Аденома простати (ДГПЗ) - симптоми та лікування

Аденома передміхурової залози, або простати (доброякісна гіперплазія передміхурової залози) - це збільшення розмірів передміхурової залози доброякісного характеру. Аденома виникає через розростання залоз простати, розташованих біля сечівника. Гіперплазія передміхурової залози призводить до розладів сечовипускання та гострої затримки сечі.

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) - це пов'язане з віком прогресуючий стан, що істотно впливає на якість життя людей похилого віку. ДГПЗ є загальним найменуванням патології, на яку страждає більше половини чоловіків у віці 60 років. Отже, що вища тривалість життя чоловіків, то частіше зустрічаються випадки аденоми передміхурової залози.

Фізіологія

Передміхурова залоза - це заліза, що виділяє комплексний секрет, що складається з кислої фосфатази, лимонної кислоти, фібринолізину, простатспецифічного антигену та різних білків. Цей секрет виділяється в уретру під час еякуляції та покращує рухливість сперматозоїдів. Після статевого акту він змінює pH у піхву жінки для підтримки життєздатності сперматозоїдів.

Простата - це єдиний внутрішній орган людини, що продовжує рости протягом усього життя людини. Зовні вона вкрита тонкою васкуляризованою капсулою. При збільшенні передміхурової залози капсула, що її оточує, починає тиснути на уретру.

Будова передміхурової залози

Під впливом естрогенів, концентрація яких збільшується із віком, підвищується активність специфічного ферменту – 5-альфа-редуктази. Під впливом цього ферменту тестостерон тканин передміхурової залози перетворюється на свій метаболіт - дегідротестостерон (ДГТ). У свою чергу, ДГТ є активним андрогеном, який посилює розподіл клітин передміхурової залози. При гіперплазії утворюються вузли з парауретральних залоз (заліз, розташованих біля сечівника), які відтісняють тканину простати до периферії.

В основі розвитку ДГПЗ лежать два основні механізми:

  • збільшення передміхурової залози у розмірах із поступовим звуженням просвіту сечівника;
  • підвищення тонусу гладком'язових волокон строми передміхурової залози та задньої уретри, що призводить до додаткового звуження просвіту сечівника.

У розвитку вузлової гіперплазії передміхурової залози можуть брати участь усі клітинні елементи простати.

Аденома передміхурової залози

Термін "аденома" відомий вже близько 100 років, незважаючи на це він не повною мірою відображає суть патологічного процесу в передміхуровій залозі. В даному випадку доречно говорити про гіперплазію у вигляді вузлів власної тканини - залоз та строми (тіла) передміхурової залози.

У сучасній міжнародній урологічній практиці для даної патології прийнято термін "доброякісна гіперплазія парауретральних залоз передміхурової залози" - ДГПЗ, який широко використовується і в Росії.

Епідеміологія

За статистикою, практично у кожного третього чоловіка віком від 50 років збільшено розмір передміхурової залози внаслідок доброякісної гіперплазії. До 40 років гістологічні ознаки гіперплазії простати мають 10% чоловіків, а до 80 років – до 80%. Відомо, що доброякісна простатична гіперплазія виникає у третини чоловіків віком понад 60 років.

ДГПЗ - основна причина патологічних симптомів нижніх сечовивідних шляхів у чоловіків віком 50 років і старше.

Гіперплазія передміхурової залози рідше зустрічається серед жителів Південно-Східної Азії (Корея, Японія, Китай, Таїланд, Індія), причому в них переважає фібромускулярна форма гіперплазії над залізистим різновидом, характерною для "білих" регіонів.

Фактори ризику

До доведених факторів ризику розвитку ДГПЗ відносять вік та гормональний статус. У чоловіків, підданих кастрації до досягнення статевої зрілості, захворювання не розвивається. У пацієнтів, чиї батьки страждали на ДГПЗ, ризик раннього розвитку захворювання вищий, ніж у інших. Інфекції сечостатевих шляхів, передміхурової залози та насіннєвих бульбашок до ДГПЗ не призводять.

Відмінність від раку. Чи буває злоякісна аденома простати

Аденома передміхурової залози – це доброякісне збільшення простати. На відміну від раку передміхурової залози вона не містить ракових клітин і не проростає в пряму кишку і просвіт сечового міхура. Думки про те, що не вилікувана вчасно гіперплазія простати веде до раку, не отримали наукового підтвердження.

На відміну від простатиту

Простатит  - це запальний процес тканини передміхурової залози, а в розвитку гіперплазії передміхурової залози провідна роль належить статевим гормонам. Однак за відсутності адекватного лікування простатит може розвинутись як ускладнення ДГПЗ. Доброякісна гіперплазія частіше виявляються у літніх пацієнтів, простатит відрізняється тим, що йому піддаються чоловіки різного віку, проте найчастіше захворювання виникає у пацієнтів репродуктивного віку.

