Аденокарцинома кишки - симптоми та лікування

Аденокарцинома товстої кишки - це найпоширеніша форма раку прямої кишки, пухлина розвивається в товстій кишці і може метастазувати, як і більшість злоякісних новоутворень.

Аденокарцинома товстої кишки

Поширеність аденокарциноми товстої кишки

Аденокарцинома товстої кишки становить близько 95% від усіх випадків колоректального раку , який вважається третім за поширеністю серед різних видів раку. Ризик розвитку раку товстої кишки у популяції сягає 5-6%. Щороку у світі діагностується близько мільйона нових випадків.

П'ятирічне виживання для цього типу пухлини становить близько 60% і залежить насамперед від ступеня поширення пухлини та рівня злоякісності.

Фактори ризику

Основний фактор ризику аденокарциноми товстої кишки – вік старше 65 років. Ризик розвитку аденокарциноми товстої кишки також зростає за наявності деяких спадкових синдромів:

  • MutYH-асоційований поліпоз (викликаний мутаціями в гені MutYH);
  • сімейний аденоматоз товстої кишки;
  • синдром Лінча.

Сприятливим тлом для злоякісного переродження клітин є поодинокі чи множинні поліпи товстої кишки. Високий ризик переродження на ракову пухлину мають аденоматозні поліпи. Відмова від їхнього видалення може призвести до розвитку аденокарциноми.

Хронічні запальні захворювання товстої кишки, такі як неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона, також підвищують ризик розвитку аденокарциноми.

До додаткових факторів ризику відносять: 

Радіаційний фон та робота з хімічними реагентами до розвитку цього виду раку не наводять.

Симптоми аденокарциноми кишки

Клінічні прояви аденокарциноми товстої кишки залежить від розташування пухлини, її типу, темпу зростання та наявності супутньої патології. Ранні форми раку є випадковою знахідкою, оскільки можуть не проявляти себе. Їх виявляють при ендоскопічному дослідженні кишечника з приводу інших захворювань (наприклад, коліту , дивертикуліту, холециститу , гастриту та ін.) або при порожнинних або гінекологічних операціях - апендектомії, міомектомії та кесаревому перерізі.

Найчастіші симптоми аденокарциноми товстої кишки:

  • кров у стільці;
  • запори або проноси;
  • постійні помірні болі у животі;
  • слабкість;
  • анемія.

Біль в животі

Пухлини лівого фланка (сигмовидної та прямої кишки, селезінкового кута, низхідного відділу) частіше маніфестують із запорів, домішки прозорого або рожевого слизу та темної крові в калі, хворобливих позивів, що віддають у промежину.

Пухлини правого фланка (сліпої кишки, висхідного відділу та печінкового кута) виявляють пізніше, тому що перші симптоми виявляються не відразу, а при широкому поширенні пухлини, і носять загальний характер: слабкість, зниження апетиту, схуднення, анемія, субфебрильна температура (37,1 -38,0 ° C). У деяких випадках пацієнт самостійно виявляє щільне утворення у животі, праворуч від пупка.

Пошук причин анемії нез'ясованої етіології часто призводить до виявлення раку правої половини товстої кишки.

Патогенез аденокарциноми кишки

Аденокарцинома - це злоякісна пухлина, що виникає із залізистих клітин і здатна утворювати метастази (вторинні осередки пухлинного росту). Найчастіше захворювання розвивається і натомість довго існуючих поліпів, чи розростань слизової.

Поліпи товстої кишки

При хронічному пошкодженні поліпів щільними каловими масами та запаленні розвивається дисплазія епітелію (порушення поділу та диференціювання клітин), що переходить у рак. У когось цей процес може зайняти десятки років, у інших розвивається за два-три роки.

Серед пацієнтів з раком проксимальних відділів товстої кишки переважають жінки, ймовірно, це пов'язано з наявністю гормональних рецепторів естрогенів у цих відділах. Дистальний рак товстої кишки більш уражає чоловіків.

