Атопічний дерматит та діатез - симптоми та лікування

Атопічний дерматит (ендогенна екзема) - це хронічно рецидивне запальне захворювання шкіри, яке супроводжується болісним свербінням і появою екзематичних і ліхеноїдних висипань.

Висипання та свербіння при атопічному дерматиті

Така форма дерматозу часто протікає одночасно з іншими алергічними хворобами, наприклад, бронхіальною астмою , алергічним ринітом та кон'юнктивітом, харчовою алергією, а також з їхтіозом. Це поєднання посилює перебіг атопічного дерматиту.

Захворюваність дітей становить 10-12% випадків, а захворюваність на дорослих - 0,9%, з яких 30% паралельно хворіють на бронхіальну астму, а 35% - на алергічний риніт.

Атопічний дерматит є імунозалежною хворобою. Потужним фактором його розвитку є мутації в генах, що кодують філаггрін - структурний білок шкіри, який бере участь в утворенні шкірного бар'єру, перешкоджає втраті води та попаданню великої кількості алергенів та мікроорганізмів. Тому в основному атопічний дерматит успадковується від батьків, причому найчастіше матері, ніж від батька.

Сама по собі така генетична мутація не призводить до атопічного дерматиту, але привертає його розвитку. Таку "запрограмовану" схильність зараз прийнято називати діатезом. Він не є самостійним захворюванням і може призвести до розвитку атопічного дерматиту лише під впливом факторів, що провокують. До них відносяться:

  • атопени - екологічні алергени, що викликають утворення алергічних антитіл, підвищуючи чутливість опасистих клітин та базофілів:
  • харчові атопени (коров'яче молоко, пшениця, раки, краби, соя, шоколад, цитрусові);
  • пилкові атопени (амброзія, полин, береза, вільха);
  • пилові атопени (шерсть тварин, постільні кліщі, плісняві гриби, паперовий пил, лаки, фарби);
  • продукти харчування (солодкості, копчені, гострі страви, спиртні напої);
  • медикаменти (антибіотики, вітаміни, сульфаніламіди, похідні піразолону);
  • переохолодження;
  • емоційний стрес.

Значну роль в загостренні атопічного дерматиту відіграють:

  • Зовнішні фактори:
  • кліматичні умови (хвороба найчастіше виникає у скандинавських країнах у весняно-осінній період);
  • забруднюючі речовини побутового середовища (дим, парфуми);
  • випаровування розчинників (ацетон, скипидар);
  • шкідливі умови праці (забруднення шкіри твердими масляними частинками, часте тертя та тиск, агресивні розчинники та миючі засоби).
  • Внутрішні фактори:
  • вірусні інфекції ( ВЕБ-мононуклеоз , СНІД, інфекційні гепатити);
  • хвороби ШКТ (панкреатити, інфекційні гастрити);
  • захворювання ендокринної системи ( тиреотоксикоз , дисменорея, менопауза).

Симптоми атопічного дерматиту

Клінічна картина захворювання залежить від віку пацієнта, у якому вперше з'явилися його симптоми. Починається хвороба, як правило, у ранньому дитинстві та до шкільних років затихає, але під час статевого дозрівання і пізніше вона може виникнути знову.

Виділяють три фази захворювання:

  • дитяча - від 7-8 тижнів до 1,5-2 років;
  • дитяча - від 2 до 12-13 років;
  • доросла - від початку статевого дозрівання та старше.

У міру зміни цих фаз локалізації атопічного дерматиту поступово змінюються.

Типова локалізація атопічного дерматиту

У дитячій фазі атопічний дерматит протікає гостро у формі дитячої екземи. При цьому виникають червоні набряклі папули (вузлики) та бляшки, які мокнуть і покриваються кіркою. В основному вони покривають шкіру щік і лоба, бічної поверхні шиї, верхньої частини грудей, згинальної поверхні кінцівок та тильного боку кистей рук. На волосистій частині голови утворюється скупчення лусочок-кірка - гнейс.