Симптоми аденоми передміхурової залози

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози - одна з найчастіших причин виникнення розладів сечовипускання у чоловіків. Для визначення розладів сечовипускання використовується термін "симптоми нижніх сечових шляхів", скорочено - СНМП. Це збірне поняття, яке включає порушення наповнення та випорожнення сечового міхура, а також симптоми, що виникають після завершення сечовипускання.

Нормальна простата та ДГПЖ

При ДГПЗ у чоловіків виникає необхідність прокидатися вночі, щоб випорожнити сечовий міхур, та знижується напір струменя сечі. Пацієнти відчувають неповне спорожнення сечового міхура після сечовипускання. Симптоми аденоми простати зазвичай не загрожують життю пацієнта, але суттєво впливають на його якість.

У той самий час збільшення передміхурової залози який завжди призводить до розвитку клінічних проявів.

До розладів сечовипускання у чоловіків із ДГПЗ відносять:

  • ургентність - поява непереборних або нестримних позивів до сечовипускання;
  • поллакіурія - збільшення кількості сечовипускань у денні години (в нормі загальна кількість сечовипускань на добу обмежується вісьма);
  • малооб'ємне сечовипускання;
  • краплинне виділення сечі після сечовипускання;
  • ноктурія - чоловік змушений прокидатися вночі двічі і більше для здійснення сечовипускання;
  • різні види нетримання сечі;
  • енурез - будь-яке мимовільне виділення сечі, зазвичай під час сну;
  • ослаблення струменя сечі;
  • переривчастий струмінь сечі - мимовільне переривання струменя сечі один раз і більше під час сечовипускання;
  • натужування при сечовипусканні - необхідність напруги м'язів передньої черевної стінки для початку сечовипускання;
  • підкопування сечі - виділення сечі по краплях в кінці сечовипускання;
  • відчуття неповного випорожнення сечового міхура.

Всі ці симптоми аденоми простати можуть тривалий час прогресувати, зберігатися або зменшуватися.

На початковому етапі розвитку ДГПЗ сечовий міхур випорожнюється не повністю, але на цій стадії відсутня поразка нирок. На пізній стадії у пацієнтів з ДГПЗ в результаті неповного випорожнення сечового міхура після сечовипускання в сечовому міхурі залишається так звана "залишкова сеча", що може сприяти утворенню каменів у просвіті сечового міхура.

Відтік сечі

При збільшенні розмірів передміхурової залози порушується відтік сечі із сечового міхура, що призводить до розтягування сечоводів та ниркових балій, у яких виникає хронічне запалення – пієлонефрит. Без адекватного лікування ці процеси можуть призвести до повної обструкції (блокування) сечового міхура, гострої затримки сечовипускання та розвитку хронічної ниркової недостатності. Ці стани є небезпечними для життя пацієнта.

Патогенез аденоми передміхурової залози

На розвиток доброякісної гіперплазії передміхурової залози впливає поєднання безлічі факторів:

  • гормональні;
  • генетичні, стромально-епітеліальні взаємодії (взаємодії клітинних елементів органу);
  • фактори зростання;
  • надмірне накопичення крові у простаті;
  • тканинна гіпоксія (зниження рівня кисню);
  • оксидативний стрес;
  • хронічне запалення тканини передміхурової залози

ДГПЗ виникає в результаті дисбалансу між клітинною проліферацією (зростанням) та апоптозом (запрограмованою загибеллю клітин) у передміхуровій залозі. Спочатку вона проявляється у вигляді мікроскопічних скупчень, які поступово ростуть, збільшуючи масу як залізистої, так і стромальної (основної) тканини передміхурової залози. Ця аномальна фаза зростання простати призводить до збільшення тонусу гладкої мускулатури та розмірів залози. Через анатомічне положення простати, що оточує сечівник, це зростання стає основною причиною обструкції уретри у чоловіків похилого віку.

У розвитку гіперплазії передміхурової залози провідна роль належить статевим гормонам. У чоловіків віком 40 – 50 років відбувається глибока перебудова організму: змінюється гормональне регулювання, знижується рівень тестостерону в крові, підвищується концентрація естрадіолу. В результаті цих процесів підвищується загальний рівень естрогенів, що веде до активації фібробластів (клітин сполучної тканини), вироблення фібропластичного фактора росту та розростання сполучної тканини в передміхуровій залозі.

