Аденома щитовидної залози - симптоми та лікування

Аденома щитовидної залози – доброякісна, часто безсимптомна пухлина, розташована у щитовидній залозі. Являє собою вузол у фіброзній капсулі, що складається із залізистих клітин. Аденома щитовидної залози (вузлики в щитовидній залозі) у тій чи іншій формі зустрічається майже у кожної другої людини.

За класифікацією ВООЗ, найпоширенішою формою аденоми щитовидної залози є фолікулярна форма аденоми. Інші форми новоутворень щитовидної залози можуть мати злоякісний характер. За результатами досліджень, у 4-7% тих, хто звернувся за допомогою пацієнтів, у яких були виявлені вузли в щитовидній залозі, був діагностований надалі рак щитовидної залози .

Аденома щитовидної залози

Більшість пацієнтів з фолікулярною аденомою відсутні порушення функції щитовидної залози. Приблизно 1% фолікулярних аденом є "токсичними аденомами". Це означає, що вони викликають гіпертиреоз – стан, у якому гормони щитовидної залози починають вироблятися понад норму. Гіпертиреоз зазвичай не виникає доти, доки фолікулярна аденома не зросте до розмірів понад 3 см.

Причини виникнення аденоми щитовидної залози вивчені недостатньо. Основні припущення про фактори, що провокують розвиток захворювання: генетична схильність, підвищений виробіток гормонів щитовидної залози, генні мутації. У деяких випадках можна пов'язати появу аденоми із тривалим дефіцитом йоду.

Фолікулярну аденому щитовидної залози важливо при діагностиці відрізняти від фолікулярної карциноми - одного з видів раку щитовидної залози. Фолікулярна карцинома зустрічається в 10% всіх випадків злоякісних новоутворень щитовидної залози в тих географічних регіонах, де є достатньо йоду в продуктах харчування, і в 25-40% випадках злоякісних новоутворень щитовидної залози в областях йодного дефіциту.

Симптоми аденоми щитовидної залози

Більшість пухлин щитовидної залози не викликають жодних симптомів.

Симптоми аденоми щитовидної залози великих розмірів

Якщо пухлина росте швидко, вона може викликати припухлість на шиї - це призводить до порушень дихання, задишки, проблем при ковтанні та появі болю.

Симптоми токсичної аденоми щитовидної залози

Частина вузлів виробляють надмірну кількість тироксину – основного гормону щитовидної залози. І тут розвивається токсична фолікулярна аденома (її симптом - частий пульс).

На пізніших стадіях розвитку токсичної фолікулярної аденоми з'являються:

  • зниження працездатності;
  • швидка стомлюваність;
  • припливи та озноби;
  • зниження ваги без дотримання дієти та спеціальних вправ (рідко);
  • підвищене потовиділення долонь.

З боку судин та серця – тахікардія , яка погано піддається лікуванню антиаритмічними препаратами, та головний біль. 

З боку нервової системи - сонливість, безсоння , апатія, депресія .

У пацієнтів з фолікулярною аденомою утворюється вузол у щитовидній залозі, який пальпується при огляді або видно при використанні методів дослідження, що візуалізують (УЗД, МРТ, МСКТ). Більшість пацієнтів з аденомою мають вузлик, що не пальпується, і для його виявлення потрібна додаткова діагностика.

Симптоми з боку органів зору аденоми щитовидної залози нехарактерні.

Фолікулярна аденома

Патогенез аденоми щитовидної залози

Функціонуючі (токсичні) фолікулярні аденоми виникають в результаті моноклонального розширення фолікулярних клітин щитовидної залози з високою поширеністю активуючих мутацій в гені рецептора ТТГ (гормону гіпофізу, що регулює функцію щитовидної залози) і рідше в гені стимулює аделат гормонів незалежно від ТТГ.

Для розуміння того, яка різниця існує між патогенезом доброякісних пухлин у щитовидній залозі та раку, треба враховувати, що пусковим механізмом розвитку пухлини є мутація у певних генах. Приблизно 80% фолікулярних карцинів містять мутації гена саркоми RAS. Також встановлено, що чотири мікроРНК (miR-192, miR-197, miR-328 та miR-346) мають значно більшу експресію у фолікулярній карциномі, ніж у фолікулярній аденомі.

