Альвеоліт після видалення зуба - симптоми та лікування

Альвеоліт (альвеолярний остеїт, "суха лунка") - запалення лунки (альвеоли) зуба після його видалення. Розвиток альвеоліту залежить від багатьох факторів, які зрештою або перешкоджають формуванню кров'яного згустку в лунці після видалення, або прискорюють його дезінтеграцію (розпад). В результаті оголена кісткова тканина лунки виявляється під несприятливою дією факторів зовнішнього середовища (порожнини рота), викликаючи типові симптоми.

Альвеоліт – найпоширеніше ускладнення після видалення зуба. Його частота, за різними даними літератури, варіює від 3-4% до 45% (у разі нижніх зубів мудрості). Суха лунка найчастіше виникає при видаленні молярів; на нижній щелепі частіше, ніж верхній (10:1); за деякими даними частіше у жінок, ніж у чоловіків (5:1).

Запалення лунки (альвеоли) зуба

Чинники розвитку захворювання

Виникнення альвеоліту залежить від безлічі сприятливих факторів. До основних факторів ризику відносяться:

  • Хірургічна травма та складність операції. Чим складніше і травматичне видалення зуба, тим більше виражене післяопераційне запалення кісткової тканини, як наслідок – збільшується викид прямих активаторів плазміногену. Складні видалення (пов'язані з сегментацією зуба, остеотомією та відшаровуванням слизово-окістяного клаптя) в 10 разів збільшують ризик розвитку альвеоліту.
  • Досвід хірурга визначає складність та травматичність операції, особливо у разі нижніх зубів мудрості.
  • Нижні треті моляри (зуби мудрості). Альвеоліт найчастіше виникає після видалення нижніх третіх молярів (до 45% видалень). Вважається, що щільніша, менш васкуляризована кісткова тканина в цьому регіоні та її знижена здатність гранулювати відповідальні за таку високу частоту сухих лунок.
  • Загальні захворювання. Супутні захворювання пацієнта може бути пов'язані з ризиком альвеоліту. Так, імуннокомпрометовані особи або пацієнти з цукровим діабетом більш схильні до альвеоліту через порушення процесів загоєння.
  • Оральні контрацептиви – єдині препарати, прийом яких збільшує ризик альвеоліту. Вважається, що естроген побічно посилює фібринолітичний процес (збільшуючи фактори II, VII, VIII, X та плазміноген), що спричиняє розпад кров'яного згустку.
  • Куріння. Численні дослідження продемонстрували зв'язок між курінням та альвеолітом. Серед групи пацієнтів, яким загалом було видалено 4000 нижніх третіх молярів, у осіб, які викурюють півпачки цигарок на день, ризик альвеоліту збільшувався в 4-5 разів (12% проти 2,6%) порівняно з тими, хто не курить. Частота альвеоліту збільшувалася більш, ніж на 20% у пацієнтів, що викурюють по 1 пачці на день, та на 40% серед пацієнтів, які курили у день операції.
  • Фізична дислокація згустку. Дислокація згустку, спричинена неакуратним поводженням з лункою або негативним тиском через пиття через соломинку, може бути причиною альвеоліту.
  • Бактеріальна інфекція. Більшість досліджень говорять про бактеріальну інфекцію як головний фактор ризику у виникненні сухої лунки. Частота альвеоліту вище у осіб із незадовільною гігієною та попереднім інфекційним процесом у вигляді перикороніту або важкого пародонтиту.
  • Локальний анестетик із вазоконстриктором. Деякі дослідження повідомляють, що надмірне застосування анестетика з високою концентрацією вазоконстриктора може спричиняти ішемію та утруднити заповнення лунки кров'ю, що збільшує ризик альвеоліту.
  • Вік. Вважається, що частота альвеоліту збільшується із віком. Цей факт може бути пов'язаний із уповільненням метаболізму, ослабленням імунітету та регенеративних здібностей організму. 

Симптоми альвеоліту після видалення зуба

Скарги, характерні для альвеоліту, зазвичай виникають на 2-3 день після видалення, однак, в окремих випадках можуть розвинутись через кілька годин після операції. Так чи інакше, 95-100% випадків виникають протягом тижня. Тривалість захворювання в середньому від 5 до 10 днів, залежно від тяжкості.

