Альгодисменорея - симптоми та лікування

Альгодисменорея (дисменорея) – біль у ділянці малого тазу під час менструації.

У нормі при менструації жінка не повинна відчувати виражених болючих відчуттів. Менструальна кровотеча може супроводжуватися неінтенсивним, легко переносимим тупим болем та/або почуттям дискомфорту, відчуттям "тяжкості" внизу живота. Якщо больовий синдром виражений, викликає зниження працездатності і вимагає призначення знеболюючих препаратів - стан є патологічним і називається альгодисменореєю або дисменореєю.

Болі в області малого тазу

Дисменорея займає лідируючу позицію серед гінекологічних захворювань жінок репродуктивного віку. Частота цієї патології варіює від 43 до 90% залежно від віку. Показники її поширеності часто занижені, що з сприйняттям жінками болю під час менструації як варіант норми.

В даний час дисменорею поділяють на первинну та вторинну залежно від причини її виникнення. До причин первинної альгодисменореї відносять:

  • гіперпростагландинемію (викид гормоноподібних речовин - простагландинів, які беруть участь у скороченнях матки);
  • гіперестрогенемію (підвищення рівня естрогенів);
  • недостатність лютеїнової фази (періоду менструального циклу від овуляції до менструальної кровотечі);
  • нейропсихогенні фактори;
  • лабільність нервової системи із зниженням порога чутливості;
  • дефіцит магнію;
  • синдром системної дисплазії сполучної тканини (аномалія розвитку сполучної тканини, що характеризується дефектами її основної речовини та волокон колагену).

Важливими факторами ризику розвитку первинної дисменореї вважаються:

  • ранній вік початку менструацій (раніше 11 років);
  • велика тривалість менструального циклу (більше 45 днів у підлітків та більше 38 днів у жінок репродуктивного віку);
  • спадковість;
  • куріння.

Первинна дисменорея найчастіше розвивається через 1,5-2 роки після першої менструальної кровотечі, що збігається з часом встановлення овуляторних циклів.

Вторинну альгодисменорею можна розглядати як симптом, що виникає за наявності таких патологічних станів:

  • ендометріоз (розростання внутрішньої слизової оболонки матки за межі цієї оболонки);
  • вади розвитку статевих органів: дворога або сідлоподібна матка, внутрішньоматкова перегородка, подвоєння статевого апарату тощо;

Пороки розвитку матки

  • запальні захворювання органів малого тазу;
  • спайковий процес у малому тазі;
  • пухлини статевих органів (наприклад підслизова міома матки );
  • внутрішньоматкова контрацепція;
  • варикозне розширення вен малого тазу;
  • синдром Аллена - Мастерса (захворювання, викликане розривом маткових зв'язок, супроводжується венозним застоєм та варикозом).

Вторинна дисменорея найчастіше у жінок старше 30 років.

Істотну роль розвитку дисменореї грають психічні чинники, пов'язані з сприйнятливістю до болю. Інтенсивність і характер больового відчуття залежить від низки чинників: типу вегетативної нервової діяльності, психологічного настрою, емоційного тла, обстановки.

До факторів ризику також відносять дефіцит маси тіла, відсутність раціонального харчування, важку фізичну працю, професійний спорт, переохолодження, інфекційні захворювання, травми, хронічний стрес, оперативні втручання на статевих органах. Зазначається спадкова схильність до розвитку дисменореї.

Симптоми альгодисменореї

Як правило, біль носить переймоподібний характер, може бути ниючим та/або розпираючим, поширюватися на внутрішню поверхню стегна, пряму кишку і спину.

Болі з'являються безпосередньо в момент початку менструації (рідше за два дні до її початку) і продовжуються не більше двох днів або припиняються найближчими годинами. Однак характер тазового болю при дисменореї, її інтенсивність та тривалість можуть бути різними. З часом можливе посилення болю, збільшення їх тривалості, зниження або відсутність реакції на препарати різних фармакологічних груп, що приймаються вже систематично.