Дитячий атопічний дерматит

У дитячій фазі захворювання протікає у формі дитячої екземи. Першими ознаками в цей період є свербіж шкіри та легкий набряк, що згладжує дрібні складки. При цьому складка нижньої повіки, навпаки, стає більш вираженою (симптом Денні).

Симптом Денні

Первинним елементом шкірного висипу стають везикулезні (бульбашкові) висипання. Потім утворюються екзематозні бляшки завбільшки з монету, вкриті дрібними кров'янистими кірками. По-іншому цей висип називають екземою згинів, тому що в основному вона розташовується на згинальній поверхні рук і ніг.

Екзема згинів

Єдиний постійний симптом хвороби, який з'являється незалежно від віку, - це сильний, іноді болісний свербіж. При різних пошкодженнях у шкірі накопичуються медіатори запалення, що знижують поріг її чутливості до різних подразників. Через це при розчісуванні виникає екзематозне запалення.

Перебіг атопічного дерматиту залежить від пори року: взимку захворювання загострюється та виникають рецидиви, а влітку спостерігається часткова чи повна ремісія.

При загостренні захворювання на місці висипань, що регресують, з'являється лущення, папули, схожі на червоний плоский лишай, і вогнища ліхеніфікації - потовщення шкіри зі збільшенням складок. Процес стає поширеним. Висип уражає в основному шкіру згинів ліктьових і колінних суглобів, обличчя, шиї та кистей рук. Нерідко вона стійко тримається в області тильної поверхні кистей рук, набуваючи картини "хронічної екземи кистей у атопіка".

Хронічна екзема кистей

За тривалого загострення загальний стан погіршується. У деяких виникають ознаки астено-депресивного синдрому – підвищена стомлюваність, дратівливість, тривожність. 

У період ремісії шкіра відрізняється сухістю (атопічний ксероз), блідістю та дратівливістю.

Крім основних проявів хвороби, тобто екзем і сверблячки, стають більш вираженими симптоми супутніх захворювань, таких як:

  • фолікулярний кератоз ("гусяча" шкіра);
  • вульгарний іхтіоз (лущення шкіри, складчастість долонь) - зустрічається в 1,6-6% випадків.

У людей із вродженим іхтіозом нерідко розвивається субкапсулярна катаракта.

При нераціональному лікуванні та повторному впливі дратівливих засобів, крім свіжих висипань, з'являються парадоксальні вегетативні реакції шкіри:

  • посилене потовиділення на сухих і здорових на вигляд ділянок шкіри (виникає моя міра стихання загострення);
  • у відповідь на механічне роздратування шкіра стає різко білою.

Крім того, з'являються такі симптоми, як:

  • періорбітальні зміни (складки під нижніми повіками, тіні);
  • поліаденіт (запалення множини лімфовузлів) - виникає при тяжкому перебігу захворювання.

Патогенез атопічного дерматиту

В основі патогенезу атопічного дерматиту є патологічна реакція організму. Вона виникає через складну взаємодію трьох факторів:

  • дисфункції шкірного бар'єру - основний фактор;
  • впливу довкілля;
  • порушення імунної системи

Зміна проникності шкіри пов'язана з дефіцитом філаггріну, який виникає через дефект генів, що регулюють будову рогового шару епідермісу. Іншими причинами порушення шкірного бар'єру є:

  • зниження рівня керамідів - ліпідів (жирів), які захищають шкіру від агресивного впливу навколишнього середовища та попереджають втрату вологи;
  • збільшення протеолітичних ферментів - речовин, що відповідають за швидкість реакції клітини на подразники;
  • підвищення електрокінетичної активності клітин епітелію;
  • посилення втрати вологи через епідерміс.

Також захисний бар'єр шкіри ушкоджується через зовнішній вплив протеаз кліщів домашнього пилу та золотистого стафілококу.

