Артроз тазостегнових суглобів (коксартроз) - симптоми та лікування

Артроз кульшового суглоба (коксартроз) - це хронічне дегенеративне захворювання суглоба, яке веде до деформації кісткової тканини. При коксартрозі до патологічного процесу залучаються всі компоненти суглоба: суглобові хрящі, кісткові структури, що прилягають до хрящів, синовіальна оболонка, зв'язки, капсула та прилеглі до суглоба м'язи. При захворюванні руйнується суглобовий хрящ, з'являються мікропереломи кісток та остеофіти (кісткові розростання), виникає запалення м'язово-зв'язкового апарату тазостегнового суглоба.

Артроз тазостегнового суглоба (коксартроз)

У світі на проблеми із суглобами скаржиться кожна п'ята людина. Це може бути як біль чи обмеження руху у суглобах, так і поєднання цих симптомів. Кожне друге амбулаторне відвідування в Росії припадає на пацієнтів з кістково-м'язовими порушеннями, при цьому 66% випадків - це люди молодші 65 років. За даними останнього епідеміологічного дослідження, поширеність артрозу колінних та кульшових суглобів серед дорослого населення становить 13 %.

Чинники ризику розвитку коксартрозу:

  • Генетична схильність. Частою причиною коксартрозу кульшових суглобів є вроджена або набута мутація гена проколагену II типу.
  • Літній вік. Ймовірна причина поширеності артрозу в похилому віці - невідповідність між ушкоджуючим впливом на суглобовий хрящ зовнішнього середовища та його можливостями відновлення.
  • Підлога. Жінки страждають на остеоартроз частіше, ніж чоловіки. Це з особливостями впливу жіночих статевих гормонів естрогенів на кістково-мінеральний обмін. Проте вплив статі неоднозначно - за даними деяких авторів, на відміну від поразки інших суглобів, для коксартрозу немає відмінностей за статевою ознакою: у чоловіків артроз кульшового суглоба зустрічається так само часто, як і у жінок.
  • Надмірна маса тіла. Доведено взаємозв'язок між надмірною масою тіла та виникненням артрозу. Надлишок жирової тканини збільшує ушкоджуючу навантаження на хрящі. Крім того, жирова тканина виробляє прозапальні ферменти, що ушкоджують хрящову тканину.
  • Пороки розвитку кісток та суглобів. Відповідно до досліджень, 80% коксартрозу, що виникає без видимих ​​причин, пов'язано з раніше не діагностованими вадами розвитку кульшового суглоба - дисплазіями та підвивихами.
  • Тяжка фізична праця. Надмірне навантаження на тазостегнові суглоби при певних видах фізичної праці може призвести до ураження суглобів та формування артрозу. У групі ризику знаходяться сільськогосподарські робітники, землекопи та люди подібних робітничих спеціальностей.
  • Травми. Ризик розвитку коксартрозу підвищується після травми кульшового суглоба. Причому процес можуть залучатися як один травмований суглоб, і обоє.
  • Професійне зайняття спортом. Професійний спорт може провокувати виникнення коксартрозу як через надмірне навантаження на суглоби, так і через травми. До потенційно небезпечних видів спорту належать важка атлетика, стрибки у легкій атлетиці, парашутний спорт.
  • Захворювання кісток та суглобів - ревматоїдний артрит , псоріатичний артрит, інфекції суглобів, аваскулярний некроз, подагричний артрит та ін.
  • Ендокринні патології - гіпотиреоз , гіпопаратиреоз , акромегалія (порушення функції передньої частки гіпофіза), цукровий діабет , ожиріння .

Симптоми артрозу тазостегнових суглобів

До основних симптомів коксартрозу відносяться: болі, обмеження рухливості та хрускіт у суглобах, їх деформація, функціональне укорочення нижньої кінцівки та періодична припухлість у ділянці суглобів.

Біль різної інтенсивності. Болі в суглобі спочатку незначні та виникають на короткий час. Вони з'являються або посилюються під час ходьби або при іншому фізичному навантаженні, наприклад, при присіданнях, нахилах та піднятті ваг. У міру розвитку захворювання біль посилюється і навіть тривалий відпочинок не приносить полегшення. Крім того, біль виникає при тривалій нерухомості та фіксації суглоба в одному положенні.