Крім больових відчуттів при альгодисменореї можуть з'явитися й інші симптоми: загальна слабкість, нудота, блювання, головний біль, запаморочення, відсутність апетиту, сухість у роті, здуття живота, відчуття "ватних" ніг, непритомність та інші емоційні та вегетативні розлади. Дисменорея порушує сон, а втома, що накопичується, здатна посилити негативний вплив болю на життєдіяльність в денний час Таким чином, дисменорею визначають як симптомокомплекс, що включає, крім болів в області малого таза, широкий спектр нейровегетативних, обмінно-ендокринних, психоемоційних порушень в організмі.

Симптоми альгодисменореї

За типом порушень нейровегетативного статусу при дисменореї виділяють два варіанти.

Перший - переважання симпатичного вегетативного тонусу. При даному варіанті хворобливі менструації супроводжуються сильним головним болем за типом мігрені, нудотою, підвищенням температури тіла з ознобом або внутрішнім тремтінням, відчуттям жару, пітливістю та появою червоних плям на шиї у вигляді судинного намисто. Можливі болі в області серця та почастішання серцебиття, загальна слабкість, запаморочення, кишкові коліки або запор, прискорене сечовипускання. Іноді відзначається блідість шкіри та акроціаноз (синюшний колір шкірних покривів), розширення зіниць, нерідко порушення сну, аж до безсоння, зміна настрою (внутрішня напруженість та тривога, невпевненість, нав'язливі страхи, депресія).

Другий варіант - переважання парасимпатичного вегетативного тонусу: на додаток до тазового болю виникає блювота, підвищується слиновиділення, пульс стає рідше, шкіра блідне і з'являються напади ядухи. Можливі судоми та непритомність, особливо в задушливих приміщеннях. Часто відзначають помітне збільшення маси тіла напередодні менструації, набряки обличчя і кінцівок, поява свербежу, здуття живота і діарею, сонливість, звуження зіниць, зниження температури тіла і гіпотонію (зниження артеріального тиску).

Дисменорея нерідко поєднується із захворюваннями інших органів та систем, наприклад:

  • нейроциркуляторна дистонія (захворювання, що виявляється серцево-судинними, дихальними розладами, поганою переносимістю стресів та фізичних навантажень);
  • пролапс мітрального клапана (провисання однієї або обох стулок мітрального клапана серця);
  • дискінезія жовчовивідних шляхів (порушення моторики жовчного міхура);
  • міопія;
  • сколіоз;
  • плоскостопість.

Патогенез альгодисменореї

Механізм виникнення болю при дисменореї, пов'язаний із роздратуванням нервових закінчень внаслідок локальної ішемії (зменшення кровопостачання) під дією вираженої скорочувальної активності матки та спазму судин.

Причини первинної альгодисменореї недостатньо вивчені, є кілька теорій її розвитку. Загальновизнаною теорією є зв'язок дисменореї з простагландинами, які утворюються з фосфоліпідів мембран відмерлих клітин менструюючого ендометрію. Простагландини – група ліпідних фізіологічно активних речовин, які сприяють скороченню матки та підвищують больовий синдром, а також посилюють менструальну кровотечу за рахунок руйнування тромбоцитів та розширення судин. Підвищена концентрація простагландинів у крові і, як наслідок, накопичення солей калію та кальцію в органах та тканинах може спричинити ішемію, що призводить до появи таких симптомів, як головний біль, блювання, діарея, пітливість, тахікардія та ін.

Патогенез альгодисменореї

Згідно з гормональною теорією, дисменорея пояснюється надмірною дією естрогенів при недостатній кількості прогестерону. Естрогени - жіночі статеві гормони, що виробляються в яєчниках. Вони здатні стимулювати синтез та/або вивільнення простагландинів та вазопресину (гормону, що регулює баланс рідини в організмі).

Одним із можливих механізмів розвитку альгодисменореї також є порушення в системі перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантного захисту.