Коли захисний бар'єр шкіри порушений, вона стає більш проникною для алергенів, токсинів та дратівливих речовин, при проникненні яких виникає патологічна імунна відповідь. Як правило, він протікає за участю Т-хелперів другого типу (Th2) – клітин, що посилюють адаптивну імунну реакцію. Вони призводять до продукції інтерлейкінів (ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-13), які активують В-лімфоцити, що виробляють імуноглобулін Е (IgE), що запускає алергічну реакцію. В результаті в периферичній крові відбувається збільшення еозинофілів - лейкоцитів, які беруть участь у розвитку алергічної реакції та захищають організм від алергенів.

Механізм появи атопічного дерматиту

Розчісування при виниклі імунної відповіді травмує шкіру і стимулює кератиноцити до вироблення прозапальних цитокінів, що призводять до хронічного запалення.

Всі ці зміни в епідермісі спричиняють посилене поглинання алергенів, мікробної колонізації шкіри, а також зниження порога чутливості до холодових та тактильних подразників.

Класифікація та стадії розвитку атопічного дерматиту

Класифікація атопічного дерматиту ґрунтується на оцінці ступеня поширеності процесу, характеру ураження та виразності сверблячки. У зв'язку з цим виділяються два варіанти перебігу захворювання:

  • Легке - характерно для людей з високим рівнем антитіл IgE до харчових та пилових атопенів. Така течія відрізняється висипом у вигляді вогнищ екземи та ділянок ліхенізації, що розташовується на шкірі шиї, особи та згинів великих суглобів. У відповідь на подразники шкіра біліє або набуває змішаного відтінку. Загострення виникає переважно у весняний та осінній час до 4 разів на рік. Піддається лікуванню топічними кортикостероїдами та інгібіторами кальциневрину. Для запобігання рецидиву проводиться санаторно-курортне лікування.
  • Тяжке - властиве пацієнтам із супутніми захворюваннями та схильністю до контактної чутливості до металів при нормальному рівні антитіл IgE. Течія відрізняється ліхеноїдними та екзематозними висипаннями, які зачіпають усі кінцівки, тулуб, обличчя та шию. Пахвові та стегнові лімфовузли збільшуються до розміру лісового горіха та стають щільними та малоболючими. Щетинкове волосся брів обламується. При обстеженні виявляється контактна чутливість до нікелю та хрому. Найчастіше хворіють жінки. Регресує лише під впливом системної терапії імуносупресантами, кортикостероїдами та селективною УФА. Пацієнти з цим перебігом госпіталізуються понад чотири рази на рік.

Залежно від ступеня залучення шкірного покриву розрізняють три форми хвороби:

  • обмежена;
  • поширена;
  • Універсальна (еритродермія).

При обмеженій формі висипання виникають на шкірі шиї, ліктьових і підколінних згинів, тильній стороні кистей і стоп, в області променево-зап'ясткових і гомілковостопних суглобів. За межами цих вогнищ шкіра на вигляд здорова. Свербіж приступоподібний.

Обмежений атопічний дерматит

При поширеній формі висипка з'являється на шкірі передпліч, плечей, гомілок, стегон і тулуб. На червонувато-набряклому фоні з'являються великі ділянки ліхеноїдних папул з гребінцями і кірками. Межі вогнищ ураження нечіткі. Шкірні покриви сухі з отрубевидним лущенням. Сверблячка призводить до безсоння.

Поширений атопічний дерматит

При універсальній формі висипання покриває понад 50 % поверхні шкіри крім долонь та носогубного трикутника. Шкіра яскраво-червоного кольору, напружена, ущільнена, покрита численними тріщинами, особливо в складках. Пацієнтів турбують нестерпний свербіж, що призводить до розчісування, що глибоко травмує шкіру. Щетинкове волосся обламане в області брів та вусів. Виникає лихоманка до 38,2 ° C і озноб.

Універсальний атопічний дерматит

За характером переважних висипань виділяють три типи атопічного дерматиту:

  • еритематозно-сквамозний з ліхенізацією (частіше виникає у дитинстві);
  • ексудативний;
  • ліхеноїдний (частіше вражає дорослих).

Ускладнення атопічного дерматиту

У разі розвитку хвороби часто виникають різні інфекційні ускладнення, пов'язані зі стадією загострення. У період стабілізації шкіра в ділянках ураження схильна до появи імпетиго.