Патогенез розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози залежить від багатьох факторів і складається з наступних етапів:

  • Перетворення тестостерону під дією ферменту 5-альфа-редуктази на дигідротестостерон призводить до розростання епітелію передміхурової залози.
  • Підвищення рівня естрогенів сприяє розростанню строми (сполучнотканинної основи) передміхурової залози.
  • Зниження концентрації 5-альфа-андростендіолу призводить до збільшення специфічних рецепторів передміхурової залози, сечового міхура та початкового відділу уретри. Мускулатура цих органів стає надмірно сприйнятливою і провокує часті болісні позиви на сечовипускання. Такі позиви виникають і вночі, позбавляючи чоловіка сну.

Крім всього перерахованого, при захворюванні погіршується кровообіг у передміхуровій залозі, наростає запалення та набряк – додатковий механічний фактор, який погіршує сечовипускання.

Зростання вузлів у просвіт сечового міхура призводить до болісних симптомів, навіть при невеликих розмірах вузлів.

Класифікація та стадії розвитку аденоми передміхурової залози

Розрізняють три стадії клінічних проявів при гіперплазії передміхурової залози. Критерієм є кількість сечі, що залишається у сечовому міхурі після сечовипускання.

  • I стадія – залишкова сеча до 40 мл.
  • ІІ стадія – залишкова сеча до 100 мл.
  • III стадія – залишкова сеча понад 1,5 літра. Розвивається парадоксальна ішурія - нетримання сечі від переповнення, коли через атонічний (без нормального тонусу) зовнішній сфінктер сеча довільно підтікає із розтягнутого сечового міхура.

III стадія аденоми передміхурової залози

У Росії її іноді використовується застаріла класифікація Гюйона, за якою виділяють три стадії:

  • Компенсована стадія – незначне порушення сечовипускання за відсутності залишкової сечі.
  • Субкомпенсована стадія є залишкова сеча, виникають ускладнення хвороби.
  • Декомпенсована стадія – розвивається парадоксальна ішурія, виражений уретерогідронефроз (розширення сечоводу та колекторної системи нирки) та хронічна ниркова недостатність.

Ускладнення аденоми передміхурової залози

Без адекватного лікування останніх стадіях ДГПЖ різко зростає ризик гострої затримки сечі.

Чим небезпечна аденома простати

Інші поширені ускладнення, асоційовані з ДГПЗ:

  • хронічна затримка сечовипускання;
  • інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи ( простатит , епідидиміт, пієлонефрит , уретрит , цистит );
  • двосторонній уретрогідронефроз;
  • міхурово-сечовідний рефлюкс;
  • камені сечовивідних шляхів;
  • Хронічна ниркова недостатність.

Інфекційні ускладнення на третій стадії ДГПЗ:

  • хронічний простатит;
  • хронічний пієлонефрит у стадії ремісії з розвитком ниркової недостатності;
  • хронічний цистит та уретрит;
  • гострий та хронічний епідидиміт.

Гостра затримка сечовипускання - найбільш грізне ускладнення та невідкладний стан, при якому збільшена передміхурова залоза повністю перекриває просвіт сечовивідних шляхів.

Без своєчасної цистостомії (відведення сечі шляхом встановлення трубки в сечовий міхур через передню черевну стінку) може розвинутись:

  • уремічна кома;
  • висхідний пієлонефрит;
  • простатит;
  • уретрит (запалення сечівника);
  • мочекам'яна хвороба;
  • гематурія (наявність крові у сечі);
  • "нейрогенний сечовий міхур" (неконтрольоване прискорене сечовипускання);
  • "підтікання" сечі;
  • порушення сну;
  • еректильна дисфункція;
  • розлади психіки.

Нормальний та порушений відтік сечі

Діагностика аденоми передміхурової залози

Обов'язковий діагностичний мінімум включає:

  • збирання анамнезу;
  • заповнення щоденника сечовипускання та міжнародного опитувальника IPSS та QOL (вплив симптомів на якість життя);
  • пальцеве ректальне дослідження простати;
  • загальний аналіз сечі;
  • бактеріологічний посів сечі;
  • оцінка функціонального стану нирок;
  • визначення ПСА (простат-специфічного антигену);
  • виявлення супутніх захворювань, що впливають на сечовипускання - хронічних форм простатиту , пієлонефриту , ниркової недостатності, еректильної дисфункції , раку передміхурової залози , цукрового діабету , пухлини сечового міхура та органів малого тазу, стриктури уретри.

Збір анамнезу

Медичний анамнез – найважливіша частина обстеження пацієнта. Оцінюючи порушень сечовипускання, обумовлених ДГПЖ, використовують анкету IPSS (International prostatic symptom score, Міжнародна шкала оцінки симптомів з боку передміхурової залози). Цю шкалу також доповнюють оцінкою якості життя внаслідок порушення сечовипускання.

