Амбліопія - симптоми та лікування

Амбліопія або синдром "лядачого ока" - серйозне погіршення зорових функцій одного або обох очей, пов'язане з неадекватною або аномальною стимуляцією зорової системи у період критичного раннього розвитку зору.

Амбліопія або "ледаче око"

Поширеність

Ця патологія формується виключно у ранньому детстві. У США ризик виникнення амбліопії становить 2-5%.

Під "критичним" або "чутливим" періодом розуміються часові рамки, в межах яких зорова система, особливо зорові відділи кору головного мозку, зберігає пластичність. Процес розвитку та удосконалення зорової системи триває до 6-9 років. Хоча, якщо точніше, для кожної специфічної зорової функції характерні свої критичні періоди. У цей час нормальний розвиток зору залежить від адекватного "зорового досвіду". Порушення, що в критичний період, можуть спровокувати виникнення істотних вад розвитку як на структурному, так і на функціональному рівні. Після того, як критичний період пройдено, успішно вилікувати амбліопію важко чи навіть неможливо.

Фактори ризику амбліопії

  • затримка розвитку та деякі спадкові захворювання (наприклад, синдром Дауна);
  • обтяжена спадковість за косоокістю, аномаліями рефракції, вродженою катарактою і т. д.;
  • недоношеність.

Перелічені фактори збільшують ризик розвитку амбліопії у дитини у 2-6 разів.

Астигматизм та амбліопія

Астигматизм , як і далекозорість , часто призводять до амбліопії. Через двоящегося фокусу в зоровий аналізатор дитини не надходить чіткий сигнал, тому здатність добре бачити не формується.

Симптоми амбліопії

При амбліопії порушуються різні параметри зорових функцій:

  • гострота зору;
  • бінокулярний зір та об'ємна гострота зору;
  • контрастна чутливість;
  • просторова локалізація;
  • сприйняття руху.

Найчастіше амбліопія пов'язана з косоокістю . У цьому випадку використовувати два очі одночасно неможливо без значного порушення зору чи двоїння. У зв'язку з цим зображення, отримане одним оком, пригнічує побачене іншим оком. І якщо для фіксації погляду дитина використовує в основному одне певне око, а зорова функція іншого ока хронічно пригнічена, то на оці, що не домінує, може з'явитися амбліопія (наприклад, значно знизиться гострота зору "пасивного" ока). І хоча придушення виникає як адаптивна та компенсаторна реакція, потрібна для запобігання двоїнню побаченого, амбліопія стає його тяжким наслідком.

Одностороннє зниження гостроти зору можна запідозрити за відмінності зорової функції двох очей. Для цього не обов'язково вдаватися до кількісної оцінки гостроти зору - дуже ефективною перевіркою буде проба на кращу фіксацію.

У дітей з явною косоокістю на амбліопію недомінуючого ока вказує відсутність зміни фіксації погляду між двома очима.

Дитина з косоокістю і спонтанною альтернуючої фіксацією

Так, на першому знімку для фіксації дитина використовує ліве око, на іншому - праве. Подібна зміна фіксації є надійною ознакою, що виключає наявність амбліопії у дитини з косоокістю.

Щоб виявити ознаки амбліопії у дітей без вираженої косоокості, потрібно спробувати викликати вертикальну косоокість. Для цього перед одним оком встановлюють призму 10-20 діоптрій основою до низу. Якщо косоокість не вдалося спровокувати або фіксація одним оком не підтримується, то це свідчить про наявність амбліопії. Аналогічний висновок можна зробити, якщо дитина явно протестує проти закриття одного ока і веде собі спокійно при закритті іншого. При цьому гострота зору того ока, що дитина дозволяє закривати, знижена.

Про зорові функції у дітей, що не говорять, можна побічно судити з електрофізіологічного дослідження (зорові викликані потенціали).

Анізометрична амбліопія (виникає при різній заломлюючій здатності очей) найчастіше безсимптомна, тому виявлення таких випадків найчастіше залежить від ефективності скринінгових обстежень. У зв'язку з відсутністю таких виражених симптомів, як косоокість або птоз, середній вік виявлення такої амбліопії становить 5-6 років - саме в цьому віці починають проводити шкільні програми скринінгу.

