Апендицит - симптоми та лікування

Гострий апендицит (Appendicitis) - це запалення червоподібного відростка сліпої кишки (апендикса), що швидко розвивається.

Запалений та нормальний апендикс

У хірургії немає більш відомого захворювання, ніж гострий апендицит, але ця "відомість" не робить його простим у виявленні та лікуванні. Будь-який хірург, який часто стикається у своїй професійній діяльності з цим захворюванням, скаже, що встановлення діагнозу гострого апендициту в кожному конкретному випадку - завдання нелегке, варіативне і засноване насамперед на досвіді та інтуїції лікаря.

З якого боку знаходиться апендикс

Червоподібний відросток, або апендикс (лат. appendix), є трубчастою структурою довжиною 4-10 см, діаметром 0,5-0,7 см, яка відходить від стінки сліпої кишки і сліпо закінчується. Апендикс розташований унизу живота, у правій частині.

Апендикс розташований у правій нижній частині живота

Стінка апендикса складається з тих самих чотирьох шарів, що й інші відділи кишечника, і товщина її приблизно така сама. Але хоча червоподібний відросток є частиною кишечника, у функціях травлення він практично не бере участі.

Роль апендикса в організмі

Менш століття тому в наукових колах апендикс вважався марною частиною організму, до того ж дуже небезпечною і непередбачуваною, оскільки запалення апендикса може статися з будь-якою людиною будь-якої миті. Розвиток хвороби можливий навіть на тлі повного здоров'я, що може зруйнувати всі плани людини.

Виникає логічне та виправдане питання: якщо цей відросток не потрібен, чи не краще його видаляти всім заздалегідь у певному віці, наприклад у дитинстві. Ні, не найкраще. Досвід профілактичної планової апендектомії (видалення апендикса) військовослужбовцям нацистської Німеччини в 30-х роках XX століття показав, що після цієї операції люди частіше за інших страждали від хронічних захворювань кишечника та інфекційних захворювань в цілому.

Як з'ясувалося при подальших дослідженнях, в апендиксі є підвищений вміст лімфоїдних тканин. З урахуванням його розташування на межі тонкого і товстого кишечника, найімовірніше, він є органом імунної системи - "вартовим" тонкокишкової мікрофлори. Непотрібних органів у людини немає, і червоподібний відросток не виняток.

Епідеміологія

Захворюваність на гострий апендицит становить 4-6 осіб на 1000 населення на рік. Раніше він вважався найчастішим гострим хірургічним захворюванням, але в останні роки поступається за частотою гострого панкреатиту та гострого холециститу. Найчастіше розвивається у віці 18-42 років. Майже вдвічі частіше за них хворіють жінки. Може розвиватися у дитячому віці, частіше у 6-12 років.

Причини апендициту

Однією явною та безумовною причини розвитку гострого апендициту немає. Певну роль може грати аліментарний чинник, тобто характер харчування. Помічено, що в країнах з більш високим споживанням м'яса частота захворюваності на гострий апендицит вище. Поясненням є той факт, що м'ясна їжа більшою мірою спричиняє виникнення гнильних процесів у кишечнику та порушення евакуації.

Існує думка, що часте вживання смаженого соняшникового насіння може викликати апендицит, проте немає даних, які можуть це підтвердити.

У поодиноких випадках причиною апендициту можуть стати сторонні тіла в апендиксі, наприклад, випадково проковтнута зубна пломба, насіння фруктів та овочів або неперетравлені залишки рослинної їжі. 95% речовин, що не перетравлюються шлунково-кишковим трактом, без проблем проходять через травну систему. Однак більш важкі речовини з нижньої частини сліпої кишки можуть легко потрапити до просвіту апендикса. Перистальтична активність апендикса не може вивести вміст назад у сліпу кишку, тому накопичення сторонніх тіл може призвести до закупорки просвіту і, отже, запалення.

У дитячому віці причиною захворювання може стати наявність гельмінтів у товстій кишці з проникненням їх у апендикс та порушенням евакуації з останнього.

