Антенатальна загибель плода - симптоми та лікування

Антенатальна загибель плода - це внутрішньоутробна смерть плода, що настала на початок пологів, але після 21 тижня вагітності. Є причиною 39-42% мертвонароджень. У таких дітей відсутнє серцебиття, дихання, рухи та пульсація судин пуповини.

Сроки развития плода

Згідно з першими комплексними оцінками, щороку на світ з'являється понад 7200 мертвонароджених дітей. Навіть у високорозвинених країнах Європи та Північної Америки показник мертвонародження не опускається нижче 1,3%. Рівень мертвонародження в Росії в 2018 році дорівнював 5,51%. У цьому частка антенатальної загибелі плода становила 91,8 %. Проте за останні п'ять років показник перинатальної смертності (загибелі дитини до та після пологів) став знижуватися.

Найчастіше внутрішньоутробна загибель плода спостерігається у дівчаток-підлітків через незрілість організму, а також у вагітних 35 років і старше. До цього віку у жінки , як правило, виникає низка хронічних захворювань, знижується аваріальний резерв - запас фолікулів у яєчниках. Все це є ризиком вагітності, що не розвивається, через хромосомну патологію плода.

Також ризик антенатальної втрати вищий у жінок із більш ніж двома пологами в анамнезі, звичним невиношуванням вагітності , штучними абортами, багатоплідними вагітностями, наявністю післяопераційного рубця на матці та при екстракорпоральному заплідненні (ЕКЗ).

Існує безліч причин внутрішньоутробної загибелі плода. Вони можуть бути як із боку самого плода, так і з боку матері.

Безпосередньою причиною смерті є дистрес-синдром плода. Він має на увазі під собою всі порушення функціонального стану плода, насамперед, його рухів та серцебиття.

Опосередковані причини антенатальної загибелі плода :

  • Природжені аномалії розвитку плода – синдром Дауна, синдром Патау, синдром Едвардса та ін.
  • Інфікування плода в утробі матері. Найчастіше це відбувається при:
  • інвазивної діагностики та лікування вагітної - амніоцентези (під час видалення надлишків навколоплідних вод, введення ліків або пункції амніотичної оболонки), пунктування судин пуповини та ін;
  • порушення стерильності під час введення препаратів крові всередину матки через судини пуповини (наприклад, при переливанні еритроцитарної маси плоду з гемолітичною хворобою);
  • передчасному розриві навколоплідних оболонок у разі пролонгованої вагітності;
  • загальних інфекціях вагітної - TORCH-інфекціях, сифілісі , туберкульозі, урогенітальному хламідіозі та ВІЛ-інфекції  .
  • Екстрагенітальні захворювання матері – цукровий діабет, порушення роботи щитовидної залози, нирок та надниркових залоз, травми, зловживання алкоголем та куріння , особливо за наявності запалень урогенітального тракту.
  • Особливості перебігу вагітності :
  • різні форми пізнього токсикозу;
  • загроза переривання вагітності;
  • істміко-цервікальна та фетоплацентарна недостатність ;
  • інфекційні захворювання;
  • порушення кровотоку в матці та плаценті;
  • тазове передлежання плода.
  • Невстановлені причини.

Амниоцентез

Інфекція може бути вірусною (цитомегаловіруси, віруси простого герпесу, краснухи, Коксакі, ВІЛ), бактеріальною (хламідії, мікоплазми, уреаплазми, стрептококи групи В, ентеробактерії, кишкова паличка) та грибковою (кандидоз).

Симптоми антенатальної загибелі плода

Процес внутрішньоутробної загибелі плода які завжди може супроводжуватися змінами у самопочутті жінки. Іноді вагітна відзначає частіші ворушіння плода, але пізніше відбувається їхнє повне припинення. Це говорить про гостру гіпоксію плода - зниження вмісту кисню в організмі. Однак часто загибель малюка настає непомітно для матері та лікаря, що призводить до пізньої діагностики антенатальної смерті плода.