Проксимальні та дистальні відділи товстого кишечника

На відміну від пухлин правого фланка, для яких нехарактерні генетичні мутації, лівостороннім локалізаціям притаманні комплексні хромосомні аномалії, наприклад, множинні мутації в генах системи виправлення пошкоджень ДНК. Ці особливості важливі при підборі лікування та режиму хіміо-, таргетної (цілеспрямовано впливає на специфічні мішені в пухлинних клітинах) або імунотерапії.

Класифікація та стадії розвитку аденокарциноми кишки

Види аденокарциноми товстої кишки в залежності від локалізації:

  • рак сліпої кишки;
  • рак висхідної ободової кишки;
  • рак поперечної ободової кишки;
  • рак печінкового вигину ободової кишки;
  • рак селезінкового вигину ободової кишки;
  • рак низхідної ободової кишки;
  • рак червоподібного відростка;
  • рак сигмовидної кишки;
  • рак ректосигмоїдного відділу товстої кишки;
  • рак прямої кишки.

Анатомія товстого кишечника

Згідно з останньою класифікацією ВООЗ, гістологічно виділяють два ступені злоякісності аденокарциноми товстої кишки, спираючись на частку залозистих структур у складі пухлини: високу та низьку.

Стадування новоутворень товстої кишки за системою TNM-8 (2017 р.) представлено схемою:

T (розмір пухлини)ТХ - недостатньо даних;
Тis - преінвазивний рак (рак знаходиться на поверхні слизової оболонки і не встиг проникнути вглиб);
Т1 - поширення в підслизовий шар;
Т2 – поширення на м'язовий шар без проростання у стінку кишки;
Т3 - пухлина проростає у всі шари стінки кишки з поширенням у жирову клітковину без ураження сусідніх органів; пухлини не проростають у серозну оболонку;
Т4 - проростання всіх шарів до очеревини/сусідних органів
N (наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах)NХ - недостатньо даних;
N0 - поразки немає;
N1 - уражено до трьох лімфовузлів;
N2 - метастази більш ніж у трьох регіонарних лімфатичних вузлах
М (наявність віддалених метастазів)М0 - віддалених метастазів немає;
М1 - є віддалені метастази

Виходячи з цих даних, пухлини надають певну стадію, і далі вона вже не змінюється. Подальше поширення процесу позначається як прогресування.

  • І та ІІ стадія - пухлина обмежена товстою кишкою;
  • III стадія – наявність метастазів у лімфовузлах;
  • IV стадія – наявність віддалених метастазів.

Ускладнення аденокарциноми кишки

Найчастішим ускладненням аденокарциноми товстої кишки є обтураційна товстокишкова непрохідність. Вона розвивається у 26-69% пацієнтів. Це ускладнення найхарактерніше для пухлин лівих відділів товстої кишки. Тому перед початком лікування для мінімізації ризиків кишкової непрохідності пацієнтам рекомендується формування колостоми – спеціального отвору, що виводить край кишки на передню черевну стінку до пухлинного звуження. Рішення про формування колостоми приймається за даними колоноскопії.

Обтураційна товстокишкова непрохідність

Також серед частих причин ускладнень виділяють перфорацію та кровотечу з ушкодженої пухлини. Це може бути першим симптомом захворювання. Часто таких пацієнтів екстрено оперують в умовах багатопрофільного стаціонару, а не спеціалізованої установи, і лише при обстеженні органів черевної порожнини стає зрозумілою причина перфорації.

При порушенні харчування пухлинного вузла та розвитку його ішемії можливе запалення в зоні зростання пухлини, що також потребує невідкладної хірургічної допомоги. Запалення супроводжується загальною слабкістю та підвищеною температурою тіла.

Діагностика аденокарциноми кишки

Збір анамнезу

Крім описаних вище скарг, з якими первинно звертаються пацієнти, важливі дані анамнезу. На первинному огляді терапевта або онколога слід зазначити наявність спадкових синдромів, асоційованих з раком товстої кишки, та хронічних неспецифічних запальних процесів товстої кишки, наприклад неспецифічного виразкового коліту або хвороби Крона.

