Алергічний риніт - симптоми та лікування

Алергічний риніт (АР) - хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене впливом причинно-значущого аллергену. Виявляється свербінням, чханням, ринореєю (зрослим виділенням з носа), закладеністю носа і іноді кон'юнктивітом . Найчастіше симптоми з'являються при контакті з пилкою рослин, пилкою, шерстю тварин або іншими аллергенами.

Вплив причинно-значущого аллергену

В основі патології лежить алергічна реакція типу 1, яку також називають реакцією негайного типу (анафілактичний, IgE-залежний тип). При дії алергенів відбувається синтез специфічних антитіл - імуноглобулінів Е (IgE) та їх фіксація на гладких клітинах та базофілах. Повторний контакт небезпечних клітин, помічених імуноглобуліном Е, з алергеном призводить до надмірної активації цих клітин та викиду з них біологічно активних речовин. Внаслідок чого і з'являється клініка алергічного риніту.

Поширеність алергічного риніту

Аллергічний риніт відноситься до найпоширеніших захворювань, воно стосується 10-20% всього населення. У Російській Федерації алергічним ринітом страждає 18-38% населення. У захворювання зустрічається у 20-40 млн людей, поширеність серед дитячого населення сягає 40 %. Найчастіше хворіють хлопчики. У віковій групі до 5 років поширеність алергічного риніту низька, підйом захворюваності відзначають у ранньому шкільному віці. 

Зростання урбанізації, зміна клімату та підвищення рівня життя створили умови для високих аллергенних навантажень та збільшення кількості алергічних захворювань.

Однією з найважливіших проблем, пов'язаних із алергічним ринітом, є пізня діагностика. Так у 12% пацієнтів діагноз встановлюють у перший рік захворювання, у 50% - у перші п'ять років захворювання, а 38% - житимуть із хворобою більше 10 років від її початку без встановленого діагнозу. Пізня діагностика призводить до розвитку ускладнень алергічного риніту, а також значно погіршує якість життя пацієнта. Початися алергічний риніт може у будь-якому віці, навіть у дітей першого року життя.

У ході досліджень було доведено, що вакцинація не спричиняє алергічні захворювання. Також існують дані, що застосування антибіотиків у перші 5 років життя ніяк не пов'язане з ризиком виникнення астми та алергічного риніту.

Причини алергічного риніту

Причиною алергічного риніту є різні алергени. Найчастіше алергенами є:

  • Пилок рослин
  • Весною: пил дерев (ліщини, вільхи, березі).
  • Літком: пил трав (райграсу, тимофіївки, їжаки).
  • Восени: пил бур'янів (амброзії, полину).
  • Тварини. Варто зазначити, що зараз немає упевнених наукових доказів про існування гіпоалергенних домашніх тварин. Це з тим, що алергію викликає як шерсть. Шерсть переважно виступає у ролі переносника, а головні аллергени - це слина, сеча, простатичні та менструальні виділення тварин.
  • Спори цвілевих грибів.
  • Кліщі домашнього пилу.
  • Насекомі (таргани).
  • Пил (домашній, будівельний, бібліотечний).
  • Певні харчові продукти (частіше яйця, молоко та риба). Однак на даний момент немає достатньої кількості наукових досліджень, що доводять це.

Факторами ризику алергічного риніту є:

  • обтяжена спадковість з алергічних захворювань у сім'ї;
  • пасивне куріння;
  • чоловіча стати дитиною.

Симптоми алергічного риніту

Симптоми алергічного риніту у дітей та дорослих однакові:

  • почуття закладеності носа;
  • чхання (часто нападоподібне, багаторазове - "салютом");
  • свербіння носа ("ніс кролика" - хворий часто морщить і тріть ніс);
  • виділення слизу з носа;
  • порушення нюху.

"Ніс кролика"

Часто хворих на алергічний риніт можна розділити на дві групи: в одних переважає чхання і свербіж носа, інші в основному страждають від закладеності носа і нежиті. Хоча можливі й змішані варіанти.

