Акромегалія - ​​симптоми та лікування

Акромегалія (Acromegaly) – це захворювання, при якому в організмі надмірно виробляється гормон росту. В результаті огрубляються риси обличчя, збільшуються кисті та стопи, погіршується зір, болить голова та суглоби. Захворювання розвивається поступово, тому найчастіше її виявляють через 5-10 років після появи перших симптомів.

Характерні риси при акромегалії

Поширеність акромегалії

Акромегалією страждають близько 50 осіб на 1 млн. населення. Хвороба однаково поширена серед обох статей, найчастіше проявляється у віці від 40 до 50 років.

Причини акромегалії

У 95% випадків причиною акромегалії стає доброякісна гормонально-активна аденома гіпофіза . Менше 2% випадків припадають на пухлини, що складаються з нейроендокринних клітин, але розташовані в легенькій, підшлунковій залозі, кишечнику та середостінні. До інших причин хвороби відносяться спадкові ендокринні порушення: синдроми Вермера та Мак-Кьюн - Олбрайта, комплекс Карні та ін.  

Симптоми акромегалії

Симптоми акромегалії:

  • зміни зовнішності - збільшуються губи, вуха та ніс, виступають надбрівні дуги та нижня щелепа;
  • макроглосія - збільшується і товщає язик, через що на його спинці можна помітити відбитки зубів;
  • ущільнення та шорсткість шкіри;
  • сильна пітливість ;
  • нерегулярний менструальний цикл;
  • зниження ерекції та лібідо ;
  • ознаки здавлення гіпофізом прилеглих структур: головний біль, втрата нюху, погіршення зору, зниження інтелекту та зміни особистості.

Як правило, пацієнти роками не надають значення симптомам і звертаються до лікаря, помітивши зміни зовнішності. Особливо вони помітні при порівнянні старих і нових фотографій.

Розвиток акромегалії

Патогенез акромегалії

В нормі гіпофіз виробляє гормон росту або соматотропін (СТГ). Цей гормон впливає на зони зростання - епіфізарні пластинки, ділянки тканини, що росте, в трубчастих кістках. В результаті хрящова тканина поступово заміщується на кісткову та трубчасті кістки подовжуються.

Якщо гормон надмірно виробляється у дитинстві та підлітковому віці, коли зони зростання відкриті (тобто епіфізарні хрящі ще не окостеніли), розвивається гігантизм, або патологічна високорослість. При гігантизмі зростання чоловіків перевищує 200 див, в жінок - 190 див.

У дорослих ці зони закриті, тому підвищений рівень соматотропіну призводить до акромегалії – людина вже не росте, збільшуються лише частини тіла: лоб, вуха, ніс, губи, кисті та стопи.

Гормон росту надмірно виробляється при пухлинах гіпофіза, у поодиноких випадках - при розвитку нейроендокринних пухлин у легенях та підшлунковій залозі. Також до акромегалії можуть призводити пухлини гіпоталамусу: вони секретують рилізинг-гормони, які стимулюють гіпофіз.

Гіпофіз та гіпоталамус

Більшість аденом гіпофізу виникають спонтанно, спадкову схильність виявляють лише у 5% випадків. Сімейні ідіопатичні аденоми гіпофіза в 15% випадків пов'язані з мутаціями в гені AIP, причини інших 85% невідомі.

Надлишок гормону росту призводить до наступних змін:

  • порушується вуглеводний обмін, та розвивається гіперглікемія (надлишок глюкози в крові);
  • стимулюються молочні залози, з сосків виділяється білувата рідина;
  • посилюється синтез білків, внаслідок чого зростає кількість і обсяг клітин хрящової тканини, що у результаті призводить до збільшення елементів тіла;
  • посилюється транспорт амінокислот у м'язові клітини, внутрішні органи працюють активніше та стають більшими.