Ускладнення дитячої фази:

  • Кандидоз - починається з появи в глибині складок білястої смужки розмоклого рогового шару. Потім виникають дрібні бульбашки та великі ерозії, з обох боків яких з'являються відсіви млявих пустул.
  • Герпетиформна екзема Капоші – на шкірі з'являються бульбашки та пустули з пупкоподібним западенням у центрі та розміром із шпилькову голівку або горошину. Серозний вміст бульбашок швидко стає геморагічним (наповнюється кров'ю). Висипання частіше з'являється на шкірі обличчя, шиї та волосистої частини голови, рідше - у місцях розчісування на тулубі та кінцівках.

Ускладнення дитячої фази:

  • Стафілококове імпетиго - проявляється висипом у вигляді млявих бульбашок розміром з горошину або лісовий горіх. Якщо їх розкрити, то на шкірі залишаються ушкодження, оточені уривками епідермісу.
  • Контагіозний молюс - з'являються напівсферичні тілесні або рожеві папули завбільшки з шпилькову голівку або більше з пупкоподібним втиском у центрі. Елементи можуть бути одиничними та множинними. При натисканні пінцетом на молюсок виділяється білувата крихітна маса - "молюскові тільця".

Атопічний дерматит та контагіозний молюск

  • Хронічна папіломавірусна інфекція - на тилі кистей та обличчі виникають плоскі вузлики. Їх розмір сягає 3-5 мм у діаметрі. Вони злегка піднімаються над поверхнею шкіри, мають округлу або багатогранну форму, за кольором можуть бути жовтими або не відрізнятися від здорової шкіри.

Ускладнення дорослої фази:

  • Дерматофітії – на будь-яких ділянках тіла з'являються грибкові ураження. Частіше вони вражають пахвинні складки, сідниці, стегна та гомілки. На вигляд вогнища грибка блідого кольору, покриті висівками лусочками. Його межі рожево-червоного кольору вони чітко відмежовують вогнище від здорового епідермісу. По краях розташовується опуклий переривчастий валик, що складається з папул, дрібних бульбашок та скорин.
  • Кератомікози - висівковий лишай, який з'являється у вигляді висипань світло-коричневого кольору, плям неправильної форми з нерівними "ажурними" краями. У людей з темною шкірою ці плями темно-коричневого кольору, покриті ледь помітними лусочками, які при пошкрібанні стають добре помітними. Коли захворювання проходить, плями залишаються депігментованими і не піддаються засмаги.

Атопічний дерматит значно порушує якість життя пацієнта та членів його сім'ї. Зовнішній вигляд людини із сверблячим дерматитом викликає у оточуючих занепокоєння через інстинктивну обережність заразитися паразитарним дерматозом. Щасливе вираз обличчя хворого, що виникає від " оргазму " під час розчісування вогнищ, асоціюється в оточуючих із психічним розладом. Тому долі людини з атопічним дерматитом не позаздриш: вона мало відрізняється від долі прокаженого. Якщо додати до цього невігластво медичних працівників, які не знають дерматології та дають випадкові рекомендації щодо лікування, то картина труднощів у спілкуванні з однолітками стає повною.

Тривалі загострення атопічного дерматиту ускладнюються неврастенічним, депресивним синдромами та істерією. По суті, це прояв надмірно виражених рис характеру, що йде відразу після одужання.

Діагностика атопічного дерматиту

У цього захворювання немає специфічного лабораторного аналізу, тому діагноз ґрунтується на виявленні симптомів з урахуванням критеріїв Rajka та оцінки ступеня тяжкості за шкалою SCORAD.

Згідно з критеріями Rajka, мова про атопічний дерматит йде, якщо у пацієнта є три основні або додаткові критерії і більше.

  • Основні критерії:
  • свербіння;
  • екземи;
  • хронічний перебіг;
  • наявність атопічного дерматиту у родичів
  • Додаткові критерії:
  • початок захворювання у дитячому віці;
  • підвищення IgE у сироватці крові;
  • сухість шкіри та ін.