Вважається, що дефіцит йоду та ендемічний зоб є факторами, що схильні до розвитку фолікулярної пухлини. Додавання йодиду в раціон харчування призводить до зниження захворюваності на фолікулярний рак і аденому щитовидної залози.

Класифікація та стадії розвитку аденоми щитовидної залози

Щоб зрозуміти до операції, наскільки небезпечний вузол, хірурги-ендокринологи користуються цитологічною системою Bethesda. Відповідно до клінічних рекомендацій лікарям необхідно використовувати 6 стандартних категорій цитологічних висновків сучасної міжнародної класифікації:

I категорія - малоінформативна пункція (виставляється при недостатності матеріалу або наявності лише кістозного та колоїдного компонента), у ряді випадків потребує повторного пунктування вузла.

ІІ категорія - доброякісна освіта (колоїдні та аденоматозні вузли, хронічний аутоімунний тиреоїдит, підгострий тиреоїдит), найчастіше видаляти такий вузол немає потреби.

ІІІ категорія - атипія невизначеного значення (складна для інтерпретації пункція з підозрою на пухлинну поразку), потрібно повторити пункцію через 2-3 місяці.

IV категорія - фолікулярна неоплазія або підозра на фолікулярну неоплазію. Такий вузол бажано видаляти.

V та VI категорія – підозра на злоякісну або злоякісну пухлину (підозра на папілярний рак, на медулярний рак, на метастатичну карциному або лімфому). При цьому висновку оперувати потрібно обов'язково.

Класифікація пухлин за цитологічною системою Bethesda

Форми патології

Після операції остаточно визначається тип фолікулярної неоплазії за наступною класифікацією: гістологічна класифікація фолікулярних неоплазій (ВООЗ, 2017)

Доброякісні пухлини

  • фолікулярна аденома; 
  • гіалінізуюча трабекулярна пухлина;
  • фолікулярна пухлина невизначеного злоякісного потенціалу;
  • високодиференційована пухлина невизначеного злоякісного потенціалу;
  • неінвазивна фолікулярна пухлина із ядрами папілярного типу.

Вирізняють гістологічні підтипи фолікулярної аденоми: папілярну, онкоцитарну, атипову, оксифільну. Це доброякісні пухлини, тому принципового значення, який саме підтип виявлено, немає.

Токсична фолікулярна аденома розвивається при надмірному виробництві тироксину – основного гормону щитовидної залози.

Злоякісні пухлини

  • фолікулярна карцинома, мінімально інвазивна;
  • фолікулярна карцинома, інкапсульована із судинною інвазією;
  • фолікулярна карцинома, широкоінвазивна.

Ускладнення аденоми щитовидної залози

У більшості випадків аденоми щитовидної залози не становитимуть жодної загрози життю та здоров'ю пацієнта, якщо в результаті дослідження було встановлено, що опухлина точно доброякісна. Аденома ніколи не може переродитись у рак. Це пов'язано з тим, що будь-яка опухлина моноклінальна: вона розвивається з однієї єдиної клітини, і ймовірність того, що мільйони клітин, з яких складається фолікулярна аденома, вдруге переродиться на злоякісні, практично дорівнює нулю.

Однак якщо фолікулярна аденома зростає до більших розмірів (більше 4 см), то вона стискає органи шиї – трахею, стравохід та навколишні судини.

Вузол щитовидної залози може стискати горло.

Якщо фолікулярна аденома спричиняє надмірне виробництво гормонів щитовидної залози, за відсутності своєчасного лікування можливі ускладнення з боку серцево-судинної системи: інсульти, інфаркти, артеріальна гіпертензія.

Найгрізніше ускладнення гормонально-активної фолікулярної аденоми це тиреотоксичний криз. Спровокувати його можуть інфекційні захворювання, стрес, велике фізичне навантаження. Криз проявляється різким загостренням усіх симптомів гіпертиреозу: лихоманкою, вираженою тахікардією, проявами серцевої недостатності, аж до розвитку коматозного стану та летального результату. Однак при своєчасному зверненні до лікаря у разі тиреотоксичного кризу стан пацієнта значно покращується протягом кількох днів.