Чим відрізняються симптоми амбліопії у дітей та дорослих

Симптоми у дітей і дорослих схожі: знижена гострота зору, гірше сприймаються кольори і слабкіший контраст. Діти з амбліопією жодних симптомів не відчувають, бо так бачать усю життя. Їх видає лише косоокість, спроби наблизитися до розгляданого предмета або піднести об'єкти до ока. Дорослі, які страждають на амбліопію, нерідко не хочуть нічого з цим робити, бо звикли так жити. Та й зробити щось дуже складно, найчастіше неможливо.

Патогенез амбліопії

Щоб зрозуміти патогенез амбліопії, необхідно знати шлях зорового аналізатора, який дозволяє сприймати та аналізувати всі зорові роздратування.

Шлях зорового аналізатора

Після того як зоровий стимул потрапляє на сітківку ока, імпульс від фоторецепторів по гангліонарних нервних клітинах йде через зоровий нерв у хіазму, де зорові шляхи частично перехрещуються. Після перехрестя починаються зорові тракти, які закінчуються у латеральному колінчастому тілі таламуса. Більшість волокон з таламуса йде у складі зорової радіації в первичную зорову кору - область V1, що має в потиличній частині мозку. Всі ці зв'язки мають строгу топографічну організацію, тобто шкірна попередня структура послідовно проектується на наступну.

Коркові кулі первинної зорової кори складаються з груп клітин, що отримали назву "колонки оководомінантності". Клітини у складі цих колонок реагують на певні зорові подразники. Крім того, кожен такий стовпець більше реагує на стимул, що йде від правого чи лівого ока. Далі інформація передається до інших відділів зорової кори для подальшої обробки.

Коркові шари первинної зорової кори

Формування колонок окодомінантності залежить як від правильної анатомії зорового аналізатора, сформованої ще внутрішньоутробно, так і від адекватного зорового досвіду. Синаптичні зв'язки між оком і мозком або посилюються за рахунок взаємозалежної активності, або слабшають через невзаємопов'язану активність.

При народженні фовальні колбочки сітківки ока, які відповідають за перетворення світлового подразнення на нервне збудження, тільки починають своє диференціювання. Їх розвиток активно протікає протягом перших 24 місяців життя дитини і продовжується протягом усього критичного періоду розвитку.

Монокулярна депривація (якщо одне око повністю "вимкнене" з зору) у критичний період розвитку призводить до вираженого зменшення представництва враженого ока в області первинної зорової кори та збільшення представництва здорового ока. Якщо під час критичного періоду розвитку на зорову систему впливають такі фактори, як нечіткий зоровий стимул або відсутність бінокулярного зору, то гострота зору прогресивно знижуватиметься. Цей процес буде продовжуватися до кінця критичного періоду, після чого гострота зору стабілізується.

При ізометричній амбліопії (коли дефект заломлення однаковий на кожному оці) розмите зображення на обох сітківках. Виникає розмитий образ порушує нормальний нейрофізіологічний розвиток зорової системи. Це призводить до того, що навіть при усуненні дефекту заломлення розмитість зображення зберігається.

При анізометричній амбліопії (якщо розмитий зоровий образ надходити тільки від одного ока) порушується розвиток зорового аналізатора тільки враженого ока. Згодом зорова система починає активно пригнічувати розмиті зображення, викликаючи просторові зміни в колонках окодомінантності, що і призводить до втрати гостроти зору та порушень бінокулярного зору.

У разі дисбінокулярної амбліопії (викликаної косоокістю) центральні ділянки сітківок отримують різну зорову інформацію. В результаті зображення від відхиленого ока пригнічується. Тривале існуюче відхилення ока призводить до анатомо-функціональних змін зорового аналізатора, що клінічно виявляється низькою максимальною гостротою зору, що коригується зору враженого ока.

Приблизне зображення при ізометропічній, анізометропічній та дисбінокулярній амбліопії.

Великі досвіди, проведені на тваринах, показали, що при амбліопії виникають нейроанатомічні порушення на різних ділянках зорового аналізатора. Початкова зміна - атрофія або втрата нейронів у зовнішньому колінчастому тілі та зорової корі, що відповідає враженому оку. Тому метою лікування амбліопії є створення однакового представництва обох очей у центральній нервній системі. Якщо амбліопію успішно лікувати, то ці зміни можуть зазнавати частичного або повного зворотного розвитку.