Анкета IPSS представлена ​​у російських, європейських та американських клінічних рекомендаціях. Уточненню скарг пацієнта допомагає заповнення щоденників сечовипускання, що оцінюють:

  • частоту сечовипускань;
  • їх розподіл за часом доби;
  • обсяг кожного сечовипускання;
  • загальний обсяг сечі за добу та його порівняння з обсягом прийнятої рідини.

Фізичне обстеження

Пальцеве ректальне дослідження дозволяє оцінити розміри простати та виявити вогнища, підозрілі на рак передміхурової залози.

Пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози

Норми ПСА при аденомі простати

Значення загального простат-специфічного антигену (ПСА) використовуються у диференціальній діагностиці ДГПЗ із раком простати. Також рівень ПСА – це прогностичний фактор, що дозволяє оцінити ризик розвитку доброякісної гіперплазії. Рівень ПСА може підвищуватися до 50–100 нг/мл при супутньому ДГПЗ гострому простатиті та частково при хронічному бактеріальному простатиті, зберігаючись на підвищеному рівні протягом 6 – 8 тижнів після зникнення симптомів захворювання.

Оцінка сечовипускання 

Простим тестом оцінки сечовипускання є визначення середньої швидкості потоку сечі. Для цього необхідна мірна судина та секундомір. Починаючи мочитися в мірну судину, пацієнт включає секундомір, а закінчуючи вимикає. Розділивши обсяг виділеної сечі на час сечовипускання, можна отримати середню швидкість потоку сечі. Показник більше 8 – 9 мл/с вказує на збереження сечовипускання.

Урофлоурометрія та ТРУЗІ (трансректальне ультразвукове дослідження)

Урофлоуметрія – дослідження, що дозволяє оцінити максимальну швидкість потоку сечі. Важливою умовою достовірності результатів цього є те, щоб пацієнт відчуває адекватний позив на сечовипускання. Він мочиться у спеціальний прилад – урофлоуметр. Значення швидкості потоку сечі більше 15 мл/с вказує на адекватне сечовипускання.

ТРУЗІ виконується через пряму кишку за допомогою ультразвукового обладнання. Процедура проводиться при наповненому сечовому міхурі. Обсяг простати вважається нормальним за розміром до 25-30 см, малим - від 30 до 40 см, середнім - від 40 до 80 см, більше 80 см - великим, що перевищує 250 см - гігантським.

УЗД органів сечовивідної системи

Крім дослідження передміхурової залози, обов'язково виконується УЗД нирок та сечового міхура. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити такі ускладнення ДГПЗ, як камені сечового міхура та уретерогідронефроз, а також виключити пухлини паренхіми нирок та сечового міхура.

Цистоскопія, ехограма

Лікування аденоми передміхурової залози

Лікування хворих з ДГПЗ спрямоване на покращення якості їх життя, запобігання прогресу гіперплазії та розвитку ускладнень.

Методи лікування лікар підбирає індивідуально з урахуванням низки факторів:

  • віку пацієнта;
  • супутньої патології;
  • розміру, локалізації, характеру та напрямки зростання вузлів;
  • обсягу передміхурової залози;
  • наявності та обсягу залишкової сечі;
  • ступеня порушення сечовипускання;
  • частоти нічного сечовипускання та ступеня порушення сну;
  • наявності ускладнень захворювання.

Після аналізу даних, отриманих під час обстеження, лікар може вибрати тактику динамічного спостереження, призначити медикаментозну терапію чи рекомендувати хірургічне лікування.

Неоперативні способи лікування аденоми простати

Динамічне спостереження - це періодичні обстеження пацієнта, його інформування та надання рекомендацій щодо способу життя. До таких рекомендацій належать:

  • обмежити прийом рідин (наприклад, на ніч);
  • знизити споживання алкоголю та напоїв, що містять кофеїн;
  • використовувати методики розслаблення при сечовипусканні та подвійне сечовипускання;
  • "піддавати" уретру, щоб уникнути підтікання сечі після сечовипускання;
  • застосовувати методики відволікання уваги та тренування сечового міхура (при ургентних симптомах);
  • при необхідності змінити час прийому препаратів (наприклад, діуретиків).

Оптимальною терапією доброякісної гіперплазії передміхурової залози вважається консервативне лікування, яке запобігає або відсуває на невизначений термін оперативне втручання.

При виражених симптомах та очевидному порушенні відтоку сечі рекомендовано хірургічне лікування. При помірно виражених симптомах порушеного сечовипускання найкращі нехірургічні методи.

Медикаментозна терапія

При лікуванні ДГПЗ використовується кілька видів лікарських засобів, проте базову терапію складають три групи препаратів:

  • альфа1-адреноблокатори;
  • інгібітори 5-альфаредуктази;
  • інгібітори фосфодіестерази 5-го типу (ІФДЕ5).