Діагностика аденоми щитовидної залози

До кого звернутись

При підозрі на аденому щитовидної залози слід звернутися до лікаря-ендокринолога. На огляді ендокринолога вузли великих розмірів помітні візуально. Для уточнення діагнозу лікар призначить аналізи та випише направлення на УЗД.

Що потрібно обстежити

Щитовидну залозу.

Які аналізи необхідні

Якщо фолікулярна аденома щитовидної залози виявлена ​​вперше, достатньо визначити рівень тиреотропного гормону (ТТГ) і тироксину (вільного Т4). Якщо вони в нормі, то контролювати їх надалі не обов'язково. Якщо лікар призначив лікування, контроль гормонів проводиться індивідуально.

Інструментальна діагностика

УЗД - це основний метод виявлення аденом щитовидної залози. За допомогою УЗД можна стежити за аденомою в часі (є зростання чи ні). Для діагностики аденоми проводять тонкоголкову аспіраційну біопсію під УЗД-контролем з наступним (за потреби) молекулярно-генетичним дослідженням.

КТ або МРТ проводяться дуже рідко, наприклад, коли є підозра на загрудинне розташування аденоми щитовидної залози.

Єдиним показанням до проведення сцинтиграфії щитовидної залози при виявленні в ній аденоми є синдром гіпертиреозу (підвищений вміст Т4 та Т3 та знижений ТТГ).

При виявленні вузлів у щитовидній залозі необхідно виключити рак щитовидної залози. З цією метою проводять пункцію (біопсію) щитовидної залози. Під час пункції дуже тонка голка під УЗД-контролем вводиться у вузол, щоб одержати клітини. Ця проста процедура проходить швидко та практично безболісно. Далі зразок клітин із вузла щитовидної залози відправляється цитопатологу, який визначає, чи є вузол доброякісним чи злоякісним.

Як обстежити:

біопсія щитовидної залози

Іноді в результаті цієї процедури ставиться "невизначений" діагноз - цитолог не може сказати, чи є клітини вузла доброякісними або злоякісними. У цьому випадку, після проведення біопсії, пацієнт отримує висновок "Цитологічна картина фолікулярної пухлини або фолікулярної неоплазії" класифікації Bethesda Пацієнти з невизначеними фолікулярними пухлинами мають ризик виявлення злоякісного процесу близько 15-30%, у зв'язку з чим у даний момент усім пацієнтам з подібним цитологічним висновком рекомендується проведення операції, при цьому від 70% до 80% вузлів щитовидної залози в кінцевому підсумку. за результатами післяопераційного гістологічного дослідження виявляються доброякісними, а сама операція – діагностичною.

Ризик післяопераційних ускладнень та післяопераційний гіпотиреоз, що потребує довічної замісної гормональної терапії, суттєво знижують якість життя пацієнтів. До цього слід додати психологічну втрату здоров'я та незручність, пов'язану з необхідністю частих візитів до лікаря. Фінансові втрати, пов'язані з невиправданими операціями на щитовидній залозі, також є значними.

Молекулярно-генетичні панелі

З метою поліпшення передопераційної діагностики вузлових утворень щитовидної залози протягом останніх 5 років там були розроблені різні молекулярно-генетичні панелі (Afirma-GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX/ThyraMIR). Дослідження показують, що при отриманні висновку "доброякісно" за результатами цих тестів, ймовірність виявлення раку щитовидної залози становить менше 4% (як при доброякісному цитологічному висновку Bethesda 2 класу), а це означає, що при отриманні такого висновку пацієнтам можна рекомендувати спостереження замість операції. Досвід застосування цих панелей до поки що незначний і має на увазі необхідність відправлення біологічного матеріалу в іншу країну.

В даний час у Росії створено оригінальний діагностичний молекулярний класифікатор, заснований на аналізі експресії 11 мікроРНК, 4 мРНК, мутації V600E в гені BRAF і відношення мітохондріальної та ядерної ДНК (методом ПЛР у реальному часі). Досвід використання цієї діагностичної панелі показав її високу інформативність, а як матеріал для аналізу використовуються нуклеїнові кислоти, виділені зі зіскрібків пофарбованих цитологічних препаратів. Пацієнту навіть не потрібно повторювати пункцію – достатньо забрати скло з препаратом та відправити його на дослідження до генетичної лабораторії. Чутливість та специфічність цього дослідження (молекулярно-генетичного тесту) становить 94,6% та 87,8% відповідно.