Больовий синдром, що щомісяця повторюється, враховуючи вираженість болю і супутні їй вегето-емоційні розлади, дозволяє визначати дисменорею як емоційно-больовий стрес. Таким чином, на сьогоднішній день альгодисменорея розглядається як дезадаптаційний синдром, в основі якого лежить хибне коло: стресори порушують функцію різних відділів нервової системи і ведуть до розладів вегетативної регуляції; як наслідок, змінюється вміст в організмі біологічно активних речовин, які, з одного боку, посилюють маткові скорочення, з іншого - дратують болючі рецептори. Крім того, болючі відчуття теж діють як стресогенний фактор та посилюють функціональні порушення.

Вторинна дисменорея має самі патофізіологічні механізми, як і первинна, проте ініціація патологічного процесу пов'язані з органічної причиною.

Класифікація та стадії розвитку альгодисменореї

За етіологічним фактором, згідно з сучасною класифікацією, виділяють три форми дисменореї:

  • первинна - характеризується відсутністю патологічних органічних та анатомічних змін у статевих органах;
  • вторинна - обов'язково пов'язана з органічною патологією та/або анатомічними змінами органів статевого апарату;
  • неуточнена.

Існує також класифікація дисменореї за ступенем тяжкості. Ступінь тяжкості визначають за критеріями, розробленими в 1996 грецькими вченими Е. Делігеороглу і Д.І. Арвантінос.

Перший ступінь тяжкості дисменореї характеризується менструаціями з помірною хворобливістю без системних симптомів, при цьому працездатність не порушена і застосування анальгетиків потрібне рідко.

Другий ступінь - менструації з вираженою хворобливістю, що супроводжуються окремими обмінно-ендокринними та нейровегетативними симптомами, порушенням працездатності та необхідністю прийому анальгетиків.

Третій ступінь - сильний біль під час менструацій, комплекс обмінно-ендокринних та нейровегетативних симптомів із втратою працездатності, при цьому відзначається неефективність прийому одних анальгетиків.

Таблиця 1. Критерії тяжкості дисменореї

Ступінь тяжкостіПрацездатність пацієнткиСистемні симптомиЕфективність аналгетиків
0 ступінь - менструації безболісніНе зниженоВідсутняАналгетики не потрібні
I ступінь - слабкі болі при менструаціїЗнижено рідкоВідсутняАналгетики потрібні рідко
II ступінь - менструації з вираженою хворобливістюПомірно зниженаПоодинокіПрийом аналгетиків необхідний і дає добрий ефект
III ступінь – сильний біль під час менструацій, спостерігаються вегетативні симптоми (головний біль, швидка стомлюваність, нудота, діарея тощо)Різко зниженоВиникають частоАналгетики мало ефективні

За ступенем компенсації виділяють дисменорею компенсовану та декомпенсовану. У разі відсутності прогресування симптомів захворювання з часом дисменорея вважається компенсованою. При обтяженні симптомів та/або наростанні ступеня тяжкості – декомпенсованої.

Ускладнення альгодисменореї

Інтенсивний періодичний тазовий біль, виражені системні симптоми суттєво погіршують якість життя та призводять до стійкої втрати працездатності. На тлі виснаження нервової системи розвивається астенічний синдром, підвищена втома, порушуються когнітивні функції, погіршується пам'ять. Можлива соціальна дезадаптація, формування невротичних станів, психопатичних розладів та депресій.

Вторинна дисменорея може прогресувати в хронічну тазову біль, тобто носити не періодичний, а постійний характер. З'являється болючість під час статевого акту (диспареунія), що спричиняє зниження лібідо, аж до відмови від сексуальних відносин, що посилює стан депресії.

З часом у пацієнток з тривалою первинною дисменореєю частіше виникають гіперпластичні процеси органів репродуктивної системи (пов'язані з розростанням структурних елементів тканини): гіперплазія ендометрію, міома матки, генітальний ендометріоз.