Симптоми апендициту

Характерні ознаки апендициту:

1. Біль. Найголовніший, найчастіший і найважливіший симптом гострого апендициту. Найчастіше виникає в нічний час або рано вранці. У перші години захворювання локалізується в епігастральній ділянці, тобто у верхній центральній частині живота, під грудиною. Також можуть бути нечітко виражені болі по всьому животі.

Спочатку болючі відчуття рідко бувають інтенсивними, можуть мати спастичний характер, на деякий час вщухати. Через 2-3 години розвивається так званий симптом Кохера - зміщення болю і локалізація їх у правій здухвинній ділянці (правої нижньої частини живота, приблизно на середині відстані між пахвинною складкою та пупком).

Області живота

Вищеописаний характер болю виникає при типовому анатомічному розташуванні апендикса.

Атипові форми та симптоми

Можливі й інші варіанти розташування апендикса: під печінкою, у малому тазі, за сліпою кишкою, заочеревинно, а також у поодиноких випадках - у лівій нижній частині черевної порожнини при situs viscerum inversus (дзеркальному розташуванні внутрішніх органів). У цих випадках біль може відзначатися відповідно в правому підребер'ї, правій ділянці нирок, над лобком, у правому стегні, в області заднього проходу або в лівій половині живота. Атипові форми становлять 5-8% від усіх випадків гострого апендициту.

Варіанти розташування апендикса

Існує ряд симптомів, які пов'язані з болем при апендициті і названі на честь лікарів, що їх відкрили:

  • симптом Ровзинга - поява або посилення болів у правій здухвинній ділянці, коли лікар здійснює поштовхові рухи в зоні низхідної кишки в лівій здухвинній ділянці;
  • симптом Ситковського - поява або посилення болю у правій нижній частині живота, якщо пацієнт лежить на лівому боці;
  • симптом Воскресенського (симптом "сорочки" або "ковзання")  - лікар через сорочку кінчиками пальців робить швидкий і легкий ковзний рух зверху вниз у напрямку до правої здухвинної області, при цьому біль посилюється в кінцевій точці руху;
  • симптом Образцова - поява болю у правій здухвинній ділянці, коли пацієнт піднімає випрямлену праву ногу;
  • симптом Коупа - поява болю в глибині таза праворуч і над лоном, коли хворий у положенні лежачи на спині згинає праву ногу в колінному суглобі і повертає назовні.

Коли пацієнт потрапляє до лікарні, черговий хірург приймального спокою обов'язково виконує деякі з цих маніпуляцій, щоб перевірити наявність характерних для апендициту больових симптомів.

2. Нудота та блювання. Виникають який завжди, приблизно 2/3 випадків. Зазвичай незабаром після появи початкових болів з'являється нудота, а потім і одноразове або дворазове блювання, яке рідко буває рясним. Блювота носить рефлекторний характер, вона є результатом подразнення нервових закінчень очеревини в області запалення, що розвивається. Якщо не звернутися за допомогою, через дві доби від моменту початку захворювання блювота може відновитися, але вже на тлі перитоніту, що розвивається, і загальної інтоксикації організму.

3. Підвищення температури тіла. У перші 12 години при початковій стадії запального процесу температура тіла зазвичай становить 37,2-37,5 °C. У 3-7% випадків у перші години температура може досягати 38 ° C і більше. Надалі після 12 години і до двох діб температура зазвичай досягає фебрильних цифр - 38 ° C і вище, з'являється жар або озноб.

4. Порушення випорожнення. Нечасто, але може спостерігатися рідке випорожнення, 1-3 рази. Відбувається при тазовому розташуванні апендикса і старанні його до прямої кишки або подразненні нервових закінчень тазової очеревини.

5. Часте сечовипускання. Цей симптом апендициту частіше спостерігається у жінок, що пов'язано або з вищеописаним роздратуванням тазової очеревини, або з впливом запаленого апендикса на сечовий міхур або правий сечоводу при їхньому близькому розташуванні.