Лікування аденоми щитовидної залози

Фолікулярна аденома щитовидної залози є доброякісною пухлиною. Якщо вона не виділяє надмірну кількість тироксину і не викликає здавлення органів шиї, то її не потрібно видаляти і залишити під наглядом. Спостерігатися пацієнту доведеться довічно - неможливо передбачити, чи фолікулярна аденома збільшуватиметься з часом і чи з'явиться її гормональна активність. Тим не менш, спостереження значно безпечніше, ніж оперативне лікування, після якого часто потрібний довічний прийом гормональних препаратів. Основна проблема в тому, що не завжди можна дізнатися, чи є пухлина доброякісної або злоякісної лише на підставі цитологічного дослідження. До останнього часу видалення ураженої частки щитовидної залози було остаточним варіантом лікування для пацієнтів з доброякісною фолікулярною аденомою. Однак застосування молекулярно-генетичних панелей у доопераційній діагностиці може докорінно змінити цю тактику. У США та Європі генетичне типування вже стало широко застосовуватися, у нашій країні ця методика тільки зароджується.

Медикаментозне лікування

Пацієнти з одиночним токсичним вузлом, який найчастіше є функціонуючої фолікулярної аденомою, можуть лікуватися йодом-131 або односторонньою лобектомією щитовидної залози. При токсичній аденомі щитовидної залози (хвороби Пламера) необхідний прийом тиреостатичних препаратів. Їх призначають під час підготовки перед операцією.

Підготовка до операції при тиреотоксичній аденомі

Якщо аденома є гормонально-активною (токсична аденома, хвороба Пламера), перед операцією необхідно знизити рівень гормонів щитовидної залози. Якщо гормони спочатку в нормі, то підготовка нічим не відрізняється від підготовки за звичайних планових оперативних втручань.

Хірургічне лікування аденоми щитовидної залози

Видалення аденоми щитовидної залози показано у таких випадках:

  • аденома щитовидної залози є гормонально-активною (токсична аденома, хвороба Пламера);
  • здавлені органи шиї;
  • По пункції або молекулярно-генетичному дослідженню, наприклад ThyroidINFO, є великі підозри на рак щитовидної залози.

Операція може бути виконана:

  • звичайним "відкритим" способом;
  • малоінвазивним доступом - MIVAT, коли аденому видаляють через невеликий розріз на шиї;
  • ендоскопічним способом - ABBA, у цьому випадку аденому видаляють через невеликий розріз у пахвовій області, після операції на шиї не залишається рубців.

Реабілітація після операції

Після "відкритої" операції пацієнт перебуває у стаціонарі 5-7 днів, середній термін непрацездатності – до 30 днів. При малоінвазивних та ендоскопічних операціях – один день у стаціонарі та п'ять днів на лікарняному.

Інші методи за неможливості хірургічного лікування. Лікування народними засобами

Операція – основний метод лікування аденоми щитовидної залози. Також для лікування аденоми щитовидної залози призначають йод-131. Застосування засобів народної медицини може негативно впливати на здоров'я пацієнтів через відмову від своєчасного ефективного лікування.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при точно встановленій доброякісності аденоми щитовидної залози сприятливий - пацієнту необхідно лише проходити регулярне спостереження та контролювати зростання пухлини. Прогноз при фолікулярному раку щитовидної залози переважно залежить від своєчасності оперативного лікування. Тому якщо виявлено навіть невеликий вузол у щитовидній залозі, необхідно якнайшвидше звернутися до лікаря, щоб виключити цей діагноз.

З метою профілактики розвитку фолікулярної аденоми щитовидної залози слід стежити за нормальним рівнем тиреодних гормонів. Для цього достатньо щорічно контролювати рівень ТТГ у крові.

Рекомендації щодо способу життя для пацієнтів з аденомою щитовидної залози

Якщо пацієнт проживає в йододефіцитному регіоні, то не зайвим буде прийом препаратів йоду. Також необхідно дотримуватися ряду нескладних правил: зміцнювати імунітет, захищати організм від різних патологій, що порушують роботу імунної системи, дбати про своє здоров'я, вибирати правильне харчування і дотримуватися здорового способу життя, по можливості убезпечити себе від стресів, забезпечуючи повноцінний відпочинок і сон.