Класифікація та стадії розвитку амбліопії

Клінічна класифікація О.С. Аветісова

За ступенем амбліопія буває:

  • слабкої (гострота зору з корекцією 0,8-0,4);
  • середньої (0,3-0,2);
  • високою (0,1-0,05);
  • дуже висока (0,04 і нижче).

За станом зорової фіксації виділяють три види патології:

  • амбліопія із правильною центральною фіксацією;
  • амбліопія з неправильною фіксацією:
  • з фіксацією, що перемежується;
  • із стійкою нецентральною фіксацією;
  • з нестійкою нецентральною фіксацією;
  • амбліопія з відсутністю зорової фіксації.

Класифікація В.І. Поспєлова

Відповідно до цієї класифікації амбліопії прийнято розділяти на первинні та вторинні.

До первинних видів відносяться:

  • Рефракційна амбліопія - виникає у дітей внаслідок відсутності корекції аметропій (заломлюючої здібності ока).
  • Дисбінокулярна амбліопія виникає при порушенні бінокулярного зору, частіше в результаті косоокості. Найімовірніше розвиток цього виду амбліопії на оці, який найчастіше косить.
  • Змішана амбліопія є комбінацією двох попередніх варіантів.
  • Істерична амбліопія виникає при порушенні діяльності центральної нервової системи і знижує гостроту зору. Може розвинутись після психологічної травми. Виявляється різким зниженням зору, іноді до псевдоамаврозу (сліпоти, не пов'язаної із захворюваннями кровоносної системи) у поєднанні з порушенням зіницьких рефлексів.

До вторинних видів належать:

  • Обскураційна амбліопія виникає при патології ока, коли попадання чіткого зображення на сітківку стає неможливим. Причинами можуть бути птоз верхньої повіки, вроджені або набуті помутніння рогівки, вроджена або набута катаракта, що персистує артерію склоподібного тіла ока, гемофтальм (крововиливи в склоподібне тіло).
  • Неврогенна амбліопія - розвивається за будь-яких ураженнях зорового нерва.
  • Макулогенна амбліопія - виникає при вроджених або придбаних ураженнях центральної області сітківки.
  • Ністагмічна амбліопія - розвивається на тлі ністагму, пов'язана зі зниженням часового інтервалу попадання чіткого зображення на сітківку на тлі коливань очного яблука.
  • Комбінована форма - виникає при поєднанні одного або кількох факторів, перерахованих вище.

Зарубіжна класифікація

Офтальмологи інших країн класифікують амбліопію відповідно до причини, що її викликала:

  • Амбліопія, що виникла через косоокість.
  • Амбліопія, що розвинулася як наслідок порушень оптичного фокусування (будь-які аномалії рефракції).
  • Амбліопія, що призводить до втрати сприйняття моделей та форм. (Деприваційна, тобто пов'язана з факторами, що перешкоджають створенню якісного ретинального зображення).
  • Патологія, викликана органічними порушеннями - втрата зору, що виникає вдруге стосовно вродженим поразкам шляхів зорового аналізатора будь-якому його рівні. Строго кажучи, цей тип втрати зору насправді не відповідає визначенню амбліопії, тому що поразка, що викликала її, можна виявити, але не можна вилікувати.

Ускладнення амбліопії

Основним ускладненням амбліопії є зниження максимальної гостроти зору, що коригується. Сама гострота зору дитини залежить від її віку.

ВікГострота зору у нормі
Новонароджені0,03
1 місяць0,05
3 місяці0,1
1-2 роки0,3-0,4
5-6 років0,7-0,8
7-8 років1,0

 

При визначенні мінімальної нормальної гостроти зору у дитини часто використовується проста формула:

Гострота зору = вік у роках + 1 рядок за таблицею перевірки зору

Зниження гостроти зору одному оці дає другому конкурентну перевагу. Це, у свою чергу, може призвести до розвитку косоокості. В результаті формується патологічний замкнене коло, коли косоокість посилює амбліопію і навпаки.