Протягом перших трьох днів загибелі малюка пацієнтка може звернути увагу на зміни свого стану.

  • припиняються ворушіння плода;
  • зменшується розмір молочних залоз, знижується їхня напруга;
  • живіт перестає збільшуватися в обсязі;
  • виникає слабкість, нездужання, тяжкість унизу живота.

Якщо з моменту загибелі плода в утробі матері пройшло кілька тижнів, можуть приєднуватися ознаки запальної реакції:

  • підвищення температури до 38 ℃;
  • сильні болі, що тягнуть, внизу живота;
  • головний біль та запаморочення;
  • сонливість;
  • порушення свідомості.

Патогенез антенатальної загибелі плода

Незважаючи на те, що внутрішньоутробна загибель плода є загальносвітовою проблемою, питання її патогенезу залишаються невирішеними. У зв'язку з цим проводиться безліч досліджень, зокрема дослідження плаценти, - передбачається, що її зміни є основною або однією з головних причин смерті плода. Встановити фактичну причину при аутопсії (розтин) мертвонародженого досить важко.

Суть патогенезу полягає у порушенні функції плаценти, розвитку хронічної плацентарної недостатності, порушенні кровопостачання плода, його зростанні та розвитку. Уражаються внутрішні органи плода - розвивається внутрішньоутробна пневмонія, менінгіт та ін. У якийсь момент відбувається порушення нормального функціонування плаценти, розвивається гостра недостатність плацентарна і плід гине.

Професором І. В. Баринової у 2015 році було представлено два типи плодових втрат при внутрішньоутробній гіпоксії. Кожному з них характерне своєрідне поєднання патогенетичних факторів, пов'язаних із матір'ю, плацентою та плодом.

Патогенез першого типу відрізняється комплексом таких ознак, як рання важка прееклампсія та васкулопатія, тобто патологічна зміна судин базальної платівки плаценти (неповноцінна перебудова спіральних артерій, необхідна для покращення кровопостачання плода, гострий атероз, тромбоз та кровотечі). Все це порушує циркуляцію материнської крові у плаценті.

Плацентарное кровообращение

Патогенез другого типу зумовлений порушенням циркуляції у плодовій частині плаценти, незрілістю ворсин щодо терміну вагітності, а також васкулопатією судин плода та тромбозом ворсин.

Ці основні ланки патогенезу антенатальної загибелі дозволяють своєчасно профілактувати та призначати патогенетичну терапію фетоплацентарної недостатності.

Класифікація та стадії розвитку антенатальної загибелі плода

Поки що немає загальноприйнятої класифікації внутрішньоутробної загибелі плода. Проте вивчення причин перинатальної смертності призвело до появи двох понять:

  • "Нез'ясовне" мертвіння - раптова загибель малюка настає з невідомих причин. Встановити їх можна лише після анатомічного розтину плода та дослідження плаценти. Найчастіше виявляються аномалії опорно-рухової та нервової системи, несумісні з життям, а також ураження серцево-судинної системи, зокрема фатальна аритмія – порушення серцевого ритму.
  • Мертвонародження, пов'язане із затримкою зростання плода - загибель плода обумовлена ​​порушеннями обміну речовин, надходження кисню та кровопостачання плода через материнські фактори, а також фактори, пов'язані з плодом і плацентою.

Повноцінне гістологічне дослідження внутрішньоутробно загиблого плода необхідне встановлення причини його смерті. Деякі матері відмовляються від нього, але це неправильно. Справа в тому, що у багатьох жінок із загибеллю плода в анамнезі підвищується ризик повторних втрат при наступних вагітностях. Тому дослідження причин мертвонародження дозволить запобігти повторенню цієї трагедії у майбутньому.