6. Загальна слабкість та нездужання. Пов'язані з інтоксикацією організму, що розвивається.

Чому може хворіти з іншого боку

При гострому апендициті біль часто виникає й інших частинах живота, що пов'язані з поширенням запалення по очеревині. У початкових фазах розвитку гострого апендициту біль може "віддавати" в область над лобком та в промежину, іноді - у праве стегно. При атиповому заочеревинному розташуванні апендикса біль може локалізуватися у правій ділянці нирок. При розвитку гострого запального процесу біль поширюватиметься по дедалі більшій кількості областей.

Ознаки апендициту у жінок

Апендицит у чоловіків та жінок протікає практично однаково.

Гострий апендицит у вагітних

При вагітності змінюється розташування органів черевної порожнини - вони відтісняються маткою, що збільшується, в сторони і вгору. Сліпа кишка з апендиксом також відтісняється догори. Частота гострого апендициту у вагітних та невагітних жінок одного віку однакова.

Але у разі виникнення гострого апендициту при вагітності клінічна картина може бути нехарактерною – біль локалізується тим вищим, чим більший термін вагітності. Крім того, багато вагітних часто стикаються з неприємними відчуттями, що тягнуть внизу живота, в поперековій області, з нудотою і блювотою. Все це може призвести до того, що гострий апендицит у них буде виявлений у пізнішій фазі захворювання.

Оперативне лікування у першому та другому триместрах при неускладнених формах – лапароскопічне. У третьому триместрі найчастіше застосовуються відкриті втручання, оскільки велика матка перешкоджає безпечному проведенню лапароскопії. Дуже важливо не допустити розвитку перитоніту, тому що в цьому випадку підвищується ймовірність несприятливих наслідків для матері та плода.

Гострий апендицит у дитини

Гострий апендицит найчастіше зустрічається у дітей віком 6-12 років. Можливо, це пов'язано з особливостями швидкого зростання та фізіологічною розбудовою дитячого організму у цей період. Анатомічною особливістю дітей є те, що великий сальник у них менш розвинений та виконує свою захисну функцію гірше, ніж у дорослих. Тому поширення запального процесу з черевної порожнини відбувається швидше.

У дітей симптоми гострого апендициту, як правило, яскраво виражені та діагноз встановлюється при першому зверненні до фахівця.

Патогенез апендициту

Як розвивається апендицит

Запалення в апендиксі майже завжди починається зсередини - зі слизовою оболонкою. Надалі воно поширюється на зовнішні шари. Порядок може бути порушений у разі закупорки (тромбозу) апендикулярної живильної кровоносної судини, в цьому випадку настає гангрена (омертвіння) всіх шарів органу.

Основний шлях розвитку гострого запалення - ентерогенний, що має на увазі інфікування певними видами бактерій з боку просвіту сліпої кишки. У 90% випадків джерелом гострого запалення служить анаеробна флора, для розвитку якої не потрібний кисень, в інших - аеробні мікроорганізми, які потребують кисню, у тому числі широко відома всім кишкова паличка.

Існує також теорія гематогенного (через кровоносне русло) та лімфогенного (через лімфатичні протоки та вузли) шляхів інфікування стінки апендикса з інших осередків запалення. Але ймовірність цих подій низька, таке можливе лише у ослаблених пацієнтів та осіб із імунодефіцитом. Важливим фактором у патогенезі та розвитку гострого апендициту є порушення евакуації з нього: при закупорці гирла калом, гельмінтами чи набряковими явищами при запальних захворюваннях кишечника.

Класифікація та стадії розвитку апендициту

У нашій країні прийнято класифікацію професора В. С. Савельєва. Вона відображає стадії перебігу гострого апендициту, які йдуть одна за одною в процесі прогресування запального процесу.

Форми гострого типового апендициту:

  • катаральний апендицит (простий, поверхневий) - зачіпає лише слизову оболонку апендикса;
  • флегмонозний апендицит - торкається всіх шарів, на серозній оболонці з'являється білок фібрин;
  • гангренозний апендицит - омертвіння всіх шарів апендикса;
  • перфоративний апендицит - прорив стінки апендикса;
  • емпієма червоподібного відростка - різновид флегмонозного запалення, при якому в результаті рубцевого процесу або закупорки каловим каменем у просвіті відростка утворюється замкнута порожнина, заповнена гноєм.

