Абсцес порожнини рота - симптоми та лікування

Абсцес порожнини рота - запалення тканин з їх розплавленням (руйнуванням, розволокненням) та утворенням гнійної порожнини.

Гнійна порожнина

Найчастіше порожнина розташовується між кістковою тканиною і окістя ( періостит, субперіостальний абсцес), рідше - в міжфасціальних, міжм'язових просторах і в кістковій тканині (абсцес дна порожнини рота, абсцес дориловидно-щелепного простору, абсцес щелепно-мовного жолобка). Окремо можна виділити абсцес щічної ділянки, який може розташовуватися між слизовою оболонкою і м'язом, в міжм'язовому просторі і між м'язом і підшкірно-жировою клітковиною. Практично у всіх випадках абсцеси порожнини рота мають одонтогенну природу, тобто причиною їх виникнення є зуб, причому уражений, інфікований. У разі амбулаторно-поликлинического прийому гострі гнійні періостити зустрічаються найчастіше проти іншими запальними захворюваннями щелепно-лицьової області.

Абсцес порожнини рота розвивається внаслідок реакції місцевого та загального імунітету у відповідь на інфекцію. Тяжкість перебігу захворювання залежить від спільної взаємодії всіх механізмів захисту організму.

Найчастіше причиною розвитку інфекції порожнини рота є гострі або періодонтити, що загострилися. Періодонтит – це різновид ускладненого карієсу , який клінічно може проявлятися каріозною порожниною, або зруйнованою коронковою частиною зуба з безпосереднім залученням до патологічного процесу порожнини зуба та кісткової тканини за верхівкою кореня. Рентгенологічний періодонтит характеризується зміною кісткової структури за верхівкою кореня зуба, ступінь та вираженість змін залежить від форми періодонтиту.

Розвиток абсцесу ротової порожнини від загострення хронічного періодонтиту на тлі переохолодження наочно показує залежність виникнення захворювання від системного імунітету. Пацієнт роками може жити з великою кількістю зруйнованих зубів, що є вогнищами хронічної інфекції, і лише за зниження загальних захисних сил організму може розвинутись загострення з виникненням гнійника.

Періодонтіт

Основну роль у розвитку абсцесів порожнини рота відіграють стрептококи та стафілококи різних видів, грампозитивні та грамнегативні палички та гнильні бактерії. З них близько 75% є анаеробними бактеріями (спроможні виживати без кисню) та 25% – аеробними (існують тільки в кисневому середовищі). За даними літератури, це співвідношення варіабельне, як і резистентність (стійкість) бактерій до антибактеріальної терапії, і залежить від регіону.

Крім періодонтитів, причиною абсцесів порожнини рота може бути нагноєння радикулярних кіст, які є порожнистими новоутвореннями в області верхівки кореня зуба, заповнені серозною рідиною. Також абсцеси можуть формуватися в результаті інфікування кісткової рани при переломах кісток лицьового скелета, а також  утрудненого прорізування нижнього зуба мудрості: в даному випадку причиною буде хронічне запалення, яке утворюється за рахунок розмноження мікроорганізмів між зубом мудрості і слизовою оболонкою, що нависає над ним.

Окремо можна винести абсцес крилощелепного простору, який може розвиватися як ускладнення після виконання провідникової анестезії на нижній щелепі.

Симптоми абсцесу порожнини рота

Симптоми абсцесів порожнини рота варіабельні та залежать безпосередньо від виду та локалізації гнійника. При гострому гнійному періоститі пацієнти скаржаться на біль у ділянці причинного зуба або сегмента щелепи, набряклість м'яких тканин. Особа такого пацієнта асиметрична.

Набряк м'яких тканин

При локалізації причинного зуба у передньому відділі верхньої щелепи набряк розташовується в області верхньої губи і підглазничної ділянки, носогубна складка згладжена. Якщо хворий зуб розташований у передньому відділі нижньої щелепи, набряклість м'яких тканин відзначається в області нижньої губи та підборіддя. При розташуванні причинного зуба в бічному відділі зубного ряду перифокальний набряк (поблизу інфекційного вогнища) розташовується у щічній ділянці.