Щоб визначити ступінь тяжкості за шкалою SCORAD, потрібно оцінити об'єктивні та суб'єктивні критерії. До об'єктивних відносять інтенсивність і поширеність поразок, до суб'єктивних - інтенсивність сверблячки вдень і порушення сну. Загальна оцінка обчислюється за певною формулою. Максимальний можливий бал - 103, він вказує на тяжкий перебіг хвороби.

Про стадію захворювання можна судити з двох вегетативних змін:

  • судинні реакції на механічне подразнення (дермографізм);
  • вологість шкіри в осередках ураження та її здоровий або нездоровий вид (перспірація).
Стадії атопічного
дерматиту
ДермографізмПерспірація
Загостреннябілийвиражена сухість поза вогнищами
і підвищена в осередках
Ремісіязмішанийвиражена вологість поза вогнищами та тріщинами,
лущення в осередках
Дозвіл хворобирожевийпомірна вологість шкіри

Також для встановлення діагнозу необхідно виявити специфічні антитіла класу IgE до екологічних алергенів. З цією метою проводяться нашкірні аплікаційні тести, але якщо у пацієнта виявлена ​​гіперчутливість уповільненого типу.

При гістологічному дослідженні ділянки ураженої шкіри виникає така картина:

  • у поверхневих шарах шкіри навколо кровоносних судин накопичуються клітинні елементи з домішкою лімфи та одиничними еозиновилами;
  • в епідермісі порушено процес ороговіння клітин - відсутній зернистий шар;
  • у ділянках хронічного запалення епідермісу спостерігається його потовщення, потовщення рогового шару, міжклітинний набряк та іноді спонгіозні бульбашки.

Будова тканини при атопічному дерматиті

Часто атопічний дерматит можна сплутати з іншими захворюваннями. Щоб уникнути помилки, проводиться диференціальна діагностика з простим та алергічним контактним дерматитом, монетоподібною екземою, простим лишаєм Відаля, псоріазом , коростою , себорейною екземою, мікозом гладкої шкіри, СНІДом, ентеропатичним дерматитом та гістіоцитозом.

Для цього вдаються до лабораторних досліджень:

  • виявлення патології тромбоцитів для виключення синдрому Віскотта - Олдріча;
  • оцінка імунного статусу для виключення синдрому Джоба;
  • мікроскопія лусочок при підозрі на дерматомікоз.

Іноді, щоби відрізнити хворобу від іншої патології, достатньо подивитися на локалізацію висипу. Наприклад, при вульгарному псоріазі уражаються розгинальні поверхні, а при атопічному дерматиті - згинальні.

Лікування атопічного дерматиту

Тактика лікування залежить від тяжкості та тривалості захворювання:

  • при легкому перебігу хвороби без чутливості до алергенів та ускладнень можливе амбулаторне лікування;
  • при тяжкому перебігу та реакції організму на атопени потрібна госпіталізація.

Базисна терапія включає прийом протизапальних, протисвербіжних та гіпосенсибілізуючих засобів, що пригнічують алергічну реакцію.

Насамперед необхідно позбутися сверблячки. Оскільки він пов'язаний із запаленням, для його усунення можуть використовуватися антигістамінні та седативні препарати, топічні кортикостероїди або інгібітори кальциневрину ( Такролімус та Пімекролімус ).

При розвитку середньотяжкої та тяжкої форми хвороби, якщо топічні препарати не допомагають, хворому вводять Дупілумаб (протипоказаний пацієнтам віком до 18 років).

Другим завданням лікування є корекція сухості шкіри (ксерозу), судинних та обмінних порушень. Для цього потрібно усунути провокуючі фактори, уникати запорів та діареї, приймати антигістамінні, седативні та імунокоригуючі засоби. Також показана рефлексотерапія, опромінення шкіри ультрафіолетом, селективна фототерапія та фотохіміотерапія. На шкіру накладають антисептичні волого-висихаючі пов'язки, гарячі припарки та аплікації з парафіну та наносять  мазі з кортикостероїдами.