Фізичне обстеження

При фізикальному обстеженні, крім загального огляду та пальпації черевної порожнини, обов'язково проведення ректального пальцевого дослідження, що виявляє зміни у сфері прямої кишки. Це один із найпростіших діагностичних прийомів, що не потребує додаткової підготовки та обладнання.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика включає:

  • розгорнутий клінічний та біохімічний аналізи венозної крові;
  • коагулограму (дослідження білків системи згортання крові);
  • аналіз сечі.

Це аналізи необхідні виключення можливої ​​супутньої патології.

Біопсія

Після загальноклінічного обстеження проводять уточнююче дослідження (біопсію) визначення гістологічної структури пухлини. Найчастіше біопсія виконується під час колоноскопії – процедури, за якої лікар за допомогою ендоскопа оглядає внутрішню поверхню товстої кишки.

Колоноскопія

Іригоскопія та КТ-колонографія

У разі неможливості проведення колоноскопії лікар може призначити іригоскопію або КТ-колонографію.

Іригоскопія - це рентгенологічний метод обстеження товстого кишечника за допомогою контрастної речовини, що вводиться через пряму кишку.

Ірігоскопія

КТ-колонографія - різновид комп'ютерної томографії, що проводиться за допомогою комп'ютерного томографа.

КТ-колонографія

Комп'ютерна томографія (КТ)

КТ органів грудної клітки та черевної порожнини з контрастом – стандарт обстеження при раку ободової кишки. Комп'ютерну томографію проводять для виключення метастазів у легенях, лімфовузлах середостіння, черевної порожнини, канцероматозу (перенесення ракових клітин з первинного вогнища), асциту (скупчення рідини в черевній порожнині) та вторинного ураження печінки.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ органів черевної порожнини із внутрішньовенним контрастуванням застосовують для планування операції на печінці при її вторинному ураженні.

Для точної оцінки розмірів пухлини перед операцією та правильного стадування за TNM проводиться МРТ малого тазу із застосуванням контрасту.

Додатково при наявності больового синдрому або змін по КТ проводиться остеосцинтиграфія (ОСГ) - дослідження стану кісток скелета.

При підозрі на вторинне ураження головного мозку (виходячи зі скарг, огляду та анамнезу) призначається МРТ головного мозку з внутрішньовенним контрастуванням.

Позитронно-емісійна томографія, суміщена з комп'ютерною томографією (ПЕТ/КТ)

ПЕТ-КТ не використовується як рутинний метод при первинній діагностиці. Обстеження проводять у разі підозри на вторинні зміни за даними КТ або МРТ для отримання додаткових даних.

Обов'язковим етапом планування лікування є перегляд біопсійного або операційного матеріалу на наявність MSI (мікросателітної нестабільності, порушення системи відновлення ДНК) та мутації генів сімейства BRAF та RAS.

Лікування аденокарциноми кишки

Вибір методу лікування аденокарциноми товстої кишки обумовлений стадією онкологічного процесу та наявністю або відсутністю соматичної патології.

0-I стадія

На ранніх стадіях раку ободової кишки проводяться органозберігаючі операції, наприклад ендоскопічну резекцію слизової оболонки з видаленням у підслизовому шарі. При ураженні країв резекції, судинної, лімфатичної або периневральної інвазії (проникненні ракових клітин у периневрій - шари сполучної тканини, що утворюють оболонку навколо пучків нервових волокон), як фактори несприятливого прогнозу, рекомендується проведення розширеної операції - повторної резе.

ІІ-ІІІ стадія

При резектабельному (з можливістю видалення) локалізованому та місцеворозповсюдженому раку ободової кишки II–III стадій на першому етапі переважно оперативне лікування. Обсяг хірургічного втручання визначається індивідуально.

Хіміотерапія проводиться при ураженні лімфатичних вузлів, проростанні пухлиною серозної оболонки та сусідніх органів, наявності факторів ризику.