Гострий гнійний періостит зазвичай не супроводжується обмеженням відкривання рота. При пальпації регіонарних лімфатичних вузлів найчастіше визначаються ознаки гострого лімфаденіту (збільшення лімфатичних вузлів). При огляді ротової порожнини виявляється причинний зуб, який зазвичай гостро реагує на постукування (перкусію). Це пояснюється наявністю патологічного процесу за верхівкою кореня. При огляді напередодні ротової порожнини визначається хворобливий запальний інфільтрат, над яким розташовується набрякла і гіперемована (червона) слизова оболонка. За даними літератури, періостит частіше розташовується з боку щоки або губ, рідше з піднебінної та язичної сторони.

Періостит

Часто абсцеси щелепно-мовного жолобка, щічної ділянки, крилощелепного простору розглядаються як ускладнення гострого гнійного періоститу. Однак у ряді випадків ці захворювання розвиваються самостійно, тому немає жодних причин не розглядати їх у даному огляді.

Абсцес щелепно-мовного жолобка характеризується більш серйозним перебігом. Пацієнт пред'являє скарги на біль при ковтанні, русі язика в сторони, обмеження відкривання рота. При візуальному огляді визначається набряклість підщелепної області, гострий лімфаденіт. Огляд ротової порожнини часто утруднений і можливий тільки після проведення блокади рухових гілок нижньощелепного нерва. При огляді ротової порожнини визначається гострий або загострений періодонтит жувального зуба нижньої щелепи або утруднене прорізування нижнього зуба мудрості. При дослідженні щелепно-мовного жолобка визначається його вибухання, при пальпації можна виявити запальний, різко болісний інфільтрат.

При абсцесі криловидно-щелепного простору пацієнт відзначає підвищення температури тіла, біль у ділянці глотки, утруднення при ковтанні, відкривання рота обмежене, часом практично неможливо. Візуально перифокальний набряк часто відсутній. Огляд ротової порожнини можна провести тільки після блокади рухових гілок нижньощелепного нерва. У порожнині рота зазвичай визначається утруднене прорізування нижнього зуба мудрості, а також гіперемована та набрякла крилоподібно-нижньощелепна складка.

Клінічна картина абсцесу щічної області багато в чому залежить від глибини розташування гнійника. При поверхневому абсцесі визначається гіперемія (почервоніння) шкірних покривів, місцеве підвищення температури, шкіра напружена, складку не збирається. При середньому та глибокому розташуванні відзначається виражена набряклість щічної області, шкіра зовні не змінена, складку збирається важко. Місцева гіпертермія (підвищена температура) зазвичай немає. При глибокому розташуванні абсцесу на слизовій оболонці щоки визначаються сліди від зубів.

Стан пацієнтів при цих абсцесах зазвичай оцінюється як середнього ступеня тяжкості. Лікування, як правило, проводиться в умовах стаціонару щелепно-лицьової хірургії під наглядом з метою запобігання розвитку важких ускладнень. У пацієнтів найчастіше визначаються симптоми загальної інтоксикації організму (підвищена температура тіла, головні та м'язові болі).

Патогенез абсцесу ротової порожнини

Запальна рідина (гній) у тканинах навколо верхівкової третини кореня зуба може не випорожнитись через кореневий канал, у цьому випадку вона пошириться з періодонту у бік окісті. У цьому випадку інфекція проникає через компактну платівку по поживних каналах та каналах остеонів (структурних одиниць компактної речовини кісткової тканини). Важливу роль цьому процесі має резорбція (розсмоктування) в компактній платівці стінки альвеоли. Мікроорганізми також можуть поширюватися під окістя гематогенним (через кров) і лімфогенним (через лімфу) шляхом.

Порушення цілісності тканин періодонту є причиною функціональної недостатності неспецифічних та специфічних гуморальних та клітинних реакцій для придушення інфекції. Токсини мікроорганізмів посилюють сенсибілізацію (чутливість), порушують гемодинаміку (рух крові по судинах). Запалення розвивається яскраво, реакція організму на нього може бути нормергічною (відповідною силою та характером подразника) або гіперергічною (що перевищує дію подразника). Далі при несвоєчасному зверненні до лікаря та дисбалансі в імунному статусі пацієнта відбувається поширення інфекції у прилеглі клітинні простори.

