Апоплексія яєчника - симптоми та лікування

Апоплексія яєчника - раптовий крововилив у тканину яєчника, що супроводжується його розривом і часто кровотечею в черевну порожнину. Проявляється гострим болем унизу живота та прогресуючим погіршенням загального стану.

Кровотечение в тканях яичника

Серед усіх гострих захворювань жіночої репродуктивної системи апоплексія яєчника посідає третє місце за частотою народження. Найчастіше виникає у молодих жінок, але й у іншому віці поява цього стану не виключено. Апоплексія правого яєчника трапляється в кілька разів частіше, ніж лівого, що пояснюється його ряснішим кровопостачанням - артерія, що живить правий яєчник, відходить безпосередньо від черевної аорти (одного з найбільших судин організму людини), а живлячий лівий яєчник - від ниркової артерії меншого діаметра).

Апоплексія, як правило, виникає в середині менструального циклу в період овуляції, але може наступити і в другу фазу, особливо за наявності кісти (наприклад фолікулярної кісти або кісти жовтого тіла ).

Причини апоплексії яєчника

Невеликий крововилив у яєчник у процесі овуляції – звичайне явище. Але щоб настав гострий стан у вигляді апоплексії, повинні діяти певні фактори: наприклад, бурхливий статевий акт, тупа травма живота або сильні фізичні навантаження, тобто будь-яка дія, що викликає виражене підвищення внутрішньочеревного тиску.

Розрив відбувається за наявності застійних явищ у варикозно розширених венах яєчника чи склерозованих судинах. Сприятливими факторами можуть бути запальні захворювання органів малого тазу. Також свою роль відіграють порушення гормонального профілю - значне збільшення та зміна гонадотропних гормонів: лютеїнезуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону та пролактину. Це призводить до надмірного кровонаповнення оваріальної тканини. Порушення функції вегетативної нервової системи внаслідок стресів та психоемоційної напруги ведуть до неправильного формування жовтого тіла та утворення кіст.

До інших факторів виникнення апоплексії яєчника можна віднести:

  • неправильне положення матки (зміщення в будь-яку сторону), наприклад, через спайковий процес у малому тазі;
  • здавлення судин, що призводить до порушення кровотоку в яєчнику;
  • тиск на яєчник пухлини;
  • стимуляція овуляції - збільшує ризик апоплексії яєчника, оскільки спричиняє збої розвитку жовтого тіла;
  • захворювання крові або прийом лікарських препаратів, що ведуть до порушення її здатності, що згортає, можуть бути факторами тривалої і рясної кровотечі.

Також існують дані про те, що до апоплексії яєчника може бути генетична схильність (за геном GPIIIa, який асоціюється з тромбозами різної локалізації), яка найчастіше реалізується при ожирінні , частих стресових ситуаціях та супутніх захворюваннях, а також у жінок, що палять.

Апоплексія яєчника та вагітність

Даний стан може розвинутись під час вагітності – при розриві кісти жовтого тіла (яка у першому триместрі вагітності зустрічається досить часто). Переважання хворих саме у ці періоди обумовлено фізіологічним припливом крові до яєчника та підвищеною проникністю судин.

Симптоми апоплексії яєчника

Апоплексія яєчника завжди супроводжує біль. Виникає раптово та гостро, часто відразу після дії провокуючого фактора. Біль може бути надмірно виражений, локалізується внизу живота на стороні ураження і може "віддавати" в стегно, поперек, зовнішні статеві органи та задній прохід, а також посилюватися під час руху. Біль при натисканні на передню черевну стінку спочатку односторонній, потім поширюється на всю нижню частину живота.

Боль на стороне поражённого яичника

У поодиноких випадках розвитку гострого больового нападу передують тупі незначно виражені болі, що може бути викликано посиленим кровонаповненням яєчника або наростанням внутрішньояєчникового тиску.