До атипових форм гострого апендициту відносять варіанти його розташування:

  • ретроцекальний апендикс - розташований уздовж задньої поверхні стінки кишечника ;
  • підпечінковий - розташований під печінкою ;
  • тазовий - розташований у малому тазі ;
  • лівосторонній - розташований ліворуч.

Ускладнення апендициту

При несвоєчасному зверненні за медичною допомогою або неправильному її наданні через 2-3 доби після початку захворювання можуть розвиватися життєзагрозні ускладнення:

  • Перитоніт – гостре запалення очеревини. Місцевий перитоніт у зоні первинного запального вогнища (апендикса) починає розвиватися з флегмонозної форми. Надалі, якщо не відбувається відмежування процесу, він прогресує, поширюється на інші відділи черевної порожнини і через 3-4 доби набуває гнійного характеру. За відсутності лікування настає летальний кінець.

Перитоніт

  • Періапендикулярний інфільтрат. Біологічним змістом утворення інфільтрату є відмежування гострого запального вогнища від інших органів черевної порожнини та спроба вберегтися від перитоніту. Інфільтрат являє собою спаяні навколо апендикса петлі тонкого кишечника і товсту кишку з їх брижею, жирову тканину черевної порожнини і черевну стінку.
  • Апендикулярний абсцес - внутрішньочеревний відмежований гнійник, що виникає внаслідок розриву апендикса. Часто є наступною фазою процесу після утворення інфільтрату.
  • Абсцеси черевної порожнини – відмежовані внутрішньочеревні гнійники на фоні перитоніту.
  • Флегмона черевної стінки - розлите гнійне запалення тканин, яке розвивається у разі близького розташування апендикса або абсцесу до черевної стінки. Заочеревинна флегмона - поширення запального процесу по заочеревинній клітковині при відповідному розташуванні червоподібного відростка.
  • Пілефлебіт. Рідкісне, але вкрай важке ускладнення, яке є септичним тромбофлебітом великих вісцеральних вен черевної порожнини - верхньобрижкової та ворітної вен. Шлях поширення гнійного запалення - судинний, від апендикулярних судин.
  • Сепсис - зараження крові інфекційними агентами та їх токсинами.

Діагностика апендициту

Спроба самодіагностики та подальшого самолікування при гострому апендициті може бути небезпечною. При болях у животі, що зберігаються більше 1,5-2 годин, і наявності інших перерахованих симптомів апендициту найкращим рішенням буде звернення в приймальний спокій клініки, що має ліцензію на надання відповідної допомоги. Як правило, це великі державні муніципальні клініки, у складі яких є хірургічні відділення (центральні районні, міські та крайові лікарні). Більшість приватних клінік допомога при апендициті не надає та перенаправляє пацієнтів у відповідні установи.

Діагностика при гострому апендициті заснована на результатах проведення огляду, загального аналізу крові, УЗД органів черевної порожнини та КТ черевної порожнини.

Огляд та збирання анамнезу

Огляд чергового лікаря, збирання анамнезу у пацієнта мають на увазі з'ясування характерних особливостей та симптомів апендициту, проведення термометрії, пальпації живота з виявленням зони хворобливості, виявлення симптомів подразнення очеревини, перевірку так званих "апендикулярних симптомів". Є клінічні шкали, які за сукупністю симптомів показують можливість наявності гострого апендициту. Наприклад, у західних країнах поширена шкала Alvarado.

Шкала Alvarado

Інтерпретація:

  • 0-4 бали - низька ймовірність апендициту;
  • 5-6 балів - невизначена ймовірність апендициту;
  • 7-8 балів - середня ймовірність апендициту;
  • 9-10 балів - висока ймовірність апендициту.