При нерезектабельному раку ободової кишки на першому етапі рекомендується сформувати обхідні анастомози, колостому (виведення ділянки товстої кишки) або ілеостому (виведення ділянки тонкої кишки). Ці методи знижують ймовірність розвитку кишкової непрохідності на тлі передопераційної хіміопроменевої та хіміотерапії.

Обхідні кишкові анастомози

При поширеному раку ободової кишки з резектабельними або потенційно резектабельними синхронними метастазами в печінці або легень виконують R0-резекцію (у межах здорових тканин).

Радіочастотна абляція та стереотаксична променева терапія застосовуються як додаткові методи до резекції печінки та як самостійні методи лікування. Дія радіочастотної абляції заснована на нагріванні за допомогою радіохвиль уражених тканин до високих температур (90-100 ° С).

Стереотаксична променева терапія - це один із видів радіохірургії, який полягає у застосуванні високоточного випромінювання, що впливає на пухлини.

Стереотаксична променева терапія

При резектабельних вогнищах рекомендується їх одномоментне хірургічне видалення.

На післяопераційному етапі при резектабельних метастатичних осередках показано проведення ад'ювантної (наступної за операцією) хіміотерапії. Також можливе проведення доопераційної хіміотерапії до шести циклів, видалення метастазів та первинної пухлини з подальшим продовженням хіміотерапії до досягнення шестимісячної сумарної тривалості лікування.

IV стадія

Основна мета лікування на IV стадії захворювання – переведення за допомогою хіміотерапії нерезектабельних метастазів у резектабельні. Хороший ефект дає додавання до основного лікування таргетної терапії (цілеспрямовано впливає на специфічні мішені в пухлинних клітинах) та імунотерапії.

При проведенні нерадикальної резекції можливе продовження терапії передопераційною комбінацією хіміопрепаратів та моноклональних антитіл (препаратів, що вибірково впливають на певну молекулу, від якої залежить розвиток хвороби) до досягнення сумарної шестимісячної тривалості лікування.

При генералізованому раку ободової кишки з нерезектабельними метастазами застосовують комбінацію хіміопрепаратів. Можливе додавання таргетних препаратів. Мета лікування – максимально довго контролювати розвиток захворювання за збереження якості життя.

Під час проведення хіміотерапії кожні 1,5-2 місяці оцінюють резектабельність пухлини (за даними КТ, МРТ). При переважанні метастатичного ураження печінки проводять:

  • хіміоемболізацію - введення в просвіт судин, що живлять пухлину, емболів (спеціальних дрібних частинок) для припинення кровопостачання новоутворення;
  • хіміоінфузію в судини печінки - установка катетера в судині, що живить пухлину, з подальшим введенням хіміопрепаратів.

Хіміоемболізація

За наявності тяжкої супутньої патології, що перешкоджає проведенню радикального лікування, рекомендується проведення симптоматичної терапії, паліативної хіміотерапії або хіміопроменевої терапії.

Прогноз. Профілактика

П'ятирічне виживання при раку товстої кишки становить 63%. Високі показники смертності пов'язані з пізньою діагностикою захворювання. При розвитку хвороби метастази найчастіше виявляються у печінці, що з особливостями венозного відтоку від кишечника через систему ворітної вени печінки.

Іншою частою локалізацією аденокарциноми товстої кишки є очеревина. Пухлина очеревини виявляється приблизно в 10% первинних пацієнтів. Вторинні метастази очеревини виявляються приблизно 60 % випадків.

П'ятирічне виживання у пацієнтів з метастазами раку товстої кишки в печінку на симптоматичній терапії не перевищує 2%. Медіана виживання (проміжок часу з моменту постановки діагнозу, протягом якого половина пацієнтів залишаються живими) становить 6-10 місяців.

Заходи профілактики:

  • оптимізація способу життя (нормалізація харчування, виключення гіподинамії та шкідливих звичок) - основний метод профілактики аденокарциноми товстої кишки;
  • раціональне застосування гормонально-активних препаратів;
  • профілактичні відеоколоноскопії в осіб віком від 45-50 років;
  • своєчасне виявлення поліпів товстого кишечника та їх видалення до розвитку дисплазії та карциноми.