Анафілаксія та анафілактичний шок - симптоми та лікування

Анафілаксія – це гостра алергічна реакція, небезпечна для життя. Найчастіше розвивається у дітей та підлітків. Зазвичай з супроводжується ураженням шкіри, порушенням дихання та травлення, іноді порушується робота серцево-судинної та нервної системи. Може спричинити анафілактичний шок, у якому різко знижується артеріальний тиск, до 0 мм рт. ст. у тяжких випадках. Цей стан вимагає негайного введення адреналіну та надання медичної допомоги.

Ураження шкіри при анафілаксії

Реакція при анафілаксії розвивається швидко – від кількох хвилин до 24 годин, але іноді буває відстроченою та поворотною. Відстрочена реакція виникає лише через 3 – 6 годин після контакту з алергеном, наприклад, пшеницею чи червоним м'ясом. При зворотній реакції виникає кілька епізодів анафілаксії, зазвичай протягом доби, без повторного контакту з алергеном.

Порівняно зі статистикою минулих років, захворюваність на анафілаксію збільшилася. 2006 року її оцінювали в 0,5–2 %, тобто 500–2000 випадків на 100 000 осіб. У 2013 році цей показник становив 1,5–7,9 %.

Причини анафілаксії

Викликати анафілаксію може будь-який продукт чи речовина. У дітей її розвиток найчастіше пов'язаний з їжею, у дорослих - з ліками та отрутою комах.

До харчових причин відносять:

  • коров'яче та козяче молоко;
  • рибу, молюсків та ракоподібних;
  • горіхи, в основному арахіс та фундук;
  • курячі яйця;
  • пшеницю, гречку та сою.

В окремих випадках анафілаксію викликає селера, ківі та насіння кунжуту.

Причини харчової анафілаксії у дітей [21]

Серед ліків, які зазвичай викликають гостру алергічну реакцію, виділяють:

  • антибактеріальні препарати (наприклад, цефалоспорини, ванкоміцин та сульфаніламіди), особливо антибіотики пеніцилінового ряду; 
  • аспірин та інші НПЗП (нестероїдні протизапальні препарати);
  • рентгеноконтрастні речовини – викликають анафілаксію у 5 – 8% випадків гіперчутливості, смертю закінчується 1 з 75 000 випадків;
  • латекс, з якого виготовлені гумові рукавички, катетери, клізми, презервативи, дитячі соски та гумові іграшки, - стає причиною анафілаксії у 9,7% медпрацівників та 4,3% населення загалом; 
  • наркотичні анальгетики та міорелаксанти (наприклад, морфін , тіопентал натрію , метогекситон, пропофол , альтезин, бупренорфін , фентаніл , сукцинілхолін, панкуроній, атракурій та векуроній). Найчастіше анафілаксія виникає під час загальної анестезії, ніж при місцевому чи спинальному знеболюванні – в одному випадку на 10 000 – 20 000 осіб. 

Планова вакцинація дуже рідко призводить до гострої алергічної реакції. Як показало глобальне дослідження ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров'я), з 7,6 млн. введених доз вакцин лише 5 стали причиною анафілаксії у дітей. Жоден із цих випадків не призвів до смерті.

Вакцини, що викликали анафілаксію, зазвичай вводилися у комбінації:

  • кір – краснуха – паротит;
  • гепатит B;
  • дифтерія – правець;
  • кашлюк – дифтерія – правець;
  • гемофільна інфекція типу b;
  • жива оральна вакцина проти поліомієліту.

Отрута комах – бджіл, ос, джмелів та мурах – провокує анафілаксію у 3% дорослих та 1% дітей. Щороку США від нього помирає 40 – 50 осіб.

Часті причини анафілаксії

До рідкісних причин анафілаксії відносять алергію на сперму та реакцію на прогестерон, рівень якого підвищується перед менструацією.

У 24 – 26% випадків визначити причину анафілаксії не вдається. Таку реакцію називають ідіопатичною. 