Класифікація та стадії розвитку акромегалії

Пухлини гіпофіза поділяють на такі види:

  • соматотропіноми, що складаються із слабких гранульованих хромофобних клітин, - це високо гормональні утворення, що виникають у молодому віці та важко піддаються лікуванню;
  • соматотропіноми, що складаються з густо гранульованих еозинофільних клітин, - це пухлини, які відрізняються доброякісним перебігом і частіше виникають у людей старше 50 років;
  • змішані пухлини - швидко ростуть і стискають навколишні тканини;
  • опухоли з ацидофільних стовбурових клітин – агресивні утворення, найчастіше виявляються у 14-18 років;
  • плюригормональні аденоми I та II типу - швидко зростають і схильні до рецидивів;
  • атипові аденоми, гіпофізарні карциноми швидко зростають, можуть проникати у навколишні тканини.

Найчастіше до акромегалії призводять гормонально-активні доброякісні опухолі гіпофіза.

Ступені тяжкості акромегалії

Залежно від стану хворого виділяють три ступені тяжкості акромегалії:

  • Легка – пацієнт помірно активний, переважають неспецифічні симптоми: м'язова слабкість, стомлюваність та біль голови. Захворювання лікується в амбулаторних умовах.
  • Середня – пацієнт обслуговує собі самостійно, але працювати вже не може. Хвороба виявляється задишкою та гіпертонією , у людини ушкоджуються суглоби, що обмежує його рухливість. На цій стадії акромегалія також лікується амбулаторно.
  • Тяжка - хворий не може працювати і обслуговувати собі, наростає дихальна та сердечно-судинна недостатність, порушується мозковий кровообіг. Потрібна госпіталізація.

Стадії акромегалії

Виділяють чотири стадії розвитку акромегалії:

  • Латентна стадія – виявляється неспецифічними симптомами: головним болем, слабкістю м'язів, пітливістю та онімінням пальців рук. На цій стадії акромегалію можна запідозрити щодо змін гіпофіза при МРТ мозку та рентгені черепа, а також за результатами аналізу на соматотропін.
  • Стадія гіпертрофії - через кілька років від початку хвороби помітно змінюється зовнішність: збільшуються надбрівні дуги, вилиці, нижня челюсть, м'які тканини носа, губ та вух, потовщується та ущільнюється шкіра. Також збільшуються внутрішні органи, через що розвивається кардіо- та пневмосклероз, цироз печінки , остеопороз , деформується скелет та руйнуються суглоби.
  • Пухлинна стадія - розвивається за рахунок мас-ефекту, тобто здавлення гіпофізом сусідніх структур. Проявляється такими симптомами:
  • при здавленні гіпоталамуса та вищих відділів нервової системи - втратою нюху, епілепсією , зміною апетиту, режимом сну та неспання;
  • при ураженні черепно-мозкових нервів - болем у процесі лицевого та трійчастого нервів, погіршенням слуху;
  • при ураженні скроневих часток - зниженням інтелекту та зміною особистості;
  • при здавленні турецького сідла (області черепа, в якій розташований гіпофіз) - стійким головним болем, на який слабо діють знеболювальні препарати.
  • Стадія виснаження найчастіше виникає при тривалому ураженні різних органів. Супроводжується задишкою, гіпертонією, серцевою недостатністю та порушенням мозкового кровообігу. Без лікування пацієнт може загинути, найчастіше це відбувається через зупинку дихання при бронхолегеневій патології або синдромі апное уві сні .

Ускладнення акромегалії

Ускладнення акромегалії найчастіше викликані компресією оточуючих тканин і виявляються зі збільшенням гіпофіза. Пухлина здавлює клітини, які виробляють гормони, що може призвести до розвитку вторинного гіпогонадизму , гіпотиреозу , нецукрового діабету та гіпокортицизму .