Гіперплазія ендометрію

За відсутності діагностики та лікування основного захворювання при вторинній дисменореї можливий розвиток таких ускладнень як хронічна залізодефіцитна анемія, безпліддя, злоякісні новоутворення органів малого тазу. Найбільш підступним захворюванням, яке виявляється вторинною дисменореєю, є ендометріоз, він характеризується розростанням ендометрію за межі внутрішньої оболонки матки. Ендометріоз – доброякісне захворювання, проте відсутність терапії спричиняє вкрай несприятливі наслідки і нерідко потребує хірургічного лікування.

Ендометріоз

Загострення хронічних запальних захворювань органів малого тазу може ускладнитися тубооваріальним абсцесом (гострим гнійним інфекційно-запальним захворюванням, при якому відбувається розплавлення яєчника та маткової труби з формуванням однієї порожнини, заповненої гнійним вмістом) та пельвіоперитонітом оперативному лікуванню аж до видалення матки та придатків.

Спайковий процес у малому тазі та черевній порожнині, крім високої частоти безпліддя, небезпечний розвитком спайкової кишкової непрохідності.

Спайковий процес у малому тазі

Діагностика альгодисменореї

Діагностика захворювання ґрунтується на клінічних симптомах (скаргах пацієнта), даних анамнезу (історії захворювання та життя) та лабораторно-інструментальних методах дослідження.

Для об'єктивізації болю, зважаючи на суб'єктивну оцінку сприйняття, використовується шкала ВАШ (Візуальна Аналогова Шкала, VAS – visual analogue scale). ВАШ - це чутливий метод для кількісної оцінки болю, що представляє градацію болю від 0 (немає болю) до 10 (нестерпний біль) балів та для оцінки багатогранності болю з урахуванням не тільки її інтенсивності.

Для оцінки сенсорної та емоційної складової альгодисменореї застосовується больовий опитувальник Мак-Гілла. При огляді пацієнта звертають увагу на вираженість оволосіння, наявність акне, стрій (смуга розтягування шкіри), ознаки дисплазії сполучної тканини. В обов'язковому порядку проводиться дослідження молочних залоз, перевірка наявності виділень із сосків.

У дівчаток-підлітків необхідна оцінка статевого розвитку за Таннером. Визначають індекс маси тіла, коло талії. Обов'язково виконують піхво-черевне дослідження.

Піхвово-черевне дослідження

У деяких випадках проводять бімануальне ректоабдомінальне дослідження, наприклад, при підозрі на ретро-цервікальний ендометріоз - розростання ектопічних вогнищ ендометрію в області ректо-вагінального простору, що супроводжується вираженим больовим синдромом під час менструації (за відсутності лікування може перейти в хронічний тазовий).

Лабораторні методи дослідження включають:

  • мікроскопічне дослідження мазка з піхви та шийного каналу;
  • цитологічне дослідження мазка з екзо- та ендоцервіксу (мазок на атипові клітини із зовнішньої поверхні шийки матки та шийного каналу);
  • аналіз крові на гормони (естрадіол та прогестерон за 3-5 днів до очікуваної менструації);
  • дослідження сироватки крові на вміст мікроелементів: кальцій (Са), залізо (Fe), магній (Mg);
  • визначення вмісту в крові СА-125 (білка-онкомаркера, який також використовується у діагностиці ендометріозу).

При підозрі на вторинну дисменорею, пов'язану з запальними хворобами репродуктивних органів, обстежують на інфекції, що передаються статевим шляхом ( папіломавірус , гонококи, трихомонади, хламідії, мікоплазми, цитомегаловірус , вірус простого герпесу 1 і 2 С-реактивного білка плазми.

З інструментальних методів дослідження може бути рекомендовано ультразвукове дослідження органів малого тазу та молочних залоз. За наявності показань також проводиться магнітно-резонансне дослідження органів малого тазу (для підтвердження наявності ендометріоїдних кіст яєчників, виключення вад розвитку статевого апарату). У деяких випадках може бути рекомендована лікувально-діагностична лапароскопія, наприклад, при тяжкому генералізованому тазовому болю, наявності об'ємних утворень в області яєчників. Можуть бути рекомендовані консультації лікарів-фахівців: терапевта (педіатра), невролога, психотерапевта, фізіотерапевта, хірурга.

