Анальна тріщина - симптоми та лікування

Анальна тріщина - рана, дефект слизової оболонки, що виникає на стику анодерми (епітелія анального каналу) і слизової оболонки прямої кишки. Форма дефекту найчастіше лінійна, зустрічаються еліптичні рани та рани трикутної форми. Гостра тріщина, що виникла вперше, приносить дуже болі відчуття хворому, в основному під час дефекації. Захворювання носить соціальну значущість, займаючи 3 місце серед проктологічних нозологій і виникаючи частіше в осіб молодого, працездатного віку.

Тріщина анального каналу

Причини утворення ранового дефекту, фісури - травми слизової оболонки прямої кишки або анодерми (від твердого калу, як наслідок запорів; при підвищенні внутрішньочеревного тиску, вагітності, пологах, піднятті тяжкостей; після анального сексу, застосування секс-посібників; після медичних процедур - наприклад, клізм внаслідок хронічних запальних захворювань ШКТ, дисбіозу товстого кишечника, при зловживанні алкоголем, тривалій діареї та ін.

Дефект може гоїтися спонтанно або під впливом фармакологічних препаратів - так і трапляється у 90% випадків гострих тріщин. Частина, що залишилася, ризикує потрапити до числа пацієнтів з хронічною анальною тріщиною (ХАТ).

Перехід гострої форми захворювання на хронічну відбувається під дією низки факторів:

  • стійкий спазм внутрішнього сфінктера анального каналу (ВнАС). Сфінктерометрія в ряді досліджень показала наявність спазму всіх волокон внутрішнього сфінктера у 87% піддослідних і дистальної порції у 13%, що залишилися - тобто всі обстежувані мали спазм ВнАС;
  • регулярне порушення консистенції калових мас (щільний стілець призводить до додаткового травмування стінок кишки, що заважає процесам регенерації);
  • відсутність своєчасного та адекватного лікування.

Період, що визначає хронізацію тріщини, зазвичай 1,5-2 місяці. Дефект, що існує в анодермі більше 8 тижнів, діагностується як хронічна анальна тріщина. Тривалість патологічного процесу визначає подальший вибір терапії.

Хронічна тріщина потребує більш агресивної тактики лікування, частіше із застосуванням хірургічних методів, оскільки в області тріщини з'являються патологічні зміни, що перешкоджають нормальному загоєнню тканин. Це і руйнування еластичних волокон м'язового шару на дні виразки, і формування рубцевої тканини по краях тріщини, і утворення грануляцій у дистальному відділі лінійного дефекту (т. зв. «сторожовий» горбок), і поява гіпертрофії, ущільнення прямокишкової крипти. так званого анального сосочка).

Симптоми анальної тріщини

При гострих тріщинах:

  • Ріжучий біль у разі дефекації. Характер болю індивідуальний, іноді хворі описують їх як відчуття «битого скла» у задньому проході. Різкий дискомфорт, біль має короткочасний характер - кілька хвилин під час випорожнення.
  • Кров червоного, незміненого кольору. Виділяється на початку акту дефекації, частіше у вигляді червоної смужки, крапель на калі.

Загальні крововтрати при гострій патології незначні і призводять до анемізації хворого. Найвагоміші для пацієнтів прояви - це різка болючість під час випорожнення. Якщо спостерігаються рясні кровотечі, це може свідчити про супутній геморой.

При хронічних тріщинах:

  • Больові відчуття дещо відрізняються від таких при гострій патології. Тривалість болю може бути до кількох годин. Інтенсивність їх, як правило, сильніша. Болі описуються пацієнтами, як пекуче-ріжучі. Болі можуть бути відсутні при дефекації і починатися через 20-40 хвилин після неї.
  • Виділення крові незначні. Найчастіше можуть бути зовсім відсутніми.
  • Сфінктероспазм. Виявляється утрудненням при відходженні калу.

Тріада перелічених симптомів, особливо болю і сфінктероспазм, може спричинити виникнення боязні дефекації, посилюючи порушення випорожнень і перешкоджаючи тим самим адекватному загоєнню хронічних анальних тріщин. Хронічне запалення в зоні дефекту анодерми призводить до деструкції еластичних волокон в анодермі, через що остання втрачає свою пластичність, у ній змінюється перебіг процесів регенерації.