Якщо пухлина виходить за межі турецького сідла, розвиваються такі ускладнення:

  • випадання полів зору - частіше двостороннє з боку скроні, через що пацієнти не бачать предмети, розташовані збоку, наприклад, при водінні машини вони часто потрапляють у ДТП, оскільки не помічають перешкоди збоку;
  • набряк та атрофія дисків зорових нервів - виявляються пеленою та затемненням перед очима, аж до сліпоти;
  • зниження слуху;
  • порушення нюху та почуття закладеності носа;
  • гідроцефалія та нецукровий діабет - супроводжуються головним болем, спрагою та частим сечовипусканням (до 15-20 разів на добу);
  • гарячка;
  • епілепсія ;
  • зміна харчової поведінки;
  • проблеми зі сном - безсоння , нічні пробудження;
  • слабкість, швидка стомлюваність та повільність;
  • зміни особистості та інтелекту, депресія , зниження пам'яті;
  • втрата тактильної та больової чутливості;
  • підвищення артеріального тиску  .

Діагностика акромегалії

Для діагностики акромегалії застосовуються лабораторні та інструментальні методи.

Лабораторна діагностика

  • Аналіз на ІФР-1 у крові (інсуліноподібний фактор росту-1) – оптимальний метод при підозрі на акромегалію. Тест проводиться вранці натще. При хворобі рівень ІФР-1 підвищений, але може зростати і в жінок під час вагітності. Крім того, помилковий результат можливий при гострих запальних захворюваннях, цукровому діабеті , дефіциті поживних речовин, нирковій та печінковій недостатності, важких інфекціях ( сепсис , СНІД), опіках , операціях на черевній порожнині та прийомі оральних естрогенів.
  • Оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ) - рівень гормону росту визначають до початку тесту, потім приймають 75 г глюкози і за дві години заміряють його знову. У нормі він знижується, але за акромегалії не опускається нижче 1 мг/л. Цей аналіз також дозволяє оцінити ефективність лікування.
  • Дослідження базального рівня гормону росту проводять вранці натще три рази з інтервалом 20 хвилин, після чого зразки крові перемішують. Такий алгоритм дає змогу уникнути діагностичних помилок.

Інструментальна діагностика

Для візуалізації аденоми гіпофіза проводиться МРТ мозку з контрастуванням.

Виділяють п'ять ступенів розвитку аденоми гіпофіза:

  • 0 - мікроаденома розміром менше 10 мм, без зростання;
  • 1 - аденома розміром до 10 мм, частково руйнує турецьке сідло;
  • 2 - макроаденома більше 10 мм, повністю заповнює турецьке сідло;
  • 3 - макроаденома руйнує турецьке сідло і проростає у сфеноїдальний або кавернозний синуси;
  • 4 - макроаденома повністю руйнує турецьке сідло і проростає в навколишні тканини.

Розташування гіпофізу

Щоб виявити ускладнення та оцінити ефективність лікування, проводяться додаткові обстеження:

  • огляд очного дна із визначенням полів зору;
  • добовий моніторинг артеріального тиску та ЕКГ;
  • сомнографія;
  • колоноскопія;
  • УЗД щитовидної залози, черевної порожнини та органів малого тазу.

Диференційна діагностика

Акромегалія може нагадувати такі захворювання:

  • синдром множинної ендокринної неоплазії 1-го типу (МЕН-1) - при МЕН-1 пухлини вражають не тільки гіпофіз, але і паращитовидні залози, легені та острівці підшлункової залози;
  • гіпотиреоз - при цьому захворюванні, як і при акромегалії, товщає шкіра, набрякає обличчя, з'являється слабкість і сонливість, тому відрізнити його можна лише за підвищеним рівнем тиреотропного гормону (ТТГ);
  • хвороба Педжета - збільшується череп, товщають кінцеві ділянки довгих трубчастих кісток, підвищується активність лужної фосфатази;
  • синдром Мак-Кьюн - Олбрайта - характерні три ознаки: передчасне статеве дозрівання, кістково-фіброзна дисплазія та плями на шкірі кольору кави з молоком;
  • комплекс Карні - розвивається міксома серця , з'являються плями на шкірі, шванноми, вузликова дисплазія надниркових залоз;
  • пахідермоперіостоз - огрубляються риси обличчя, товщають шкірні складки, пальці формою стають схожі на барабанні палички.