Кістка з нальотом сірого кольору, гіперемія слизової

До симптомів альвеоліту відносяться:

  • Основна скарга – біль. У початковій стадії виникає непостійний ниючий біль у лунці, який посилюється під час їжі. Лунка частково заповнена пухким згустком крові, що розпадається. Іноді потік повністю відсутній. При подальшому розвитку з'являється інтенсивний, різкий, «стріляючий» біль, що іррадіює (розповсюджується) у скроню, потилицю, вухо, сусідні зуби, щелепу відповідної половини голови.
  • Через відсутність кров'яного згустку лунка зяє, видно кістку, вона може бути покрита нальотом сірого кольору, слизова оболонка навколо лунки гіперемована, набрякла, болюча при пальпації.
  • Неприємний (гнильний) запах або присмак у роті. Викликаний кров'яним згустком, що розпадається, а також залишками їжі і нальотом, що накопичуються в лунці.
  • У деяких випадках можливе підвищення температури тіла та збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Патогенез альвеоліту після видалення зуба

У нормі після видалення зуба його лунка заповнюється кров'яним згустком, який, з одного боку, служить природною пов'язкою для рани, з іншого - основою для майбутнього заповнення лунки молодою кістковою тканиною всередині і слизовою оболонкою зовні.

Процес нормального загоєння виглядає наступним чином: за участю тромбіну та фібриногену у лунці формується кров'яний потік, на який зверху починає мігрувати епітелій ясен. У процесі дозрівання молодої грануляційної тканини на стінках альвеоли в потік починають вростати молоді судини з кістки, і поступово під впливом клітин-фібробластів і процесу фібринолізу (руйнування фібрину) кров'яний потік деградує, потім починається дозрівання молодої кісткової тканини.

Нормальний процес загоєння після видалення зуба

При альвеоліті фібриноліз прискорюється, що призводить до передчасної дезінтеграції кров'яного згустку. Фібриноліз реалізується за рахунок перетворення плазміногену на плазмін - білка, що руйнує фібринові згустки. Активація плазміногену може здійснюватися за рахунок прямих (фізіологічних) та непрямих (нефізіологічних) субстанцій. Прямі активатори (tPA, фактор XII, урокіназа) вивільняються внаслідок травми кісткових клітин альвеоли. Непрямі активатори вирізняються бактеріями. 

Класифікація та стадії розвитку альвеоліту після видалення зуба

Альвеоліт не класифікується та не має певних стадій розвитку. Симптоми починаються на 2-3 день після видалення, продовжуються протягом 7-10 днів, потім настає одужання. 

У деяких джерелах згадуються серозний, гнійний та гіпертрофічний альвеоліт, але лікарі такі форми не виділяють. Немає такого поділу й у Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10). У ній альвеоліт відноситься до рубрики K10 Інші хвороби щелеп та кодується як K10.3 Альвеоліт щелеп.

Ускладнення альвеоліту після видалення зуба

Незважаючи на те, що альвеоліт зазвичай характеризується досить вираженим дискомфортом і болем, запалення майже завжди самообмежується стінками лунки і не призводить до серйозних ускладнень, хоча і вимагає лікування. Деякі автори повідомляють про такі ускладнення альвеоліту, як остеомієліт щелепи, абсцес, флегмона, лімфаденіт. 

Щоб не допустити розвитку ускладнень, лунку промивають теплим фізіологічним розчином і поміщають до неї антисептичну пов'язку з препаратами на основі хлоргексидину, анестезину, лідокаїну, прополісу та інших. Докладніше про це можна почитати в розділі "Лікування".

Діагностика альвеоліту після видалення зуба

Діагноз альвеоліту зазвичай не викликає труднощів та встановлюється переважно на підставі типової клінічної картини, а також анамнезу (видалення зуба кілька днів тому). Як додатковий метод обстеження може бути виконана рентгенографія лунки для виявлення в ній залишків зуба, фрагментів кісткової тканини та інших сторонніх тіл (якщо знімок не було зроблено після видалення).

Клінічна картина сухої лунки може бути подібна до інших патологій щелепно-лицьової області або накладатися на них.

Тому альвеоліт варто диференціювати від:

  • гострих країв альвеоли;
  • незворотного пульпіту та травм сусідніх зубів;
  • травм щелеп;
  • одонтогенних інфекцій (періапікальний абсцес, періостит, остеомієліт тощо);
  • верхньощелепного синуситу у стадії загострення;
  • нейрогенних причин щелепно-лицьового болю (наприклад, невралгії трійчастого нерва).  

Лікування альвеоліту після видалення зуба

У середньому необхідно 7-10 днів для того, щоб оголені стінки лунки почали покриватися грануляційною тканиною.