Лапароскопія

Для диференціальної діагностики первинної та вторинної дисменореї застосовується діагностична проба з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). Якщо при прийомі НПЗП під час хворобливої ​​менструації спостерігається швидке зниження вираженості больового синдрому та супутніх симптомів у перші три години, то причиною болю, найімовірніше, є первинна альгодисменорея. Збереження або посилення болю на другий-третій день менструації з подальшим ослабленням їх інтенсивності до п'ятого дня проби свідчить про вторинну дисменорею. У разі необхідно виключити таке захворювання, як эндометриоз.

До факторів, що дозволяють запідозрити ендометріоз за наявності дисменореї також належать:

  • підвищена алергічна готовність організму та гіперчутливість до лікарських препаратів, харчових продуктів, косметики (астма, діатез, нейродерміт);
  • високий інфекційний індекс;
  • дизуричні симптоми (частішає, хворобливе сечовипускання), що збігаються з менструацією, що мають циклічний характер;
  • генетична схильність (у дівчаток, матері яких страждали на ендометріоз, ризик його виявлення збільшено в 2,2 рази).

Відсутність знеболювального ефекту при проведенні діагностичної проби з нестероїдними протизапальними засобами може спостерігатися при пороках розвитку статевих органів та психопатичних особливостях особистості.

Зменшення больового синдрому на два-три дні, а з четвертого дня поновлення болю може говорити про наявність запальних захворювань органів малого тазу. Вторинна дисменорея може бути запідозрена у пацієнток, які не відповідають терапії НПЗП та комбінованими оральними контрацептивами.

Лікування альгодисменореї

Підходи до лікування первинної та вторинної дисменореї принципово відрізняються.

У терапії первинної альгодисменореї засобами першої лінії є нестероїдні протизапальні препарати, гестагени (синтезовані похідні прогестерону) та комбіновані оральні контрацептиви (КЗК). Базисне використання нестероїдних протизапальних засобів для лікування первинної дисменореї засноване на механізмі їх дії, який полягає у здатності пригнічувати фермент - циклооксигеназу, що бере участь у синтезі простагландинів з арахідонової кислоти. Застосування препаратів антипростагландинової дії призводить до зменшення больового синдрому майже у 80% жінок із дисменореєю. Основні препарати та схеми застосування НПЗП для стартової терапії первинної дисменореї:

  • індометацин : внутрішньо по 25 мг 3 рази на день протягом 5-7 днів;
  • диклофенак ( "Вольтарен" ): внутрішньо по 50 мг 1-3 рази на день протягом 5-7 днів;
  • диклофенак : внутрішньо по 75 мг 1-2 рази на добу або ректально по 50 мг 2 рази на день протягом 5-7 днів;
  • целекоксиб ( "Целебрекс" ): внутрішньо по 200 мг 2-3 рази на добу протягом 5-7 днів;
  • німесулід : внутрішньо по 100 мг 2 рази на день протягом 5-7 днів;
  • ацетилсаліцилова кислота : внутрішньо по 500 мг 1 раз на день протягом 5 днів;
  • кетопрофен: внутрішньо по 100 мг або внутрішньом'язово 5% - 2,0 мл 1 раз на день протягом 3-5 днів;
  • мелоксикам : внутрішньо по 15 мг 1 раз на день протягом 5-7 днів.

При проведенні лікування нестероїдними протизапальними засобами спостереження акушером-гінекологом має здійснюватися протягом трьох менструальних циклів з обов'язковою оцінкою ефективності після кожної менструації з корекцією дозування при недостатньому ефекті. У разі позитивної відповіді на терапію НПЗЗ – плановий огляд через шість місяців. Якщо ефекту немає, здійснюється перехід на гормонотерапію з контролем ефективності лікування кожні три місяці протягом року.