Відрізнити акромегалію від цих хвороб можна за підвищеним рівнем ІФР-1 та соматотропного гормону (базального та після прийому глюкози).

Лікування акромегалії

Основні цілі лікування акромегалії - знизити вироблення гормону росту, послабити симптоми і запобігти рецидивам. Для цього застосовують хірургічне лікування, медикаментозну та променеву терапію.

Хірургічне лікування

При акромегалії рекомендується видалити пухлину гіпофіза. Операцію проводять у нейрохірургічному відділенні малоінвазивним способом через ніс за допомогою ендоскопа під місцевою анестезією.

Видалення пухлини гіпофіза

При видаленні мікроаденоми (менше 10 мм) симптоми зменшуються або повністю зникають у 76–80% випадків.

При видаленні макроаденоми (більше 10 мм) ремісія настає в 40-60%, тому після операції щонайменше півроку застосовують медикаментозну терапію.

Ускладнення після хірургічного лікування виникають у 2-5% випадків.

До таких ускладнень відносяться:

Ці порушення оборотні та з часом повністю проходять.

Протипоказання до операції:

Медикаментозне лікування

Для лікування акромегалії застосовуються три групи препаратів:

  • аналоги соматостатину;
  • агоністи дофамінових рецепторів;
  • антагоністи рецепторів соматотропного гормону

Аналоги соматостатину – це основні препарати для лікування акромегалії. Їх починають приймати за два тижні до операції, щоб зменшити пухлину, покращити прогноз та знизити післяопераційні ризики. Також ці препарати призначають після операції, щоб не дати пухлини розвинутися знову, після променевої терапії (від півроку до 2-7 років) та в тих випадках, коли хірургічне лікування протипоказане.

У Росії зареєстровано два препарати:

  • Октреотид  – призначається, якщо не допомогло хірургічне чи променеве лікування. Ліки вводять підшкірно 2-3 рази на день. Пролонговану форму препарату ( Сандостатин ЛАР ) застосовують внутрішньом'язово один раз на чотири тижні. До побічних ефектів Октреотиду належить біль у животі, болючість та припухлість у місці ін'єкції.
  • Ланреотид - тривалий аналог соматостатину, який у 85 разів активніший за природний гормон. Його вводять внутрішньом'язово по 30 мг раз на 14 днів, симптоми в середньому зменшуються до третього місяця лікування.

Ефективність терапії оцінюють через півроку-рік від початку лікування. Вона вважається успішною, якщо:

  • стійко знизився рівень ІФР-1 та гормону росту (аналізи проводяться через 3–6–12 місяців);
  • аденома не зростає (за даними КТ та МРТ);
  • зменшуються симптоми, підвищується витривалість та якість життя.

Аналоги соматостатину протипоказані лише за індивідуальної непереносимості його компонентів.

Друга група засобів для лікування акромегалії – це агоністи дофаміну. До них відносяться Каберголін ( Достінекс , Агалатес , Берголак ) та Бромокриптін . Вони застосовуються як первинна терапія при помірно підвищеному ІФР-1 або разом з аналогами соматостатину.

Лікування Бромокриптином тривале, часто довічне, доза препарату може змінюватися при непереносимості або тимчасових протипоказаннях, наприклад, при вагітності та лактації. Ефективність лікування оцінюють за місяць від початку терапії.

Каберголін за дією ідентичний Бромокриптину, але найчастіше краще переноситься і може застосовуватись у менших дозах.

До побічних ефектів агоністів дофаміну відносяться:

  • нудота та блювання;
  • сонливість;
  • головний біль;
  • ортостатична гіпотензія - раптове зниження артеріального тиску при різкому піднесенні

Також для лікування акромегалії використовуються антагоністи рецепторів соматотропного гормону. До них відноситься Пегвісомант, його ефективність становить близько 90%. Пегвісомант застосовують з 2000 року та використовують як резервний препарат при непереносимості аналогів соматостатину або неефективності хірургічного чи лучевого лікування.

