Артропатія - симптоми та лікування

Артропатія - це патологія, яка поєднує всі стани із симптомами ураження суглобів: болем, деформацією та/або порушенням руху в суглобах.

Патологія суглобів

Артропатія - це самостійне захворювання, а синдром, який може супроводжувати як хвороби суглобів, і інші патології. Іноді артропатія пов'язана з особливостями навантаження та праці, а іноді є симптомом важкого системного аутоімунного захворювання, інфекцій або вроджених патологій.

У зв'язку з цим виділяють внутрішньосуглобові та позасуглобові причини артропатій:

  • Внутрішньосуглобові включають ушкодження суглоба: механічне (травми), дегенеративне (артроз) або запальне (артрит).
  • Позасуставні – вплив неврологічних, обмінних, ендокринних розладів, хвороб крові чи онкологічних процесів.

При описі артропатій часто використовують терміни "артрит", "артроз", "ревматизм суглобів". У побуті пацієнти використовують образні описи: "суглоби скриплять, хрумтять, затікають". Часто страждає не один, а одразу кілька суглобів чи суглобових груп.

Чинники ризику розвитку артропатії:

  • генетична схильність, наприклад, носійство антигену HLA B27 - специфічного білка на поверхні імунних клітин, який схиляє до розвитку хронічних запальних ревматичних захворювань ;
  • обтяжена спадковість;
  • надлишкові навантаження, зокрема спортивні;
  • травми;
  • уроджені аномалії скелета;
  • професійні фактори;
  • обмінні хвороби (наприклад, подагра );
  • ряд інфекцій (наприклад, хламідіоз , уреаплазмоз , дисбіоз кишечника , гострий або хронічний тонзиліт ).

Залежно від характеру навантаження можуть страждати різні групи суглобів. Наприклад, при деяких спортивних навантаженнях розвиваються ентезопатії (ураження сухожиль) - "лікоть тенісиста", "лікоть гравця в гольф" та ін. При заняттях лижним спортом страждають опорні суглоби - тазостегнові та колінні. При сидячій роботі найчастіше уражаються дрібні суглоби шийного відділу хребта.

Великі суглоби тіла

Інфекційні артропатії виникають, коли тканини суглоба впливають інфекційні агенти: бактерії чи віруси. Інфекція може проникати в порожнину суглоба прямим шляхом (у разі травми або поранення) або лімфогенним (із вогнищ інфекції в організмі). Якщо збудником стали стрептококи або стафілококи, можливий розвиток гнійного артриту, який супроводжується яскравим запаленням, вираженим болем, а іноді сеп сисом.

При запальних захворюваннях суглобів (артритах) характер ураження залежить від патології. Ревматоїдний артрит спочатку торкається суглобів кистей і стоп, поразка найчастіше симетрична. При подагрі виникає яскравий набряк та запалення першого пальця стопи. При псоріатичному артриті - хаотичні деформації суглобів кистей, що грубо порушують їхню функцію, через що людина іноді не може обслуговувати себе.

Поширеність

Артропатії можуть виникати у будь-якому віці. У дитинстві зустрічаються поразки, пов'язані зі спадковими аномаліями розвитку чи дисплазією (порушенням формування суглобів). Ревматичний артрит, що дав назву всій групі ревматичних хвороб, виникає на тлі стрептококової інфекції. Найчастіше зустрічається у дітей та підлітків, тому що саме в цьому віці люди вперше контактують зі стрептококом.

Ювенільний (юнацький) ревматоїдний артрит – патологія суглобів без встановленої причини, що розвивається у дітей віком до 16 років. Майже у половині випадків ця хвороба призводить до інвалідизації пацієнтів у перші 10 років.

У молодому віці зазвичай трапляються запальні захворювання суглобів. У цей період найчастіше страждають чоловіки. У старшій віковій групі, навпаки, жінки хворіють більше, при цьому переважають дегенеративні, обмінні та паранеопластичні (пов'язані з пухлинами) процеси.

Симптоми артропатії

Головним симптомом артропатії є біль у суглобах – артралгія.

Механічна артралгія пов'язана з навантаженням: виникає під час навантаження або відразу після неї та полегшується у спокої. При пошкодженні сухожильно-зв'язувального апарату біль виникає при певних рухах: під час підйому, повороту, згинання або розгинання в суглобі. Також можуть турбувати біль стартового характеру: коли людина встає після тривалого сидіння, спускається або піднімається сходами.