Фактори ризику розвитку анафілаксії:

  • Алергічні захворювання, такі як бронхіальна астма , екзема та алергічний риніт  . Вони підвищують ймовірність анафілактичного шоку, пов'язаного з їжею, латексом та рентгеноконтрастним речовиною.
  • Системний мастоцитоз - збільшення концентрації небезпечних клітин у шкірі, кістковому мозку, шлунку та інших органах. Супроводжується свербінням, висипанням, почервонінням шкіри та порушенням травлення. Анафілаксія на тлі цієї хвороби найчастіше призводить до тяжких серцево-судинних ускладнень.
  • Фізичне навантаження. Сприяє розвитку анафілаксії, якщо перед тренуванням був контакт із алергеном.

Фактори, що посилюють перебіг анафілаксії:

  • прийом наркотиків;
  • фонові серцево-судинні захворювання;
  • системні реакції, що виникали раніше;
  • прийом інгібіторів АПФ та бета-блокаторів.

Симптоми анафілаксії

До симптомів анафілаксії відносять:

  • ураження шкіри та слизової оболонки - свербіж, почервоніння, кропив'янка , щільні набряки будь-якої локалізації;
  • дихальні порушення - свистяче дихання, задишка, осиплість голосу, гавкаючий кашель, біль за грудиною, набряк носової порожнини, носо- та ротоглотки, іноді виникає закладеність носа з водянистими виділеннями;
  • ураження травного тракту - набряк мови, утруднене ковтання, нудота, блювання, біль у животі, діарея;
  • додаткові симптоми - зниження артеріального тиску, головний біль, запаморочення , непритомність , посилене потовиділення, прискорене серцебиття, страх швидкої смерті.

Що швидше з'являються симптоми, то важче протікає анафілаксія.

Іноді швидкість розвитку реакції залежить від того, яким шляхом алерген потрапив до організму. Наприклад, при укусі комахи або внутрішньовенному введенні ліків анафілаксія виникає протягом перших хвилин. При контакті алергену зі шкірою або слизовою оболонкою, наприклад під час їжі, реакція розвивається повільніше – через 10 – 30 хвилин. Хоча при алергії на арахіс анафілаксія може розвинутись одразу після контакту зі слизовою оболонкою.

Перші симптоми анафілаксії варіабельні. Іноді реакція починається зі слабкості та питливості. Виникає свербіж і поколювання, обличчя стає болючим, особливо навколо рота, набрякають віки, губи та інші ділянки шкіри та слизової оболонки. Площа почервоніння збільшується, утворюється висипка у вигляді кропив'янки. Хворого починає нудити, з'являється почуття страху та занепокоєння. Може виникнути блювота, пронос і біль у животі.

Перші ознаки анафілаксії

Іноді виникає почуття стиснення у глотці, горлі та грудях, напад задухи, кашлю та інші дихальні порушення, хворий може знепритомніти. При розвитку серйозних порушень серце починає битися частіше, артеріальний тиск падає.

У тяжких випадках виникає анафілактичний шок – крайня стадія анафілаксії. Кришка опускається нижче від критичної позначки - 70/40 мм рт. ст. Серйозні порушення призводять до зупинки дихання та кровообігу, часто з летальним результатом. Врятувати життя може лише вчасна допомога.

Симптоми анафілаксії у дітей

Ознаки анафілаксії у дітей різноманітні. Часто виникає кропив'янка, свербіж шкіри, набряк обличчя, язика та гортані, можливе багаторазове блювання. Дитині стає важко ковтати, вона шумно дихає, з рота тече слина. Може виникати задишка або кашель із сухими хрипами, що свистнути. Іноді змінюється поведінка: дитина починає плакати, стає млявою, загальмованою або, навпаки, дратівливою, перестає грати, тягнеться до батьків. Можлива невтомність.

Патогенез анафілаксії

В основі анафілаксії лежить реакція гіперчутливості 1 типу. Вона називається анафілактичною, або імуноглобулін-Е залежною реакцією.

Все починається з першого контакту організму з алергеном. Таке "знайомство" називається сенсибілізацією. У цей період утворюються антитіла – імуноглобуліні Е, або IgE. Вони прикріплюються до гладких клітин. Симптоми алергії при цьому не виникають, тому ніхто не помічає цей період і не здогадується, що в організмі з'явилися антитіла.