Враховуючи прогресуючий характер захворювання, медикаментозну терапію ДГПЗ проводять тривалий час, іноді протягом усього життя.

Антагоністи альфа-1-адренорецепторів (альфа-1-адреноблокатори) є препаратами першої лінії та застосовуються при помірних та виражених симптомах. Дія цих ліків починається через 48 годин після прийому.

В даний час у клінічній практиці використовуються п'ять препаратів цієї групи:

Найчастіше прийнятим альфа-адреноблокатором у світі, зокрема й у Росії, є тамсулозин.

Відмінності між переліченими препаратами полягають у їхній переносимості, яка обумовлена ​​фармакологічною дією. Без рекомендації лікаря прийом препаратів може призвести до розвитку побічних реакцій, таких як: астенія, запаморочення та ортостатична гіпотензія (надмірне зниження артеріального тиску при прийнятті вертикального положення). Наявність серцево-судинних захворювань та прийом вазоактивних препаратів підвищують ризики розвитку небажаних станів.

Інгібітори 5-альфа-редуктази показані при помірних та виражених СНМП та при обсязі простати більше 40 см, ПСА > 1,4 нг/мл. Клінічний ефект настає через 3-6 місяців.

В даний час у клінічній практиці використовуються два препарати цієї групи: дутастерид та фінастерид. Найчастіші небажані побічні явища, пов'язані з прийомом препаратів цієї групи: зниження лібідо, еректильна дисфункція , рідко – гінекомастія та еякуляторні порушення.

На відміну від альфа-1-адреноблокаторів, інгібітори 5-альфа-редуктази знижують ризик прогресування ДГПЗ завдяки зниженню ризику гострої затримки сечі та ризику хірургічного лікування.

Інгібітори фосфодіестерази типу 5 (ФДЕ-5) показані при помірних і виражених порушеннях сечовипускання в поєднанні або без еректильної дисфункції. Найбільш приватні побічні явища: головний біль, біль у спині, запаморочення, диспепсія (біль у верхньому відділі живота).

Препарати протипоказані:

Антагоністи мускаринових рецепторів (М-холіноблокатори) показані при помірних та виражених СНМП – переважно при симптомах накопичення сечі. Однак ці препарати використовують рідше, оскільки вважається, що вони можуть бути пов'язані з розвитком гострої затримки сечовипускання.

При множинних скаргах призначають комбіновану терапію - прийом двох та більше лікарських препаратів.

Оперативне лікування

Операції з приводу ДГПЗ - одні з найпоширеніших хірургічних втручань у чоловіків похилого віку. У середньому 30% чоловіків протягом життя переносять ту чи іншу операцію щодо цього захворювання.

Показання для проведення оперативного лікування аденоми простати:

  • виражена інфравезикальна обструкція (тобто перешкода до відтоку сечі на рівні шийки сечового міхура та уретри);
  • відсутність ефекту від попередньої лікарської терапії;
  • виражена симптоматика;
  • розвиток ускладнень ДГПЗ;
  • повторювана макрогематурія (кров у сечі);
  • велика кількість залишкової сечі, виявлена ​​за допомогою ультразвукового дослідження;
  • рецидивна затримка сечовипускання.

До операції необхідно провести лікування сечової інфекції.

Всі операції, що виконуються при ДГПЗ, можна умовно поділити на кілька видів:

  • ендоуретральні з використанням електрохірургії (моно- та біполярної);
  • ендоуретральні з використанням лазера (гольмієвого, тулієвого та ін.);
  • відкриті (чреспузирна та позадилонна аденомектомія);
  • лапароскопічна та роботитична аденомектомія;
  • емболізація артерій простати;
  • імплантація внутрішньопростатичних стентів;
  • експериментальні методи

Основним критерієм для вибору між відкритими операціями та трансуретральними втручаннями залишається обсяг передміхурової залози, можливості медичного закладу та кваліфікація хірурга.

Трансуретральна резекція передміхурової залози

Трансуретральна резекція передміхурової залози (ТУР, операція через сечівник) - "золотий" світовий стандарт оперативного лікування гіперплазії передміхурової залози при помірних або виражених симптомах нижніх сечових шляхів та обсязі простати 30-80 cм.

ТУР передміхурової залози становить понад 40% від усіх операцій, що проводяться в урологічних клініках. Суть операції полягає у частковому видаленні гіперплазованих ділянок периуретральної зони передміхурової залози та простатичної частини уретри спеціальним резектоскопом, проведеним через просвіт уретри. Тканина передміхурової залози не видаляється. Операція виконується під загальною чи регіональною анестезією (спінальна, епідуральна).