Що може запитати лікар:

  • де болить;
  • як болить;
  • як давно болить і з якого місця почався біль;
  • обставини появи болю (зв'язок із прийомом їжі, фізичним навантаженням, стресом);
  • чи не було нудоти, блювання, підвищення температури;
  • чи не порушений стілець і сечовипускання;
  • чи проводилися раніше хірургічні операції (у тому числі апендектомія);
  • у жінок - фаза менструального циклу та ймовірність вагітності;
  • наявність супутніх захворювань.

Лабораторні аналізи при апендициті

Загальний аналіз крові може виявити: підвищення рівня лейкоцитів (у першу добу до 11-15 тис мкл, надалі рівень може бути ще вище); зрушення лейкоцитарної формули вліво - феномен появи незрілих форм лейкоцитів; також може спостерігатися еозинофілія ( підвищення числа еозинофілів ).

Інструментальна діагностика

УЗД органів черевної порожнини. Не має 100% чутливості та специфічності у діагностиці гострого апендициту, але має виконуватися завжди при абдомінальному больовому синдромі неясного походження, щоб відрізнити апендицит від інших захворювань. Якщо УЗД виконує досвідчений спеціаліст на апаратурі високої роздільної здатності, інформативність ультразвукової діагностики гострого апендициту може досягати 90%.

КТ черевної порожнини. Застосовується у складних для діагностики випадках, у тому числі при атипових формах захворювання. Інформативність сягає 95%.

Чи можна відразу точно поставити діагноз

Навіть під час проведення всіх обстежень сумніви у правильному діагнозі можуть і у досвідченого лікаря. У такому разі показана госпіталізація до хірургічного стаціонару та виконання діагностичної лапароскопії під загальним наркозом.

Як відрізнити апендицит від інших захворювань 

Ряд захворювань має подібну з гострим апендицитом картину, наприклад ниркова коліка, гострий пієлонефрит , гострий холецистит, гострий панкреатит, виразкова хвороба, хвороба Крона, гострий гастроентерит, апоплексія яєчника , сальпінгіт та інші. Щоб відрізнити апендицит з інших захворювань, проводять диференціальну діагностику, під час якої зіставляють характерні ознаки. Для цього можуть знадобитися додаткові обстеження: біохімічний аналіз крові, ЕГДС, УЗД органів малого тазу та нирок, оглядова та екскреторна урографія, огляд гінеколога та уролога та ін.

Лікування апендициту

Перша допомога при розвитку апендициту

Специфічна перша допомога при апендициті не потрібна. При підозрі на апендицит слід звернутися до лікаря.

До якого лікаря звертатися

Лікуванням апендициту займається хірург.

Показання для операції

Гострий апендицит без лікування може призвести до тяжких наслідків, тому діагностоване запалення апендикса - достатнє показання для операції.

При установці діагнозу "гострий апендицит" показано екстрене хірургічне втручання: видалення апендикса, або апендектомія. Перші 24-48 годин від початку захворювання протікають, як правило, без розвитку ускладнень, тому операція обмежується лише обсягом видалення апендикса. Операція може бути виконана шляхом розрізу черевної стінки у правій здухвинній ділянці довжиною 5-7 см (доступ по МакБурнею - Волковичу - Дьяконову).

Шрам після видалення апендикса

Лапароскопія при апендициті

Найсучасніша і краща лапароскопічна операція. Лапароскопія - універсальна методика, яка дозволяє провести спочатку діагностичний етап - огляд органів черевної порожнини, червоподібного відростка. При підтвердженні діагнозу гострого апендициту можливе виконання апендектомії лапароскопічним шляхом. Якщо діагноз не підтверджується, лапароскопія дозволяє запобігти непотрібному розрізу черевної стінки. У будь-якому випадку цей метод більш щадний і косметично вигідніший, ніж розріз.

Апендектомія лапароскопічним шляхом

У разі виявлення поширеного гнійного перитоніту, що розвивається з 3-4 діб захворювання, операція проводиться вже в обсязі великого розрізу черевної стінки – серединної лапаротомії. Це необхідно не тільки для видалення апендикса, але і для повноцінної санації черевної порожнини.