До больової симптоматики може приєднуватися невиражене підвищення температури тіла, напруга м'язів живота і нудота, а також симптоми, зумовлені кровотечею в черевну порожнину - слабкість, запаморочення, блідість шкіри, холодний липкий піт і сплутаність свідомості аж до його втрати.

Патогенез апоплексії яєчника

Виникнення апоплексії яєчника пов'язане зі специфікою тканини, з якої складається. Протягом менструального циклу поступово формуються умови для розвитку цієї патології - кровопостачання тканини яєчника, що наростає, овуляція, багата васкуляризація жовтого тіла (розростання кровоносних судин) і передменструальне кровонаповнення яєчника.

З огляду на цих фізіологічних особливостей і за наявності сприятливих і провокуючих чинників може розвинутися гострий стан.  Механізм розриву яєчника укладено в особливостях кіркового та мозкового шарів яєчника, строма (тканина) якого більш пухка. При просочуванні кров'ю вона різко збільшується в обсязі та розтягується. Позбавлена ​​еластичності білкова оболонка при наростанні тиску розривається.

Мозговые и корковые слои яичника

Основою порушення цілісності тканини є дистрофічні та склеротичні зміни яєчника (тканина заміщається на більш щільну і менш розтяжну – сполучну). Це може статися внаслідок варикозного розширення вен, запалення органів малого тазу, полікістозу яєчників та як віддалений наслідок проведених абортів.

При розвитку картини апоплексії кровотечі передує утворення гематоми, поява якої проявляється сильними та різкими болями внизу живота на боці ураженого яєчника, що виникають за рахунок підвищення внутрішньояєчникового тиску. Процес може зупинитися на фазі утворення гематоми з подальшим розсмоктуванням. Але при вплив провокуючого фактора (бурхливий статевий акт, тупа травма живота або сильні фізичні навантаження) відбувається розрив гематоми або тканини строми з подальшою кровотечею в черевну порожнину.

Класифікація та стадії розвитку апоплексії яєчника

Умовно виділяють дві форми апоплексії яєчника: больову та геморагічну.

При больовій (псевдоапендикулярній) формі переважає біль, кровотеча виражена незначно і швидко самостійно зупиняється. Ця форма виникає, якщо в площину розриву потрапила судина малого калібру.

При геморагічній (анемічній) формі переважають симптоми наростаючої крововтрати - блідість шкіри, слабкість, млявість, запаморочення, зниження артеріального тиску до втрати свідомості. Є виражена або не дуже рясна, але тривала кровотеча в черевну порожнину, яка самостійно не усувається.

Описано також змішана форма, при якій поєднуються обидві ознаки.

Залежно від вираженості крововтрати та симптомів захворювання прийнято виділяти три ступені тяжкості:

  • Легка - незначна крововтрата (до 150 мл), відзначається легка блідість шкірних покривів; слабкість та запаморочення при зміні положення тіла виражені незначною мірою; артеріальний тиск у межах норми.
  • Середнього ступеня - крововтрата становить від 150 мл до 500 мл, спостерігається блідість шкіри, слабкість, млявість, запаморочення, зниження артеріального тиску.
  • Тяжка  – при великому обсязі крововтрати (більше 500 мл) різка блідість шкіри та слизових оболонок, виражене зниження артеріального тиску, ниткоподібний пульс, втрата свідомості.

Залежно від ступеня тяжкості лікар обирає тактику подальшого лікування апоплексії яєчника.

Ускладнення апоплексії яєчника

При невчасно наданої медичної допомоги та великої крововтрати можливий різкий розвиток геморагічного шоку, основними клінічними симптомами якого є різка блідість шкіри, слизових оболонок, тахікардія та різке падіння артеріального тиску. Це вкрай небезпечний для життя гострий стан, при якому порушується кровопостачання тканин, погіршується серцевий викид, розвивається поліорганна та полісистемна недостатність.