Пацієнти скаржаться на так звані "стартові" болі в кульшових суглобах після сну, їзди в автомобілі та іншої тривалої нерухомості. "Стартовий" біль при коксартрозі триває не більше 30 хвилин. Болі посилюються при переохолодженні або стресової ситуації. Вони можуть бути локалізовані в районі сідниці або паху, по передній або бічній поверхні стегна. При поширенні болю по нервах поперекового сплетення вона може передаватися у віддалені від центру тіла відділи стегна чи коліно. Іноді біль поширюється в попереково-крижовий відділ хребта та куприка.

Обмеження рухливості суглоба. Рухи в кульшовому суглобі при коксартрозі обмежені через біль. При цьому частіше порушується ротація (повороти як всередину, так і назовні) і приведення нижньої кінцівки (рух до середини тіла), але може обмежуватися відведення (рух від серединної осі тіла), а також згинання і розгинання. Неможливість здійснювати пасивні рухи в суглобі через виражений больовий синдром викликає компенсаторний перекос тазу. Хода пацієнта змінюється, сідниці випинаються назад, тіло при перенесенні ваги на ушкоджений бік відхиляється вперед. При двосторонньому ураженні у хворих на коксартроз формується "качина хода".

При коксартрозі періодично виникає припухлість у ділянці суглобів, яка може бути непомітна через м'язовий та жировий шар. Також для захворювання характерні хрускіт у суглобах під час руху, поступова їх деформація та функціональне укорочення нижньої кінцівки.

Біль при коксартрозі

Найчастіше при захворюванні уражається один суглоб, потім процес поширюється на інші. Але іноді артроз вражає одразу кілька суглобів та виникає поліостеоартроз. Поліостеоартроз характерний для людей похилого віку або при спадковій схильності та супутніх захворюваннях – хворобах кісток, суглобів та ендокринних порушеннях.

Патогенез артрозу тазостегнових суглобів

У патогенезі артрозу тазостегнових суглобів важливу роль відіграють як механічні пошкоджуючі (травми та мікротравми через підвищені фізичні навантаження на суглоб), так і генетичні, гормональні та метаболічні фактори. Найчастіше не вдається з'ясувати, який саме фактор вплинув на розвиток захворювання у конкретного пацієнта, проте часто захворювання розвивається після пошкодження тканин при механічній травмі.

Пошкодження тканини стимулює розподіл клітин хрящової тканини (хондроцитів), у своїй зростає вироблення прозапальних цитокінів, які у нормі присутні у хрящі лише невеликих кількостях. Цитокіни запускають запальний процес, наприклад, під впливом прозапального цитокіну ІЛ-1 виділяються ферменти, які руйнують хрящ суглоба. Також під впливом цитокінів підвищується вироблення ферменту ЦОГ-2 та інших речовин, що надають токсичну дію на хрящ.

Також велику роль у розвитку коксартрозу відіграють синовіти – запальні захворювання синовіальної оболонки суглобів або зв'язок із накопиченням у порожнині рідини.

Зменшення еластичності та міцності суглобового хряща, пов'язане з порушенням обміну речовин, веде до зниження його стійкості до механічних навантажень. При коксартрозі в патологічний процес залучаються всі компоненти суглобів, зокрема субхондральна кістка. Внаслідок того, що на великі суглоби нижніх кінцівок припадає вага тіла, вони відчувають значний механічний стрес, через який у субхондральній платівці та хрящі відбуваються мікропереломи. В результаті мікропереломів субхондральна кістка ущільнюється, що призводить до крайового розростання кісткової тканини – остеофітів. А це, своєю чергою, стимулює подальшу деградацію суглобового хряща.