При катаральній формі апендициту призначення антибіотиків не є обов'язковим. При флегмонозній та гангренозній формі та перитоніті – обов'язкове призначення антибактеріальних препаратів, починаючи з моменту проведення операції. Також із зони втручання проводиться бактеріологічний посів для можливої ​​подальшої корекції терапії.

При виявленні апендикулярного інфільтрату негайна апендектомія не показана, оскільки вона пов'язана з підвищеною травматичністю через ризик пошкодження залучених до інфільтрату органів. Як правило, призначається антибактеріальна терапія до зменшення запальних явищ.

При виявленні апендикулярного абсцесу проводиться малоінвазивне дренування гнійника - установка трубки в просвіт гнійника з метою спорожнення і усунення вогнища запалення. Дренаж може бути залишений у порожнині абсцесу терміном до 2-3 місяців.

При апендикулярному абсцесі, як і при апендикулярному інфільтраті, показана відстрочена операція (через 1-3 місяці після первинного лікування) в обсязі апендектомії. Цей час потрібен для зменшення запальних явищ та виконання втручання у відносно сприятливому "холодному" періоді.

Діагноз "хронічний апендицит" викликає сумніви своєю правомочністю у багатьох дослідників. Зазвичай цей стан після раніше перенесеного гострого апендициту, пролікованого не оперативним шляхом, а за допомогою антибактеріальної терапії. Хронічний апендицит потребує оперативного лікування у плановому порядку.

Протипоказання до операції при гострому апендициті

  • апендикулярний інфільтрат (виявляється при пальпації живота, а також за даними УЗД та КТ черевної порожнини) - за такої форми гострого апендициту процес відмежований і вимагає застосування антибактеріальних препаратів;
  • тяжкі супутні захворювання, які значно збільшують ризик післяопераційних ускладнень та летальності - у таких випадках також допустимо розпочинати лікування з прийому антибіотиків.

Відновлення після видалення апендициту

Перші 5-7 днів після операції слід дотримуватися дієти, що щадить. Фізичну активність як після лапароскопії, так і після розрізу рекомендується обмежити на один місяць. Тяжкі фізичні навантаження та спортивні тренування слід скасувати на 2-3 місяці.

Жодних особливих пунктів реабілітації (наприклад, лікування мінеральними водами Кисловодська або грязьовими ваннами) не потрібно. При відновленні після великої порожнинної операції при перитоніті необхідний індивідуальний підхід.

Чи можна вилікувати апендицит народними засобами

При апендициті показано екстрену операцію, лікування народними засобами може призвести до смерті пацієнта.

Прогноз. Профілактика

При неускладненому перебігу гострого апендициту та виконанні операції протягом першої доби прогноз сприятливий, пацієнт зазвичай проводить у клініці 2-3 доби. При проведенні операції протягом двох діб захворювання прогноз загалом також сприятливий, проте ймовірність ускладнень трохи вища і тривалість перебування у стаціонарі збільшується за рахунок проведення курсу антибактеріальної терапії – до 5-7 днів. При перитоніті та інших ускладнених формах гострого апендициту успіх та тривалість лікування залежатимуть від багатьох факторів: обсягу операції, наявності та ступеня поширеності перитоніту, віку пацієнта та наявності супутніх захворювань. Тому при появі симптомів необхідно одразу звернутися до лікаря.

Перевіреного способу запобігти апендициту не існує. Як первинна профілактика можна рекомендувати харчування з високим вмістом клітковини: фрукти, овочі, бобові, вівсянка, коричневий рис, цільна пшениця та інші цільнозернові продукти. Про dnako немає достовірних доказів того, що ця їжа запобігає розвитку запалення червоподібного відростка.

Згідно з дослідженнями, в окремих випадках причиною апендициту може стати накопичення сторонніх тіл в апендиксі. У зв'язку з цим рекомендується не вживати насіння фруктів та овочів, а також ретельно пережовувати рослинну їжу.