Ускладнення антенатальної загибелі плода

При своєчасному зверненні до лікаря антенатальна загибель плода не призводить до ускладнень. Якщо ж пацієнтка звернулася за медичною допомогою більш як через два тижні після смерті дитини, то у неї з великою ймовірністю можуть розвиватися такі ускладнення, як:

  • Кровотеча під час та після пологів.
  • Гнійно-септичні ускладнення:
  • хоріоамніоніт - запалення стінок плодового міхура та зараження інфекцією навколоплідних вод;
  • післяпологовий метроендометрит – запалення м'язової та слизової оболонки стінки матки;
  • інфекції післяопераційної рани може виникнути, якщо пологи проходили шляхом кесаревого розтину, наприклад, при ранньому відділенні плаценти;
  • післяпологовий сепсис – зараження крові.

Щоб уникнути їх, необхідно ретельно спостерігати за станом пацієнтки та виконувати профілактичні заходи:

  • планове проведення пологів за високого ризику кровотечі;
  • профілактика анемії ;
  • гемостатична терапія;
  • перетиснення пуповини дитини не раніше першої хвилини після народження;
  • суворе дотримання стерильності при виконанні кесаревого розтину та вагінальних досліджень під час пологів;
  • використання індивідуальних комплектів під час розродження;
  • відмова від катетеризації сечового міхура та епізіотомії (розсічення задньої стінки піхви) без явної необхідності;
  • профілактичний прийом антибіотиків після виконання інвазивної діагностики або за тривалого безводного періоду;
  • рання виписка з пологового будинку (на третю добу після пологів).

Эпизиотомия

Антенатальна загибель плода є серйозним станом при багатоплідній вагітності. У разі дихоріальної вагітності (коли малюки розвиваються незалежно один від одного: кожен має свої життєво важливі структури – плодовий мішок та плаценту) загибель близнюка не впливає на іншу дитину. При монохоріальній вагітності (коли у малюків одна плацента на двох) ризики ушкодження другого плода суттєво вищі:

  • у 12% випадків відбувається загибель другої дитини;
  • у 18% випадків у нього діагностуються неврологічні порушення.

У зв'язку з цим рекомендовано контроль показників ехокардіографії (УЗД серця), оцінка мозкового кровотоку (УЗД головного мозку) та МРТ плода, що вижив.

Крім інших ускладнень у жінки може виникнути депресія , тривожний та посттравматичний розлад на ґрунті пережитої трагедії або почуття провини. У неї може розвинутись страх перед майбутньою вагітністю, бажання уникнути її. У цих випадках пацієнтці потрібна психотерапевтична допомога.

Діагностика антенатальної загибелі плода

Після того, як жінка звертається до лікаря зі скаргами на нездужання та відсутність ворушіння плода, лікар спрямовує пацієнтку на діагностичне обстеження. Воно дозволяє встановити точний діагноз.

Постановка діагнозу внутрішньоутробної загибелі плода включає наступні етапи обстеження:

  • Вислуховування серцевих скорочень плода спеціальним стетоскопом. Звичайним медичним стетоскопом у разі почути серцебиття неможливо. І тому існує дерев'яний акушерський стетоскоп. Він відрізняється широкою вирвою, яка щільно прикладається до живота вагітною.
  • Вислуховування серцевих скорочень фетальним аудіодопплером та/або монітором. Фетальний доплер можна використовувати навіть у домашніх умовах, починаючи з 12-го тижня вагітності. Для цього жінці потрібно лягти на спину і для точного сигналу завдати гель на ті ділянки живота, які стикаються з датчиком. Сам доплер потрібно пересувати повільно, без різких рухів. Тривалість дослідження – 3-7 хвилин.
  • Ультразвукове дослідження плода (УЗД). Цей метод є одним із найдостовірніших для діагностики внутрішньоутробної загибелі плода. З його допомогою лікар констатує відсутність серцебиття у малюка.

Выслушивание сердечных сокращений плода специальным стетоскопом и фетальным допплером

Аналізи для діагностики внутрішньоутробної загибелі плода на пізньому терміні вагітності не такі важливі. Відсутності ворушіння плода протягом кількох днів і серцебиття за даними УЗД достатньо для правильної постановки діагнозу.