Часто (у 52,9% випадків) загострення алергічного риніту супроводжується "очними симптомами" - проявами алергічного кон'юнктивіту (почервонінням та свербінням очей, сльозотечею).

У пацієнта який завжди є всі ознаки алергічного риніту.

Алергічний кон'юнктивіт

Патогенез алергічного риніту

При дії причинно-значущого алергену на організм розвивається імунопатологічна реакція 1 типу, що виявляється утворенням та фіксацією на гладких клітинах та базофілах специфічних імуноглобулінів класу Е (IgE). Повторна зустріч з алергеном призводить до імуноглобуліну Е-залежної активації опасистих клітин у слизовій оболонці дихальних шляхів, що викликає вивільнення запальних медіаторів з гранул опасистих клітин та базофілів. Ці медіатори призводять до розширення судин, набряку та потовщення слизової оболонки дихальних шляхів, посилюють секрецію слизу.

Перша фаза – це негайна, гостра відповідь на аллерген. Ця фаза розвивається протягом декількох хвилин після дії аллергену. Відбувається зв'язування аллергену зі специфічними IgE, фіксованими на небезпечних клітинах, що призводить до активації цих клітин та вивільнення з них медіаторів запалення (таких як гістамін, триптаза, хімаза, фактор активації тромбоцитів та ін.). Медіатори запалення впливають на нейрорецептори і в результаті відбувається підвищення судинної проникності, гіперсекреція слизу, скорочення гладкої мускулатури, виникнення гострих симптомів алергічних хвороб: чхання, набряк слизової оболочки носа та свербіж носа.

У 70% хворих, які страждають на алергозахворювання, через 6-12 годин після впливу алергену починається друга фаза - пізньої, відстроченої відповіді. До місця алергічного запалення стягуються клітини імунної системи (CD4+, Th2-лімфоцити, еозинофіли, базофіли, нейтрофіли), водночас відбувається викид у кров медіаторів запалення – цитокінів та лейкотрієнів. В результаті формується хронічне алергічне запалення слизової оболонки та поява гіперреактивності дихальних шляхів.

Патогенез алергічної реакції

Класифікація та стадії розвитку алергічного риніту

У рекомендаціях робочої групи з вивчення алергічного риніту та його впливу на астму (ARIA) запропоновано класифікацію алергічного риніту, яка базується на оцінці впливів алергічного риніту на якість життя хворих:

  • алергічний риніт, що інтермітує - симптоми турбують пацієнта менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів на рік;
  • персистуючий алергічний риніт – симптоми турбують більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік.

За ступенем тяжкості:

  • Легкий перебіг. Симптоми виражені мінімально, суттєво не турбують хворого: сон та денна активність не страждають, навчання у школі без зниження успішності.
  • Середній тяжкості/тяжкий перебіг. Симптоми суттєво турбують хворого: порушення сну, денної активності та працездатності, зниження успішності у школі.

Також виділяють:

  • Сезонний алергічний риніт – скарги з'являються протягом кількох годин після контакту з аллергеном, наприклад, пилкою квітучих рослин. У 30-40% дітей, які страждають на поліноз (алергією на пилок), розвивається бронхіальна астма , найчастіше це відбувається навесні, влітку або на початку осені.
  • Цілорічний алергічний риніт - симптоми відзначаються більше 2 годин на день і не менше 9 місяців на рік, зазвичай зустрічається при сенсибілізації (підвищеної чутливості) до побутових алергенів (кліщів домашнього пилу, тарганів, цвілі).

Проте ця класифікація алергічного риніту має слабкі місця. Наприклад, у ряді країн світу пилок є цілий рік (країнах Середземномор'я, Індії та ін.). Алергія на кліщів також може давати піки загострень не цілий рік, а лише в сезон їхнього максимального розмноження – восени-навесні.

Алергічний риніт має дві стадії:

  • загострення;
  • ремісія.

Практично всі хворі з легким перебігом алергічного риніту вважають, що з цим можна жити без призначення ліків та спостереження у лікаря.