Викид медіаторів запалення

Сенсибілізація може статися при контакті зі "схованими" алергенами, наприклад, зі "слідами" яйця або арахісу в домашньому пилянні. У цьому випадку перша "зустріч" з алергеном може статися вдома, поки дитина грає на килимі. Але сенсибілізація можлива і на свіжому повітрі.

На повторний контакт із подразником сенсибілізований організм реагує викидом медіаторів запалення: гістаміну, лейкотрієнів, триптази, простагландинів, цитокінів та ін. Вони вивільняються при зв'язуванні антитіл та частинок алергену з рецепторами небезпечних клітин та базофілів.

На викид медіаторів запалення організм реагує так:

  • При виділенні гістаміну виникає закладеність носа та набряк Квінке, дихання стає гучним.
  • При викиді гістаміну та лейкотрієнів розширюються судини, підвищується проникність їх стінок, знижується артеріальний тиск, частішає серцебиття, людина може знепритомніти.
  • При вивільненні триптази та простагландинів потовщується стінка дихальних шляхів і виникає спазм бронхів, що призводить до свистячого дихання, кашлю та/або задишки із утрудненим видихом.
  • Шлунково-кишкова система реагує на медіатори запалення нудотою, блюванням, болем у животі та діареєю.
  • Реакція шкіри включає почервоніння, свербіж та кропив'янку. 

Реакція організму на медіатори запалення

Іноді розвиток анафілаксії не пов'язаний із IgE. Таку реакцію називають анафілактоїдною, або псевдоалергічною. Медіатори запалення при псевдоалергії викидаються за рахунок прямої активації деякими речовинами, наприклад, сполуками йоду, дією холоду чи фізичного навантаження. 

Незважаючи на різний механізм розвитку цих реакцій, гладкі клітини та базофіли виділяють одні й ті ж активні речовини, тому симптоми та принципи лікування практично не відрізняються. Єдина різниця полягає в тому, що симптоми псевдоалергії можуть виникнути одразу після першого контакту з алергеном, а ознаки анафілаксії лише після повторного контакту. Спрогнозувати розвиток цих реакцій практично неможливо.

Анафілактичний шок – найтяжчий вияв анафілаксії. При його розвитку збільшується згортання крові, її струм різко зменшується. Через активацію тромбоцитів у капілярах утворюються мікротромби, які порушують мікроциркуляцію. На тлі таких змін починають страждати внутрішні органи: легені, серце, нирки, ендокринні залози та нервова система. Порушення їхньої роботи може спричинити смерть.

Класифікація та стадії розвитку анафілаксії

Залежно від переважаючих симптомів виділяють п'ять варіантів анафілаксії:

  • типовий варіант - крім порушень кровообігу уражається шкіра і слизові оболонки, виникає кропив'янка, набряк Квінке і бронхос пазм (кашель і свистяче, утруднене дихання);
  • гемодинамічний варіант - на перший план виступає порушень кровообігу (або стає єдиним проявом анафілаксії), що супроводжується гіпотонією, прискореним серцебиттям та сильними болями в ділянці серця;
  • асфіктичний варіант - переважають ознаки гострої дихальної недостатності, такі як кашель, осиплість голосу, задуха та ціаноз (синюшне окраслення шкіри);
  • абдомінальний варіант - поєднується з іншим і третім варіантом анафілаксії, через ураження органів черевної порожнини на перший план виходять біль у животі, тошнота, блювання та пронос;
  • церебральний варіант - поєднується з іншим і третім варіантом анафілаксії, що переважають порушення центральної нервової системи: судоми, збудження або непритомність, запаморочення, почуття смерті, що наближається.

За характером перебігу анафілаксію поділяють на п'ять форм:

  • Злоякісна форма - починається гостро з швидкого падіння артеріального тиску, порушення свідомості, бронхоспазму, посилення задишки та відчуття нестачі повітря. Не чутлива до інтенсивної терапії, швидко прогресує до розвитку важкого набряку легень, стійкого зниження тиску та глибокої комі, часто з летальним результатом.
  • Гостра доброякісна форма - супроводжується помірним порушенням тонусу судин та симптомами дихальної недостатності. При своєчасному адекватному лікуванні повністю усувається.
  • Затяжна форма - симптоми анафілаксії не такі гострі, як за першої реакції, вони зберігаються протягом 1–72 годин. Відрізняється поганою їм відповіддю на лікування, що нерідко призводить до розвитку ускладнень: пневмонії , гепатиту та енцефаліту.
  • Рецидивна форма – після усунення симптомів анафілактичний шок виникає ще раз. Іноді стає важчим і гострішим, ніж попередній.
  • Абортивна форма - найбільш сприятливий перебіг анафілаксії. Кровообіг порушується мінімально. Ознаки алергії швидко минають.