На перших етапах розвитку альвеоліту потрібна симптоматична терапія, спрямована на зменшення болю та дискомфорту. Лікування захворювання проводиться в домашніх умовах.

Місцеве лікування

Полягає в медикаментозній обробці (іригації) і приміщенні в лунку антисептичної пов'язки, що захищає альвеолу до появи грануляцій. При необхідності можна виконати дуже обережний кюретаж, не торкаючись стінок лунки, щоб не пошкодити тендітну грануляційну тканину. У разі виявлення у лунці вільних фрагментів кісткової тканини, залишків зуба чи сторонніх тіл варто розглянути можливість повноцінного кюретажу з використанням місцевого знеболювання.

Як промити лунку від харчових решток. Іригація допомагає видалити наліт та некротизовані тканини, сторонні фрагменти та бактерії з лунки. Для цього можна використовувати теплий фізіологічний розчин, протеолітичні ферменти, розчин хлоргексидину біглюконату та інші антисептики.

Як антисептична/місцево-знеболювальна пов'язка для лунки доступні різноманітні засоби, вибір яких залежить від переваг і клінічного досвіду лікаря. До них відносяться препарати на основі цинк-оксид евгенолу, йодоформу, хлоргексидину, антибіотиків, анестезину, лідокаїну, прополісу та інших або їх комбінації. Вони можуть бути внесені до лунки як самостійно, так і на смужці марлі (турунді). Пов'язку необхідно періодично змінювати доти, доки больові відчуття не зменшаться.

При лікуванні альвеоліту після видалення зуба мудрості застосовують ті самі методи, що й після видалення інших зубів.

Загальне лікування

Полягає у призначенні нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) для усунення больового синдрому. 

Лікування на пізній стадії

При загрозі поширення запального процесу на навколишні тканини може знадобитися антибактеріальна терапія та лікування у лікарні. 

Особливостей лікування альвеоліту у дітей немає - можна застосовувати ті ж препарати, що й у дорослих, але з поправкою на вік.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному виявленні та терапії прогноз відмінний.

Профілактика альвеоліту спрямована на модифікацію факторів ризику, зазначених вище.

З боку пацієнта: відмова від куріння на період загоєння лунки, підтримання адекватного рівня гігієни порожнини рота до та після видалення зуба, ретельне дотримання післяопераційних рекомендацій. Додатково для жінок: у разі майбутньої операції рекомендується консультація гінеколога щодо тимчасового скасування оральних контрацептивів.

З боку лікаря: максимально щадне та атравматичні видалення зуба, контроль за кількістю анестетика, що вводиться в операційну область.

Оскільки альвеоліт є найчастішим ускладненням після видалення зуба, багато дослідників намагаються знайти ефективний метод профілактики. Тим не менш, це питання залишається спірним, тому що універсальний рецепт не знайдено. Нижче наведено деякі найбільш популярні підходи до запобігання сухій лунці.

  • Антибіотики. Системні АБ, такі як пеніцилін, кліндаміцин, еритроміцин, метранідазол ефективні у запобіганні альвеоліту. Однак існує ризик розвитку резистентності та гіперчутливості при рутинному пре- та післяопераційному призначенні антибіотиків. Локальні аплікації тетрацикліну в лунку показують перспективні результати зниження ризику альвеоліту порівняно з іншими АБ.
  • Хлоргексидин. Пре- та післяопераційне полоскання рота 0,12% розчином хлоргексидину знижувало частоту альвеоліту при видаленні третіх нижніх молярів [18]. Використання гелю на основі 0,2% хлоргексидину також знижувало ризик альвеоліту.
  • Евгенол-пов'язки, що містять. Евгенол діє як наповнювач. Ризик альвеоліту в лунках, заповнених Alvogyl (евгенол + бутамбен + йодоформ), дорівнював 8% проти 26% у лунках без пов'язки.
  • Стероїди. Топічне застосування гідрокортизонової та окситетрациклінової суміші показало зниження частоти альвеоліту після видалення ретинованих зубів мудрості нижньої щелепи.
  • Антифібринолітики. Повідомлялося про ефективність транексамової кислоти у запобіганні альвеоліту.
  • Біорозкладні полімери, топічні гемостатики, целюлозна губка. Зазначені агенти у дослідженнях показали зниження частоти альвеоліту.
  • PRP та PRF. Дослідження показали значне зменшення ризику альвеоліту при заповненні лунки PRP та/або комбінації PRF із желатиновою губкою.
  • Гранули декстраномера показали швидший аналгетичний ефект та зниження ризику альвеоліту.