Аневризму аорти - симптоми та лікування

Аневризм аорти - це розширення аорти, діаметр якого в 1,5 разів перевищує нормальні показники.

Будова аорти та розташування аневризми:

Здорова аорта та аневризму аорти

Аорта - це головна судина в організмі людини, що представляє собою порожню трубку, через яку за все життя серце перекачує понад 200 млн літрів крові. Аорта починається від лівого шлуночка серця, йде вздовж хребта вниз і на рівні четвертого поперекового хребця розгалужується на загальні клубові артерії, які живлять тазові органи та нижні кінцівки. Діафрагма ділить аорту на дві частини: грудну та черевну аорту. Відповідно до цих сегментів розрізняють аневризми грудної та черевної аорти.

Грудна та черевна аорта

Діаметр аорти поступово звужується від її кореня (початку) до біфуркації (поділу на клубові артерії). У грудній аорті здорових людей зазвичай не перевищує 4 див, а черевної аорті - трохи більше 3 див. Діаметр аорти залежить від кількох чинників (зростання, ваги, площі поверхні тіла, артеріального тиску). Поступово у зрілому віці він починає збільшуватися, що пов'язано з дистрофічними змінами у колагеновому каркасі судин. Проте трапляються також вроджені, запальні та інфекційні аневризми.

Поширеність аневризм аорти у загальній популяції залежить від віку, статі та географічного місця проживання.

Причини аневризми аорти

Причини формування аневризм остаточно ще не з'ясовані. Найчастіше хворобою торкається кінцевий (інфраренальний) відділ черевної аорти. Зі збільшенням розміру аневризми підвищується площа ураження, відбувається витончення середньої оболонки судини та втрата еластичних волокон. Ці зміни наводять у подальшому прогресуючому розширенні діаметра аорти.

Факторами ризику є зрілий вік, чоловіча стать, тютюнопаління, атеросклероз (особливо в коронарних та сонних артеріях), гіпертонічна хвороба , ожиріння , спадковість.

Симптоми аневризми аорти

Захворювання аорти часто не супроводжуються будь-якими клінічними проявами. Особливо це стосується аневризматичних випинань невеликих та помірних розмірів. При постановці діагнозу у 75% пацієнтів відсутні скарги. Тим не менш, існує ряд симптомів аневризми аорти, на які необхідно звертати увагу, особливо за наявності вищеперелічених факторів ризику.

Насамперед, це больовий синдром. При аневризмах аорти пацієнти можуть відчувати ламаючий, різкий або пульсуючий біль у грудях або животі. Цей біль може поширюватися в область спини, попереку, сідниць, пах або нижні кінцівки. Подібна симптоматика, особливо при відчутті розпирання та пульсації може свідчити про розрив розширеної судини, що є життєзагрозним станом, що супроводжується шоком.

Також при високих аневризмах грудного відділу аорти нерідко спостерігається задишка, кашель, біль при ковтанні. При великих аневризмах черевної аорти хворі описують біль, дискомфорт, пульсацію в животі, перенасичення після прийому їжі.

Буває так, що пацієнти з недіагностованими аневризмами аорти звертаються до лікаря з іншого приводу. Наприклад, можуть відзначатись інсульти через закупорку судин головного мозку фрагментами тромбів з аневризматичного аортального мішка. Або переміжна кульгавість (біль у ногах при ходьбі), посиніння стоп, що є наслідком закупорки невеликих артерій нижніх кінцівок. При швидкому збільшенні обсягу висхідного відділу грудної аорти пацієнт може страждати через осиплість голосу, що виникає внаслідок здавлення та паралічу лівого гортанного нерва.

Варто зазначити, що чимало хворих з аневризмами грудної аорти мають супутню аневризму черевної аорти або інших локалізацій.

Патогенез аневризми аорти

На мікроскопічному рівні при аневризмах грудної аорти відбуваються зміни у каркасі середньої оболонки (медії) судини, що супроводжуються руйнуванням еластичних волокон. Надалі спостерігається дегенерація гладком'язового компонента аортальної стінки з наростанням атеросклеротичних змін та появою запальних змін. Це призводить до розширення просвіту аорти та порушення струму крові в ній, що, у свою чергу, стає причиною недостатнього живлення нирок. Нирки реагують тим, що починають виробляти спеціальну речовину - ренін, що підвищує артеріальний тиск.