Якщо не лікувати апоплексію яєчника, то головним віддаленим наслідком може стати спайковий процес органів малого тазу. Спайки - це зрощення і тонкі тяжі зі сполучної тканини, що виникають у черевній порожнині між сусідніми органами. В основі виникнення спайкового процесу лежить подразнення очеревини (оболонки, що покриває внутрішні органи з боку черевної порожнини). Спайки формуються для захисту організму - вони створюють перешкоду на шляху крові, що виливається, або запалення і локалізують процес. Проте тяжі сполучної тканини самі стають проблемою, оскільки заважають правильній роботі внутрішніх органів і навіть можуть бути причиною безпліддя і позаматкової вагітності  .

Спайки

Діагностика апоплексії яєчника

При діагностиці апоплексії яєчника важливі анамнестичні дані (зв'язок із попереднім статевим актом або фізичною напругою; середина або друга половина менструального циклу), а також характер початку болю.

Больова форма захворювання характеризується нападом болю, як правило, нікуди не "віддають", іноді вони можуть супроводжуватися нудотою або блюванням. Ознак кровотечі в черевну порожнину немає. У разі цієї форми необхідна диференціальна діагностика з гострим апендицитом.

При огляді на гінекологічному кріслі живіт хворобливий при пальпації у здухвинній ділянці, симптомів перитоніту немає. Матка звичайного розміру, безболісна, визначається дещо збільшеним яєчником на стороні поразки. Склепіння піхви глибокі, вільні.

Необходимо проведение УЗИ органов малого таза. При его выполнении редко можно увидеть изменения в яичнике, но иногда обнаруживаются косвенные признаки патологии - небольшое скопление жидкости позади матки.

В общем анализе крови при болевой форме можно выявить лишь небольшое повышение лейкоцитов.

При геморрагической форме основными симптомами выступают признаки внутрибрюшного кровотечения (головокружение, слабость, обмороки). Боль часто иррадиирует в наружные половые органы, задний проход, крестец и ноги. При осмотре кожа бледная с холодным липким потом. Артериальное давление снижено, определяется частый пульс.

При осмотре на гинекологическом кресле отмечается резкая болезненность в нижних отделах живота при пальпации, перитонеальные симптомы положительны в нижних отделах живота. Матка не увеличена, может отмечаться её болезненность, покачивания за шейку матки также вызывают резкую боль. На стороне поражения определяется болезненный яичник. Своды влагалища нависают.

Такую форму апоплексии нужно дифференцировать с внематочной беременностью, при которой может быть задержка менструаций, прочие признаки беременности и, как правило, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

При этой форме апоплексии яичника обязательно проведение УЗИ, при котором определяется большое количество свободной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы (кровяными сгустками).

УЗ-признаки апоплексии яичника

В общем анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, а также незначительное увеличение лейкоцитов.

При диагностике данной формы (при выявлении свободной жидкости в брюшной полости по УЗИ) необходимо проведение пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Такая манипуляция позволяет подтвердить или исключить наличие крови в брюшной полости. Под общим обезболиванием или местной анестезией проводится прокол заднего свода влагалища иглой и набирается жидкость. Её характер оценивается врачом и позволяет определить тактику дальнейшего ведения пациентки.

Одним из методов диагностики апоплексии яичника может быть диагностическая лапароскопия. Это малоинвазивная хирургическая операция, позволяющая получить более полную информацию о состоянии внутренних органов и разглядеть интересующий участок в мельчайших деталях. При необходимости сразу проводятся необходимые лечебные манипуляции, например коагуляция кровоточащего сосуда.

Лапароскопия

Апоплексия яичника при лапароскопическом обследовании выглядит как приподнятое небольшое пятно до 0,5 см в диаметре с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови, либо же в виде жёлтого тела с разрывом, признаки кровотечения могут отсутствовать.

Лечение апоплексии яичника

Если есть подозрения на апоплексию яичника, то нужно незамедлительно вызвать скорую помощь и отправляться в гинекологический стационар. Рекомендовано принять горизонтальное положение и поместить холод на низ живота.