Трансуретральна резекція передміхурової залози при ДГПЗ

На сьогоднішній день існує два різновиди трансуретральної електрохірургічної резекції: монополярна ТУР та біполярна ТУР передміхурової залози. Використання під час проведення біполярної ТУР фізіологічного розчину (NaCl 0,9 %) дозволяє знизити кількість ускладнень. Протягом останніх п'яти років хірургічним стандартом лікування ДГПЗ є біполярна ТУР простати.

Серед прийнятних або порівнянних ефективності модифікацій біполярної ТУР є біполярна трансуретральна електровапоризація, біполярна трансуретральна енуклеація, лазерні методи і деякі комбіновані методики.

Наслідки операції при аденомі простати

Під час виконання ТУР та у післяопераційному періоді, як і за будь-яких хірургічних втручань, можуть розвиватися ускладнення. Найбільш грізне ускладнення після ТУР простати – масивна кровотеча під час операції, що потребує переливання крові. Середня частота геморагічних ускладнень при ТУР простати становить 72%.

Трансуретральна електровапоризація

Метод електровапоризації полягає у випаровуванні гіперплазованої тканини простати спеціальним електродом за допомогою струмів високої частоти та потужності з одночасною коагуляцією (припіканням) шарів, що підлягають. Вапоризуючий ефект виключає капілярну кровотечу, залишаючи не коагульованими великі судини та венозні синуси, якщо вони розкриті, що покращує видимість під час операції. Найбільш молодим та перспективним методом оперативного лікування ДГПЗ є біполярна вапорезекція.

Електровапоризація

Принцип дії даного методу заснований на комбінації біполярної резекції та вапоризації у фізіологічному розчині, а кардинальна відмінність полягає у самій петлі, яка дає можливість одночасної резекції та вапоризації тканини передміхурової залози.

Найбільш значущим удосконаленням техніки трансуретральної електрохірургії передміхурової залози стала трансуретральна енуклеація.

Біполярна трансуретральна енуклеація вузлів гіперплазії

Лазерна енуклеація

Останнім часом з розвитком лазерних технологій лікарі все більше починають віддавати перевагу новим методикам хірургічного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози - трансуретральну енуклеацію простати з використанням гольмієвого або тулієвого лазера.

Лазерна енуклеація полягає в анатомічно обґрунтованому висіченні часток передміхурової залози до її хірургічної капсули. Після виділення та енуклеації частки зміщують у сечовий міхур, де вони надалі піддаються видаленню. Показання до лазерної енуклеації практично не відрізняються від таких за стандартної трансуретральної монополярної резекції.

Гольмієва лазерна енуклеація є стандартом хірургічного лікування помірних та виражених симптомів нижніх сечових шляхів при обсязі простати понад 80 см.

Лазерна енуклеація

Переваги гольмієвої енуклеації:

  • безпеку при прийомі антикоагулянтів;
  • скорочення часу катетеризації сечового міхура після операції;
  • зменшення крововтрати та частоти переливання крові.

Процедура лазерної енуклеації

Лазерна вапоризація

Вапорезекція тулієвим лазером може бути альтернативою ТУР простати при малих та середніх розмірах передміхурової залози.

Інтерстиціальна лазерна коагуляція, кріодеструкція, трансуретральна мікрохвильова термотерапія (ТУМВ), трансуретральна радіочастотна термодеструкція, балонна дилатація, уретральні стенти для лікування аденоми передміхурової залози не застосовуються, у клінічних рекомендаціях ці методи відсутні.

Відкрита простатектомія (аденомектомія)

Відкрита аденомектомія вважається найбільш інвазивним, проте найефективнішим методом лікування ДГПЗ з тривалим збереженням ефекту. Згідно з клінічними рекомендаціями, за відсутності ендоурологічного обладнання, включаючи гольмієвий лазер або біполярну систему, відкрита аденомектомія залишається методом вибору при лікуванні пацієнтів з об'ємом ПЗ > 80 см.

Варіанти відкритої аденомектомії: проміжна аденомектомія, черезпузирна аденомектомія та позадилонна аденомектомія. Відкрита аденомектомія відрізняється переважно операційними доступами.

Чреспузирна аденомектомія

Чреспузирная аденомектомія відрізняється доступністю, немає потреби у специфічному дорогому обладнанні, операцію можна проводити незалежно від обсягу гіперплазованої передміхурової залози. Проте з огляду на високу травматичність операції та тривале перебування хворих у стаціонарі завжди розглядаються альтернативні варіанти оперативного лікування.

Позадилонна аденомектомія 

Перевагами даного методу видалення аденоми перед черезпухлинним доступом є більш короткий і легкий післяопераційний період (раннє видалення дренажів і виписка хворого), а також менша кількість післяопераційних ускладнень.