Поширення інфекції

Абсцес відмежовується від здорових тканин інфільтрованим валом із лейкоцитів. У той самий час судини повнокровні, їх просвітів рідка частина крові перетворюється на тканини, утворюючи перифокальный набряк. У процесі розвитку тканинної реакції навколо гнійного вогнища та розмноження клітин сполучної тканини утворюється грануляційний вал, що обмежує гнійне вогнище. При тривалому існуванні обмеженого гнійного процесу можливий розвиток щільної сполучнотканинної піогенної оболонки, що служить бар'єром для подальшого розвитку запального процесу.

Класифікація та стадії розвитку абсцесу порожнини рота

За розташуванням:

  • Прилеглі до верхньої щелепи.
  • Прилеглі до нижньої щелепи.

По причині:

  • Одонтогенні (причиною є інфікований зуб)
  • Тонзилогенні (причина у запаленні глоткових мигдаликів).
  • Риногенні (причина запалення слизової оболонки носа).

Тонзилогенний абсцес порожнини рота

За типом перебігу запальної реакції:

  • Гіпоергічні (повільний розвиток захворювання, симптоми виражені слабо).
  • Нормергічні (найбільш типовий перебіг захворювання).
  • Гіперергічні (швидке прогресування захворювання з яскраво вираженою симптоматикою).

Ускладнення абсцесу ротової порожнини

Ускладненням абсцесів порожнини рота є флегмони обличчя та шиї, сепсис, медіастеніт, тромбофлебіт, менінгіт.

У зв'язку з гарною васкуляризацією (кровопостачанням) і великою кількістю клітинних просторів гнійно-запальні захворювання щелепно-лицьової області досить швидко поширюються по прилеглих областях. Обов'язковою умовою для цього є знижений імунний статус пацієнта.

При проникненні запального інфільтрату через діафрагму ротової порожнини розвивається флегмона дна порожнини рота. Дане захворювання характеризується важким перебігом та досить несприятливим прогнозом. Часто до процесу залучений корінь язика, що може призвести до закриття дихальних шляхів. При флегмоні дна порожнини рота пацієнтові важко дихати, практично неможливо закрити рота і зробити ковтальні рухи. Звичайний прийом їжі для таких хворих викликає масу проблем, пацієнти часто виснажені, перебувають у важкому стані через виражені симптоми загальної інтоксикації організму. Нерідко флегмона дна порожнини рота поширюється на шию, що посилює стан пацієнта, особливо якщо в процесі задіяний судинно-нервовий пучок шиї. У ряді випадків розвивається гнильно-некротична флегмона дна порожнини рота, має гангренозний характер (ангіна Людвіга). Дане захворювання має вкрай тяжкий перебіг, при несвоєчасному лікуванні можливий летальний кінець.

Ангіна Людвіга

Сепсис – патологічний стан, зумовлений надходженням у системний кровотік мікроорганізмів із вогнища запалення. Сепсис характеризується важкими загальними розладами та утворенням вогнищ гнійного розплавлення у різних органах та тканинах. Найчастішими збудниками сепсису є стафілокок, кишкова та синьогнійна паличка, анаероби, проте теоретично сепсис може бути викликаний будь-яким мікроорганізмом.

Медіастеніт – запалення клітковини середостіння. Є одним із найбільш тяжких ускладнень гнійно-запальних захворювань щелепно-лицьової області. Інфікування середостіння відбувається контактним (протягом судинно-нервового пучка шиї у зв'язку з поширенням гною зверху вниз) або гематогенним/лімфогенним шляхом. Медіастеніт характеризується болями за грудиною, порушенням ковтання, осиплістю голосу та симптоматикою системної запальної відповіді. Симптоми даного захворювання можуть змінюватись, вони залежать від поширеності патологічного процесу, ступеня залученості органів середостіння та тяжкістю їх ураження.