Запальна артралгія з'являється при артритах. Зазвичай супроводжується підвищенням температури суглобів, набряком, почервонінням та скутістю в суглобах, тугорухливістю, необхідністю розробити. Іноді симптоми зменшуються під час руху. Максимальний біль виникає вночі, ближче до ранку. У цей час посилюється активність вегетативної нервової системи та медіаторів запалення.

При артропатії можуть виникнути шкірні висипання. При ревматоїдному артриті виникають "ревматоїдні вузлики" - округлі рухомі утвори під шкірою в області великих суглобів та сухожилля.

Ревматоїдні вузлики

Завжди повинні насторожувати системні симптоми: підвищення температури тіла без видимих ​​причин, стомлюваність, випадання волосся, схуднення без причин. Ці ознаки можуть вказувати на системну, генералізовану аутоімунне ураження, що вимагає серйозної базисної терапії гормонами, цитостатиками або іншими препаратами за призначенням ревматолога.

Патогенез артропатії

Артропатія має на увазі ураження не тільки суглобових поверхонь і хрящів. Часто при артропатіях страждають на суглобові тканини: зв'язки, сухожилля, капсули суглобів. При системних захворюваннях уражаються ще й внутрішні органи, наприклад, нирки, серцево-судинна система та печінка.

Патогенез артропатії залежить від її варіанта та етіології.

При дисплазіях порушується вісь суглобів, навколо якої відбуваються рухи. Це призводить до хронічного навантаження суглобових поверхонь та дегенерації хряща. При подальшому розвитку остеоартрозу змінюються властивості хряща, розростаються суглобові поверхні, формуються патологічні нарости (остеофіти). На рентгенограмі остеофіти виглядають як блюдцеподібні розширення суглобових поверхонь кісток.

Зміна властивостей хрящової тканини, що амортизують, призводить до змін субхондральної кістки і, як наслідок, до утворення субхондральних кіст і склерозу кісткової тканини. Змінюються нормальні властивості синовіальної рідини, яка живить суглобовий хрящ і змащує суглоби. Пацієнт може сам почути крепітацію (хрускіт) у суглобах і відчути труднощі у русі.

Остеофіт на рентгені

Артрит - це запалення, яке зачіпає всі середовища суглоба. Артрит може бути реактивним та аутоімунним.

Реактивний артрит – це запалення суглоба, яке розвивається одночасно з інфекцією або після неї. Якщо реактивний артрит спричинений інфекцією у порожнині колінного суглоба, він може призвести до руйнування суглоба.

Аутоімунний артрит – це запальне ураження суглобів, яке зумовлене порушенням роботи імунної системи. Імунні клітини помилково розпізнають тканини суглоба як чужорідні та атакують їх. Стан супроводжується не тільки запаленням, а й деструктивними змінами - руйнуванням суглоба та ерозією кісток. Основні симптоми таких змін: набряк, почервоніння, підвищення температури шкіри над суглобами, порушення їх форми та положення. Аутоімунні артрити відрізняються від реактивних більш агресивним перебігом, найгіршим прогнозом та масивним залученням органів та тканин.

При обмінних артропатіях, наприклад, при подагрі або пірофосфатної артропатії, у тканинах суглобів відкладаються кристали сечової кислоти або пірофосфату кальцію, які руйнують кістку та хрящі. Вдруге виникає інтенсивне запалення із яскравою клінічною картиною захворювання. Типова ознака гострого подагричного артриту, що виникає на тлі підвищеного рівня сечової кислоти , - набряковий, червоний, гарячий і дуже болісний перший палець стопи. При прогресуванні артрит вражає інші суглоби. Потім кристали сечової кислоти починаються накопичуватися і м'яких тканинах.

Поразка суглоба при подагрі

При гемартрозі (крововиливі в порожнину суглоба) початковий гострий артрит великих суглобів (колінних, гомілковостопних, ліктьових, плечових) змінюється вторинними деструктивними змінами, обмеженням рухливості суглоба або повним знерухомленням.

Артропатія часто супроводжується обмеженням рухів. Причини можуть бути різними:

  • при остеоартрозі суглобова щілина звужується та обсяг рухів зменшується через остеофіти;
  • при запаленні руху обмежені через набряк тканин, атрофії м'язів та руйнування суглобових поверхонь та хряща.