Дієтотерапія проводиться у три етапи:

  • І етап – діагностична дієта. Вона спрямована на виключення з раціону продукту, який, ймовірно, став алергеном. Якщо протягом цієї дієти стан пацієнта покращився, то алергія до продукту підтверджується.
  • II етап – лікувальна дієта. Націлена на виключення не тільки всіх харчових алергенів, але й факторів, що провокують;
  • III етап - розширення раціону під час ремісії.

При дитячій формі захворювання слід приділяти особливу увагу прикорму: він має бути гіпоалергенним. Для цього потрібно виключити такі продукти та речовини, як молоко, глютен, цукор, сіль, бульйон, консерванти, штучні барвники та ароматизатори. Якщо у дитини є шлунково-кишкові порушення, то першим прикормом мають стати безмолочні каші промислового виробництва, у складі яких немає цукру та глютена (наприклад, гречана, рисова та кукурудзяна).  У разі запорів або надмірної маси тіла малюка  прикорм починають із пюре з кабачків, патисонів, капусти та інших овочів. Білкова частина раціону включає пюре з м'яса кролика, індички, конини та ягняти. Фруктовий прикорм складається із зелених та білих яблук. Соки рекомендується давати лише до кінця першого року життя.

При загальному лікуванні рекомендується використовувати "Дезлоратадін": у формі сиропу його можна давати дітям від року, у формі таблеток - починаючи з 12-13 років. Короткий курс г люкокортикостероїдів у формі таблеток показаний лише у разі тяжкого загострення. Мазі, гелі та креми з глюкокортикостероїдами також рекомендовані при загостренні та тяжкій формі хвороби. До них відносяться гідрокортизон, флутиказон та інші. Активований пірітіон цинку у вигляді 0,2% аерозолю, крему та 1% шампуню застосовують з урахуванням його здатності провокувати загострення вірусних захворювань та посилювати дію сонця.

Лікування атопічного дерматиту

При госпіталізації проводиться інфузійна терапія - внутрішньовенне введення розчину Циклоспорин з початковою дозою 2,5 мг/кг на добу. У тяжких випадках доза може бути збільшена до 5 мг/кг на добу. При досягненні позитивного результату дозування поступово знижують до повного скасування. Комплексно рекомендується застосовувати зволожуючі та пом'якшувальні креми "Локобейз Ріпеа", "Лікоїд Ліпокрем", "Ліпікар" та молочко "Дардіа".

Стійкою ремісії сприяє проживання протягом 2-3 років на території з теплим кліматом (Середземномор'я, клімат пустелі, високогір'я).

Прогноз. Профілактика

При досягненні шкільного віку зазвичай настає стійка ремісія. Загострення виникають дуже рідко. У пацієнтів із супутнім іхтіозом, бронхіальною астмою та алергічним риносинуситом захворювання затягується до дорослого віку.

Спрогнозувати перебіг атопічного дерматиту можна за допомогою оцінки електрокінетичної рухливості клітин буккального епітелію: чим нижчий показник, тим важче протікатиме хвороба.

До профілактики захворювання відносять:

  • навчання пацієнта та членів його сім'ї правилам догляду за шкірою, грамотному використанню ліків та ін.;
  • консультування щодо корекції факторів ризику розвитку неінфекційних захворювань;
  • проведення заходів щодо збереження вагітності у пацієнток з атопічним дерматитом, починаючи з першої половини терміну вагітності;
  • дотримання дієти годуючої матір'ю та новонародженим;
  • лікування супутніх захворювань;
  • тривалий прийом "Дезлоратадіна".

Як профілактика також застосовується препарат "Рузам", який тривалий час пригнічує алергічні реакції та модулює імунну реакцію організму. Перед його застосуванням проводиться проба з препаратом.

У разі початку загострення захворювання рекомендується наступна формула профілактики: сон 8-10 годин на день + гіпоалергенна дієта + щоденні чотиригодинні прогулянки.