Середовище

Тромбофлебіт лицьових вен - гостре запалення вен з утворенням тромбу, що розвивається при гнійно-запальних захворюваннях щелепно-лицьової області. У ряді випадків розвивається тромбофлебіт синусів головного мозку.

Менінгіт - гнійне або серозне запалення головного або спинного мозку, спричинене бактеріями, вірусами або іншими агентами.

Описані захворювання є досить небезпечними, кожне з них характеризується важким станом пацієнта. Не рідкісні випадки комбінації цих ускладнень, що впливає на прогноз, терміни реабілітації, а також на повне фізичне та розумове відновлення.

Будь-яке з перелічених вище захворювань є показанням до негайної госпіталізації в профільне хірургічне відділення. У ряді випадків після проведення оперативного втручання пацієнт надходить до палати інтенсивної терапії під постійне спостереження. Потрібен постійний контроль, у ряді випадків - консультації чи втручання суміжних фахівців (нейрохірургів, торакальних хірургів).

Діагностика абсцесу ротової порожнини

Для діагностики абсцесів порожнини рота використовують основні та додаткові методи дослідження.

На первинному прийомі лікар оцінює клінічну ситуацію та вирішує питання необхідності госпіталізації пацієнта з подальшим лікуванням в умовах стаціонару. Лікар вислуховує скарги пацієнта, дізнається історію розвитку цього захворювання, запитує про наявність супутніх загальних патологій. Потім проводить клінічний огляд, який починається з візуального огляду пацієнта: оцінюється асиметрія обличчя, колір шкірних покривів, ступінь відкривання рота. Особлива увага приділяється дослідженню регіонарних лімфатичних вузлів, оскільки їх збільшення є клінічним симптомом запальних захворювань щелепно-лицьової ділянки. Після візуального огляду проводиться огляд ротової порожнини, в ході якого необхідно виявити причинний зуб і вогнище запалення.

У ряді випадків, особливо при важких формах запальних захворювань щелепно-лицьової області, необхідний вимір температури тіла, артеріального тиску. У разі абсцесу порожнини рота результати цих обстежень допомагають визначити зміни у загальному стані організму, які можуть виражатися у появі головного болю, нездужання, ознобу тощо.

В амбулаторно-поліклінічних умовах проводиться прицільна рентгенограма або радіовізіограма, можливе проведення електроодонтодіагностики ( оцінки стану пульпи шляхом перевірки її реакції на електричний струм). За наявності спеціального обладнання виконується ортопантомограма. Дані методи дослідження дозволяють встановити причинний зуб, адже в ряді випадків клінічна картина не дає цього зробити через виражений набряк і велику кількість зруйнованих зубів.

Абсцес зуба на рентгенограмі

Нині дедалі більше пацієнтів із гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицьової області, зокрема гострими гнійними періоститами, проходять лікування за умов стаціонару щелепно-лицьової хірургії. Тільки у стаціонарі пацієнт перебуває під цілодобовим наглядом, що дозволяє ретельно його обстежити, а також проконтролювати та скоригувати лікування та реабілітацію.

При запальних захворюваннях щелепно-лицьової області інформативним буде загальний аналіз крові, в якому особлива увага приділяється кількості лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та наявності зсуву у лейкоцитарній формулі. Крім загального аналізу крові проводиться загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз крові на наявність антитіл до інфекційних захворювань, за необхідності флюорографія та електрокардіографія.

Для уточнення локалізації та поширеності гнійного процесу, а також вибору оптимального хірургічного доступу виконується УЗД запального інфільтрату та прилеглих тканин. Після розтину гнійника проводять забір матеріалу на дослідження кількісного та якісного складу флори, а також його чутливість до антибіотиків. Дане дослідження дозволить призначити максимально ефективний антибактеріальний препарат, який допоможе пацієнтові відновитись у мінімальні терміни.

Лікування абсцесу порожнини рота

Пацієнтам з абсцесами ротової порожнини необхідно невідкладне оперативне лікування в обсязі розтину вогнища запалення. При гострому гнійному періоститі або глибокому щічному абсцесі під місцевою анестезією проводиться розтин абсцесу, потім виконують місцеву антисептичну обробку післяопераційної рани розчинами антисептиків з подальшим дренуванням.