Остеофіти та ерозія суглобової щілини

У ряді випадків артроз кульшового суглоба передається у спадок. Спадковий артроз, ймовірно, має полігенне успадкування - обумовлене дією багатьох генів, кожен з яких впливає слабо. Причиною деяких захворювань є мутація в генах, що кодують макромолекули суглобового хряща, що спричиняє його розриви. Також можуть страждати гени, які відповідають за розподіл хондроцитів. Крім того, успадковуються метаболічні порушення, такі як пірофосфатна артропатія - захворювання, при якому в суглобовому хрящі та синовіальній рідині накопичуються кристали пірофосфату кальцію.

Класифікація та стадії розвитку артрозу тазостегнових суглобів

Залежно від причин, що спричинили захворювання, коксартроз поділяють на дві основні форми: первинний (ідіопатичний) та вторинний (що виник на тлі або через інші захворювання).

Первинний коксартроз:

  • Локалізований (вражає тільки кульшові суглоби):
  • односторонній;
  • двосторонній.
  • Генералізований (поліостеоартроз) з ураженням не менше трьох груп суглобів (наприклад, тазостегнові, колінні та дрібні суглоби кистей або стоп).

Вторинний артроз:

  • Посттравматичний:
  • гострий – як наслідок гострої травми;
  • хронічний - внаслідок занять деякими видами спорту або внаслідок професійної діяльності.
  • Метаболічні хвороби (охроноз, гемохроматоз, хвороба Вільсона , хвороба Гоше).
  • Вроджені патології та дефекти розвитку (вроджена дисплазія тазостегнового суглоба, хвороба Пертеса, зісковзування епіфіза стегнової кістки, синдром гіпермобільності, укорочення нижньої кінцівки, сколіоз , кісткова дисплазія).
  • Ендокринні патології (акромегалія, гіпотиреоз , цукровий діабет , гіперпаратиреоз , ожиріння ).
  • Відкладення солей кальцію (пірофосфатна артропатія, кальцифікуючий тендиніт).
  • Хвороби кісток та суглобів ( ревматоїдний артрит , псоріатичний артрит, хвороба Педжета, аваскулярний некроз, інфекції).

За клінічними проявами виділяють такі форми коксартрозу:

  • Малосимптомна.
  • Маніфестна, що виявляється яскравими клінічними симптомами:
  • швидко прогресуюча, за якої симптоми розвиваються в перші чотири роки від початку захворювання;
  • повільно прогресуюча – клінічно значущі симптоми з'являються після п'яти років перебігу хвороби.

Відповідно до рентгенологічної картини можуть бути виділені два типи артрозу тазостегнових суглобів:

  • гіпертрофічний - з ознаками підвищеної репаративної відповіді (осередки уражень заміщуються новою тканиною, наприклад, з'являються остеофіти);
  • атрофічний (зменшення обсягу тканин).

Стадії захворювання можуть визначатися рентгенологічно та клінічно. Для визначення рентгенологічної стадії артрозу тазостегнового суглоба найчастіше використовують класифікацію Келлгрена та Лоуренса (1957).

Стадії артрозу з рентгенологічної класифікації

СтадіяОзнаки
0 на рентгенологічних знімках ознак артрозу немає
1суглобова щілина не змінена, візуалізуються поодинокі крайові остеофіти
2суглобова щілина не змінена, візуалізуються значні крайові остеофіти
3висота суглобової щілини помірно знижена, візуалізуються значні крайові остеофіти.
4висота суглобової щілини значно знижена, візуалізуються значні крайові остеофіти та субхондральний остеосклероз (ущільнення кісткової тканини під нижньою поверхнею хряща з порушенням структури хряща)

Для визначення клінічної стадії захворювання застосовують класифікацію Косинської (1961), у якій використовуються як клінічні ознаки, і критерії візуалізації.

Клінічні стадії артрозу

СтадіяОзнаки
0 суглобова щілина звужена невиразно і нерівномірно, краї суглобових щілин злегка загострені (початкові остеофіти), відзначається незначне обмеження рухів
1суглобова щілина значно звужена (на 50-60%), значні остеофіти, субхондральний остеосклероз та кістоподібні просвітлення в епіфізах кісток; у клініці переважає обмеження рухливості у суглобах, грубий хрускіт при рухах, незначна або помірна м'язова атрофія
2деформованість, тугорухливість суглоба; суглобова щілина звужена більш ніж на 60-70 % від норми або повністю відсутня, візуалізуються великі остеофіти, субхондральні кісти, суглобові "миші" - кісткові, хрящові або змішані патологічні утворення, що знаходяться в порожнині суглоба.