Класифікація та стадії розвитку артропатії

За характером процесу:

  • дегенеративні та запальні;
  • деструктивні (руйнівні суглоби) та проліферативні (викликані розростанням кісткової тканини).

По локалізації:

  • артикулярні - ураження суглобових щілин;
  • періартікулярні - навколосуглобові ураження.

З етіології, тобто причин виникнення:

  • обмінні;
  • дегенеративні;
  • нейрогенні;
  • запальні;
  • реактивні;
  • паранеопластичні;
  • постінфекційні та ін.

За кількістю уражених суглобів:

  • моноартрит – це поразка одного суглоба;
  • олігоартрит - ураження менше трьох суглобів;
  • поліартрит - ураження більше трьох суглобів.

Стадії ураження суглобів можна визначити за допомогою рентгенологічного дослідження:

  • На першій стадії структура суглобів змінюється незначно: зменшується розмір суглобової щілини, а за ревматоїдного артриту відбуваються початкові ерозивні зміни.
  • На другій стадії розвиваються більш виражені порушення, які змінюють форму, обсяг та осі суглобів.
  • На третій стадії деформації стають грубими та незворотними, суглоб нерухомий.

Ступінь функціональної недостатності суглобів:

  • При першому ступені обмеження рухливості в суглобах мінімальні.
  • При другому ступені обмежуються якісь певні рухи або інтенсивні навантаження.
  • При третьому ступені пацієнт обмежений у простих рухах, побутових роботах, самообслуговуванні.

Стадії ураження пов'язані зі ступенями функціональної недостатності суглобів. Наприклад, для першої стадії ураження суглоба, як правило, характерний перший ступінь функціональної недостатності.

Важливою характеристикою суглобового синдрому є його симетричність або асиметричність, оскільки різні захворювання характерні певні особливості. Наприклад, при ревматоїдному артриті найчастіше виникає симетричний поліартрит, при псоріатичному артриті – асиметричний поліартрит, при подагрі – моноартрит.

Ускладнення артропатії

Артропатії розрізняються за своїм характером, течією та прогнозом. Деякі супроводжуються нетривалими суглобовими болями, інші ускладнюють життя пацієнта.

Головні ускладнення артропатій: зміна форми суглобів, різке обмеження обсягу рухів та анкілоз, при якому суглоб повністю знерухомлений, зафіксований в одному положенні, часто неправильному.

Коли суглоби згинаються і розгинаються в повному обсязі, порушуються осі кінцівок, вздовж яких поширюється основне механічне навантаження тіло. Через систематичне порушення правильної осі кінцівки збільшується навантаження інші суглоби, що викликає вторинні дегенеративні зміни. Особливо це має значення, коли йдеться про опорні суглоби: колінних, тазостегнових, гомілковостопних.

Незважаючи на те, що в більшості випадків хвороби суглобів не загрожують життю, вони знижують якість життя пацієнта: людина не може займатися спортом і виконувати повсякденні побутові справи. Іноді пацієнт змушений змінювати роботу.

Через неможливість жити повноцінно можуть розвиватися депресивні розлади. Тому важливо своєчасно діагностувати хворобу і якомога раніше розпочати лікування, поки зміни у суглобах не стали незворотними.

Діагностика артропатії

Діагноз "артропатія" ставиться, коли виключено всі можливі захворювання суглоба.

Аналіз скарг та збір анамнезу

Діагностика артропатій починається з аналізу скарг та збору анамнезу. Завдання лікаря на цьому етапі:

1. Уточнити характер суглобових болів:

  • чи є зв'язок з часом доби, з навантаженням та її характером, зі становищем суглоба;
  • Чи супроводжується біль симптомами запалення: набряком суглобів та оточуючих його тканин, зміною форми через скупчення ексудату (рідини в порожнині суглоба), зміною кольору шкіри, підвищенням температури суглоба.

2. З'ясувати кількість залучених до процесу суглобів, наявність деформацій, обмеження рухливості.