За інтенсивністю симптомів виділяють чотири ступені тяжкості анафілаксії:

  • I ступінь: артеріальний тиск знижується на 30 – 40 мм рт. ст. Свідомість не порушено. Хворий стає млявим або збудженим, виникає страх смерті, почуття жару, шум у вухах, головний біль і біль, що стискає за грудиною. Шкіра червоніє, іноді з'являється кропив'янка, набряк Квінке, нежить, алергічний кон'юнктивіт , кашель та ін.
  • II ступінь: артеріальний тиск знижується нижче 90 – 60/40 мм рт. ст. симптоми, що з'явилися до цього, прогресують
  • III ступінь - анафілактичний шок: пацієнт без притомності, тиск падає до 60 - 40/0 мм рт. ст. Нерідко виникають судоми, проступає холодний липкий піт, губи синіють, зірки розширюються. Серце б'ється тихо, у неправильному ритмі, пульс ниткоподібний.
  • IV ступінь: не виходити визначити тиск. Серце зупиняється, людина перестає дихати. Потрібна серцево-легенева реанімація.

Ускладнення анафілаксії

Іноді легкі симптоми анафілаксії прогресують, призводячи до тяжких необоротних наслідків, аж до смерті. Смерть, як правило, настає через несвоєчасне введення адреналіну, важких респіраторних та серцево-судинних ускладнень, наприклад:

  • вираженої обструкції – сильного спазму бронхів, що супроводжується дихальною недостатністю;
  • судинного колапсу - різкого зниження артеріального тиску через втрату судинного тонусу та зменшення об'єму циркулюючої крові

Діагностика анафілаксії

Найважливішим інструментом у діагностиці анафілаксії та визначенні її причини є ретельне опитування пацієнта та його сім'ї. Зазвичай лікар ставить низку запитань:

  • Чи є у пацієнта та його родичів алергічні захворювання, наприклад риніт чи бронхіальна астма ?
  • Чи виникала раніше анафілаксія чи інші алергічні реакції?
  • Чи контактував пацієнт з можливими причинно-значущими алергенами за кілька годин до розвитку реакції, наприклад, з їжею, ліками, латексом чи отрутою комах?
  • Де і коли виникла анафілаксія: у приміщенні чи на вулиці, вдень чи вночі?
  • Скільки тривала реакція?
  • Чим лікували анафілаксію, як швидко подіяли ліки? Чи повторилися симптоми після усунення?
  • Чи була нещодавно лихоманка на тлі інфекції чи іншого захворювання?

Щоб виявити "прихований" алерген, варто вивчити всі цікетки продуктів та препаратів, які приймав пацієнт.

Запідозрити анафілаксію можна за одним із трьох загальноприйнятих світових критеріїв діагностики анафілаксії. До них відносять:

  • Реакцію у вигляді набряку губ, мови та гортані, висипу та сверблячки, яка розвивається менше ніж за дві години і супроводжується:
  • або респіраторними симптомами - відчуттям нестачі повітря, кашлем із хрипами, галасливим диханням;
  • або ознаками гіпотонії - порушенням свідомості, блідістю шкіри, брадикардією .
  • Швидкий розвиток реакції з появою не менше двох симптомів:
  • ураженням шкіри або слизової оболонки;
  • дихальними порушеннями;
  • ознаками зниження артеріального тиску;
  • повторюваного блювання і спастичних болів у животі
  • Швидке падіння артеріального тиску після контакту з відомим алергеном: верхній (систолічний) тиск знижується на понад 30 %.

У дорослих артеріальний тиск зазвичай опускається нижче 90 мм рт. ст. У дітей віком до 10 років показники гіпотонії залежать від віку.