Лапороскопія

Лапароскопічна модифікація аденомектомії – гідна малоінвазивна альтернатива відкритого хірургічного лікування ДГПЗ. Лапароскопічна аденомектомія переважна для пацієнтів з об'ємом передміхурової залози 90-100 см і більше, але при цьому є інвазивнішою, ніж трансуретральні методи. При виконанні цього виду хірургічного втручання мінімально пошкоджуються м'які тканини та нерви. Доступ здійснюється через невеликі надрізи (1-2 см).

Лапароскопічна аденомектомія

Роботична хірургія

Роботична хірургія активно розвивається з початку 2000-х років. Урологія є основним напрямком застосування хірургічного робота. Роботична хірургія дозволяє значно підвищити ефективність хірургічного лікування ДГПЗ за допомогою покращення функціональних результатів, виключення післяопераційних ускладнень та швидкої реабілітації, тобто дозволяє зробити гарне чудовим.

Хірургічний комплекс da Vinci

Робот-асистована лапароскопічна енуклеація доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Трансуретральна інцизія аденоми простати

Трансуретральна інцизія передміхурової залози показана пацієнтам з розміром простати менше 30 см. На відміну від ТУР простати, при інцизії здійснюється електрохірургічне розтин тканини за допомогою петлі резектоскопа. При цьому методі оперативного лікування неможливо виконати гістологічне дослідження тканини простати.

Трансуретральна голкова абляція передміхурової залози

Трансуретральна голчаста абляція передміхурової залози менш ефективна, ніж ТУР простати, проте не вимагає госпіталізації пацієнта та загального знеболювання під час проведення операції. За допомогою цистоскопа в простату вводять спеціальні голки. По цих голках йдуть радіохвилі, які викликають нагрівання тканини простати та її руйнування. Метод може бути запропонований пацієнтам з тяжкою супутньою патологією.

Оскільки будь-яка операція не позбавлена ​​недоліків, то постійно вдосконалюється техніка та продовжується пошук альтернативних варіантів оперативного лікування ДГПЗ. Вибір методу лікування повинен здійснюватися лікарем індивідуально з урахуванням усіх супутніх факторів (медичних та соціальних) та за активної участі самого пацієнта.

Емболізація простатичних артерій

Метод передбачає селективну оклюзію (порушення прохідності) кровоносних судин із навмисним введенням емболів до артерії простати. Іншими словами, навмисно блокується кровоносна судина. Процедура проводиться за допомогою спеціальної ангіографічної апаратури ендоваскулярним хірургом.

Емболізація простатичних артерій

Боротьба з обструкцією

Обструкція - це перешкода нормальному потоку сечі, коли виникає затримка сечовипускання.

Короткочасна катетеризація проводиться при гострій затримці сечовипускання у поєднанні з призначенням альфа-адреноблокаторів.

Тривала катетеризація - при гострій та хронічній затримці сечовипускання на фоні важких гострих захворювань, коли виконання цистостомії неможливе.

Періодична катетеризація – при нейрогенних порушеннях функції спорожнення сечового міхура.

Катетеризації сечового міхура при затримці сечовипускання 

Епіцістостомія (надлобкова катетеризація сечового міхура) - при неможливості катетеризації сечового міхура уретральним катетером, як перший етап лікування перед оперативним втручанням або як довічне дренування сечового міхура.

Усі методи катетеризації сечового міхура мають свої переваги та недоліки. Тривале дренування сечового міхура постійним уретральним катетером пов'язане з високим ризиком інфікування статевих органів та сечових шляхів внутрішньолікарняною інфекцією, що призводить до інфікування сечі уропатогенами практично у всіх пацієнтів протягом тижня. До інших ускладнень відносяться стриктури та пролежні уретри, камені сечових шляхів, зниження ємності сечового міхура.

Епіцистостомія (надлобкова катетеризація сечового міхура)

Епіцістостомія характеризується нижчою частотою виникнення болю та запальних змін у сечівнику, утворення стриктур уретри. Пацієнт може перетискати надлобковий катетер, що полегшує оцінку сечовипускання через уретру та дозволяє тренувати м'язи сечового міхура. Основні проблеми застосування постійного епіцистостомічного дренажу пов'язують з вторинним зморщуванням сечового міхура, що розвивається на його тлі. Російське та Європейське товариство урологів рекомендують виконання епіцистостомії за необхідності тривалого дренування сечового міхура та неможливості встановлення уретрального катетера.

Методика стентування

Установка простатичного стенту є альтернативою катетеризації при лікуванні пацієнтів із протипоказаннями до оперативного втручання, проте вони дають тимчасове покращення, можуть мігрувати та мають високу частоту розвитку побічних ефектів, тому їх застосування обмежене.