До прибытия в стационар возможно введение кровоостанавливающих препаратов внутримышечно или внутривенно, таких как этамзилат. При геморрагической форме во время транспортировки также проводится внутривенное введение инфузионных растворов.

Необходимое лечение апоплексии яичника зависит от формы и тяжести состояния. Основной его целью является остановка кровотечения и восстановление целостности яичника (если есть такая необходимость). Существуют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативное лечение возможно при болевой формы апоплексии яичника. Представляет собой назначение кровоостанавливающих и обезболивающих препаратов, а также витаминотерапии. Пациентке требуется наблюдение и покой. Также рекомендовано охлаждение нижних отделов живота и проведение УЗИ органов малого таза в динамике (через 12 часов). Наблюдение и лечение проводят в условиях стационара. В случае ухудшения состояния и появления признаков внутреннего кровотечения проводят хирургическое лечение.

Хирургическое лечение показано пациенткам с геморрагической или смешанной формой апоплексии яичника. Оно может производиться лапаротомным (путём разреза) или лапароскопическим (эндоскопическим) доступом, в зависимости от обильности кровотечения, состояния пациентки и возможностей стационара. Приоритетно проведение операции лапароскопическим доступом, так как она не приводит к косметическим дефектам и позволяет достичь быстрой реабилитации.

В ходе операции проводят коагуляцию или ушивание повреждённого сосуда. Если обнаруживается разрыв кисты яичника, то киста удаляется и ушивается яичник. К удалению яичника, как правило, не прибегают.

Удаление яичника

Если в ходе операции в брюшной полости обнаруживают большое количество крови, то можно прибегнуть к аутогемотрансфузии. Это метод восполнения объёма циркулирующей крови своей же кровью, забранной из брюшной полости. В стерильных условиях кровь удаляют из живота, после чего её фильтруют и вводят внутривенно. Такой метод является наиболее физиологичным и позволяет быстрее восстановить показатели крови, чем при введении кровезамещающих растворов.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение, включающее лекарственные препараты и физиотерапию. Главной задачей является восстановление гормональных и обменных процессов, устранение причин, вызвавших патологию, проведение профилактики спайкообразования в брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде используются: озонотерапия, магнитотерапия, электрофорез с лонгидазой и цинком.

Электрофорез

В отдалённом послеоперационном периоде рекомендовано назначение комбинированных оральных контрацептивов для временного подавления овуляции и профилактики рецидива апоплексии или использование циклической витаминотерапии в сочетании с гестагенами.

Так как существует связь апоплексии яичника и наличия воспалительных заболеваний органов малого таза, в некоторых случаях необходимо назначение курса антибиотикотерапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев прогноз для восстановления репродуктивной функции благоприятный, но имеются некоторые особенности, которые стоит учитывать при планировании и ведении последующей беременности.

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, имеют более высокие риски по угрозе прерывания беременности и преэклампсии. Преэклампсия - это грозное осложнение беременности, характеризующееся выраженным повышенным артериальным давлением, отёками и появлением белка в моче. Также есть риск развития анемии беременных, преждевременного отхода околоплодных вод, бурной родовой деятельности и послеродового кровотечения.

Повторная апоплексия яичника случается у 21-69 % пациенток, не получавших необходимое лечение на этапе реабилитации.

Для предупреждения и минимизации описанных последствий рекомендовано пройти полный курс реабилитации, состоящий из двух этапов - в раннем послеоперационном периоде и в отдалённом периоде.

Женщинам, перенёсшим апоплексию яичника с массивной кровопотерей, особенно если ранее были потери беременности или есть информация о случаях тромбофилии у ближайших родственников, показано исследование системы свёртывания крови, в том числе на тромбогенные ДНК - полиморфизмы.

Беременных, у которых в прошлом были апоплексии яичника, относят к группе риска. Женщинам, у которых была массивная кровопотеря, необходимо исследование свёртывающей системы крови раз в триместр.