Вік дитиниСистолічний тиск при анафілаксії
0-28 днівменше 60 мм рт. ст.
1-12 місяцівменше 70 мм рт. ст.
1-10 роківменше 70 мм рт. ст. + вік у роках × 2
 

Лабораторне обстеження спрямоване на пошук причинно-значущого аллергену. Воно включає:

  • імуноферментний аналіз (ІФА) - виявлення специфічних імуноглобулінів IgE до можливих алергенів або їх компонентів, наприклад до їжі, ліків або яд насекомих;
  • шкірне аллергологічне тестування;
  • аналіз крові на С3, С4 компоненти комплементу найчастіше проводиться при ізольованих набряках, ніж при анафілаксії;
  • визначення рівня метилгістаміну в сечі – альтернативний метод, малодоступний;
  • дослідження рівня триптази в крові у перші години розвитку реакції

Рівень триптази при анафілаксії підвищень. Але покладатися на один зразок результатів обстеження не можна, тому показники цього ферменту визначають двічі:

  • під годину нападу (максимум до 3 годин після);
  • у здоровому стані, але не раніше ніж через два дні після усунення нападу (базовий рівень).

У рутинній практикі таке дослідження практично не застосовується через відносно високу вартість і низьку доступність у більшості стаційарів, які приймають екстрених хворих.

Оптимальним методом діагностики залишаються шкірні проби. При шкірному алерготестуванні можуть виникнути системні реакції, які потребують екстреної допомоги. Тому дані тести повинні проводитися з великою обережністю, а при тестуванні з ядами насекомих та деякими ліками – лише в умовах стаційару.

Шкірна аллергопроба

Найбільш сучасним тестом є аллергочіп ISAC. Він допомагає визначити рівень специфічних IgE до 112 різних алергенів та їх компонентів (за винятком лікарських препаратів). Тест складається з різних аллергокомпонентів, але деякі з них не зустрічаються в регіонах Росії. Спеціальної підготовки для тестування не потрібне. Для виявлення специфічних імуноглобулінів достатньо здати кров.

За вартістю кожна проба на один аллерген може виявитися дорожчою, ніж при алергодіагностиці ISAC. Але оскільки аллергочіп включає 112 алергенів, підсумкова ціна буде дорожчою, ніж у шкірної алергопроби.

Диференційна діагностика

Анафілаксію та анафілактичний шок слід відрізняти від інших станів:

  • гострого нападу бронхіальної астми - зазвичай розвивається протягом декількох днів, шкірні симптоми відсутні, артеріальний тиск у межах норми або підвищень;
  • непритомності - шкірних та респіраторних симптомів немає, іноді спостерігається брадикардія;
  • ангіоотека - при цьому стані введень глюкокортикостероїд мало ефективний або зовсім не допомагає;
  • інших видів шоку - травматичного (після травми), постгеморагічного (після крововтрати), септичного (на тлі важкої інфекції).

Лікування анафілаксії

При підозрі на анафілаксію пацієнта потрібно якнайшвидше госпіталізувати до стационару з відділенням реанімації та інтенсивної терапії.

Перша допомога при анафілаксії

Той, хто надає невідкладну допомогу, має зафіксувати:

  • коли розпочався напад;
  • як довго він триває;
  • як змінюється стан пацієнта;
  • які ліки давали пацієнту, щоб усунути симптоми.

План дій такий:

  • Якнайшвидше припинити контакт пацієнта з передбачуваним аллергеном.
  • Викликати швидку.
  • Поки швидка в дорозі, у м'яз стегна із зовнішнього боку ввести розчин епінефрину ( адреналіну ), бажано не пізніше трьох хвилин від початку нападу. Доза залежить від ваги пацієнта: 0,1 мл на 10 кг. Максимальна разова доза адреналіну для дорослих – 0,5мл, для дітей – 0,3мл.
Вес пацієнтаДоза епінефрину
5 кг0,05 мл
10 кг0,1 мл
15 кг0,15 мл
20 кг0,2 мл
40 кг0,3 мл дітям
0,4 мл дорослим
від 50 кг0,5 мл
 

Понад третину пацієнтів потрібно кілька введень епінефрину. Укол повторюють через 5-15 хвилин. Ввести препарат можна за допомогою одноразового шприца-ручки, який використовують у Європі, але в Росії такі шприци з адреналіном не зареєстровані.