Ускладнення алергічного риніту

Вчасно не виявлений алергічний риніт часто ускладнюється. Можливі ускладнення:

  • секреторні середні отити - запалення середнього вуха, що супроводжуються накопиченням ексудату (запальної рідини) в полостях середнього вуха та зниженням слуху;
  • гіпертрофія (збільшення) мигдаликів;
  • хронічний синусит – запалення придаткових пазух носа;
  • поліпоз носа.

Ускладнення алергічного риніту

Алергічний риніт не вважається життєзагрозним захворюванням, але може сильно погіршувати якість життя. У зв'язку з відсутністю нормального носового дихання пацієнти часто відчуваються роздратованими, стомленими, розбитими, вони різко падають успішність і працездатність. У 90% дітей, які страждають на алергічний риніт, є порушення сну.

Алергічний риніт та аденоїди

Алергічний риніт може призвести до постійного набряку та збільшення розмірів носових раковин та мигдалин (гіпертрофії). Це викликає постійну некуповану закладеність носа, головний біль, часті інфекції придаткових пазух носа та середнього вуха, апное уві сні , розвиток аномалій прикусу зубів (постійне дихання через рот призводить до деформації лицевого скелета). Ця проблема може потребувати хірургічного лікування.

Бронхіальна астма

Також слід пам'ятати про взаємозв'язок алергічного риніту з бронхіальною астмою. Дослідження показують, що при контакті з причинно-значним аллергеном у хворих на алергічний риніт розвивається запалення у бронхах. Запалення може підтримуватися та посилюватися взаємопов'язаними механізмами, тобто за відсутності контролю за алергічним ринітом існує високий ризик розвитку або загострення бронхіальної астми та інших аллергозахворювань.

Бронхіальна астма

Діагностика алергічного риніту

Алгоритм діагностики:

1. Оцінка скарг пацієнта. Можна запропонувати пацієнтові заповнити візуальну аналогову шкалу оцінки симптомів (ВАШ). Ця шкала відбиває вплив хвороби на самопочуття пацієнта. Шкала є лінією завдовжки 10 см (можна використовувати звичайну лінійку) з розташованими на ній двома крайніми точками, де 0 – повна відсутність скарг на алергічний риніт, а 10 – максимально виражені симптоми алергічного риніту. Кожний симптом оцінюється окремо за шкалою від 0 до 10:

  • закладеність носа;
  • свербіж у носі;
  • ринорея (рясні виділення із порожнини носа);
  • чхання;
  • свербіж очей;
  • почервоніння очей;
  • сльозотеча з очей.

Візуальна аналогова шкала

Якщо пацієнт набирає менше ніж 20 балів, це означає, що захворювання під повним контролем. 20-50 балів – захворювання контролюється лише частично. Понад 50 балів означає загострення чи повну відсутність контролю за захворюванням. Ця оцінка може допомогти пацієнту зорієнтуватися та вчасно звернутися до лікаря для корекції терапії.

2. Збір алергологічного анамнезу:

  • Спадковість – наявність алергічних захворювань у родичів.
  • Наявність у дитини інших алергічних захворювань (харчової алергії, атопічного дерматиту , бронхіальної астми та ін.).
  • Виявлення ознак сенсибілізації. Наприклад, побутова сенсибілізація виявляється під час прибирання приміщення, витирання пилки, роботи в бібліотеці та характеризується появою нежиті, чхання, закладеності носа. Пилкова сенсибілізація - симптоми виникають або посилюються при знаходженні у зоні цвітіння (ліс, луг). Можна чітко простежити сезонність появи скарг: наприклад, година цвітіння дерев у РФ - це квітень-травень, трав - червень-липень. Часто спостерігається алергія на фітопрепарати та мед, а також на відварі, настої та косметику. У 55% хворих, які страждають на поліноз, є харчова перехресна алергія на фрукти, овочі, горіхи.

3. Огляд. Виявлення закладеності носа, ринореї, гугнявості, кашлю, частого подразнення та почервоніння шкіри навколо носа від постійного висморкування. При проведенні передньої риноскопії спостерігається синюшність слизових носа та рясні пінисті виділення.