3. Уточнити характер дебюту (початку) захворювання та його наступного перебігу. При ревматичному артриті, наприклад, ураження суглобів виникає у дитячому або підлітковому віці на тлі стрептококової ангіни. У цьому випадку запалення переміщається від одного суглоба до іншого, проте надалі проходить безвісти. При подагрі періодично можуть повторюватися артрити першого пальця стопи. Потім загострення відбуваються частіше, і запалення включаються інші суглоби, у своїй артрит не проходить, а набуває хвилеподібний характер. При ревматоїдному артриті процес неухильно прогресує, вражаючи нові суглоби і руйнуючи раніше уражені. Запальний процес загострюється.

Чинники ризику дебюту:

  • інфекції: тонзиліт, ентероколіт, статеві та гострі респіраторні інфекції (ГРІ);
  • охолодження, стрес, зміна клімату;
  • вагітність, лактація та післяпологовий період.

Фізичне обстеження

При об'єктивному фізикальному обстеженні лікар оглядає пацієнта у положеннях стоячи, сидячи та лежачи на кушетці. Зміна постави, ходи, форми та положення суглоба іноді вказує на артропатію.

Під час огляду шкіри слід звернути увагу до наявність висипань. Висип може бути ознакою псоріазу , який у 70% випадків супроводжується псоріатичним артритом. При ревматоїдному артриті з'являються ревматоїдні вузлики.

Огляд волосистої частини голови необхідний виявлення алопеції. Випадання волосся характерного для дифузних хвороб сполучної тканини, наприклад системного червоного вовчаку.

Для діагностики ураження сухожильно-зв'язувального апарату проводять обстеження суглобів. Воно включає огляд, пальпацію, дослідження обсягу активних, пасивних та резистивних рухів:

  • активні рухи пацієнт виконує сам, наприклад присідання, згинання рук у лікті, підняття рук над головою тощо;
  • пасивні здійснює лікар за повного розслаблення м'язів пацієнта;
  • активні резистивні рухи виконуються проти опору, тобто лікар намагається зробити рух у суглобі, а пацієнт  чинить опір цьому руху, напружуючи відповідні м'язи.

Зміна форми та обсягу суглобів може бути пов'язана з ексудатом (рідкістю) у порожнині суглобів. У колінних суглобах, наприклад, випіт можна побачити у вигляді симптому "підкови" над надколінком.

Симптом "підкови"

Інструментальна та лабораторна діагностика

Інструментальні методи дослідження мають різну інформативність і мають свої показання.

УЗД суглобів допомагає виявити дегенеративні зміни сухожилля, зв'язок і суглобових хрящів, наявність рідини в порожнині суглобів.

Рентгенівське дослідження дозволяє візуалізувати кісткові структури, виявити ерозії суглобових поверхонь чи остеофіти.

За допомогою МРТ суглобів можна оцінити внутрішні середовища суглобів, м'якоткані та кісткові структури. Дослідження обов'язково проводять при травмах та з метою диференціальної діагностики. МРТ дозволяє на ранніх стадіях диференціювати артрити, особливо глибоко розташованих суглобів (сакроілеальні зчленування, наприклад), внутрішні розриви менісків та зв'язок. Через високу вартість призначається не завжди.

Поразка суглобів на МРТ

Лабораторна діагностика допомагає визначити ознаки системних ревматичних захворювань. Для цього виконують ревмопроби: визначають рівень ревматоїдного фактора, антинуклеарних антитіл, антистрептолізину О та С-реактивного білка в крові. Також роблять загальний аналіз крові з розгорнутою лейкоцитарною формулою, аналіз на загальний білок, альбумін, циркулюючі імунні комплекси та сечову кислоту.

Антинуклеарні антитіла специфічні для різних системних захворювань: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермія , анкілозуючий спондилоартрит , хвороба Шегрена та ін.).

У діагностиці інфекційних артропатій необхідні мікробіологічні дослідження (посіви) та ПЛР для діагностики хламідіозу, уреаплазмозу та інших інфекцій. Дослідження рівня кальцію, вітаміну Д та маркерів остеопорозу дозволяє виявити додаткові фактори ризику артропатії.

Інвазивні методи застосовуються як у діагностиці, і у лікуванні. За допомогою пункції суглобів можна досліджувати синовіальну рідину і вводити препарати в порожнину суглобів.

Артроскопія – це хірургічна процедура, що дозволяє за допомогою оптичного обладнання оглянути порожнину суглобів та виконати втручання на суглобових хрящах та зв'язках.

Артроскопія

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз артропатії спрямований на уточнення характеру ураження суглобів, локалізації та причини.