Лікування антенатальної загибелі плода

При підтвердженому діагнозі антенатальної загибелі плода показана екстрена госпіталізація та прийняття рішення про метод та термін розродження. Чим менший інтервал між встановленим діагнозом та розродженням, тим менший ризик виникнення ускладнень під час та після пологів.

Вибір методу визначається індивідуально, на підставі клінічних даних та особливостей акушерської ситуації. Оптимальним варіантом розродження при антенатальній загибелі плода є пологи через пологові шляхи. Але іноді виконується кесарів розтин, наприклад при ранньому відділенні плаценти від стінок матки, рясна або триваюча кровотеча зі статевих шляхів.

При розродженні вагітних з антенатальною загибеллю плода, що ускладнилася септичним станом, показано екстрене оперативне втручання. Обсяг операції вирішується індивідуально, можливе видалення матки з плодом (екстирпація).

Після пологів важливо ретельно спостерігати за станом породіллі, провести профілактику післяпологової кровотечі та гнійно-септичних ускладнень. Необхідно звернути увагу на виділення зі статевих шляхів (гнійні або кров'яні ), температуру тіла, поява ознобу, слабкості, що тягнуть болі внизу живота.

У всіх випадках внутрішньоутробної загибелі плода показано патологоанатомічне дослідження плода та посліду (його оболонки). Відмова від дослідження за бажанням родичів оформляється відповідно до норм чинного законодавства.

Найважчим залишається питання, коли ж сталася загибель плода. Раніше вважалося, що в основі визначення часу загибелі лежить оцінка виразності процесів мацерації - розм'якшення та розпушування тканин плода. Однак наявність ознак мацерації не завжди дозволяє достовірно судити про давність настання загибелі, оскільки час її розвитку залежить від причин загибелі малюка.

Прогноз. Профілактика

Втрата вагітності є показанням до проведення медичної, психологічної та соціальної реабілітації пацієнток. Необхідний повний комплекс діагностичних досліджень для з'ясування причин загибелі плода. Вибір алгоритму обстеження базується на даних анамнезу, особливостях перебігу вагітності та результатах патологоанатомічного дослідження плода та посліду.

Жінки з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі входять до групи ризику цього ускладнення при наступних вагітності. Тому настання вагітності у таких пацієнток вимагає виконання комплексу заходів щодо підготовки організму жінки до повноцінного зачаття, виношування та народження здорової дитини. Оптимальний інтервал між вагітностями повинен становити не менше 6 місяців, щоб мінімізувати потенційні складності перебігу наступної вагітності.

При невстановленій причині загибелі плода в анамнезі необхідно враховувати цей факт при виробленні тактики розродження наступних вагітностей.

Профілактика антенатальної загибелі плода передбачає:

  • ведення здорового способу життя;
  • діагностику та адекватне лікування соматичних та хронічних інфекційних захворювань;
  • своевременное выявление генетической патологии;
  • лечение высокого артериального давления;
  • контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете ;
  • предупреждение травм живота;
  • прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами;
  • ликвидацию профессиональных вредностей (переход на другую работу);
  • адекватное назначение лекарств в период беременности;
  • приём фолиевой кислоты до зачатия;
  • комплексное антенатальное наблюдение за состоянием плода ;
  • регистрацию шевелений плода на 28 неделе беременности;
  • ведение гравидограммы с 24 недели беременности (сводной таблицы данных, регистрирующей динамику течения беременности) - повышает качество диагностики задержки развития плода и снижает риск потери малыша в 1,8 раз.

Гравидограмма

Курение увеличивает риск перинатальной смертности на 27 %. Однако чаще антенатальная гибель плода наблюдается у беременных, употребляющих алкоголь - в 6,25 % случаев. Поэтому отказ от вредных привычек значительно увеличивает шансы родить здорового ребёнка.