Розтин абсцесу

Пацієнти з абсцесами щелепно-мовного жолобка, до риловидно-щелепного простору, поверхневими та середніми щічними абсцесами все частіше проходять лікування в умовах стаціонару щелепно-лицьової хірургії. Розтин таких абсцесів також виконується під місцевою анестезією.

Варто звернути увагу на тактику лікування причинного зуба. Після клініко-рентгенологічного дослідження приймається рішення про збереження чи видалення причинного зуба. При відносно збереженій коронковій частині хворий зуб зазвичай зберігається. Якщо зуб зруйнований, є сильно виражена патологічна рухливість, якщо за даними рентгенограми виявлено велике вогнище деструкції кісткової тканини, причинний зуб видаляється. Вилучення виконують і в тому випадку, якщо пацієнт відмовляється від збереження та консервативного лікування причинного зуба. У разі відсутності абсолютних показань для видалення зуба складається письмова відмова пацієнта від його збереження.

Після розтину абсцесу пацієнтам щодня роблять перев'язки: антибактеріальна обробка післяопераційної рани та порожнини рота, заміна дренажу. Також пацієнту необхідно самостійно дотримуватись гігієни порожнини рота.

Крім оперативного лікування, призначається антибактеріальна терапія. Її мета – придушити патологічну мікрофлору. До отримання результатів аналізів на чутливість до антибіотиків проводиться емпірична терапія, яка передбачає застосування антибіотика широкого спектра дії. Коли результати отримані, встановлюється збудник або збудники та антибактеріальний препарат, який найбільше ефективно допомагає боротися з патогенною флорою.

У зв'язку з наявністю вираженого болючого синдрому в області післяопераційної рани проводиться симптоматична терапія. Пацієнту призначають нестероїдні протизапальні препарати в ін'єкційній або таблетованій формі.

Проводиться дезінтоксикаційна терапія, суть якої полягає у прийомі великої кількості рідини. Тяжким хворим показані внутрішньовенні інфузії ізотонічним розчином. У ряді випадків призначаються полівітаміни та фізіотерапія.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному зверненні, правильній тактиці лікування та правильно підібраній медикаментозній терапії прогноз сприятливий. При гострих гнійних періоститах зазвичай через 3 дні відзначається зменшення колатерального набряку та зниження болю в ділянці післяопераційної рани. Повне відновлення працездатності зазвичай відзначається на 3-7 добу залежно від тяжкості захворювання, наявності фонових захворювань, дотримання рекомендацій та призначень лікаря.

Часто пацієнти нехтують рекомендаціями: не дотримуються гігієни порожнини рота, не приходять на повторні прийоми, не приймають медикаменти, або приймають не той препарат через різні причини. У ряді випадків подібне недбале ставлення до власного здоров'я не приносить негативних наслідків. Але іноді, особливо і натомість ослабленого загального імунітету, наявності важких загальних захворювань, зокрема імунодефіциту, розвиваються ускладнення. У таких випадках пацієнту показано госпіталізація до стаціонару щелепно-лицевої хірургії під цілодобове спостереження.

Профілактиці запальних захворювань порожнини рота приділяється велика увага. Існує багато пунктів надання стоматологічної допомоги, що ведуть прийом як у денний, так і в нічний час, що працюють у вихідні та святкові дні, що мають державну та приватну основу. Інтернет та інші медійні джерела інформації говорять про необхідність чистити зуби двічі на день, використовувати різні ополіскувачі для ротової порожнини. Багато стоматологічних клінік влаштовує акції з проведення професійних чисток порожнини рота, проте кількість пацієнтів із запальними захворюваннями порожнини рота не зменшується.

Слід зазначити, що з своєчасному лікуванні каріозних порожнин і санації порожнини рота загалом ризик розвитку одонтогенних абсцесів порожнини рота прагне нулю. Також важливо підтримувати загальний імунітет на високому рівні, вести правильний спосіб життя та дотримуватися режиму роботи та відпочинку.