Передня риноскопія

4. Лабораторне обстеження:

  • Виявлення еозинофілії (підвищення рівня еозинофілів) у загальному аналізі крові, виявлення еозинофілів у назальному секреті (риноцитограма).
  • Визначення загального імуноглобуліну Е та аллерген-специфічних IgE у сироватці крові (кількісний аналіз – ImmunoCAP Immulite);
  • Алергочіп ISAC - це комплексний тест, що включає визначення рівня специфічних IgE до 112 аллергокомпонентів з 51 аллергенного джерела. Цей тест дозволяє виявити справжню алергію, передбачити можливі перехресні реакції та подальший прогноз.
  • Ферментативний аллергосорбентний тест (EAST) на специфічні IgE – не відноситься до сучасних методів алергодіагностики. Оптимальним способом вважається ImmunoCAP Immulite.

5. Провокаційні пробі – ендоназальні провокаційні пробі (ЕПП). У порожнину носа вводиться розчин підозрюваного аллергену, після чого оцінюється реакція нього.

6. Шкірний тест (шкірно-скарифікаційні проби, прик-тести). Це один із найспецифічніших і найпростіших у виконанні методів діагностики алергічних захворювань. До шкірних алергологічних тестів відносять прик-тест (від англ. prick - "укол"), внутрішньошкірний та аплікаційний. Прик-тест стали проводити замість скарифікаційного тесту. Він не має обмежень за віком, проте його не використовують раніше 6 місяців життя через низьку реактивність шкіри. Для проведення тесту краплі алергенів (побутових, харчових, пилкових, епідермальних та ін.) наносяться на шкіру передпліччя або спини. Обов'язково використовуються два контрольні розчини: гістаміну (позитивний контроль) та 0,9 % натрію хлорид (негативний контроль). Далі через краплі спеціальним приладом - приком - алерген вноситься на 1 мм углиб шкіри і вже через 10-15 хвилин можна по реакції шкіри зрозуміти, чи є у пацієнта та чи інша сенсибілізація. Позитивною відповіддю в прикладі вважається наявність пухиря 3 мм і більше.

Прик-тест

7. Додаткові дослідження за показаннями: рентгенографія, КТ та ендовідеоскопія носоглотки. Показання до більш поглибленого обстеження: підозра на гострі та хронічні запальні процеси в області придаткових пазух носа (гайморит, фарингіт , етмоїдит, сфеноїдит), кісти та поліпи пазух носа, підозра на новоутворення. Також дослідження проводяться для виключення вад розвитку та деталізації анатомії та патології, наприклад, перед оперативним лікуванням.

Як відрізнити алергічний риніт від вазомоторного

При вазомоторному риніті судини носа стають вкрай чутливими та розширюються, що призводить до набряку, закладеності носа та порушення носового дихання. На відміну від алергічного риніту, розвиток вазомоторного риніту не пов'язаний з будь-яким алергеном.

Найчастіше до нього наводить:

  • застосування судинозвужувальних крапель (деконгестантів);
  • гормональні зміни (наприклад, при вагітності, статевому дозріванні, ендокринних захворюваннях);
  • дратівливі фактори (гаряча або гостра їжа, холодне повітря);
  • стресс.

Характерні для аллергічного риніту симптоми: свербіж у носі, часті чхання, рясні рідкі виділення з носа, свербіж, почервоніння та набряк очей – при вазомоторному риніті зустрічаються значно рідше.

Лікування алергічного риніту

Діагноз "алергічний риніт" може поставити лікар практично будь-якої спеціальності, а не лише аллерголог-імунолог. Для цього необхідно вислухати скарги пацієнта та ретельно його оглянути. Лікування переважно проводять в амбулаторно-поліклінічних умовах. Госпіталізація до стаціонару потрібна в основному при розвитку ускладнень захворювання.

Як лікувати алергічний риніт

Лікування пацієнтів, які страждають на алергічний риніт, повинно назначатися з урахуванням індивідуальних особливостей організму. Воно буде включати:

  • Усунення (елімінацію) причинно-значущого аллергену.
  • Навчання (алергійні школи). Формат навчання може бути різним: це можуть бути сайти, що містять лекції та поради, а також прямі ефіри та зустрічі лікаря офлайн із бажаючими. Цикл навчання включає обговорення основних питань проблематики: причин хвороби, її поширеності, проявів, можливості діагностики та лікування, прогнозу.
  • Усунення симптомів алергічного риніту (фармаколікування).
  • Проведення аллерген-специфічної імунотерапії (АСІТ).