Аневризм грудної аорти

Поступово приєднується порушення роботи аортального клапана із формуванням його недостатності: він перестає працювати правильно і починає пропускати кров у зворотному напрямку.

Надалі процес поширюється інші артерії, що відходять від аорти (коронарні, брахиоцефальные, межреберные, органні). До того ж сильно збільшений аортальний "мішок" здатний здавлювати навколишні органи та тканини. Крім того, у ньому можуть утворюватися тромби, які здатні відриватися і з артеріальним струмом крові потрапляти в головний мозок, кишечник та нижні кінцівки.

Подібний патогенез мають і аневризми черевного відділу аорти. Ураження середньої оболонки аорти, тобто її м'язово-еластичного каркасу, через вікові та запальні зміни призводить до порушення живлення судинної стінки. Утворюється "мішок" із рубцевої тканини, що заміщає, усередині якого можуть накопичуватися тромби. Рух крові в розширеній ділянці сповільнюється та завихрюється. У міру зростання цей "мішок" починає стискати шлунок, кишечник, нирки, сечоводи, нерви. У запущених випадках може навіть виникати міцна спайка з цими органами та тканинами. Поступово аневризм прогресує, відбувається відмирання її стінки - некроз. У результаті аорта перестає протистояти тиску крові та розривається.

Також існують так звані хибні аневризми. Вони утворюються з пульсуючої гематоми внаслідок травматичного ушкодження аорти. Її обмежує лише сполучна (фіброзна) тканина, вистелена зсередини тромбами. Досить часто такі патологічні стани, пов'язані з серйозними органами, схильні до прогресування.

Класифікація та стадії розвитку аневризми аорти

Класифікація аневризм аорти досить велика. Для аневризм грудного та черевного відділу аорти вона різна.

Насамперед, аневризми грудної аорти , т. е., що у грудної порожнини, класифікуються по локалізації.

  • Аневризми початкового сегмента аорти (синус Вальсальви), які найчастіше є вродженими.
  • Аневризми висхідного відділу аорти.
  • Аневризми дуги аорти.
  • Аневризми низхідний аорти.
  • Торакоабдомінальні (грудо-черевні) аневризми, що зачіпають і грудний, і черевний відділи аорти. Вони, у свою чергу, поділяються на чотири типи залежно від поширеності патологічного процесу.

Типи торакоабдомінальних (грудно-черевних) аневризм

Також у класифікації застосовується етіологічний принцип, що ґрунтується на причині захворювання. Виділяють два види:

  • Вроджені: вади аортального клапана, коарктація аорти, синдром Марфана , Елерса-Данлоса ;
  • Придбані: атеросклероз , інфекція, постравматичні причини (в т. ч. і після хірургічних втручань) гормональні, ідіопатичні – з незрозумілою причиною, наприклад, медіонекроз Ердгейма.

Класифікація аневризм черевної аорти має схожий характері і обумовлена ​​необхідністю визначення найкращого способу хірургічного лікування. Вона запропонована відомим судинним хірургом А.В. Покровським і враховує причини, будову (морфологію), локалізацію та клінічний перебіг аневризм.

З етіології (причини):

  • уроджені;
  • придбані.

За будовою:

  • справжні;
  • хибні;
  • розшаровують.

Типи аневризм за будовою

За формою:

  • мішковидні;
  • дифузні.

Типи аневризм за формою

За клінічним перебігом:

  • неускладнені;
  • ускладнені (з розривом);
  • розшаровують.

З позиції лікаря найважливіше значення має градація захворювання за місцем розташування та протяжності. При цьому хірурги виділяють чотири типи:

  • Аневризм проксимального (ближнього до початку) сегмента черевної аорти з ураженням вісцеральних гілок - артерій, що живлять внутрішні органи.
  • Аневризм інфраренального сегмента (розташована нижче рівня відходять від аорти ниркових артерій) без поширення на кінцеву частину аорти (її біфуркацію).
  • Аневризм інфраренального сегмента аорти з поширенням в область розгалуження на загальні клубові артерії.
  • Тотальне ураження черевної аорти.