Ускладнення артрозу тазостегнових суглобів

При коксартрозі усі ускладнення пов'язані саме з патологічними змінами у суглобах.

Перебіг коксартрозу може ускладнюватися локальними запальними процесами:

  • бурситом - запаленням синовіальних сумок у ділянці суглобів;
  • тендовагінітом - запаленням внутрішньої оболонки піхви сухожилля м'язів;
  • тунельним синдромом - защемленням нерва через утворення великих остеофітів або деформації суглобів.

Бурсіт

При прогресуванні коксартрозу та переході його на ІІ-ю та ІІІ-ю клінічні стадії біль обмежує рухливість суглоба, а згодом виникає анкілоз суглоба (фіброзне, кісткове або хрящове зрощення), що супроводжується його повною нерухомістю.

Значна деформація суглобів може призвести до переломів або асептичного некрозу кісток. Для коксартрозу найгрізнішим ускладненням є асептичний некроз головки стегнової кістки.

Стадії асептичного некрозу головки стегнової кістки

При вираженому коксартрозі можуть виникати підвивихи та вивихи суглоба, а також проникнення головки стегнової кістки у порожнину малого тазу. Вивихи і підвивихи кульшового суглоба призводять до болю (спочатку гострого, потім тупого і ниючого), що посилюється при ходьбі та при іншому фізичному навантаженні, а також до деформації суглоба, кульгавості, а іноді на укорочення ураженої кінцівки.

Незважаючи на відсутність системних проявів самого артрозу, у сучасній клінічній практиці все більшу увагу приділяють асоційованим із ним захворюванням. Це такі патологічні стани, що існують чи виникають на тлі поточного захворювання. У зв'язку з запальними реакціями, що виникають при артрозі, посилюється утворення атеросклеротичних бляшок на внутрішніх стінках судин, що підвищує ризик серцево-судинних захворювань. Зниження фізичної активності через біль і обмеження рухливості суглобів призводить до ожиріння, депресії та погіршення якості життя. При тривалому прийомі нестероїдних протизапальних засобів можуть уражатися верхні відділи шлунково-кишкового тракту, а також підвищується ризик серцево-судинних патологій та хвороб нирок.

Діагностика артрозу тазостегнових суглобів

Діагноз "коксартроз" ставиться на підставі клінічних проявів та рентгенологічного обстеження. Характерних лабораторних ознак для діагностики артрозу немає.

Серед клінічних проявів основним для діагностики артрозу тазостегнового суглоба є біль та її характер. Біль при артрозі кульшового суглоба виникає і наростає поступово протягом декількох років (іноді кількох місяців при швидко прогресуючій формі). Біль виникає або посилюється при фізичних навантаженнях або стоячи. Якщо пацієнт починає відчувати біль у спокої, значить приєдналося запалення (синовіт). Відзначається скутість до 30 хвилин вранці та за тривалої нерухомості.

Поступово наростає обмеження рухливості суглобів, це і активних, і пасивних рухів. При розвитку захворювання деформуються суглоби, може виникнути функціональне скорочення довжини кінцівки.

При фізикальному огляді спостерігається обмеження рухливості суглобів, їх деформація, укорочення кінцівок, болючість при пальпації суглоба та великого рожна стегнової кістки, атрофія м'язів.

Лабораторні методи для діагностики артрозу тазостегнових суглобів не потрібні. Однак їх можна застосовувати для диференціальної діагностики коксартрозу з артритами ( ревматоїдним та хронічним ), оскільки при артрозі відсутні запальні зміни у загальному аналізі крові та ревматоїдний фактор, не підвищений рівень сечової кислоти. Крім того, за допомогою лабораторних тестів виявляють протипоказання медикаментозних методів лікування.