Введення адреналіну у м'яз стегна

Якщо вводити епінефрін звичайним шприцем, його обов'язково слід розвести:

  • згідно з Російськими клінічними рекомендаціями, 1 мл епінефрину розводять у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, препарат вводять порціями протягом 5-10 хвилин;
  • згідно з Європейськими рекомендаціями, ту саму дозу епінефрину розводять у 100 мл 5 % розчину глюкози, швидкість введення – 12–60 мл/рік.

Після введення епінефрину потрібно укласти хворого на спину, ноги підняти вище голови під кутом 45 °, вагітну пацієнтку укласти на лівий бік. Важливо залишатись у цьому положенні, щоб підтримувати стабільність кровообігу. У разі передчасного переходу в сидяче або вертикальне положення людина може померти.

Як правильно укласти пацієнта з анафілаксією

Важливо стежити за артеріальним тиском пацієнта, його пульсом та диханням. У дорослих та дітей старше 10 років тиск не повинен опускатися нижче 100 мм рт. ст., у дітей віком до 10 років - нижче 90 мм рт. ст. Пульс повинен бути не рідше 60 ударів на хвилину. При зупинці серця та дихання слід негайно розпочати серцево-легеневу реанімацію. При утрудненому диханні лікар подає кисень.

Також потрібно налагодити венозний доступ або зберегти його при внутрішньовенному введенні ліків, які спричинили анафілактичний шок. Для цього назначають розчин Рінгера або фізіологічний розчин натрію хлориду. Також внутрішньовенно вводять глюкокортикостероїд: метилпреднізолон або гідрокортизон .

При виражених шкірних реакціях можна дати хворому антигістамінний препарат, наприклад цетиризин : дітям з 6 місяців – 5 мг, дорослим та дітям старше 6 років – 10 мг. Подібні препарати не можуть зупинити розвиток анафілаксії, але вони усувають свербіж шкіри і зменшують набряк слизової оболочки.

При бронхіальній обструкції або астмі використовують бронхолітик, наприклад, сальбутамол або беродуал . Його вводять через небулайзер, дозований аерозольний або порошковий інгалятор.

Введення препарату через небулайзер

Передбачити подальший перебіг анафілаксії після усунення алергічної реакції неможливо. Впродовж місяця роботу внутрішніх органів може бути порушено, тому пацієнти повинні спостерігатися у лікаря амбулаторно.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при анафілаксії завжди серйозний, все залежить від раціональності та своєчасності лікування. Але навіть за правильно наданої медичної допомоги людина може померти.

Погіршують прогноз:

  • алергічні захворювання, наприклад бронхіальна астма, екзема та алергічний риніт;
  • системний мастоцитоз;
  • прийом наркотиків;
  • серцево-судинні захворювання;
  • лікування інгібіторами АПФ;
  • попередній випадок системної реакції.

Щоб підвищити шанс сприятливого результату, пацієнта вчать розпізнавати ранні ознаки анафілаксії, що насувається. Больному слід дізнатися контакти свого аллерголога, що лікує, та швидкої допомоги, щоб екстрено звернутися при появі перших симптомів анафілаксії.

Пацієнту з анафілаксією слід придбати 0,1% розчин епінефрину в ампулах. Як правило, його зберігають удома в холодильнику при +4 °С і беруть із собою за потреби. Рекомендується носити медичний браслет або картку, де зазначено алергічне захворювання, причинні аллергени та план надання першої медичної допомоги.

Медичний браслет

У процедурних кабінетах, стоматологіях, пологових будинках та установах, де проводять вакцинацію, тести на алергію або рентгеноконтрастні дослідження, має бути протишоковий набір. Після щеплення або введення препарату рекомендується 30 хвилин перебувати під наглядом лікаря.

Якщо анафілаксія була викликана введенням рентгеноконтрастної речовини, наступного разу таким пацієнтам рекомендується застосовувати нові, сучасні гіпоосмолярні засоби. Для підготовки до медичних процедур або оперативного лікування можна використовувати глюкокортикостероїди та антигістамінні препарати.

За доповнення статті дякуємо лікарю аллергологу-імунологу Світлану Кривську .