Типи черевних аневризм з локалізації

Ускладнення аневризми аорти

Найбільш грізними ускладненнями аневризм, як грудного, і черевного відділів аорти, прийнято вважати розшарування і розрив аорти. Розшарування аорти - це розбіжність середньої оболонки головної артерії внаслідок влучення крові з просвіту судини через розрив внутрішньої (інтимальної) оболонки. Канал, що утворився, носить назву помилкового просвіту. Найчастіше це ускладнення притаманно грудної аорти. При цьому варто зрозуміти, що розшарування аорти може спостерігатися без аневризми. Розрив аорти за відсутності лікування супроводжується 100% летальністю. Смерть може наступити миттєво або через кілька днів після розриву.

Розшарування та розрив аорти

Розшарування аорти ділять на гостру (тривалість до двох тижнів), підгостру (тривалість до двох місяців) та хронічну стадії. У гострій стадії стінка аорти максимально тендітна, тому її розриви зустрічаються найчастіше. Залежно від протяжності виділяють чотири розшарування аорти, що грають основну роль визначення тактики лікування.

Типи розшарування аорти

Симптоми та клінічні прояви розшарування аорти миттєві: відбувається різке підвищення тиску, ослаблення пульсації, свідомість стає загальмованим, погляд фіксується, тіло покривається холодним липким потом. Характерний різкий біль, по локалізації якого можна запідозрити тип розшарування аорти: він може бути за грудиною або між лопатками, а також поширюватися в ділянку живота при прогресуючому збільшенні хибного просвіту. Крім цього, відзначається клінічна картина гострої ішемії (нестачі кисню) інших органів: головного мозку, кишечника, нирок, нижніх кінцівок.

До ускладнень аневризм черевної аорти також відносять розриви та тромбози. Досить часто розрив цих аневризм є першим симптомом захворювання. Основною скаргою пацієнтів буде больовий синдром: різкий біль у середині живота, частіше зліва з поширенням у поперек, пах, промежину. У животі відчувається пульсуюча освіта та відзначається падіння артеріального тиску. На відміну від розривів аневризм грудної аорти при розриві аневризми черевного відділу миттєва смерть спостерігається набагато рідше.

Розрив аневризми черевної аорти

Діагностика аневризми аорти

Огляд

Будь-яке обстеження починається з фізикального огляду. На відміну від аневризм у черевному відділі наявність даної патології в грудному відділі рідко вдається визначити при об'єктивному огляді. Її ознаки носять неспецифічний характер і часто пов'язані з іншими захворюваннями серця та судин чи ускладненнями. Найчастіше аневризми грудної аорти виявляють при плановому медогляді чи обстеженні щодо іншого захворювання. Тому провідну роль діагностиці грають додаткові інструментальні методи.

Рентгенографія та ехокардіографія

Звичайна рентгенографія часто дозволяє вперше візуалізувати характерне розширення тіні серця. Також буває корисним УЗД серця – ехокардіографія. Однак цих методів недостатньо, оскільки вони не дозволяють побачити всі необхідні ділянки аорти у грудній клітці. Цю проблему може вирішити трансхарчова ехокардіографія, але вона, як правило, виконується перед операцією.

КТ та МРТ

Дуже чітко визначити діаметр та протяжність аневризми, а також наявність тромбів у ній дозволяють комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). Сканування може проводитись як із контрастом, так і без нього.

Для діагностики аневризми аорти також може застосовуватися мультиспіральна томографія комп'ютерна, найчастіше вона вимагає додаткового введення контрастної речовини.

Аортографія

Найкращим, хоч і не обов'язковим, способом діагностики грудної аорти служить аортографія - рентгенологічне дослідження з введенням контрастної речовини безпосередньо в корінь аорти через катетер, проведений з стегнової (або іншої) вени.

Аортографія: аневризму грудної аорти

УЗД

Аневризми черевного відділу аорти можна діагностувати за звичайного огляду. Вона виявляється пальпаторно і є щільним пульсуючим утворенням у животі приблизно на рівні пупка. Після цього пацієнта, як правило, направляють на УЗД-діагностику черевної аорти, оскільки цей спосіб обстеження має низку переваг: швидкість виконання, безпека, інформативність, відтворюваність, що робить його одним з найкращих методів діагностики аневризм кінцевого відділу аорти. Також чималу роль грають КТ, МРТ, аортографія.

Аневризм черевної аорти на УЗД

Лікування аневризми аорти

Лікування аневризм аорти спрямовано запобігання її розриву. Воно буває консервативним та хірургічним.