Інструментальні методи для діагностики артрозу тазостегнових суглобів:

  • Рентгенографія - це основний метод діагностики артрозу тазостегнових суглобів. На рентгенограмі визначаються характерні для коксартрозу зміни: звуження суглобової щілини, остеофіти, ерозії та виразки хрящової поверхні, субхондральні кісти та остеосклероз. Рентгенологічне дослідження є класичним методом діагностики коксартрозу, а рентгенологічні ознаки є основою класифікації коксартрозу. Проте в даний час все частіше використовуються інші методи візуалізації суглоба, такі як ультразвукове дослідження і магнітно-резонансна томографія.
  • Ультразвукове дослідження (УЗД) - перевага ультразвуку полягає у відсутності променевого навантаження на організм.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - порівняно з іншими методами, дозволяє більш чітко візуалізувати ураження суглобів.
  • Артроскопія - дозволяє виявити пошкодження суглобового хряща: від зон хондромаляції (розм'якшення суглобового хряща) діаметром менше 10 мм до глибоких тріщин, що проникають аж до субхондральної кістки, та утворення глибоких виразок. Також можуть візуалізуватися поверхневі та середні тріщини та поверхневі ерозії.

Артроскопія кульшового суглоба

Виявлення коксартрозу зазвичай не становить особливих складнощів, але при оцінці конкретної клінічної ситуації необхідно пам'ятати про можливе вторинне походження артрозу кульшових суглобів (як ускладнення інших захворювань, наприклад при ендокринних порушеннях).

Лікування артрозу тазостегнових суглобів

Лікування артрозу тазостегнових суглобів може бути як консервативним (медикаментозним та немедикаментозним), так і оперативним. Консервативне лікування застосовується на 1-2 стадії захворювання, оперативне – на 3 стадії. Оперативне лікування може бути рекомендовано і на 2 стадії при стійкому больовому синдромі та відсутності реакції на консервативну терапію.

Цілі консервативної терапії:

  • покращити якість життя - зменшити біль та збільшити рухливість суглоба;
  • зупинити чи сповільнити розвиток захворювання.

Немедикаментозні методи лікування включають:

  • розвантаження тазостегнового суглоба (зниження маси тіла, створення додаткової опори та перенесення частини ваги тіла на тростину або милиці);
  • лікувальну фізкультуру;
  • фізіотерапевтичні методи лікування

Лікування коксартрозу починають з немедикаментозних методів, важлива роль приділяється лікувальній фізкультурі. При сильному болю пацієнту слід скористатися опорою. При вираженому захворюванні та наявності протипоказань до ендопротезування користуватися опорою доводиться довічно.

Лікарська терапія коксартрозу містить препарати, які зменшують симптоми хвороби. Це аналгетики, до яких належить парацетамол , а також препарати із групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). НПЗЗ діляться на неселективні ( індометацин , вольтарен , ібупрофен ) і селективні ( німесулід , мелоксикам ).

Аналгетики та НПЗЗ при артрозі тазостегнового суглоба застосовують короткочасно для зняття болю та запалення. В даний час відсутня доведена перевага одного нестероїдного протизапального засобу перед іншим, тому вибір конкретного препарату залежить від побічних ефектів, що викликаються ним, і конкретної клінічної ситуації.

Необхідно пам'ятати, що НПЗЗ має ряд побічних ефектів. При їх прийомі уражається слизова оболонка шлунка та дванадцятипалої кишки, внаслідок чого можлива поява виразок та кровотеч. Ряд НПЗС надають токсичну дію на печінку та нирки. Крім того, НПЗЗ порушують агрегацію тромбоцитів, і, як наслідок, у пацієнта порушується тромбоутворення та виникає схильність до кровотеч. НПЗЗ при тривалому прийомі пригнічують процеси кровотворення і можуть стати причиною апластичної анемії та агранулоцитозу. Прийом селективних НПЗЗ викликає значно менше ускладнень.