Фізіотерапевтичні методи для лікування аденоми простати

У хворих на симптоматичну ДГПЗ із супутнім хронічним простатитом на початковій стадії розвитку захворювання у складі комплексного лікування можуть застосовуватися фізіотерапевтичні методи, однак у клінічних рекомендаціях згадок про них немає.

Народні методи лікування аденоми простати

Найчастіше застосовують:

  • Cucurbita pepo (насіння гарбуза);
  • Hypoxis rooperi (південноафриканська рослина);
  • Pygeum africanum (кора африканського сливового дерева);
  • Secale cereale (житній пилок);
  • Serenoa repens (синонім Sabal serrulata);
  • плоди американської карликової пальми та пальми сереноа;
  • Urtica dioica (корінь кропиви дводомної).

Рослинні екстракти згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів не мають доведеного терапевтичного ефекту і тому не можуть бути рекомендовані для терапії ДГПЗ.

Фізичні вправи

Можна рекомендувати вправи з тренування м'язів сечостатевої діафрагми, наприклад, вправи Кегеля.

Як робити вправи Кегеля:

  • Спочатку потрібно визначити м'язи тазового дна, для цього - зупинити сечовипускання і відстежити, які м'язи напружуються при цьому. Визначивши м'язи тазового дна, можна виконувати вправи у будь-якому положенні, хоча спочатку може здатися, що простіше виконувати їх лежачи.
  • Напруж м'язи тазового дна і утримувати скорочення протягом трьох секунд. Потім розслабитись на три секунди. Коли м'язи зміцніють, можна виконувати вправи сидячи, стоячи або при ходьбі.
  • Для досягнення найкращих результатів зосередитись на напрузі тільки м'язів тазового дна та не напружувати м'язи живота, стегон чи сідниць. При виконанні вправ слід дихати вільно та не затримувати дихання.
  • Робити щонайменше три підходи по 10 повторень на день.

Дієта

  • обмежити вживання кофеїну та алкоголю, оскільки вони стимулюють позиви до сечовипускання;
  • дотримуватися дієти з низьким вмістом жирів;
  • є більше овочів;
  • за три години до сну відмовитися від споживання продуктів, що мають сечогінну дію (чай, кава, фрукти, ягоди, алкоголь, молочні продукти).

Масаж

Масаж передміхурової залози при аденомі небезпечний і може бути застосований тільки на початкових стадіях захворювання, поки розростання тканин не набуло загрозливого характеру. Найчастіше прямий вплив на передміхурову залозу не використовується.

Прогноз. Профілактика

Незважаючи на високу поширеність ДГПЗ серед людей похилого віку, питання профілактики захворювання досліджені недостатньо. Чоловіки старше 50 років найчастіше відзначають порушення сечовипускання, тому їм проходитиме скринінг для раннього виявлення збільшення передміхурової залози.

Дослідження підтверджують ефективність препаратів – інгібіторів 5α-редуктази (5-ARI) для первинної та вторинної профілактики ДГПЗ. Проте використання цих препаратів у широкій клінічній практиці виключно з профілактичною метою ще остаточно не обґрунтовано.

Важливим чинником ризику розвитку ДГПЗ та її ускладнень є спосіб життя: харчування, фізична активність, шкідливі звички. Симптоми порушеного сечовипускання часто спостерігаються у чоловіків з неправильним харчуванням та низькою фізичною активністю.

Пацієнту з ДГПЗ рекомендується:

  • за три години до відходу до сну зменшити споживання рідини;
  • перед сном обов'язково випорожнити сечовий міхур;
  • уникати застосування діуретиків, антихолінестеразних лікарських засобів у вечірній час.

Контрольні обстеження в уролога слід проводити кожні 6-12 місяців.

Прогноз

За останні десятиліття прогноз при ДГПЗ став значно сприятливішим. Це з використанням:

  • ліків, що впливають на механізми розвитку та прогресування хвороби;
  • малоінвазивних оперативних технологій.

Дбайливе ставлення до свого здоров'я, обов'язкове щорічне обстеження у уролога, починаючи з 40 років, дозволить багато в чому уникнути проблем, пов'язаних з обструкцією збільшеної простати сечовивідних шляхів, суттєво покращить якість життя та збереже чоловічу силу. Оптимальна частота контрольних обстежень є предметом обговорення, проте більшість фахівців погоджуються з необхідністю щорічних оглядів.

Обов'язковий щорічний стандарт дослідження включає:

  • пальцеве ректальне дослідження;
  • ультразвукове дослідження органів сечової системи;
  • УЗД після сечовипускання для визначення наявності та кількості залишкової сечі;
  • урофлоуметрію;
  • аналіз крові на простат-специфічний антиген