Лікування артропатії

Лікування артропатії визначається її причинами та характером. Виділяють медикаментозні методи лікування та немедикаментозні (лікувальна гімнастика, фізіотерапія).

Медикаментозні методи лікування

Лікарські засоби поділяють на базисні, що впливають на аутоімунні механізми розвитку захворювань, та симптоматичні, що впливають на основні симптоми – біль, набряк, запалення.

До базисних відносячи препарати золота, метотрексат , лефлуномід , сульфасалазин та сучасні генноінженерні препарати: моноклональні антитіла, блокатори фактора некрозу пухлини та інтерлейкінів. Такі препарати призначаються лише ревматологом під суворим клініко-лабораторним контролем.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) використовуються як симптоматичні засоби - вони усувають суглобовий біль. Вони повинні призначатися лише за показаннями через можливі побічні ефекти: розлади кровотворення, пошкодження печінки та шлунка, порушення функції нирок. Використання мазей з нестероїдними протизапальними засобами можливе у комплексній терапії для посилення її ефекту.

Хондропротективні препарати ( глюкозамін , хондроїтину сульфат ) більшість міжнародних ортопедичних співтовариств, зокрема Американська академія хірургів-ортопедів (AAOS), не рекомендують використовувати. Однак деякі асоціації допускають їх використання при ранньому гонартрозі, оскільки ці препарати можуть запобігти розвитку. артриті поза загостренням.

Локальна ін'єкційна терапія – внутрішньосуглобові та періартикулярні ін'єкції лікарських препаратів – застосовуються як при артрозі, так і при артритах та періартритах. Ці ін'єкції виконуються в зони прикріплення сухожилля до кісток, зв'язок, іноді - в область сухожильних оболонок.

Внутрішньосуглобові ін'єкції

Внутрішньосуглобове та періартикулярне введення препаратів гіалуронової кислоти покращує стан синовіальної рідини, покращує харчування внутрішньосуглобових хрящів, грає роль "мастила" в суглобах. Проте введення їх у запалений суглоб може призвести до серйозних ускладнень. Високощільна гіалуронова кислота може формувати нерозчинні скупчення у запаленому середовищі. Надалі запалення може посилитися, що небезпечне формуванням фіброзу.

Кортикостероїди (стероїдні гормони) можуть руйнувати суглоб, тому їх вводять лише за суворими показаннями, наприклад, коли не вдається усунути запалення нестероїдними протизапальними препаратами. Ін'єкції кортикостероїдів не можна робити частіше, ніж 1 раз на 3 місяці.  

При інфекційних артритах ін'єкції можуть спричинити ускладнення, навіть гнійний артрит. При реактивних артритах введення гормонів може ускладнити діагностику та призвести до затяжного перебігу захворювання.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при артропатії, як правило, сприятливий. Однак якщо суглоби не лікувати, вони можуть втратити свої функції. Якщо патологія суглобів розвивається на тлі системних аутоімунних захворювань, прогноз може бути обтяжений ураженням внутрішніх органів та системними проявами.

У будь-якому варіанті артропатії потребують діагностики, лікування та реабілітації. Чим раніше розпочато лікування, тим швидше настане ефект.

Прогноз багато в чому залежить від здатності пацієнта дотримуватися лікарських рекомендацій, займатися лікувальною фізкультурою для суглобів та дотримуватися заходів профілактики.

Профілактика артропатій буває первинною та вторинною.

Первинна профілактика спрямована на запобігання захворюванню. Для цього необхідно:

  • уникати травм, тривалих статичних та інтенсивних фізичних навантажень, хронічних навантажень певних груп суглобів;
  • вибирати зручне взуття;
  • запобігати інфекціям: мінімізувати ризики контактів з ГРІ, дотримуватися гігієни статевого життя;
  • уникати переохолодження та стресу;
  • дотримуватися максимального спокою та кліматичної стабільності при вагітності;
  • при спортивних навантаженнях використовувати наколінники, що підтримують пов'язки на гомілковостопні, ліктьові та променево-зап'ясткові суглоби.

Вторинна профілактика проводиться за наявності захворювання, вона спрямована на збереження рухливості уражених суглобів та запобігання загостренням. З цією метою рекомендується гімнастика для суглобів, плавання та регулярний прийом призначених лікарем препаратів.