  • Ще один симптом, що зустрічається в невеликому відсотку випадків - свербіж в ділянці рани.

Багато досліджень вказують на наявність супутнього хронічного запального процесу в аноректальній ділянці при тріщинах. Криптити, проктити, папіліти ускладнюють перебіг захворювання. Послідовність появи хвороб - чи спочатку утворилася тріщина, чи первинними були хронічні запальні процеси в кишечнику - при поєднанні даних нозологій у відповідь питання буває суворо індивідуальним, терапія ж подібних поєднаних патологій мало відрізняється.  

Патогенез анальної тріщини

У більшості випадків утворення гострої тріщини є наслідком травми анодерми або слизової оболонки прямої кишки. Травмуючим агентом найчастіше бувають щільні калові маси. Запори, аліментарні, атонічні, рефлекторні або неврогенні, призводять до поверхневого пошкодження цілісності анального каналу.

Другий ключовий момент у формуванні тріщини, особливо хронічної анальної тріщини - стійкий спазм внутрішнього анального сфінктера (ВнАС). Якщо зовнішній сфінктер, що складається з волокон поперечно-смугастої мускулатури, є довільно регульованим, то внутрішній сфінктер, у складі якого є гладком'язові клітини, регулюється мимовільно. Базальний тонус ВнАС більшу частину часу контролюється симпатичною частиною нервової системи, і тому сфінктер практично весь час перебуває в стані максимального скорочення (це забезпечує до 85% базального тонусу, решту замикаючої функції ВнАС доповнюють гемороїдальні вузли). При вимірі величина назального тонусу АС становить 90-100 мм.рт.ст, що дорівнює значенням тиску у гілках нижньої прямокишечной артерії.

Механізми, що регулюють тонус ВнАС:

  • Автономні постгангліонарні нервові парасимпатичні та симпатичні волокна;
  • Нервові сплетення (Ауербахівський та Мейснерівський) у стінці товстої кишки. Ці утворення контролюють і перистальтику, і локальні рефлекси, у тому числі інгібіторний рефлекс, що розслаблює ВНАС. Сплетіння відносяться до норадренергічних, і оксид азоту, будучи медіатором в синапс даних волокон, призводить до релаксації ВнАС;
  • Рівень позаклітинного Ca транспортується через канали L-типу.

Вважається, що виникнення первинного дефекту слизової оболонки не призводить до фізіологічно швидкого загоєння у низки хворих через особливості будови шлунково-кишкового тракту - малу величину аноректального кута, зниження перфузії крові в області передньої та особливо задньої комісури та недостатності ректального інгібіторного рефлексу (РАІР). В інструментальних дослідженнях виявлено часті випадки (до 85%) недорозвинення кінцевих гілок внутрішньої соромної і нижньої прямокишкової артерій, що живлять ендотелій і тканини, що підлягають в області ішіоректальної ямки. Дослідження, що дозволили встановити цей факт: постмортальна ангіографія та допплерівська флоуметрія у здорових осіб. 

Детальні дослідження мікробної флори осіб, що страждають на анальні тріщини, підтвердили факти порушення симбіонтної рівноваги в мікрофлорі дистальних відділів товстого кишечника (в т.ч. різке зниження або зникнення в її складі лакто та біфідобактерій), збільшення персистентного потенціалу патогенних мікроорганізмів.. 

Додатковий патологічний вплив має підвищений рівень прозапальних цитокінів, антитіл до ендотелію, та зниження вироблення оксиду азоту.

Всі перелічені фактори різною мірою вираженості сприяють порушенням процесів регенерації та хронізації анальних тріщин. 

Класифікація та стадії розвитку анальної тріщини

Класифікують тріщини заднього проходу за тривалістю патологічного процесу [1]:

  • гострі тріщини;
  • хронічні тріщини.

Гострими тріщинами вважаються дефекти слизової оболонки, анодерми, що виникли 4-8 тижнів тому, без наявності рубцевих, сполучнотканинних розростань в області дна і країв рани.