Крім того, при амбліопії порушується характер зору. У нормі зображення від двох очей зливаються в зоровій корі в єдиний зоровий образ. При амбліопії відсутня функціональна зв'язок між обома половинами зорового аналізатора. Якщо при амбліопії супроводжує косоокість, то немає і нормального функціонального зв'язку та між руховими апаратами очей. У такій ситуації наявність бінокулярного зору стає неможливою.

При амбліопії порушується просторова контрастна чутливість (ПКЧ). Вона характеризується здатністю зорової системи сприймати та аналізувати розподіл яскравості у полі зору. При різних формах амбліопії та різних її стадіях зміни ПКЧ мають свої особливості. Для дисбінокулярної амбліопії слабкого ступеня характерно плавне зниження і подальший підйом кривих безпеки ПКЧ на середніх високих частотах. У міру прогресування амбліопії чутливість починає губитися на найвищих частотах. Цей процес поширюється убік дедалі нижчих частот, хоча високочастотному краю кривих ще певний час залишається " сплеск " чутливості.

Для рефракційної та анізометропічної амбліопії характерне зниження контрастної чутливості на високих та середніх просторових частотах. Також зустрічається зниження контрастної чутливості і на низьких частотах, особливо за високого ступеня амбліопії.

Малюнки та літери для визначення контрастної чутливості

Діагностика амбліопії

Амбліопію дуже важливо діагностувати у ранньому віці. Раннє виявлення сприяє швидшій реабілітації.

За рекомендаціями Американської академії офтальмологів, рутинне обстеження зору у дітей слід проводити на наступних етапах:

  • від народження до трьох місяців;
  • у 6-12 місяців;
  • у три роки;
  • у п'ять років.

При діагностиці амбліопії важливо ретельно зібрати анамнез – з'ясувати наявність факторів ризику. Часто батьки приводять на прийом дітей через фактор, що привертає до амбліопії (наприклад, птозу, косоокість, вроджену катаракту або лейкокорію), не усвідомлюючи, що у дитини вже є амбліопія.

При анізометріческой амбліопі діти не скаржаться на поганий зір, тому часто залишається нерозпізнаною до проведення скринінгу.

Діагностика амбліопії включає:

  • Візометрію або визначення гостроти зору за таблицею Орлової. Пред'являти поодинокі оптотипи дітям з амбліопією небажано, оскільки цей тест схильний недооцінювати ступінь тяжкості захворювання. Ця особливість називається феноменом "нудьгування". Він має на увазі втрату зору, коли оптотипи пред'являються близько один до одного, а не окремо. Під час лікування гострота зору при сприйнятті ізольованих букв відновлюється швидше.Визначення гостроти зору за таблицею Орлової
  • Авторефрактокератометрію - безконтактну діагностику, що дозволяє автоматично оцінити порушення заломлення. За допомогою ручного авторефкератометра Plusoptix рефракцію ока можна визначити навіть у дітей перших місяців життя.
  • Ретиноскопію – ще один спосіб визначення рефракції очей. Вона проводиться у стані максимального медикаментозного мідріазу (розширення зіниці).Ретиноскопія
  • Визначення корекції, якою пацієнт користувався раніше, та гостроти зору у ній.
  • Периметрію – тест поля зору. Метод можна застосовувати при діагностиці амбліопії, але складний при інтерпретації результатів. Якщо на периметрії видно порушення, то неясно, інформацію не сприймає сітківка або не передає нерв у зоровий аналізатор, або зоровий аналізатор погано працює.
  • Тестування кольором - тести на стереопсис та бінокулярний зір (чотириточковий квітотест).
  • Зовнішній огляд - визначення патології повік, яка може призвести до перекривання зорової осі, та уважний огляд переднього відрізка ока для виключення патології рогівки та кришталика.
  • Визначення кутів косоокості по Гіршбергу в трьох основних позиціях погляду та оцінка обсягу рухів очей.
  • Оцінка фіксації.
  • Визначення наявності або відсутності аферентного зіницького дефекту. Амбліопія може спричинити слабкий відносний зіниці дефект. Але якщо на оці, де не передбачається амбліопія, знайдено аферентний дефект, необхідно виключити органічні причини цього порушення.
  • Огляд очного дна може максимального медикаментозного мідріазу.