Променева терапія

Існують два основні типи лучової терапії: традиційна фракційна радіотерапія та стереотаксична радіохірургія.

Традиційна фракційна радіотерапія проводитиметься 4-5 разів на тиждень. Курс лікування становить 5-6 тижнів у загальній дозі 4500-5000 рад.

До стереотаксичної радіохірургії належать такі методи: лінійний прискорювач із застосуванням високоенергетичних фотонів, гамма- та кібер-ніж. Під час проведення процедури за допомогою КТ або МРТ визначають точне розташування пухлини. Потім пацієнтові на голову надягають стереотаксичну рамку, яка обмежує пучок радіації - він спрямований лише на ділянку з пухлиною і не ушкоджує навколишні тканини. У цього методу менше ускладнень, ніж традиційної радіотерапії, ремісія настає через 2–7 років.

Променева терапія може бути основним методом лікування у разі відмови пацієнта від операції, непереносимості ліків або їх неефективності протягом півроку.

Як додатковий метод променева терапія застосовується в наступних випадках:

  • при неповному видаленні аденоми через великі розміри, проростання в кавернозні синуси та тверду мозкову оболонку;
  • протипоказання та стійкості до лікування аналогами соматостатину;
  • скорочення термінів медикаментозної терапії.

Протипоказання до променевої терапії - судомний синдром і близьке розташування аденоми до перехреста зорових нервів (менше 5 мм): після операції виникає набряк, через який зір може ще більше погіршитися.

Ефект після променевої терапії настає не відразу – може пройти від 6 місяців до 10 років. У цей час призначається медикаментозна терапія.

Після проведення променевої терапії слід визначити рівень СТГ та ІФР-1 (пам'ятаючи про відстрочений ефект), а через 6–9 місяців провести МРТ.

На практиці медикаментозне лікування часто поєднують із хірургічним методом або з променевою терапією.

Через 5-10 років після опромінення в половині випадків розвивається гіпопітуїтаризм , тому пацієнтам важливо контролювати роботу надниркових залоз, щитовидної залози, статевих залоз і при необхідності приймати замісну гормональну терапію.

Також після променевої терапії підвищується ризик судинних захворювань головного мозку, може погіршитися зір (менше ніж у 3% пацієнтів) та у поодиноких випадках розвиваються вторинні пухлини мозку та радіонекрози (менше ніж у 2% пацієнтів). Після променевої терапії слід щорічно обстежуватися у невролога та окуліста, а при показаннях проходити МРТ або КТ головного мозку.

Прогноз. Профілактика

Перебіг акромегалії та прогноз залежать від віку, у якому почалася хвороба. У молодих пацієнтів (у 20-30 років) пухлини гіпофіза ростуть швидше, і без своєчасного лікування людина може загинути. Для хворих старше 50 років прогноз сприятливіший, але згодом можуть розвиватися ускладнення.

Смертність від акромегалії у кілька разів вища, ніж у середньому у популяції. В основному вона пов'язана з серцево-судинними захворюваннями: кардіоміопатією , серцевою недостатністю та ішемічною хворобою  .

Акромегалія може розвинутись повторно через 10-20 років після операції, тому навіть при ремісії потрібно щорічно визначати рівень ІФР-1. Додатково щорічно слід перевіряти рівень соматотропного гормону. Найчастіше при акромегалії дані цих аналізів можна порівняти, але в 35% випадків вони не відповідають один одному. Якщо результати сильно розходяться, через 3–4 місяці рекомендується здати аналізи повторно. При високому рівні ІФР-1 та гормону росту проводиться МРТ.

Профілактики акромегалії немає. Можна лише рекомендувати берегти голову від травм та своєчасно лікувати хронічні інфекційні хвороби. Щорічні профілактичні огляди у терапевта, невролога та офтальмолога допоможуть виявити захворювання на ранній стадії. Негайно звернутися до лікаря потрібно при характерних змінах зовнішності, головних болях та випаданні полів зору.