Хронічні фісури заднього проходу з'являються внаслідок гострих тріщин, що довго не гояться, вони характеризуються наявністю сполучної тканини в області дна, присутністю гіпертрофованого анального сосочка і грануляцій у вигляді «сторожового» горбка. Тривала, нелікована або неадекватно лікована тріщина може призводити до розвитку колізної тканини в області дефекту (т.зв. колізна тріщина).

За розташуванням ранового дефекту частіше зустрічаються задні тріщини, рідше передні або множинні тріщини. Характерне їхнє розташування вздовж серединної лінії.

Задні тріщини утворюються в анатомічно «слабкій» області сходження волокон м'язів зовнішнього анального сфінктера, через що рухливість та еластичність стінки тут знижена.

Множинні тріщини можуть розташовуватися один проти одного, т.зв. "дзеркальне" розташування.

Передні тріщини зазвичай діагностуються у жінок, зважаючи на особливості анатомічної будови (ригідність, малорухливість передньої стінки обумовлена ​​прикріпленням до неї ректовагінальної перегородки).

Розташування фісур з бокових стінок анального каналу зустрічається не часто.

Ускладнення анальної тріщини

Ускладнення - прямий наслідок хронічних запальних процесів у перианальній ділянці.

Парапроктит. Перситуючі, патогенні штами мікроорганізмів із підвищеною антилізоцимною активністю, або навіть порівняно «нешкідливі» аеробні бактерії в криптах, при зниженій перфузії крові, стають джерелами інфекційних ускладнень – парапроктитів. Схильний фактором до розвитку нориці прямої кишки є особливості будови крипти, а вірніше, її розмір і будова анальної залози (її розгалуженість). Найбільш глибокі крипти самі по собі служать вхідними воротами для інфекції, ускладнюючи відтік з анальних залоз, що в них відкриваються. А якщо врахувати, що найбільші крипти розташовані по задній стінці прямої кишки, і туди ж відкривається більшість анальних залоз (їхні вивідні протоки розташовані в області 7-12 годин умовного циферблату), то улюблена локалізація анальної фісури по задній стінці, в районі 6 год..,

Пектеноз. Пектеноз - рубцеве зміни стін анального каналу, що призводить до стійкого його звуження. Хронічні запальні процеси при тріщинах заднього проходу незмінно призводять до розвитку фіброзних змін у тканинах, коли нормальні м'язові та еластичні волокна області поверхневого епітеліального дефекту заміщуються сполучними тканинами. Іноді такі процеси носять досить велику локалізацію і фіброзне заміщення відбувається протягом усього кола сфінктера (особливо при множинних тріщинах). Рубцеві зміни, що розвиваються, призводять до незворотного стенозування (звуження) анального каналу. Подібний стан потребує складної відновлювальної операції з радикальним висіченням фіброзної тканини.

Посилення запорів через побоювання дефекації. Сильні, пекучі болі під час або після випорожнення викликають психологічні зміни, т.зв. «боязнь дефекації». Цей психосоматичний стан замикає патологічне коло, посилюючи проблеми з випорожненням кишечника та призводячи до додаткової травматизації стінок прямої кишки.

Діагностика анальної тріщини

При проведенні діагностичного обстеження просту тріщину заднього каналу диференціюють з поліпом анального каналу, раком слизової оболонки дистального відділу прямої кишки та анодерми, туберкульозною та сифілітичною виразками (твердий шанкер при первинному сифілітичному комплексі). Крім того, слід провести ретельне дослідження слизової оболонки прямої кишки для виключення тріщини, супутньої неспецифічного виразкового коліту або хвороби Крона. Останні нозології особливо можливі при множинних тріщинах, за відсутності спазму сфінктера.

Після опитування хворого проводиться огляд аноректальної області, пальцеве дослідження та аноскопія. Ректороманоскопія необхідна для вивчення стану слизової оболонки прямої кишки, з метою виключення патологічних процесів у товстому кишечнику (хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту, злоякісних новоутворень та ін.).