Мазі та гелі, які застосовують місцево, викликають менше побічних ефектів, ніж пероральні засоби. Для лікування артрозу використовують препарати з дією, що зігріває і зменшує біль. Вони можуть містити скипидар, ментол, ефіри нікотинової кислоти, саліцилати, бджолину отруту, капсикам. Також хороший ефект мають аплікації НПЗЗ ( індометацин , диклофенак , вольтарен ).

За відсутності ефекту від парацетамолу та НПЗЗ або за неможливості підібрати оптимальну дозу препарату, короткочасно можуть бути призначені знеболювальні засоби центральної дії. До таких препаратів відноситься трамадол , який призначається у дозі 50-200 мг на добу. Підбір дози проводять за допомогою її поступового збільшення на 25 мг.

При виникненні запалення застосовують внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів ( дипроспан , дексаметазон , кеналог ). Кортикостероїди використовують не частіше 2-3 разів на рік, оскільки частіше застосування може призвести до дегенерації хряща.

До повільно діючих препаратів, що послаблюють симптоми хвороби, відносять хондроїтин сульфат , глюкозамін , неомиляючі сполуки авокадо або сої, гіалуронову кислоту. Ці препарати внесені до рекомендацій Європейської антиревматичної ліги для лікування артрозу тазостегнових суглобів. Препарати знижують біль та покращують рухливість суглоба.

Ендопротезування кульшових суглобів застосовують при важких випадках III стадії, коли больовий синдром неможливо усунути, а рухливість суглоба значно обмежена. Протезування кульшового суглоба призводить до зменшення больового синдрому, поліпшення функціонального стану суглоба та якості життя пацієнта. Ефект зберігається на 10-15 років, після чого може знадобитися повторна операція. При операції тазостегновий суглоб заміщається на штучну імітацію з кераміки, металу (найчастіше використовуються титанові протези) або полімеру.

Ендопротезування тазостегнового суглоба

Прогноз. Профілактика

Прогноз артрозу кульшових суглобів щодо життя пацієнта сприятливий, проте захворювання часто призводить до інвалідизації. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, 80% пацієнтів з коксартрозом мають порушення рухливості, а 25% не можуть виконувати повсякденні справи. У зв'язку з цим важлива первинна профілактика артрозу тазостегнових суглобів.

Заходи профілактики:

  • Знижувати масу тіла. Необхідно скоригувати харчування, щоб зменшити вагу та навантаження на суглоб. Крім того, зменшення обсягу жирової тканини знижує кількість медіаторів запалення, що виділяються нею.
  • Уникати важкої фізичної праці та спортивних навантажень. Фізичні навантаження часто є причиною артрозу тазостегнових суглобів, тоді як помірна фізична активність навпаки покращує стан суглобового хряща, зберігає його нормальну рухливість та знижує навантаження на інші суглоби.
  • Коригувати основне захворювання. При виявленні у пацієнта захворювань, які можуть спричинити виникнення вторинного коксартрозу (ендокринних, ревматичних та інших), необхідно лікувати основне захворювання. Нормалізація гормонального фону та досягнення стійкої ремісії ревматичних хвороб є як первинною профілактикою артрозу, так і дозволяє уповільнити його розвиток.
  • Вести здоровий спосіб життя. Збалансоване харчування з достатнім вмістом рослинного та тваринного білка, поліненасичених жирних кислот та обмеженням простих вуглеводів, а також помірна фізична активність дозволяють уникнути виникнення коксартрозу навіть за наявності факторів ризику.

Профілактика коксартрозу

В даний час в неонатології та педіатрії обов'язковою є профілактика захворювань тазостегнового суглоба. Немовлят із групи ризику у перші три місяці життя ретельно обстежують на наявність підвивихів та інших патологій кульшового суглоба. До груп ризику розвитку дисплазії тазостегнового суглоба відносять немовлят, які народилися великими чи за наявності тазового предлежания плода. Також до групи ризику входять новонароджені, у матерів яких при вагітності був виражений токсикоз, або якщо батьки дитини страждають на дисплазію. При виявленні захворювання проводиться лікування, у тому числі оперативне та реабілітація. Вчасно скоригована вроджена дисплазія кульшового суглоба значно знижує ризик розвитку коксартрозу у дорослому віці.