Консервативне лікування

Головне призначення консервативної терапії - це зниження артеріального тиску та сили скорочення серця, а також корекція супутніх захворювань, наприклад, ішемічної хвороби серця, діабету, хвороб нирок тощо.

Хірургічне лікування

Сучасні хірургічні методики лікування аневризм аорти поділяються на ендоваскулярні та традиційні оперативні втручання.

Ендоваскулярний метод - дистанційна імплантація спеціальних трубчастих протезів (стент-графтів) у зону ураження аорти зсередини через катетер, встановлений у стегнову артерію. Цей спосіб лікування виконується під місцевою або регіонарною анестезією, малотравматичний, малоболісний і скорочує час перебування в стаціонарі, а також знижує летальність. Все частіше і частіше в практиці судинної хірургії при лікуванні аневризм грудного та черевного відділу аорти використовуються малоінвазивні ендоваскулярні технології, хоча скидати з рахунків відкриті хірургічні втручання поки що рано.

Імплантація стент-графтів у зону ураження аорти

Великі операції при грудних аневризмах відносять до одним із найскладніших у медицині. Вони виконуються у спеціалізованих кардіохірургічних центрах на вимкненому серці при штучному кровообігу. Технологія проведення операції полягає у заміні розширеної ділянки аорти на спеціальний трубчастий протез, який вшивається на місце аневризматичного мішка. Хірург робить розріз, забезпечуючи доступ до аневризмі, січуть уражену частину та заміщає її протезом. Але в деяких випадках, наприклад, після травми, аорту можна пошити кінець у кінець без використання протеза.

Заміна розширеної ділянки аорти на трубчастий протез

Аневризми черевної аорти з діаметром більше 5,5 см у чоловіків і 5,2 см у жінок мають високий ризик розриву, тому вимагають негайної консультації судинного хірурга для визначення показань до оперативного лікування. Воно проводиться в судинних відділеннях доступом через передню черевну стінку (лапаротомія) і також має на меті заміну ураженого сегмента аорти на протез. У деяких медичних центрах освоєно лапароскопічне лікування аневризм, що не потребує розрізів.

При оперативному лікуванні таких важких захворювань (як і інших лікувальних і діагностичних втручань) є ймовірність ускладнень. Також варто зазначити, що далеко не у всіх обласних, крайових та республіканських медичних центрах є спеціалісти, які працюють на відкритому серці.

Прогноз. Профілактика

Прогноз аневризм аорти складний, оскільки доводиться враховувати багато факторів. Враховуючи, що більшість пацієнтів - це люди старшої вікової групи, які мають низку супутніх захворювань, необхідно дуже ретельно визначати баланс ризиків (вік, стать, індекс маси тіла, супутня патологія, алергії). За відсутності вчасного лікування можливий розвиток ускладнення, найважчим з яких є розрив мішка аневризми. При розриві грудної аорти врятувати пацієнта вдається дуже рідко. Тим не менш, сучасні методи лікування дозволяють знизити летальність цієї групи пацієнтів, продовжити та покращити якість життя. П'ятирічне виживання після планової операції протезування черевної аорти досягає 80%, близько 40% живуть після операції не менше 10 років.

Окремо варто зупинитися на профілактиці аневризм аорти. Виключаючи вроджені стани, куди неможливо зробити превентивного впливу, у часто вдається знизити ризик захворювання шляхом на модифицируемые, т. е. керовані, чинники ризику. Насамперед, це профілактика атеросклерозу як однієї з причин розвитку аневризм аорти. Для цього необхідно:

  • контролювати артеріальний тиск;
  • дотримуватись принципів здорового харчування;
  • практикувати помірну фізичну активність;
  • припинити куріння.

Тютюнопаління достовірно збільшує шанси виникнення аневризм черевного відділу аорти вп'ятеро.

Наявність кількох факторів ризику аневризм черевної аорти (чоловіки старше 65 років, курці, які страждають на ішемічну хворобу серця, атеросклероз брахіоцефальних артерій) повинні проходити медичний огляд, на якому прицільно виконується ультразвукове дослідження для виявлення патологічного розширення аорт. При масовому застосуванні цей підхід дає змогу знизити смертність від розривів аневризм майже вдвічі.

За доповнення статті дякуємо Дінару Сафіну – судинному хірургу, науковому редактору порталу «Про Хвороби ».