1. Антигістамінні препарати системної та місцевої дії. Направлено на придушення дії вільного гістаміну. Вибір між пероральним (через рот) та інтраназальним (через ніс) антигістамінними препаратами (азеластин, лівокабастін) залежить від переваг пацієнта, доступності та ціни препаратів. Ці препарати ефективно і швидко знижують кількість виділень з носа, закладеність та свербіння носа.

Не рекомендуються антигістамінні препарати 1 покоління через седативний ефект, негативний вплив на когнітивні функції, астму та інші супутні захворювання. Прикладом седативних антигістамінних препаратів 1 покоління є: "Дімедрол" , "Тавегіл" , "Піпольфен" , "Прімалін", "Супрастин" , "Феністіл" , "Атаракс ", "Перітол", "Фенкарол" , "Бікарфен".

Базовой терапией аллергического ринита являются антигистаминные препараты 2 поколения: "Кларитин" , "Зиртек" , "Телфаст", "Кестин" , "Семпрекс", "Аллергодил" , "Опатанол" , "Эриус" , "Ксизал" , "Рупафин" , лоратадин , дезлоратадин , цетиризин , левоцетиризин, фексофенадин.

2. Стабілізатори мембран небезпечних клітин системної та місцевої дії. Це препарати, що гальмують вивільнення з небезпечних клітин медіаторів запалення – гістаміну та ін. До таких засобів відносяться кромони (кромоглікат натрію та недокроміл натрію). Це топічні інтраназальні форми, вони безпечні, але не настільки виражені і тривалі ефекти. Найчастіше використовуються для терапії алергічного кон'юнктивіту та легких форм алергічного риніту.

3. Деконгестанті. Інтраназальні судинозвужувальні спреї та краплі застосовуються для зняття набряку слизової (осксиметазолін, ксилометазолін ). Використовуються лише для полегшення симптомів закладеності носа, застосовуються коротким курсом (трохи більше 3-7 днів). Деконгестанти не усувають алергічне запалення, тому при припиненні їх прийому скарги можуть відновитися.

4. Антихолінергічні засоби місцевої дії. Інтраназальні засоби особливо ефективні у хворих із вираженою ринореєю. У Росії зареєстрований комбінований препарат та пратропія бромід із ксилометазоліном (" Ксімелін-Екстра "). Іпратропія бромід має антихолінергічний ефект, тобто зменшує секрецію залоз слизової оболочки порожнини носа. У терапевтичних концентраціях не подразнює слизову оболонку носа. Дія препарату настає через 5-10 хвилин і продовжується протягом 6-8 годин.

5. Глюкокортикостероїди. Ці препарати ефективно та безпечно усувають вираженість таких симптомів, як свербіж, ринорея та закладеність носа. Їхня дія спрямована на придушення запалення, зниження проникності слизової оболонки. Для контролю за захворюванням рекомендовано регулярне та тривале їх застосування. У терапії переважно використовувати сучасні інтраназальні стероїди, такі як мометазону фуроат та флютиказону фуроат. На даний момент на ринку представлені такі препарати:

Діюча речовинаПоказник системної біодоступностіВікові обмеження до застосування
Мометазону фуроатМенше 0,1%2 роки
Флутиказона фуроатМенше 0,5%2 роки
Флутиказону пропіонат2,00%4 роки
Будесонід34,00%6 років
Беклометазон44,00%6 років

6. Антилейкотрієнові препарати (антагоністи рецепторів лейкотрієну – монтелукаст) зменшують запальні процеси, які мають інфекційну або алергічну причину. Це перспективні препарати, особливо показані при поєднанні алергічного риніту з бронхообструктивним компонентом та бронхіальною астмою. Мають високий профіль безпеки та ефективності. Можуть бути використані із дворічного віку. Застосовуються курсами щонайменше 1-3 місяці.

7. Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) – єдиний метод персоналізованої терапії, який впливає на причину захворювання. Імунотерапію при алергічному риніті проводити лікар-аллерголог. Терапія полягає у введенні в організм малих доз аллергену, за рахунок чого відбувається "тренування" імунної системи та звикання до аллергену. Це дозволяє позбутися алергії та знизити ризик розвитку бронхіальної астми у частини пацієнтів. У РФ доступні препарати щодо АСІТ при алергії на кліщів, домашню пилку, пилку дерев і трав. Проводиться із п'ятирічного віку. Путь введення підшкірно або під мову (сублінгвально). Курс триває 3-5 років.

У майбутньому лікування алергічного риніту можливо буде пов'язане із впливом на запальну відповідь - цитокіні (пептидні молекули, що передають сигнали з однієї клітини на іншу, спонукаючи її розвинути запалення або навпаки його припинити). Наприклад, можливе застосування моноклональних антитіл до цитокінів та їх рецепторів, а також протизапальних цитокінів, інгібіторів цитокінів та ін.

8. Хірургічне лікування алергічного риніту. Операцію проводять лише за наявності у пацієнта супутньої патології, наприклад синуситу та кісти приносової пазухи .

Лікування алергічного риніту у дітей

Відмінності в лікуванні вказані в інструкції до лікарських препаратів, наприклад, Назонекс дозволено лише з двох років, Зіртек – з шести місяців. Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) у Росії може проводитися лише з п'яти років.

Народна медицина при лікуванні риніту

Нетрадиційні способи лікування – акупунктура, гомеопатія та інші – не мають переконливої ​​доказової бази щодо їх ефективності та безпеки.

Фізіотерапія при риніті

Електрофорез, фонофорез, лазерне лікування, точковий масаж не входять до клінічних рекомендацій щодо лікування алергічного риніту.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при алергічному риніті залежить від безлічі факторів: індивідуального стану імунної системи пацієнта, умов навколишнього середовища, своєчасності діагностики та адекватності терапії. Проте, як правило, прогноз є сприятливим. При дотриманні рекомендацій щодо створення гіпоалергенного режиму та регулярному прийомі призначеної лікарем терапії зменшуються клінічні прояви захворювання, його можливі ускладнення, а також знижується ризик розширення спектра сенсибілізації.

При своєчасному початку лікування полегшення може наступати досить швидко зазвичай протягом декількох годин. Якщо на фоні терапії протягом декількох днів немає бажаного ефекту, необхідно з'ясувати, чи правильно поставлений діагноз, чи правильно підібрані ліки та дозування, чи правильно пацієнт виконує всі рекомендації.

Профілактика алергічного риніту включає:

  • Видалення причинно-значущого алергену: усунення предметів, які збирають багато пилу (килимів, розмаїття м'яких іграшок, відкритих книг, домашніх кольорів); заміна постільних речей на штучні матеріали та відмову від пуху, пера, латексу, гречки, шерсті та ін.; часта зміна постільної білизни; Людям із сезонним алергічним ринітом рекомендується носити сонцезахисні окуляри та спеціальні носові фільтри в період цвітіння. Не використовувати фітотерапію, не використовувати мед. Пам'ятати про можливі перехресні харчові реакції.

Носовий фільтр

  • Участь в освітніх програмах для пацієнтів (алергійні школи).
  • Дотримання гіпоалергенної дієти з урахуванням спектра сенсибілізації.
  • Виключення контакту з неспецифічними подразниками (тютюновим димом, вихлопними газами та ін.).
  • Профілактика респіраторних інфекцій.
  • Настороженість у разі обтяженого алергоанамнезу та спостереження у аллерголога в динаміці.
  • Рання діагностика алергічних захворювань з виключенням діагнозу "бронхіальна астма" у пацієнтів, які страждають на алергічний риніт.
  • Проведення своєчасної превентивної та базисної терапії, спрямованої на усунення хвороби та запобігання її ускладненої течії.
  • Своєчасне проведення АСІТ-терапії.