Для встановлення діагнозу "Амбліопія" достатньо всебічного офтальмологічного обстеження. Лабораторні дослідження не використовуються. Однак вони можуть знадобитися для виключення органічної природи амбліопії. З цією метою проводять:

  • МРТ головного мозку – при підозрі на патологію центральної нервової системи;
  • УЗД (b-сканування) - визначає розвиненість ока, допомагає виключити травми та підтверджує деякі захворювання зорового нерва;
  • оптична когерентна томографія – при підозрі на патологію зорового нерва чи макулярної області;
  • зорово викликані потенціали та електроретинографія - для визначення функція зорового нерва та сітківки.

Лікування амбліопії

Який лікар лікує амбліопію

Лікуванням амбліопії займається офтальмолог.

Лікування амбліопії у дітей

Ключ до успішного лікування амбліопії – її раннє виявлення. Насамперед потрібно виключити будь-які органічні причини сліпоти та виявити причини виникнення амбліопії. Потім необхідно забезпечити прозорість середовищ ока. Для цього може знадобитися хірургічне втручання: видалення вродженої катаракти або крововиливу в склоподібне тіло, корекція птозу, усунення косоокості.

Також у лікуванні важливо усунути наявні серйозні порушення рефракції, особливо астигматизм та гіперметропію високого ступеня або анізометропію. Під час лікування необхідно скоригувати далекозорість (навіть мінімального ступеня), так як у деяких випадках обсяг пристосування на амбліопічному оці залишається зниженим.

При анізометріческой амбліопії як лікування часто достатньо лише дотримання режиму носіння окулярів.

Основна мета лікування амбліопії – надання амбліопічного ока конкурентної переваги перед нормальним оком.

Лікування амбліопії у дітей включає:

  • оклюзію (плеоптику) - накладання заклейки (patch) на краще бачить око;
  • пеналізацію - умисне зниження гостроти зору на нормальному оці;
  • активну терапію;
  • лікування за допомогою апаратів;
  • ортоптику.

Оклюзійна терапія залишається основним методом лікування амбліопії протягом останнього сторіччя. Існують різні думки щодо оптимального часу носіння заклеювання протягом дня: мінімально пов'язку рекомендують носити кілька годин, максимально - весь період неспання. Достеменно відомо, що дитина здатна тримати око, що функціонує, постійно закритим до наступного візиту не більше першого тижня на кожен рік життя. Це не збільшить ризик індукованої оклюзійної амбліопії.

Оклюзійна терапія

Одне з великих досліджень PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigators Group) щодо оцінки ефективності різних режимів оклюзії проводилося у Північній Америці. Згідно з даними цього дослідження, при лікуванні амбліопії середньої тяжкості у дітей 3-7 років щоденне заклеювання ока на дві години призводить до такого збільшення гостроти зору, що і щоденне заклеювання ока на шість годин.

Добре відомо, що дітям не подобається такий метод лікування, тому батьки часто шкодують дітей та порушують рекомендований режим носіння заклеювання. Але таке послаблення неприпустимо, оскільки втрачається дорогоцінний час до "критичного періоду", у якому лікування амбліопії ще можливе.

Пеналізація проводиться за допомогою лінз або за допомогою медикаментів. Наприклад, у дитини з високим ступенем далекозорості на обох очах нормальне око може бути пеналізовано окулярами, які виправлятимуть аномалію рефракції тільки на амбліопічному оці. Альтернативне рішення - затуманювання зору краще бачить очі за допомогою атропіну. Для досягнення ефекту від пеналізації потрібно не один місяць терапії. Схеми пеналізації варіюють залежно від тяжкості амбліопії.

Активна терапія була запропонована як важливе доповнення оклюзійної терапії. Найбільш прості форми - це заняття вдома: нанизування намиста, обведення контурів, збирання пазлів, розфарбовування, читання та комп'ютерні ігри. Ці види терапії допомагають подолати проблеми дотримання призначень при оклюзії та сприяють поліпшенню здатності до пристосування та фіксації погляду.