Гестагени – синтетичні аналоги жіночого статевого гормону прогестерону, який виробляється в яєчниках у другу фазу менструального циклу – застосовуються при легких формах первинної дисменореї, особливо у дівчаток-підлітків або молодих жінок, які планують вагітність. Призначають гестагени у другу фазу менструального циклу з 16 до 25 дня.

Пацієнткам репродуктивного віку, яким потрібна контрацепція, можуть бути рекомендовані комбіновані оральні контрацептиви з дієногестом або дроспіреноном. Прийом КОК призначається до моменту планування вагітності, а якщо пацієнтка не має репродуктивних планів - на невизначено тривалий період, аж до настання менопаузи з можливим переходом на менопаузальну гормональну терапію. У деяких випадках варіантом терапії може бути внутрішньоматкова гормональна спіраль. Після відміни гормональної терапії ефект може бути досить тривалим або зберігатися деякий час з подальшим поверненням симптомів дисменореї.

Внутрішньоматкова спіраль

На додаток до базисної терапії використовують допоміжні засоби: вітамін Е, вітамін Д, препарати магнію, голкорефлексотерапію, фізіо- та фітотерапію, масаж, йогу, психотерпію.

За суворими показаннями можливе застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, ноотропних та седативних препаратів, транквілізаторів, засобів, що покращують периферичний кровообіг. При гіперпролактинемії призначають дофамінергічні препарати.

Терапія вторинної дисменореї залежить від основного захворювання. Наприклад, при діагностиці ендометріозу використовують гестагени та агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону. При запальних процесах органів малого тазу показано призначення антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори. Вади розвитку статевих органів нерідко вимагають хірургічного лікування.

Прогноз. Профілактика

Найчастіше прогноз при альгодисменореї сприятливий і залежить від її варіанта та ступеня тяжкості.

Своєчасна діагностика причин дисменореї та адекватна тактика лікування дозволяють у більшості випадків повністю позбавити жінку від менструального болю або істотно її зменшити. У 80,5% пацієнток з первинною дисменореєю, які приймають нестероїдні протизапальні засоби, стан нормалізується за три-чотири місяці. Ефективність гормональної терапії, згідно з даними літератури, сягає 90%.

Враховуючи, що всі відомі варіанти терапії дисменореї – патогенетичні (тобто спрямовані лише на певні ланки ланцюга розвитку захворювання), рецидив дисменореї можливий і потребує індивідуального комплексного лікування та тривалого спостереження у гінеколога.

Пацієнткам, які мають фактори ризику дисменореї (спадковість, рання перша менструальна кровотеча) рекомендовано:

  • регулярне спостереження у гінеколога дитячого та підліткового віку;
  • регулярні щорічні профілактичні огляди із 14 років;
  • дотримання режиму праці та відпочинку;
  • виключення надмірних фізичних та розумових навантажень;
  • відмова від куріння;
  • раціональне харчування, що включає достатню кількість білків, вітамінів, поліненасичених жирних кислот;
  • корекція маси тіла.

Профілактика вторинної дисменореї полягає у попередженні розвитку, своєчасному виявленні та лікуванні структурної патології органів репродуктивної системи. До заходів профілактики також відноситься планування вагітності та використання ефективних методів контрацепції, обмеження кількості статевих партнерів та мінімалізація ризику зараження інфекціями, що передають статевим шляхом. У випадках незапланованої вагітності рекомендовані щадні методи переривання вагітності, такі як медикаментозний. Проведення вишкрібань має проводитися тільки за суворими медичними показаннями, так як внутрішньоматкові втручання безпосередньо пов'язані з розвитком синіх (спайків) порожнини матки, патологічним звуженням каналу шийки матки, хронічним запаленням. Рекомендовано видалення поліпів та міом на ранніх стадіях,

Проходження планових медичних оглядів, раннє звернення за медичною допомогою, своєчасна діагностика захворювання та дотримання лікарських рекомендацій дозволяють уникнути ускладнень та підвищити якість життя пацієнток із дисменореєю.