевих органів, коли опущення виходить за межі статевої щілини, появі виразок, пролежнів, свищів, зрощень слизової оболонки, а також за відсутності бажаного результату від консервативної терапії) проводиться хірургічне лікування, проте воно в деяких випадках може бути не повністю ефективним, мати рецидиви та ускладнення. Для покращення прогнозу на етапах підготовки до оперативних втручань та після операції проводиться консервативна гормональна терапія.

Профілактика розвитку генітоуринарного синдрому ґрунтується на систематичних оглядах та своєчасному призначенні гормональної замісної терапії після настання менопаузи.