  • При гострій тріщині виявляється еліптичний, лінійний або навіть трикутної форми поверхневий дефект епітелію прикордонної області (у місці переходу анодерми у слизову оболонку прямої кишки). Краї дефекту часто неправильної форми, нерівні. Під час огляду можлива невелика кровотеча з рани.
  • При хронічному процесі можуть бути виявлені фіброзні зміни країв тріщини - грануляції («сторожовий» горбок) у дистальній частині розриву і тканини гіпертрофованого анального сосочка, що розрослися (іноді помилково приймаються за фіброзний поліп анального каналу). Краї тріщини згладжені, піднесені. На дні візуалізуються волокна сфінктера.

При вираженому спазмі сфінктера, сильному больовому синдромі часто повноцінно провести візуалізацію, діагностику хронічної тріщини неможливо. Також труднощі виникають за наявності зайвої ваги у пацієнта, коли анальна вирва відносно глибока і оглянути анальний канал повністю неможливо. У таких випадках можна застосувати блокаду з анестетиками.

Лікування анальної тріщини

Гострі фісури заднього проходу показані до консервативної терапії.

1. Патогенетично обґрунтованим та обов'язковим компонентом у комплексному лікуванні є нормалізація випорожнень, профілактика запорів. М'який стілець виключить додаткову травматизацію ранової поверхні.

2.Нормальний перебіг репаративного процесу забезпечать заходи для зниження сфінктероспазму: застосування 0,4% нітрогліцеринової мазі 2 р/д або іншого донатора оксиду азоту - 1% мазі ізосорбіту динітрату 3 р/д з тривалістю лікування у 8 тижнів. Побічні ефекти препаратів нітрогліцеринового ряду (головний біль, тахікардія, ортостатична гіпотензія, тахікардія) спонукають достроково припинити лікування у 20% випадків.

Адекватну заміну вибирають серед ніфедипінової мазі (2% гель-дилтіазем) або ін'єкцій ботулотоксинами (БТ). Останні переносяться хворими порівняно добре, мають стійкий ефект навіть після 1 ін'єкції – до 2-3 місяців. Дозування підбирають індивідуально, виходячи з маси пацієнта та способу введення. З небагатьох негативних ефектів можна назвати тимчасове розвиток неспроможності анального сфінктера, инконтиненции.

Якщо немає ефекту від консервативного лікування, є ознаки хронізації тріщини, виникають ускладнення (пектеноз, свищ) - це показання до хірургічного лікування. 

Хронічні тріщини

В окремих випадках лікування починають із медикаментозних засобів, описаних у вищевикладеному розділі. Основним методом лікування все ж таки є хірургічне лікування. При показаннях до оперативного лікування операцією вибору стає висічення тріщини з дозованою бічною сфінктеротомією ВнАС [10]. Обґрунтованим об'ємом розсічення називають довжину розрізу, що відповідає протяжності самої тріщини, та уникнення розсічення м'язових волокон вище за зубчасту лінію (для профілактики інконтиненції). У післяопераційному періоді для додаткового сфінктеродилатуючого ефекту застосовують нітрогліцеринові мазі. Є достовірні дані щодо позитивного ефекту застосування топічного метронідазолу після фісуротомії. 

Топічна антибактеріальна терапія здебільшого значно скорочує тривалість больового синдрому (до 5 днів замість стандартних 28) та знижує клінічні та об'єктивні прояви неспецифічного проктиту значно раніше, ніж у пацієнтів без застосування антибіотикотерапії.

Прогноз. Профілактика

Логічними заходами щодо попередження появи фісур заднього проходу є усунення причин, що сприяють їх появі:

  • Корекція харчування, лікування запорів та нормалізація випорожнень. Вживання достатньої кількості баластних речовин: харчових волокон, клітковини. Максимальний виняток із раціону рафінованих продуктів, високовуглеводистої їжі (виробів із здобного тіста, хліба вищого гатунку, кондитерських виробів тощо). Включення у меню великої кількості овочів, кисломолочних продуктів.
  • Якщо аліментарна корекція не призводить до нормалізації випорожнень, застосовують фармпрепарати (осмотичні та контактні проносні).
  • Виняток інших факторів, що призводять до травмування слизової прямої кишки.
  • Лікування хронічних захворювань ШКТ.
  • Усунення дисбіозу кишечника.

При своєчасному лікуванні та повноцінній профілактиці прогноз захворювання сприятливий, здебільшого відзначається повне лікування.