До апаратного лікування амбліопії відносять метод локального засліплення. Його суть полягає у локальній стимуляції спеціальними апаратами або лазерами фовеолярної області сітківки. Для виправлення неправильної фіксації використовується пристрій макулотестер.

Апаратне лікування амбліопії

Ортоптикою називають комплекс заходів, які сприяють синхронній роботі очей та правильному положенню їх в орбіті. Основний ортоптичний прилад це синоптофор. Ортоптика в основному застосовується для лікування косоокості і є наступним етапом після плеоптики.

Вправи на синоптофорі

Лікування амбліопії припиняють, коли амбліопічне око має ту ж гостроту зору, що і здорове. Найчастіше оклюзія продовжується, поки на трьох послідовних оглядах з інтервалом у три тижні не буде відзначено стійкого покращення.

Після припинення лікування необхідно періодично оглядати до досягнення нею 8-9 років для виявлення рецидиву амбліопії.

Хірургічні методи

Амбліопія - це вміння мозку, зорового аналізатора дивитися. "Скальпелем" її не вилікувати. Однак деякі клініки лікують хірургічними методами астигматизм або виражену далекозорість у дітей 10-14 років з анізометропією, тобто станом, при якому рефракція лівого та правого ока відрізняються одна від одної. Лікування лазерне, наприклад, LASIK. Але багато лікарів засуджують такий підхід і відносять його до оф-лейблу - лікування не за показаннями, затвердженими державними регулюючими органами.

Найчастіше призначається контактна корекція, плеоптика, потім гострота зору зростає, і вже вилікувану амбліопію роблять лазерну корекцію.

Медикаментозне лікування

Для лікування амбліопії можуть застосовуватися циклоплегіки або м-холіноблокатори. Вони допомагають вимкнути очей, що краще бачить, наприклад у маленьких дітей, які не хочуть використовувати оклюзію. Після закапування крапель амбліопічне око змушене дивитися інтенсивніше, щоб подолати амбліопію. Це називається пеналізацією та було розглянуто вище.

Лікування лінивого ока народними засобами

Коштів, які «лікуватимуть» амбліопію без плеоптики та корекції, не існує. Ефективність народних методів немає наукових доказів.

Лікування амбліопії у дорослих

Широко поширена думка, що амбліопія у дорослих не лікується, тому що зорова система, особливо зорові відділи кори головного мозку, втрачають свою пластичність. За різними даними, граничним віком на лікування амбліопії вважається 10–17 років. Однак у деяких випадках лікування можливе і в пізнішому віці. Воно полягає у формуванні нових нейронних зв'язків у центрах, що розвиваються у дитинстві. Для цього буде потрібна висока мотивація, багато зусиль і нетривіальні можливості організму. Застосовують ті ж методи, що й у дітей: оклюзію, адекватну корекцію (окулярами або лінзами) та інтенсивне навантаження зорового аналізатора.

Протипоказання при лікуванні амбліопії

Амбліопію лікують з обережністю при наступних захворюваннях:

  • епілепсія та інші неврологічні розлади;
  • підвищений внутрішньочерепний тиск;
  • злоякісні новоутворення;
  • СДВГ .

Якщо дитина страждає на ці захворювання, то слід обов'язково сказати про це офтальмологу, і він підбере відповідні методи лікування.

Прогноз. Профілактика

Чинники, що впливають на успіх лікування амбліопії:

  • вік початку захворювання;
  • вираженість амбліопії;
  • дотримання режиму лікування;
  • наявність супутніх захворювань чи ушкоджень ока.

Рекомендації батькам

Чим раніше виявлено захворювання та усунуто його причину, тим кращий прогноз. Раннє виявлення сприяє швидшій реабілітації. Лікування оптимально починати відразу після виявлення захворювання, але не пізніше закінчення критичного періоду. Проте, незважаючи на раннє та успішне лікування, на амбліопічному оці найчастіше залишаються незначні залишкові функціональні зміни та порушення бінокулярного зору.

Рецидив амбліопії після успішного лікування зазвичай піддається терапії до 9-10 років.

Ефективна профілактика - це огляди дитини до семи років у критичні періоди розвитку.

Для доповнення статті, спасибі З ergeya Gypsy - офтальмологом, науковим редактором порталу «ProBolezni».